Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Pengantar Rawat Inap

    Diunggah oleh

    pijar
    22 tayangan2 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    22 tayangan2 halaman

    Pengantar Rawat Inap

    Diunggah oleh

    pijar

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    RM. 1.

    3/LEC/2019

    RS MATA LAMPUNG EYE CENTER


    Jl. Sultan Agung Kompleks Ruko Central Niaga
    No. 13,14,15 Way Halim Permai-Bandar Lampung
    Telp. (0721) 782270, Hp. 082282991111
    Email : lampungeyecenter@yahoo.com
    FORM PENGANTAR RAWAT INAP

    Nama : ………………………………………………………………………
    Tanggal Lahir / Umur : …………………………………... Umur : ………………… tahun
    Jenis Kelamin : □ Laki – Laki □ Perempuan
    No. Rekam Medis :
    Masuk melalui : □ Poliklinik □ UGD
    Jenis Pembiayaan : □ Umum □ BPJS □ Asuransi ……………………………..
    □ Lain-lain ……………………………………………………………
    Rungan : □ Kamar ………………….. □ Kelas ………………………………...
    Diagnosis : ………………………………………………………………………..
    ………………………………………………………………………..

    Bandar Lampung, ……………


    Dokter Pengirim Petugas Administrasi

    ( ……………….. ) ( …………………… )

    RS MATA LAMPUNG EYE CENTER


    Jl. Sultan Agung Kompleks Ruko Central Niaga
    No. 13,14,15 Way Halim Permai-Bandar Lampung
    Telp. (0721) 782270, Hp. 082282991111
    Email : lampungeyecenter@yahoo.com

    RS MATA LAMPUNG EYE CENTER RM. 1.3/LEC/2019


    Jl. Sultan Agung Kompleks Ruko Central Niaga
    No. 13,14,15 Way Halim Permai-Bandar Lampung
    Telp. (0721) 782270, Hp. 082282991111
    Email : lampungeyecenter@yahoo.com

    FORM PENGANTAR RAWAT INAP

    Nama : ………………………………………………………………………
    Tanggal Lahir / Umur : …………………………………... Umur : ………………… tahun
    Jenis Kelamin : □ Laki – Laki □ Perempuan
    No. Rekam Medis :
    Masuk melalui : □ Poliklinik □ UGD
    Jenis Pembiayaan : □ Umum □ BPJS □ Asuransi ……………………………..
    □ Lain-lain ……………………………………………………………
    Rungan : □ Kamar ………………….. □ Kelas ………………………………...
    Diagnosis : ………………………………………………………………………..
    ………………………………………………………………………..
    Bandar Lampung, ……………..
    Dokter Pengirim Petugas Administrasi

    ( ……………….. ) ( …………………… )

    Anda mungkin juga menyukai