LAPORAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN GANGGUAN

KEBUTUHAN OKSIGENISASI DIRUANG STROKE
RS M YUNUS KOTA BENGKULU TAHUN 2023

PEMBIMBING PENDIDIKAN PEMBIMBING LAHAN PRAKTIK

Widia Lestari, S. Kep,.M.Sc Ns. Suzanawati, S.Kep

NAMA KELOMPOK:
1. ANJESMARA AKMITA P05120321003
2. CHERINA AYU P05120321006
3. DERI SEPTIAN P05120321008
4. LEDYAH CITRAH P05120321023
5. LOZA NANDELA P05120321024
6. RADAH FITRIANI H. P05120321034
7. REZA ADRIYANSAR P05120321036
8. INTAN FITRIZA P05120321069

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU
JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI
SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN
PROFESI NERS TAHUN 2023
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmat
dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan Makalah Laporan Seminar dengan
judul “Asuhan Keperawatan pada Pasien Ny. S dengan kasus KEBUTUHAN
OKSIGENISASI di Ruang Stroke Di Rumah Sakit M Yunus Kota Bengkulu Tahun
2022/2023”
Penyusunan Makalah Laporan Seminar ini kami mendapatkan bimbingan dan bantuan
baik materi maupun nasihat dari berbagai pihak sehingga kami dapat menyelesaikan Makalah
Laporan Seminar tepat pada waktunya. Oleh karena itu, kami mengucapkan terima kasih
kepada :
1. Widia Lestari, S.Kep,M.Sc Selaku dosen pembimbing PKK mata kuliah Keperawatan
Dasar yang telah memberikan bimbingan dan arahannya kepada kami
2. Ns. Suzanawati S.Kep selaku CI ruangan stroke sekaligus pembimbing lahan dalam
penyusunan laporan seminar ini yang telah meluangkan waktu untuk memberikan
bimbingan, arahan, dan masukan sehingga laporan seminar ini bisa terselesaikan
dengan baik.
3. Seluruh CI dan Senior Ruangan Stroke, Kemuning, Hemodialisa serta Staf
kepegawaian Di Rumah Sakit M Yunus Kota Bengkulu.
Kami menyadari sepenuhnya bahwa dalam menyusun makalah laporan seminar ini
masih banyak terdapat kekeliruan dan kesalahan baik dari segi penulisan maupun penyusunan
dan metedologi. Oleh karena itu, kami mengharapkan saran dan bimbingan dari berbagai
pihak agar kami dapat berkarya lebih baik dan optimal lagi di masa yang akan datang.
Kami berharap semoga laporan seminar yang telah kami susun ini dapat bermanfaat
bagi semua pihak serta dapat membawa perubahan positif terutama bagi kami sendiri dan
mahasiswa lain yang sedang praktik klinik keperawatan Di Rumah Sakit Kota Bengkulu.

Bengkulu, 5 Februari 2023

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...............................................................................................................ii

BAB 1.........................................................................................................................................1

PENDAHULUAN......................................................................................................................1

A. Latar Belakang................................................................................................................1

B. Rumusan Masalah...........................................................................................................2

C. Tujuan Studi Kasus.........................................................................................................2

D. Manfaat Studi Kasus.......................................................................................................3

BAB II........................................................................................................................................4

PEMBAHASAN........................................................................................................................4

A. KONSEP DASAR PENYAKIT..................................................................................4

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN....................................................................9

C. PERENCANAAN........................................................................................................1

BAB III.......................................................................................................................................6

LAPORAN KASUS...................................................................................................................6

BRADEN-SCALE/SKALA LUKA TEKAN..........................................................................18

DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................................50

iii
 BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Oksigen merupakan salah satu kebutuhan yang diperlukan dalam proses
kehidupan karena oksigen sangat berperan dalam proses metabolisme tubuh.
Kebutuhan oksigen didalam tubuh harus terpenuhi karena apabila berkurang maka
akan terjadi kerusakan pada jaringan otak dan apabila berlangsung lama akan
menyebabkan kematian. Proses pemenuhan kebutuhan oksigen pada manusia dapat
dilakukan dengan cara pemberian oksigen melalui saluran pernafasan, pembebasan
jalan nafas dari sumbatan yang menghalangi masuknya oksigen, memulihkan dan
memperbaiki organ pernafasan agar berfungsi secara normal (Taqwaningtyas, Ficka
(2013) dalam Hidayat dan Uliyah, 2005).
Pemberian oksigen berupa pemberian oksigen ke dalam paru-paru melalui
saluran pernapasan menggunakan alat bantu oksigen. Pemberian oksigen kepada klien
dapat melalui tiga cara, yaitu melalui kateter nasal, kanula nasal, dan masker
oksigen .Oksigenasi adalah memberikan aliran gas oksigen (O2) lebih dari 21% pada
tekanan 1 atmosfer sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam tubuh. (Kristina
(2013) dalam Saryono dan Widianti, 2010).
Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen kedalam system kimia dan
fisika. Oksigen (O2) merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat
dibutuhkan dalam proses metabolisme sel, sebagai hasilnya terbentuklah
karbondioksida ,energy dan air. Penambahan karbondioksida yang melebihi batas
normal pada tubuh akan memberikan dampak yang cukup bermakna terhadap
aktivitas sel (Adityana, Rosi(2012) dalam Mubarak dan Chayatin, 2007).
Sistem pernapasan berperan penting untuk mengatur pertukaran oksigen dan
karbondioksida antara udara dan darah. Oksigen diperlukan oleh semua sel untuk
menghasilkan sumber energy, adenosine triposfat(ATP), karbondioksida dihasilkan
oleh sel-sel yang secara metabolisme aktif dan membentuk asam, yang harus dibuang
dari tubuh. Untuk melakukan pertukaran gas, system kardiovaskuler dan system
respirasiharus bekerja sama. Sistem kardiovaskuler bertanggungjawab untuk perfusi
darah melalui paru. Sedangkan system pernapasan melakukan dua fungsi terpisah
ventilasi dan rspirasi (Maryudianto, Wahyu (2012) dalam Elisabeth J. Corwin, 2009)

1
B. Rumusan Masalah
Bagaimanakah Asuhan Keperawatan kebutuhan Dasar Pada Pasien NY.S
Diruang STROKE Dirumah sakit M..YUNUS Kota Bengkulu Tahun 2023

C. Tujuan Studi Kasus

1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu memahami dan mengaplikasikan Asuhan
Keperawatan kebutuhan Dasar Pada Pasien NY.S Diruang STROKE Dirumah
sakit M..YUNUS Kota Bengkulu Tahun 2023
2. Tujuan Khusus
Mahasiswa mampu memahami konsep dasar teori dan asuhan
keperawatan secara teoritis tentang Gangguan Oksigen Pada Pasien NY.S
Diruang STROKE Dirumah sakit M..YUNUS Kota Bengkulu Tahun 2023
a. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian keperawatan pada pasien dengan
Gangguan Oksigen Pada Pasien NY.S Diruang STROKE Dirumah sakit
M..YUNUS Kota Bengkulu Tahun 2023
b. Mahasiswa mampu menetapkan diagnosa keperawatan pada pasien dengan
Gangguan Oksigen Pada Pasien NY.S Diruang STROKE Dirumah sakit
M..YUNUS Kota Bengkulu Tahun 2023
c. Mahasiswa mampu menetapkan rencana asuhan keperawatan pada pasien
dengan Gangguan Oksigen Pada Pasien NY.S Diruang STROKE Dirumah
sakit M..YUNUS Kota Bengkulu Tahun 2023
d. Mahasiswa mampu melakukan implementasi keperawatan pada pasien
dengan Gangguan Oksigen Pada Pasien NY.S Diruang STROKE Dirumah
sakit M..YUNUS Kota Bengkulu Tahun 2023

D. Manfaat Studi Kasus

1. Bagi Perawat
Untuk menambah pengetahuan dan wawasan penulis tentang
Kebutuhan Eliminasi Urine dan juga mengembangkan kemampuan penulis
dalam mengaplikasikan pengetahua dimiliki.

2
2. Bagi Institusi Pendidikan
Dapat memberikan wawasan dan masukan dan masukan tentang
Kebutuhan Eliminasi Urine sebagai informasi bagi institusi pendidikan dalam
pengembangan dab peningkatan mutu pendidikan dimasa yang datang.
3. Bagi Rumah Sakit
Sebagai bahan masukan dalam meningkatan pemberian asuhan
keperawatan terkait dengan kebutuhan Eliminasi Urine.Dapat digunakan
sebagai standar operasional prosedur dalam melakukan asuhan keperawatan
pada pasien eliminasi urine.
4. Bagi Penulis
Dapat menambah wawasan dan memperluas pengetahun serta
mengaplikasikan asuhan keperawatan tentang gangguan Eliminasi Urine
dikalangan masyarakat dan fasilitas kesehatan.

3
 BAB II

PEMBAHASAN

E. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Pengertian
Oksigenasi merupakan kebutuhan dasar paling vital dalam kehidupan
manusia. Dalam tubuh, oksigen berperan penting bagi proses metabolisme sel
secara fungsional. Tidak adanya oksigen akan menyebabkan tubuh secara
fungsional mengalami kemunduran atau bahkan dapat menimbulkan kematian.
Oleh karena itu, kebutuhan oksigen merupakan kebutuhan yang paling utama
dan sangat vital bagi tubuh.
Oksigenasi adalah sebuah proses dalam pemenuhan kebutuhan Oz dan
pembuangan CO2. Pemenuhan kebutuhan oksigen ini tidak terlepas dari
kondisi sistem pernapasan secara fungsional. Bila ada gangguan pada salah
satu organ sistem respirasi, maka kebutuhan oksigen akan mengalami
gangguan. Apabila lebih dari 4 menit seseorang tidak mendapatkan oksigen,
maka akan berakibat pada kerusakan otak yang tidak dapat diperbaiki dan
kemungkinan berujung fatal seperti meninggal (Kusnanto, 2016).
2. Etiologi
Menurut Ambarwati (2014), terdapat beberapa faktor yang dapat
mempengaruhi kebutuhan oksigen, seperti faktor fisiologis, status kesehatan,
faktor perkembangan, faktor perilaku, dan lingkungan.
a. Faktor fisiologis
Gangguan pada fungsi fisiologis akan berpengaruh pada kebutuhan
oksigen seseorang. Kondisi ini dapat mempengaruhi fungsi pernapasannya
diantaranya adalah:
1) Penurunan kapasitas angkut oksigen seperti pada pasien anemia atau
pada saat terpapar zat beracun
2) Penurunan konsentrasi oksigen yang diinspirasi
3) Kondisi lain yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti
kehamilan, obesitas dan penyakit kronis

1
 b. Faktor perkembangan
1) Bayi frematur : kurangnya pembentukan surfaktan
2) Anak usia sekolah dan remaja: resiko infeksi saluran pernafasan dan
merokok.
3) Dewasa muda dan paru baya: diet yang tidak sehat, kurang aktivitas,
dan stres yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru
c. Faktor dan prilaku
1) Penurunan ekspansi paru pada obesitas
2) Latihan fisik yang berlebihan meningkatkan kebutuhan O2
3) Merokok
d. Faktor lingkungan
1) Tempat kerja: polusi
2) Suhu lingkungan
3. Klasifikasi
Pemenuhan kebutuhan oksigen didalam tubuh terdiri atas 3 tahapan
yaitu ventilasi, Dipusi, Transportasi (Kusnanto 2016)
a. Ventilasi
Merupakan proses keluar Masuknya oksigen dari atmosfer yabg
terjadi saat respirasi (inspirasi -ekpirasi)ventilasi paru dipengaruhi oleh
beberapa faktor antara lain:
1) Perbedaan tekanan antara atmosfer dengan paru
2) Daya pengembangan dan pengempesan thorax dan paru pada alveoli
dalam melaksanakan ekspansi atau kembang kempis
3) Jalan napas
4) Pengaturan napas
b. Depusi gas
Merupakan pertukaran antara oksigen dialveoli dengan kapiler
paru dan CO₂, dikapiler dengan alveoli.Proses pertukaran ini dipengaruhi
oleh beberapa faktor, seperti luasnya permukaan paru, tebalnya membran
respirasi atau permeabialitas yang terdiri atas epitel alveoli dan interstisial
(keduanya dapat mempengaruhi proses difusi apabila terjadi proses
penebalan). Perbedaan tekanan dan konsentras O2 (hal ini sebagai mana
O2 dari alveoli masuk kedalam darah oleh karena tekanan O2 dalam

2
 rongga alvoli lebih tinggi dari tekanan O2 dalam darah vena pulmonalis,
masuk dalam darah secara difusi)
1) Luasnya permukaan paru
2) Tebalnya membran respirasi atau permeabilitas.
3) Perbedaan tekanan dan konsentrasi O2
4) Apirasi gas
c. Transportasi gas
Merupakan proses pendistribusian antara, 02 kapiler kejaringan
tubuh dan CO2 jaringan tubuh kapiler. Pada proses transportasi akan
berkaitan dengan hb membentuk oksihemoglobin (97%) dan larut dalam
plasma (3%) sedangkan CO2 akan berkatan dengan Ho membentuk
karbominohemiglobin (30%) dan larutan dalam plasma (50%) dan
sebagian Menjadi HCO₂ berada pada darah (65%). Transportasi gas dapat
dipengaruhi oleh beberapa paktor diantaranya:
1) Kardiak output
2) Jumlah eritrosit atau hb
3) Latihan fisik
4) Suhu lingtungan.
4. Patofisiologi
Proses pembentukan gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi, dan
transportasi Proses ventilasi jika terdapat obstruksi maka oksigen tidak dapat
di salurkan dengan baik dan subtan tersebut akan direspen jalan napas sebagai
benda asing yang menimbulkan pengeluaran Mukus, proses difusi yang
terganggu akan menyebabkan ketidak epottipan pertukaran gas, Dan
kerusakan pada transportasi seperti perubahan volume, sekuncup dan
kontruksi Makanan juga mempengaruhi pertukaran gas

3
 5. Pathway

Kekurangan oksigen

Faktor Faktor Faktor Faktor

fisiologis perkembanga prilaku lingkungan
n

ventilasi Difusi gas Transfortasi gas

Perbedaan tekanan Transfortasi gas

Respirasi permobilitas
atmosfer paru

Tidak tersalurkan O2
Obtruksi dan CO2 jaringan ke
Perubahan pola napas kapiler darah

Sumbatan jalan napas

Tidak terdistribusikan
Pola napas tidak efektif

O2 tidak tersalurkan
Perubahan volume
secukupnya
Hipoksia

Gangguan pertukaran
Bersihan jalan napas gas
tidak efektif

4
6. Manifestasi Klinis
Adanya penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi menjadi tanda gangguan
oksigenasi, penurunan ventilasi permenit, penggunaan otot napas tambahan
untuk bernapas, pernapasan cuping hidung, dyspnea, ortopnea, penyimpangan
dada, napas pendek, napas dengan mulut, ekspirasi memanjang, peningkatan
diameter anterior-posterior, frekuensi napas kurang, penurunan kapasitas vital
menjadi tanda dan gejala adanya pola napas tidak efektif sehingga menjadi
gangguan di oksigenasi(Nanda, 2015)
7. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan fungsi paru
Untuk mengetahui kemampuan paru dalam melakukan pertukaran gas
secara efisien
b. Pemeriksaan gas darah arteri
Untuk memberkan informasi tentang difusi gas melalui membran kapiler
alvioler dan keadekuatan oksigen
c. Oksimetri
Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler
d. Pemeriksaan sinar x-dada
Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur, dan proses abnormal
e. Endoskopi
Untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi
f. Fluroskopi
Untuk mengetahui mekanisme radio pulmenal
g. Bronskopi
Untuk memperoleh sampel biospy dan cairan atau sampel sputum/benda
asing menghambat jalan napas
h. CT-Scan
Untuk mengidentifikasi adanya massa abnormal
8. Penatalaksanaan
a. Pemantauan hemodinamika
b. Pengobatan brankodilator
c. Fisioterapi dada
d. Melakukan tindakan nebulizer untuk membantu pengeluaran secret
e. Memberikan oksigen
5
F. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas
Mendapatkan data identitas pasien yang meliputi nama, jenis kelamin,
pendidikan, agama, pekerjaan, status perkawinan, suku, alamat, tanggal
massuk RS.

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
c. Riwayat Kesehatan Masalalu
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
e. Genogram
f. Riwayat kebiasaan sehari-hari
1) Nutrisi
2) Eliminasi (BAB, BAK)
3) Personal Hygiene
4) Aktivitas
5) Istirahat dan tidur

3. Riwayat Psikososial dan Spiritual

a. Riwayat Psikologis
b. Riwayat Sosial
c. Riwayat Spiritual

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum:
b. Tingkat kesadaran:
c. Ekspresi:
d. Penampilan:
e. Tanda-tanda vital
f. Pemeriksaan head to toe
1) Kepala
- Inspeksi : Amati jumlah rambut, distribusi, tekstur, dan kebersihan.
6
 - Palpasi : Apakah terdappat lesi, dan nyeri tekan
2) Wajah
- Inspeksi : Warna dan lesi
3) Mata
- Inspeksi : Kelopak mata, konjungtiva, sclera, reaksi pupil, alis
4) Telinga
- Inspeksi : Lihat struktur luar dan bagian dalam telinga.
5) Hidung
- Inspeksi : Apakah pasien bernapas dengan cuping hidung, sinus, dan
adanya septum
6) Mulut
- Inspeksi : Lihat warna bibir,gigi,eksudat pada paring, warna dan
pergerakan lidah
7) Leher
- Inspeksi : Lihat kesimetrisan leher
- Palpasi : Apakah ada pembesaran vena jugularis, deviasi trakea dan
tiroid
8) Dada dan paru-paru
- Inspeksi : Bentuk, irama, dan kedalaman
- Palpasi : Hematum dan ekspansi thoraks
- Perkusi : Pesikuler
- Auskultasi : Ronchi
9) Jantung
- Palpasi : ICS tidak teraba (teraba lemah)
- Auskultasi : Lup Dup
10) Abdomen
- Inspeksi : Warna, dan kesimetrisan
- Auskultasi : Bunyi bising usus
- Perkusi : Batas hepar dan lambung
- Palpasi : Setiap kuadran
11) Ekstremitas
- Inspeksi : Gaya berjalan
12) Genetalia
- Inspeksi : Distribusi rambut pubis, bentuk, secret, dan lesi
7
 13) Anus
- Inspeksi : Scar, lesi, jamus, bengkak

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
b. Rongent
c. Therapy
d. Gizi

8
 PERENCANAAN

NAMA PASIEN : UMUR :

RUANGAN : NO.REG :

NO PERENCANAAN
DIAGNOSA
TANGGAL TUJUAN /KRITERIA RASIONAL
KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN
HASIL
1 16 Januari Bersihan jalan napas Setelah diberikan intervensi SIKI : MANAJEMEN 1. Memantai pola napas
2023 tidak efektif b.d sekresi keperawatan selama 3 x 24 JALAN NAPAS 2. Memantai bunyi napas
yang tetahan jam, diharapkan pasien Observasi tambahan
DS mampu menunjukkan 1. Monitor pola napas 3. Memonitor seputum
1. Keluarga mengatakan ekspetasi meningkat 2. Monitor bunyi napas 4. Memberikan posisi semi
bahwa pasien tidak Kriteria hasil : tambahan fowler
bisa berbicara 1. Batuk efektif meningkat (5) 3. Monitor sputum 5. Memberikan fisiotrapii
DO 2. Produksi seputum Terapeutik dada
1. Batuk tidak efektif menurun(5) 1. Posisikan semi 6. Melakukan penghisapan
2. Tidak mampu batuk 3. Sulit bicara membaik (5) fowler/fowler lendir
3. Seputum berlebbih 4. Sianosis membaik (5) 2. Lakukan fisiotrapi dada 7. Memberikan oksigen
4. Frekuensi napas 5. Gelisah membaik (5) 3. Lakukan penghisapan lendir 8. Mengajarkan teknik
menurun(2) 6. Frekuensi membaik(5) 4. Berikan oksigen batuk efektif

1
5. Pola napas berubah(2) 7. Pola napaas membaik (5) Edukasi 9. Kolaborasi pemberan
6. Terpasang oksigen 1. Ajarkan teknik batuk efektif bronkodilator
nrm 10 liter Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator

2
 PERENCANAAN

NAMA PASIEN : UMUR :

RUANGAN : NO.REG :
NO PERENCANAAN
DIAGNOSA
TANGGAL TUJUAN /KRITERIA RASIONAL
KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN
HASIL
1. 16 Januari Pola nafas tidak efektif b.d Setelah diberikan intervensi SIKI : PEMANTAUAN 1. Memonitor frekuensi,
2023 hambtan upaya nafas keperawatan selama 3 x 24 RESPIRASI kedalaman, dan upaya
jam, diharapkan pasien 1. Monitor frekuensi, napas
DS:
mampu menunjukkan kedalaman, dan upaya 2. Memonitor pola napas
1. Keluarga pasien ekspetasi meningkat napas 3. Memonitor kemampuan
mengatakan pasien susah kriteria hasil : 2. Monitor pola napas batuk efektif
untuk bernafas 1. Dispnea (5) menurun 3. Monitor kemampuan batuk 4. Memonitor adanya
2. Penggunaan otot efektif produksi seputum
DO
bantu nafas (5) 4. Monitor adanya produksi 5. Auskultasi bunyi napas
2. Pasien tampak sesak menurun seputum 6. Memonitor saturasi
3. Frekuensi pernafasan 3. Pemanjangan fase 5. Auskultasi bunyi napas oksigen
pasien meningkat dari ekspirasi (5) menurun 6. Monitor saturasi oksigen
18 x / menit ke 26 x / 4. Frekuensi napas (5)
menit membaik
4. Pasien nampak 5. Kedalaman nafas (5)
3
 menggunakan otot bantu membaik
saat bernafas
5. Pasien tampak
mengeluarkan nafas
lebih lama
6. Pasien tampak bernafas
dengan pursed lip
7. Pasien tampak bernafas
menggunakan cuping
hidung

4
 PERENCANAAN

NAMA PASIEN : UMUR :

RUANGAN : NO.REG :

Tanggal DIAGNOSA PERENCANAAN

NO RASIONAL
KEPERAWATAN TUJUAN /KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
2 16 Januari Gangguan mobilitas fisik Setelah diberikan intervensi SIKI : Dukungaan mobilitas 1. Mengidentifikasi
20233 b.d penurunan kekuatan otot keperawatan selama 3 x 24 jam, Observasi toleransi fisik
DS diharapkan pasien mampu 1. identifikasi toleransi fisik 2. Tekanan darah
1. Pasien tidak mampu menunjukkan melakukan pergerkan 153/83 mmhg
menggerakan Dengan kriteria hasil 2. monitor frekuensi jantung dan 3. Memfasillitasi
eekstremitas 1. Pergerakan extremitas tekanan darah melkukan
2. Pasien tidak dapat meningkat(5) Terapeutik pergerakan
berbicara 2. Kekuata otot meningkat(5) 1. Fasilitas melakukan pergeerakan 4. Melibatkan
DO 3. Rentang geraakaan 2. Libatkan keluarga untuk keluarga untuk
1. Fisik lemah meningkat(5) membantu pasien daalam membantu pasien
2. Gerakan terbatas 4. Kaku sendi menurun(5) meningkatkan pergerakan 5. Mengajarkan
3. Kekuatan otot 5. Gerakan terbatas menurun(5) Edukasi mobilisasi
menurun (1) 6. Kelemahan fisik menurun(5) 1. Ajarkan mobilisasi sederhana sederhaan yang
yang haarus di lakukan harus di lakukan

5
 BAB III

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN OGSIGENISASI

NO.REGISTER : Ny. S TANGGAL MASUK : 8 Januari 2023

RUANGAN : Stroke TANGGAL PENGKAJIAN : 16 Januari 2023
DIAGNOSA MEDIS : SNH & BP

G. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan : Janda
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Suka Makmur
Nama Penanggung Jawab : Suwondo
Alamat Penanggung Jawab: Perumahan guru bentiring

H. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pasien dibawa kerumah sakit dengan keluhan vertigo dan kedua belah
ekstremitas tidak dapat digerakan. Kronologi : semenjak 3 hari sebelum dibawa
kerumah sakit pasien merasakan pusing kepala berputar, mual, muntah, demam dan
tekanan darah 153/89 mmHg dan hanya meminum obat warung (bodrek).
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pada saat pengkajian keluarga pasien mengatakan bahwa pasien masih terlihat
lemah, lesu, napas masih sesak, pasien tidak dapat berbicara, kedua belah tangan dan
kaki tidak bisa digerakan, dan pasien belum bisa batuk.
3. Riwayat kesehatan lalu

6
 Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelumnya tidak ada riwayat penyakit
keluarga.

GENOGRAM

Ket : : Laki-laki
: Perempuan
: Klien

4. Riwayat kebiasaan sehari-hari

b. Nutrisi
 Dirumah
Pasien Makan 2X sehari pada saat pagi dan sore
 Dirumah Sakit
Pasien makan dengan teratur menggunakan NGT
c. Eliminasi (BAB,BAK)
 Dirumah
Pasien BAK berwarna kuning, BAB sebanyak 1X sehari dan tidak ada darah
 Dirumah sakit
Pasien BAB 2 hari 1X, BAK menggunakan Kateter (1500 cc)
d. Personal Hygiene (kulit, rambut, kuku, dan gigi)
 Dirumah
Pasien melakukan personal hygiene secara mandiri sehari 2X
 Dirumah sakit
Pasien tergantungan penuh pada perawat dan keluarga untuk mandi dan gosok
gigi 2X dalam sehari dan kuku 1 minggu sekali

7
 e. Akitvitas/Activity Daily Living (ADL)
 Dirumah
Pasien beraktivias seperti biasa
 Dirumah sakit
Pasien tidak bisa beraktivitas karena ekstremita tidak bisa digerakan
f. Istirahat dan Tidur
 Dirumah
Pasien tidak ada gangguan tidur (selama ± 8 jam / hari)
 Dirumah sakit
Pasien istirahat tidur cukup akan tetapi pada saat pasien tidur selalu terganggu
dengan perawat karena melakukan pemeriksan

I. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. PSIKOLOGI
Pasien sering mengeluarkan air mata (nangis)
2. SOSIAL EKONOMI
Pasien tidak ada hambatan karena ekonoi pasien stabil
3. SPIRITUAL
Pasien selama dirumah sakit tidak bisa sholat

J. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

2. Keadaan Umum : Pasien tampak bersih
3. Tingkat kesadaran : Samnolen
4. Ekspresi : Datar
5. Penampilan : pasien tampak bersih dan rapi
6. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 153/83 mmHg Pulse : 99%
Frekuensi Pernapasan : 26x/m Temperatur : 36,7ºC
B. Kepala
 Inspeksi:
 rambut
- Jumlah : Tidak lebat
- Distribusi : Merata

8
 - Tekstur : Halus tidak kasar
- Kebersihan. : Bersih
 Palpasi:
 Kulit kepala
- Lesi : Tidak terdapat lesi

 Tulang Tengkorak
- Kontur : Simetris
- Ukuran : Normal chefali
- Nyeri tekan : Tidak adanya nyeri tekan

Wajah

 Inspeksi
- Kesimetrisan : Wajah tidak simeris
- Ekspresi : Mengerut karena sesak

Kulit

 Inspeksi
- Warna : Sawo mateng
- Lesi : Tidak adanya lesi

Mata

 Inspeksi
- Kelopak mata
- Konjungtiva
- Sclera
- Kedudukan bola mata
- Pergerakan bola mata
- Reaksi pupil
- Alis mata
- Ketajaman penglihatan
: Tidak terdapat massa
: Merah muda
: Ikterik
: Simetris
: Pergerakan mata normal
: Bereaksi terhadap cahaya
: Simetris dan tidak terdapat lesi
: Rabun

Telinga

9
  Inspeksi
- Struktur luar : Telinga simetris antara kiri dan kanan
- Bagian dalam : Terdapat serumen
- Tes pendengaran
 Weber : Tidak diperiksa (tidak terdapat alat diruangan)
 Rinne : Tidak diperiksa (tidak terdapat alat diruangan)

Hidung

 Inspeksi
- Struktur luar : Lubang hidung simetris
- Cuping hidung : Tidak adanya pergerkan cupig hidung
- Sinus : Tidak adanya sinusis
- Struktur dalam
 Warna : Kemerahan
 Konka : Tidak adanya pembengkakan
 Septum : Tidak adanya sputum

Mulut

 Inspeksi
- Bibir : Tidak simetris
- Gigi : Tidak lengkap
- Gusi : Tidak adanya peradangan
- Paring
 Warna : Merah muda
 Eksudat : Tidak terdapat eksudat
- Lidah
 Warna : Putih
 Lesi : Tidak terdapat lesi
 Gerakan : Pasien tidak dapat menggerakan lidah
 Tes pengecapan : Tidak diketahui (karena pasien dimengetahui)
C. LEHER
 Inspeksi

10
 - Kesimetrisan : Simetris
 Palpasi
- KGD : Tidak adanya pembesaran pada KGB
- Tiroid : Tidak adanya pembengkakan tiroid
- Deviasi trakea : Tidak bisa menelan
- Vena Jugularis : Tidak adanya pembesaran vena juguralis

D. DADA DAN PARU-PARU

 Inspeksi
- Bentuk : Simetris
- Ukuran : Normal
- Retraksi Inspiratory : Terdapat retraksi inspiratori
- Rate : 26x /M
- Irama : Irreguler
- Kedalaman : Dangkal
 Palpasi
- Fraktur iga : Tidak adanya fraktur iga
- Hematum : Tidak adanya hematum
- Ekspansi thorak : Simetris
 Perkusi : Vesikuler
 Auskultasi : Ronchi
E. JANTUNG
 Palpasi : ICS tidak teraba
 Auskultasi : Tidak adanya suara tambahan
F. PAYUDARA
 Inspeksi
- Ukuran & simetris : Simetris
- Kontur : Tidak adanya masa
- Kondisi kulit : Tidak adanya lesi
- Putting susu : Nomal
 Palpasi
- Nodul :Tidak ada nodul

11
 - Lokasi :-
- Ukuran :-
G. ABDOMEN
 INSPEKSI
- Warna : Sawo matang
- Kontur : Tidak adanya distensi
- Simetris : Simetris
 Auskultasi
- Bising usus : Peristaltik
- Bruits/Desiran : Tidak adanya desiran
- Aorta : Normal
- Renalis : Normal
 Perkusi
- Batas Hepar : Timpani
- Lambung : Timpani
- Limpa : Timpani
- Kandung Kemih : Timpani
 Palpasi
- Setiap kuadran :
- Kandung empedu : Tidak ada pembesaran
- Hepar : Tidak ada pembesaran
- Limpa : Tidak ada pembesaran
- Ginjal : Tidak teraba
- Kandung kemih : Tidak ada pembesaran
H. Ekstremitas
 Inspeksi
- Gaya berjalan : Tidak bisa berjalan
- Cara berdiri : Tidak bisa berdiri
- Penegangan kaki : Tidak bisa menggerakkan kaki

Kulit

 Inspeksi
- Warna :Sawo mateng

12
 - Ketebalan : Tipis
- Bentuk : Teriput
- Tekstur : Sendi kering
- Sudut antara kuku & dasar kuku
 Palpasi
- Kelembapan : Sedikit kering
- Suhu kulit : 36,7 c
- Turgor : Tidak elastis
- Edema piting : Terdapat edema

Kuku

 Palpasi
- Kapiler refill : Kembali lebih dari tiga detik

ROM

- Jari tangan : Rom pasif

- Pangul : Rom pasif
- Lutut : Rom pasif
- Tumit : Rom pasif
- jari kaki : Rom pasif

Tonuss otot & kekuatan otot : Tonus otot kurang

 Reflek
- Biceps : Tidak ada fleksi lengan bawah/fleksi lengan
bawah negatif
- Triceps : Fleksi lengan bawah negatif
- Brakhioradialis radius : Tidak ad reflek lengan bawah
- Kuadriceps femoris p : Reflek kuadriceps femoris tidakada
- Tendon achiles : Tidak ada reflek tenton achilles
- Babinsky : Ibu jari dersofleksi dan jari lain mengembang
H. Dada posterior & PUNGUNG
Dada posterior
 Inspeksi

13
 - Deformitas atau asimetri : Dada simetris
- Retraaksi inspiratori iga : Terdapat tarikan di dinding dada
- Pergerakan dada : Simetris
 Palpasi
- Fraktur iga : Tidak adanya patah tulang IGA
- Ekspansi thorak : Simetris
- Taktil fremitus : Pergerakan simetris

Pungung
 Inspeksi
- Postur tulang belakng : Tidak adanya kelainan
 Palpasi
- Apakah ada penyimpangan : Tidak adanya penyimpangan
 Perkusi ginjal : Tidak adanya nyeri saat nyeri
saat perkusi

1.Genetalia
Genetalia wanita
 Inspeksi
- Ditribusi rambut pubis : Tidak diizinkan pemeriksaan
- Struktur luar (bentuk) : Tidak diizinkan pemeriksaan
- Warna : Tidak diizinkan pemeriksaan
- Bau : Tidak diizinkan pemeriksaan
- Secret : Tidak diizinkan pemeriksaan
- Lesi : Tidak diizinkan pemeriksaan
- Nodul : Tidak diizinkan pemeriksaan

Genetalia pria

 Inspeksi
- Distribusi rambut pubis :-
- Struktur luar(bentuk) :-
- Letak lubang uretra :-
- Secret :-

14
 - Skrotum :-
- Testi :-
 Palpasi
- Skrotum :-
- Testis :-
J.Anus
 Inspeksi:
- Scar : Tidak ada scar
- Kemerahan : Tidak adanya kemerahan
- Lesi : Tidak adanya lesi
- Jamur : Tidak adanya jamur
- Bengkak : Tidak adanya bengkak

K. PEREPSI PASIEN & KELUARGA TENTANG PENYAKIT

Harapan-harapan pasien
Harapan keluarga pasien mengiinginkan pasien lekas sembuh atau membaik kembali

Vl. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.LABORATORIUM

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN

RUJUKAN

HEMATOLOGI
Hematorokrik 39 40-58 Vol%
Hemoglobin 13,0 12.0-15.0 g/dl
Leukosit 8100 4000-10.000 /ul
Trembosit 2550000 150000- /ul
450000

KIMIA DARAH
Diabtes
Glukosa darah sewaktu 147 <160 Mg/dl

15
 FUNGSI GINJAL
Ureum 19 20-40 Mg/dl
Creatinin 0,6 0,5-1.2 Mg/dl

ELEKTROLIT
Natrium 140 135-145 Mmol/L
Kalium 4,2 34-53 Mmol/L
Chalorida 101 50-200 Mmol/L

2. RONGEN
Hasil rongen
1. Tidak tampak kardiomegali atherosklevosis,aovia
2. Polmo tidak tampak kelainan
PENATALAKSANAAN ( TERAPY,GIZI,DAN FISIOTERAPY)
TERAPY
1. VFD RL DRIPARENTAL 100 MG/8 JAM
2. CITICOLIN 250G 3X1 (IV)
3. OMEPRAZOL VIAL 1X1 (IV)
4. CEPTRIAKSON 2X1 GR (SKINTEST)
5. PARACETAMOL INFUS 3X1 (IV)
6. PIRACITAM 4X3 GR
7. METHYLPREDNISDON 2X6,25 (STARA DENGAN 2 X1/2 VIA ) (IV)
8. HIDROKORTISON 1X1 (IV)
9. COMBIVEN 3X1 ( NEBULIZIR )
10. CLOPIDOGREL (CPG ) 1 X 75 MG (P.0)
11. NEURODEX 2X 1(P.O )

16
SKALA RESIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING (
GERIATRI )
No Parameter Skrining Jawaban Keterangan Nilai
1. Riwayat Jatuh Apakah pasien datang keRS Ya / Salah satu
karena jatuh? tidak jawaban ya = 6
Jika tidak, apakah pasien
mengalami jatuhdalam 2 Ya /
bulan terakhir ini ? Tidak
2. Status Mental Apakah pasien delirium ? Ya / Salah satu
(Tidak dapat membuat Tidak jawaban ya = 14
keputusan, pola pikir tidak
terorganisir, ganguan daya
ingat )
Apakah pasien disorientasi ? Ya /
(salah menyebutkan waktu, Tidak
tempat atau orang )
Apakah pasien mengalami
agitasi ? (ketakutan, gelisah, Ya /
dan cemas) Tidak
3. Penglihatan Apakah pasien memakai Ya / Salah satu
kacamata ? Tidak jawaban ya = 1
Apakah pasien mengeluh
adanya penglihatan buram ? Ya /
Apakah pasien mempunyai Tidak
glaukoma ?Katarak /
degenerasi makula ? Ya /
Tidak

4. Kebiasaan Berkemih Apakah terdapat perubahan Ya / Salah satu

17
 perilaku berkemih? Tidak jawaban ya = 2
( frekuensi, urgensi,
inkontinensia, nokturia)
5. Transfer ( dari Mandiri ( boleh memakai alat 0 Jumlah nilai
tempat tidur ke kursi bantu jalan ) transfer dan
dan kembali lagi Memerlukan sedikit bantuan 1 mobilitas jika
ketempat tidur ) ( 1 orang ) / dalam nilai 0-3 maka
pengawasan 2 scor= 0
Memerlukan bantuan yang Jika nilai total 4-
nyata ( 2 orang ) 3 6, maka skor = 7
Tidak dapat duduk dengan
seimbang, perlu bantuan total
6. Mobilitas Mandiri ( boleh memakai alat 0
bantu jalan ) 1
Berjalan dengan bantuan 1 2
orang ( verbal / fisik ) 3
Menggunakan kursi roda

Imobilisasi

Keterangan skor :
0-5 = resiko rendah
6-16 = resiko sedang
17-30 = resiko tinggi

18
 BRADEN-SCALE/SKALA LUKA TEKAN

N
Faktor Resiko Hasi
o
l
1 Perepsi Skor
sensorik 1 2 3 4
kemampuan Benar-benar Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada
untuk terbatas tidak respon hanya respon verbal gangguan
merespon rasa respon ada rangsangan tetapi tidak respon verbal
tidak nyaman terhadap nyeri atau selalu dapat tidka
yang rangsangan gangguan berkomunikasi mempunyai
berhubungan nyeri karena sensorik untuk atau gangguan gangguan
dengan kesadaran merasakan nyeri sensor untuk sensor dan 4
tekanan atau terbatas pada lebih merasakan sakit mampu
untuk sebagian tubuh pada 1 atau 2 merasakan
merasakan ekstremitas nyeri atau
nyeri pada tidak nyaman
seluruh
tubuh
2 Kelambatan 1 2 3 4
tingkat Terus Sering basah Sesekali basah, Jarang 4
paparan kulit menerus kulit sering kulit kadang- basah,kulit
terkena cairan basah kulit basah tapi tidak kadang basah biasanya
hampir terus selalu linon yang kering linen
menerus harus di ganti memerlukan diganti
terkena setidaknya penggantian sesuai jadwal
keringat. setiap linen kira-kira 1 rutin
Urine dan perubahan x/hari
terdeteksi posisi
saat
perubahan

19
 posisi
3 Aktivitas 1 2 3 4
tingkat Terbatas di Tidak mampu Berjalan Berjalan
aktifitas fisik tempat tidur, berpindah ke sesekali, sering,
aktifitas kursi berdiri, berjalan berjalan
terbatas di kemampuan sesekali sehari diluar
tempat tidur berjalan sangat untuk jarak ruangan
terbatas atau yang pendek setidaknya
tidak ada, tidka dengna atau 2x / hari 1
dapat berpindah tanpa bantuan. diluar
ke kursi roda Mayoritas ruangan
sendiri dan atau berada di kursi paling tidak
harus dibantu ke atau tempat 2 jam
kursi atau kursi tidur setiap shift
roda
4 Monilitas, 1 2 3 4
kemampuan Bena-benar Sangat terbatas, Agak terbatas, Tidak ada
untuk tidak ada kadang-kadang sering batasan,
mengubah pergerakan, melakukan melakukan sering
dan tidak ada perubahan perubahan pada melakukan
mengendalika perubahan kecilpada posisi posisi tubuh perubahan
n posisi tubuh posisi tubuh tubuhnya atau meskipun pada posisi
3
sedikitpun ekstremitas sedikit atau dan tanpa
atau tetapi tidak ekstremitas bantuan
ekstremitas mampu secara mandiri
sendiri membuat
perubahan yang
penting
5 Nutrisi, Pola 1 2 3 4
asupan nutrisi Sangat Kemungkinan Ade kuat , Sangat baik, 3
buruk, tidak tidak adekuat, makanan >1/2 makanan
pernah jarang makan dari porsi setiap kali
makan makan yang makanan makan.

20
 makanan lengkap dan dengan total 4 Tidak pernah
lengkap, saat makan protein (daging, menolak
jarang makan hanya sekitar 1 produk susu) makanan.
>1/3 dari ½ dari setiap setiap hari, Biasanya
setiap makanan yang kadang-kadang makan
makanan yag di tawarkan. menolak snack. dengan total
ditawarkan. Asupan protein Tetapi tetapi 4 atau >
Makan 2 hanya biasanya akan daging dan
atau kurang mencakup 3 mengambil jika produk susu.
protein yang produk daging di tawarkan Kadang
di sajikan atau produk atau pada pipa kadang
(daging atau susu kadang saluran makan
susu) kadang makanan yang diantara
perhari. memerlukan memenuhi waktu
Kebutuhan makanan sebagian besar makan.
cairan buruk. suplemen atau kebutuhan gizi Tidak
Tidak menerima membutuhka
diberikan sejumlah yang n suplemen.
suplemen optimasi dari
diet cair, atau makanan cair
puasa dna atau makanan
minum air melalui pipa
putih atau saluran
hanya makanan
dengan
cairan IV
selama > 5
Hari
6 Gesekan pada 1 2 3 4 3
pergeseran Masalah, Potensi Tidak ada
membutuhka masalah, masalah,
n bantuan bergerak bebas bergerak di
seseorang atau tempat tidur

21
 sampai membutuhkan dan kursi secara
maksimal bantuan mandiri dan
dalam minimal, selama memiliki
bergerak, memindahkan . kekuatan otot
mengangkat kulit mungkin yang cukup
dengan linen, tergesek pada untuk
sering linen, kursi. mengangkat
merosot dari prangkat selama bergerak
temapt tidur lainnya. ,
atau kursi. Mempertahanka mempertahanka
Sering n posisi yang n posisi yang
memperbaiki baik di tempat baik di tempat
posisi tidur tapi tidur atau kursi
dengan kadang-kadang setiap saat
bantuan merosot
penuh,
spastic,
kontraktur
atau
mengarah
agilasi
Total Score 18

Pengkajian resiko Decubitus (Braden Scale)

Petunjuk : tulis dengan angka sesuai dengan score pada kolom hasil

Keterangan :
Bila total score 15-18 berisiko, 13-14 berisiko moderate, 10-12 resiko tinggi, ≤ 8 sangat
beresiko tinggi dilakukan intervensi pencegahan risiko Decubitus

22
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : NY. S UMUR : 67 TAHUN

RUANGAN : STROKE NO.REG : 859149

NO DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Sekresi yang Bersihan jalan

1. Kelurga mengatakan bahwa tertahan nafas tidak efektif
pasien tidak bisa berbicara

DO:

1. Pasien tampak tidak bisa

batuk efektif
2. Pasien tampak belum
mampu batuk
3. Sputum tampak
berlebih,tampak ketika
pasien batuk
4. Frekuensi nafas pasien
menurun (26 x/m) (2)
5. Pola nafas pasien tampak

23
 berubah ubah
6. Pasien tampak
menggunakan oksigen NRM
sebanyak 10 liter

2 DS: Hambatan upaya Pola nafas tidak

nafas efektif
1. Keluarga pasien mengatakan
pasien susah untuk bernafas

DO

1. Pasien tampak sesak

2. Frekuensi pernafasan pasien
meningkat dari 18 x / menit
ke 26 x / menit
3. Pasien nampak
menggunakan otot bantu
saat bernafas
4. Pasien tampak
mengeluarkan nafas lebih
lama
5. Pasien tampak bernafas
dengan pursed lip
6. Pasien tampak bernafas
menggunakan cuping
hidung
2.

24
3 DS: Penurunan Gangguan
1. keluarga pasien mengatakan kekuatan otot mobilitas fisik
tidak mampu menggerakkan
kaki dan tangan
2. Keluarga pasien
mengatakan, pasien belum
bisa berbicara
DO:

1. Fisik pasien tampak lemah

2. Gerakan pasien tampak
terbatas, pasien tamapak hanya
bisa menggerakkan jari jari kaki
3. Kekuatan otot menurun
karena tirah baring yang lama

25
 DIAGNOSA KEPERWATAN

NAMA PASIEN : NY. S UMUR : 67 TAHUN

RUANGAN : STROKE NO.REG : 859149

NO DIAGNOSA TANGGAL PARAF TNGGAL PARAF

KEPERAWATAN MASALAH MSALAH NAMA
MUNCUL TERATASI JELAS

26
1 Bersihan jalan nafas tidak 16-01-2023 18-01-2023
efektif b/d sekresi yang
tertahan
DS:
1. Keluarga mengatakan
bahwa pasien tidak bisa
berbicara
DO:
1. Pasien tampak tidak
bisa batuk efektif
2. Pasien tampak belum
mampu batuk
3. Sputum tampak
berlebih,tampak ketika
pasien batuk
4. Frekuensi nafas pasien
menurun (26 x/m) (2)
5. Pola nafas pasien
tampak berubah ubah
6. Pasien tampak
menggunakan oksigen
NRM sebanyak 10 liter

2 Pola nafas tidak efektif 16-01-2023

b.d hambtan upaya nafas

DS:

1. Keluarga pasien
mengatakan pasien
susah untuk bernafas

DO

27
 1. Pasien tampak sesak
2. Frekuensi pernafasan
pasien meningkat dari
18 x / menit ke 26 x /
menit
3. Pasien nampak
menggunakan otot
bantu saat bernafas
4. Pasien tampak
mengeluarkan nafas
lebih lama
5. Pasien tampak bernafas
dengan pursed lip
6. Pasien tampak bernafas
menggunakan cuping
hidung

3 Gangguan mobilitas fisik 16-01-2023

b/d penurunan massa otot

DS:
1. keluarga pasien
mengatakan tidak
mampu menggerakkan
kaki dan tangan
2. Keluarga pasien
mengatakan, pasien
belum bisa berbicara

DO:

1.Fisik pasien tampak

lemah

2.Gerakan pasien tampak

28
terbatas, pasien tamapak
hanya bisa menggerakkan
jari jari kaki

3.Kekuattan otot menurun

karena tirah baring yang
lama

29
 PERENCANAAN

NAMA PASIEN : Ny S UMUR : 67 Tahun

RUANGAN : STROKE NO.REG : 859149

NO PERENCANAAN
DIAGNOSA
TANGGAL TUJUAN /KRITERIA RASIONAL
KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN
HASIL
1 16 Januari Bersihan jalan napas Setelah diberikan intervensi SIKI : MANAJEMEN 1. Memantai pola napas
2023 tidak efektif b.d sekresi keperawatan selama 3 x 24 JALAN NAPAS 2. Memantai bunyi napas
yang tetahan jam, diharapkan pasien Observasi tambahan
DS mampu menunjukkan 1. Monitor pola napas 3. Memonitor seputum
1. Keluarga mengatakan ekspetasi meningkat 2. Monitor bunyi napas 4. Memberikan posisi semi
bahwa pasien tidak Kriteria hasil : tambahan fowler
bisa berbicara 1. Batuk efektif meningkat (5) 3. Monitor sputum 5. Memberikan fisiotrapii
DO 2. Produksi seputum Terapeutik dada
1. Batuk tidak efektif menurun(5) 4. Posisikan semi 6. Melakukan penghisapan
2. Tidak mampu batuk 3. Sulit bicara membaik (5) fowler/fowler lendir
3. Seputum berlebbih 4. Sianosis membaik (5) 5. Lakukan fisiotrapi dada 7. Memberikan oksigen
4. Frekuensi napas 5. Gelisah membaik (5) 6. Lakukan penghisapan lendir 8. Mengajarkan teknik
menurun(2) 6. Frekuensi membaik(5) 7. Berikan oksigen batuk efektif
5. Pola napas berubah(2) 7. Pola napaas membaik (5) Edukasi 9. Kolaborasi pemberan

30
6. Terpasang oksigen 8. Ajarkan teknik batuk efektif bronkodilator
nrm 10 liter Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian
bronkodilator

31
 PERENCANAAN

NAMA PASIEN : Ny Situn UMUR : 67 Tahun

RUANGAN : STROKE NO.REG : 859149
NO PERENCANAAN
DIAGNOSA
TANGGAL TUJUAN /KRITERIA RASIONAL
KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN
HASIL
2. 16 Januari Pola nafas tidak efektif b.d Setelah diberikan intervensi SIKI : PEMANTAUAN 1. Memonitor frekuensi,
2023 hambtan upaya nafas keperawatan selama 3 x 24 RESPIRASI kedalaman, dan upaya
jam, diharapkan pasien 1. Monitor frekuensi, napas
DS:
mampu menunjukkan kedalaman, dan upaya 2. Memonitor pola napas
1. Keluarga pasien ekspetasi meningkat napas 3. Memonitor kemampuan
mengatakan pasien kriteria hasil : 2. Monitor pola napas batuk efektif
susah untuk bernafas 1. Dispnea (5) menurun 3. Monitor kemampuan batuk 4. Memonitor adanya
2. Penggunaan otot bantu efektif produksi seputum
DO
nafas (5) menurun 4. Monitor adanya produksi 5. Auskultasi bunyi napas
2. Pasien tampak sesak 3. Pemanjangan fase seputum 6. Memonitor saturasi
3. Frekuensi pernafasan ekspirasi (5) menurun 5. Auskultasi bunyi napas oksigen
pasien meningkat dari 4. Frekuensi napas (5) 6. Monitor saturasi oksigen
18 x / menit ke 26 x / membaik
menit 5. Kedalaman nafas (5)
4. Pasien nampak membaik

32
 menggunakan otot bantu
saat bernafas
5. Pasien tampak
mengeluarkan nafas
lebih lama
6. Pasien tampak bernafas
dengan pursed lip
7. Pasien tampak bernafas
menggunakan cuping
hidung

33
 PERENCANAAN

NAMA PASIEN : Ny.S UMUR : 67 Tahun

RUANGAN : STROKE NO.REG : 859149

Tanggal DIAGNOSA PERENCANAAN

NO RASIONAL
KEPERAWATAN TUJUAN /KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
2 16 Januari Gangguan mobilitas fisik Setelah diberikan intervensi SIKI : Dukungaan mobilitas 1. Mengidentifikasi
20233 b.d penurunan kekuatan keperawatan selama 3 x 24 jam, Observasi toleransi fisik
otot diharapkan pasien mampu 1. identifikasi toleransi fisik 2. Tekanan darah 153/83
DS menunjukkan melakukan pergerkan mmhg
3. Pasien tidak mampu Dengan kriteria hasil 2. monitor frekuensi jantung 3. Memfasillitasi
menggerakan 1. Pergerakan extremitas dan tekanan darah melkukan pergerakan
eekstremitas meningkat(5) Terapeutik 4. Melibatkan keluarga
4. Pasien tidak dapat 2. Kekuata otot meningkat(5) 3. Fasilitas melakukan untuk membantu pasien
berbicara 3. Rentang geraakaan pergeerakan 5. Mengajarkan
DO meningkat(5) 4. Libatkan keluarga untuk mobilisasi sederhaan
4. Fisik lemah 4. Kaku sendi menurun(5) membantu pasien daalam yang harus di lakukan
5. Gerakan terbatas 5. Gerakan terbatas menurun(5) meningkatkan pergerakan
6. Kekuatan otot 6. Kelemahan fisik menurun(5) Edukasi
menurun (1) 5. Ajarkan mobilisasi sederhana
yang haarus di lakukan

34
 IMPLEMENTASI (Keperawatan Hari Pertama)

NAMA PASIEN : Ny. S UMUR : 67Tahun

RUANGAN : STROKE NO.REG : 859149

NO TANGGAL/JAM NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF DAN

NAMA JELAS
16 Januari 2023 Bersihan jalan nafas 1. Memonitor pola napas S : Keluarga Pasien
tidk efektif b/d seksesi 2. Memonitor bunyi napas mengatakan pasien masih
yang tertekan tambahan sesak napas
DS: 3. Memonitor sputurn O : - Pasien nampak sesak
-Keluarga mengatakan 4. Memposisikan Semi Fowler - pasien belum mampu
bahwa pasien tidak bisa 5. Melakukan Fisioterapi dada mengeluarkan seputum
berbicara 6. Melakukan penghisapan lendir - pasien dengan semi
DO: 7. Memberikan oksigen fowler
-Batuk tidak efektif 8. Mengajarkan teknik bakuk - pasien sudah diberikan
-Tidak mampu batuk efektif terapi dada
-Sputum berlebih 9. Memberikanan bronkodilator - pasien sudah diberikan
-Frekuensi napas oksigen NRM 10 liter
menurun(2) - pasien sudah diajarkan
-Pola napas berubah (2) batuk efektif
-Terpasang oksigen A. Bersihan jalan napas

35
NRM 10 liter tidak efektif b.d sekresi
yang tertahan
P. Intervensi dilanjutkan
masalah belum teratasi

36
 IMPLEMENTASI (Keperawatan Hari Kedua)

NAMA PASIEN : Ny. S UMUR : 67 Tahun

RUANGAN : STROKE NO.REG : 859149

NO TANGGAL/JAM NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF DAN

NAMA JELAS
17 Januari 2023 Bersihan jalan nafas tidk 1. Memonitor pola napas S : Keluarga Pasien
efektif b/d seksesi yang 2. Memonitor bunyi napas mengatakan pasien masih
tertekan tambahan sesak napas
DS: 3. Memonitor sputurn O : - Pasien nampak sesak
-Keluarga mengatakan 4. Memposisikan Semi - pasien belum mampu
bahwa pasien tidak bisa Fowler mengeluarkan seputum
berbicara 5. Melakukan Fisioterapi - pasien dengan semi
DO: dada fowler
-Batuk tidak efektif 6. Melakukan penghisapan - pasien sudah diberikan
-Tidak mampu batuk lendir terapi dada
-Sputum berlebih 7. Memberikan oksigen - pasien sudah diberikan
-Frekuensi napas 8. Mengajarkan teknik bakuk oksigen NRM 10 liter
menurun(2) efektif - pasien sudah diajarkan
-Pola napas berubah (2) 9. Memberikanan batuk efektif
-Terpasang oksigen NRM bronkodilator A: Bersihan jalan napas

37
10 liter tidak efektif b.d sekresi
yang tertahan
P:Intervensi dilanjutkan
masalah belum teratasi

38
 IMPLEMENTASI (Keperawatan Hari Ketiga)

NAMA PASIEN : Ny. S UMUR : 67 Tahun

RUANGAN : STROKE NO.REG : 859149

NO TANGGAL/JAM NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF DAN

NAMA JELAS
18 Januari 2023 Bersihan jalan nafas tidak 1. Memonitor pola napas S : Keluarga Pasien
efektif b/d sekresi yang 2. Memonitor bunyi napas mengatakan pasien masih
tertekan tambahan sedikit sesak napas
DS: 3. Memonitor sputurn O : - Pasien masih nampak
-Keluarga mengatakan 4. Memposisikan Semi sedikit sesak
bahwa pasien tidak bisa Fowler - pasien sudah mampu
berbicara 5. Melakukan Fisioterapi mengeluarkan seputum
DO: dada sedikit namun sering
-Batuk tidak efektif 6. Melakukan penghisapan - pasien dengan posisi
-Tidak mampu batuk lendir semi fowler
-Sputum berlebih 7. Memberikan oksigen - pasien sudah diberikan
-Frekuensi napas 8. Mengajarkan teknik bakuk terapi dada
menurun(2) efektif - pasien sudah diberikan
-Pola napas berubah (2) 9. Memberikanan oksigen Nasal Kanul 5
-Terpasang oksigen Nasal bronkodilator liter

39
Kanul 5 Liter - pasien sudah diajarkan
batuk efektif
A: Bersihan jalan napas
tidak efektif b.d sekresi
yang tetap
P: Intervensi diberhentikan
pasien pulang.

40
 IMPLEMENTASI (Keperawatan Hari Pertama)

NAMA PASIEN : Ny. S UMUR : 67Tahun

RUANGAN : STROKE NO.REG : 859149

N TANGGAL/JAM NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF DAN

O NAMA JELAS
1. 16 Januari 2023 Pola nafas tidak efektif b.d 1. Memonitor frekuensi, S:-
hambtan upaya nafas kedalaman, dan upaya O : -Pasien nampak
napas Frekuensi (26X/Menit),
DS:
2. Memonitor pola napas kedalaman (dangkal),
1. Keluarga pasien 3. Memonitor kemampuan upaya napas (sulit)
mengatakan pasien susah batuk efektif - Pasien tampak Pola
untuk bernafas 4. Memonitor adanya napas masih tidak teratur
produksi seputum - Pasien tampak belum
DO
5. Auskultasi bunyi napas bisa batuk
1. Pasien tampak sesak 6. Memonitor saturasi - Pasien terdapat adanya
2. Frekuensi pernafasan oksigen seputum
pasien meningkat dari 18 A : Pola nafas tidak efektif
x / menit ke 26 x / menit b.d hambtan upaya nafas
3. Pasien nampak P : Intervensi dilanjutkan
menggunakan otot bantu (masalah belum teratasi)

41
 saat bernafas
4. Pasien tampak
mengeluarkan nafas
lebih lama
5. Pasien tampak bernafas
dengan pursed lip
6. Pasien tampak bernafas
menggunakan cuping
hidung

42
 IMPLEMENTASI (Keperawatan Hari Kedua)

NAMA PASIEN : Ny. S UMUR : 67Tahun

RUANGAN : STROKE NO.REG : 859149

N TANGGAL/JAM NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF DAN

O NAMA JELAS
2. 17 Januari 2023 Pola nafas tidak efektif b.d 1. Memonitor frekuensi,
hambtan upaya nafas
DS:
1. Keluarga pasien
mengatakan pasien susah
untuk bernafas
DO
1. Pasien tampak sesak
2. Frekuensi pernafasan
pasien meningkat dari 18
x / menit ke 26 x / menit
3. Pasien nampak
menggunakan otot bantu
S:-
kedalaman, dan upaya O : -Pasien nampak
napas Frekuensi (24X/Menit),
2. Memonitor pola napas kedalaman (dangkal),
3. Memonitor kemampuan upaya napas (sulit)
batuk efektif - Pasien tampak Pola
4. Memonitor adanya napas masih tidak teratur
produksi seputum - Pasien mulai bisa batuk
5. Auskultasi bunyi napas namun secret yang keluar
6. Memonitor saturasi sedikit
oksigen - Terdapat adanya seputum
A : Pola nafas tidak efektif
b.d hambtan upaya nafas
P : Intervensi dilanjutkan
(masalah belum teratasi)

43
 saat bernafas
4. Pasien tampak
mengeluarkan nafas
lebih lama
5. Pasien tampak bernafas
dengan pursed lip
6. Pasien tampak bernafas
menggunakan cuping
hidung

44
 IMPLEMENTASI (Keperawatan Hari Ketiga)

NAMA PASIEN : Ny. S UMUR : 67Tahun

RUANGAN : STROKE NO.REG : 859149

N TANGGAL/JAM NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF DAN

O NAMA JELAS
7. 18 Januari 2023 Pola nafas tidak 1. Memonitor frekuensi, S:-
efektif b.d hambtan kedalaman, dan upaya napas O: -Pasien nampak
upaya nafas 2. Memonitor pola napas Frekuensi (20 X/Menit),
3. Memonitor kemampuan batuk kedalaman (dangkal),
DS:
efektif upaya napas (sulit)
1. Keluarga pasien 4. Memonitor adanya produksi - pasien sudah
mengatakan pasien seputum mengguanakan nassa
susah untuk 5. Auskultasi bunyi napas kanul
bernafas 6. Memonitor saturasi oksigen - Pola napas tampk masih
tidak teratur
DO
- Pasien mulai sering batuk
1. Pasien tampak sesak namun secret yang keluar
2. Frekuensi masih sedikit
pernafasan pasien - Terdapat adanya seputum

45
 meningkat dari 18 A : Pola nafas tidak efektif
x / menit ke 26 x / b.d hambtan upaya nafas
menit P : Intervensi
3. Pasien nampak diberhentikan pasien rawat
menggunakan otot jalan
bantu saat bernafas
4. Pasien tampak
mengeluarkan nafas
lebih lama
5. Pasien tampak
bernafas dengan
pursed lip
6. Pasien tampak
bernafas
menggunakan
cuping hidung

46
 IMPLEMENTASI (Keperawatan Hari Pertama)

NAMA PASIEN : Ny. S UMUR : 67Tahun

RUANGAN : STROKE NO.REG : 859149

NO TANGGAL/JAM NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF DAN

NAMA JELAS
16 Januari 2023 Gangguan mobilitas 1. mengidentifikasi toleransi S: keluarga mengatakan
fisik b/d penurunan fisik melakukan pergerakan tangan dan kaki pasien
kekuatan otot 2. tekanan darah 153/83 mmHg belum bisa digerakkan
DS: 3. memfasilitasi pasien
1. Keluarga pasien melakukan pergerakan O: - fisik pasien masih
mengatakan bahwa 4. melibatkan keluarga pasien terlihat lemah
pasien tidak mampu untuk membantu pasien - gerakan pasien
menggerakan 5. mengajarkan mobilisasi masih terbatas
ekstremitas sederhana - kekuatan otot asien
2. keluarga mengatakan masih lemah
bahwa pasien tidak A: Gangguan mobilitas
dapat berbicara fisik b/d penurunan
kekuatan otot
DO: P: Intervensi dilanjutkan
2. Fisik lemah masalah belum teratasi

47
3. Gerakan terbatas
4. Kekuatan Otot
menurun

48
 IMPLEMENTASI (Keperawatan Hari Kedua)

NAMA PASIEN : Ny. S UMUR : 67Tahun

RUANGAN : STROKE NO.REG : 859149

NO TANGGAL NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF DAN

/JAM NAMA JELAS
17 Januari Gangguan mobilitas fisik 6. mengidentifikasi toleransi S: keluarga mengatakan tangan
2023 b/d penurunan kekuatan otot fisik melakukan dan kaki pasien
DS: pergerakan belum bisa digerakkan
1. Keluarga pasien 7. tekanan darah 153/83
mengatakan bahwa mmHg O: - fisik pasien masih terlihat
pasien tidak mampu 8. memfasilitasi pasien lemah
menggerakan melakukan pergerakan - gerakan pasien masih
ekstremitas 9. melibatkan keluarga terbatas
2. keluarga mengatakan pasien untuk membantu - kekuatan otot asien
bahwa pasien tidak dapat pasien masih lemah
berbicara 10. mengajarkan mobilisasi A: Gangguan mobilitas fisik b/d
DO: sederhana penurunan kekuatan otot
1. Fisik lemah P: Intervensi dilanjutkan
2. Gerakan terbatas masalah belum teratasi
3. Kekuatan Otot menurun

49
 IMPLEMENTASI (Keperawatan Hari Ketiga)

NAMA PASIEN : Ny. S UMUR : 67 Tahun

RUANGAN : STROKE NO.REG : 859149

NO TANGGAL/ NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF DAN

JAM NAMA JELAS
18 Januari Gangguan mobilitas fisik b/d 1. mengidentifikasi toleransi S: keluarga mengatakan
2023 penurunan kekuatan otot fisik melakukan pergerakan tangan dan kaki pasien
DS: 2. tekanan darah 153/83 belum bisa digerakkan
1. Keluarga pasien mengatakan mmHg
bahwa pasien tidak mampu 3. memfasilitasi pasien O: - fisik pasien masih
menggerakan ekstremitas melakukan pergerakan terlihat lemah
2. keluarga mengatakan bahwa 4. melibatkan keluarga pasien - gerakan pasien masih
pasien tidak dapat berbicara untuk membantu pasien terbatas
DO: 5. mengajarkan mobilisasi - kekuatan otot asien
1. Fisik lemah sederhana masih lemah
2. Gerakan terbatas A: Gangguan mobilitas fisik
3. Kekuatan Otot menurun b/d penurunan kekuatan otot
P: Intervensi dihentikan
pasien rawat jalan

50
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017), Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia Definisi dan
Indikator Diagnostik, Jakarta Selatan; Dewan Pengurus Pusat PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI (2019), Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan
Kriteria Hasil, Jakarta Selatan; Dewan Pengurus Pusat PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan
Tindakan Keperawatan, Jakarta Selatan; Dewan Pengurus Pusat PPNI

51