DEKLARASI ALERGEN

ALLERGEN DECLARATION

Dengan ini, kami yang bertanda tangan / Herewith, we undersigned :

Nama Produsen / Manufacturer Name :

Alamat Produsen / Manufacturer Address :
Negara Asal / Country of Origin :
Nama / Kode Bahan Baku /
Raw Material Name / Code :

Telah melakukan pemeriksaan keberadaan atau ketidakberadaan alergen pada produk di atas, yaitu sebagai
berikut / Have carried out checks the presence or absence of allergen in the above product as follows :

Sumber Alergen/ Allergen Sources

Bahan Baku / Raw Material Alergen Akibat Kontaminasi Silang (Proses,
Alergen/
Fasilitas Proses) / Allergen Due Cross
Allergen
Contamination (Process, Process Facility)
Deskripsi Alergen/ Allergen Deskripsi Alergen/ Allergen
Yes* No* Yes* No*
Description** Description**
Serealia mengandung V
gluten, termasuk gandum,
rye, barley, oats, spelt
atau strain hibrida /
Cereals containing gluten,
including wheat, rye,
barley, oats, spelt or
hybrid strain
Telur / Eggs V
Ikan, krustase (udang, V
lobster, kepiting, tiram),
moluska (kerang, bekicot,
atau siput laut) /
Fish, crustaceans (shrimp,
lobster, crab, oyster),
Mollusks (shells, snails, or
sea slugs)
Kacang tanah, kedelai / V
Peanuts, soybeans
Susu (termasuk laktosa) /
Milk (including lactose)
Kacang pohon termasuk
kacang kenari, almond,
hazelnut, walnut, kacang
pecan, kacang Brazil,
kacang pistachio, kacang
Macadamia atau kacang
Queensland,kacang mede/
Tree Nuts including
walnuts, almonds,
hazelnuts, pecans, Brazil
nuts, pistachio nuts,
Macadamia nuts or
Queensland nuts, cashews
Sulfit dengan kandungan
paling sedikit 10mg/kg
dihitung sebagai SO2
(dapat berupa belerang
dioksida, natrium bisulfit,
natrium metabisulfit,
kalium sulfit, kalsium
bisulfit dan kalium bisulfit)
untuk produk siap
konsumsi /
Sulfite content at least
10mg/kg calculated as SO2
(can be sulfur dioxide,
sodium bisulfite, sodium
metabisulfite, potassium
sulfite, calcium bisulfite,
and potassium bisulfite)
for ready-to-consume
product
*) Beri tanda V pada kolom yang sesuai/ Fill V sign for suitable one
**) Diisi bila Jawaban Alergen adalah “Yes”/ Fill if the suitable answer is “Yes”

Deklarasi alergen di atas dimaksudkan untuk memberikan data yang diperlukan dalam memenuhi persyaratan
Peraturan Badan Pengawas Obat dan Makanan Nomor 31 Tahun 2018 tentang Label Pangan Olahan /
The allergen declaration above is intended to provide data needed to fulfill the requirements of Peraturan
Badan Pengawas Obat dan Makanan Nomor 31 Tahun 2018 tentang Label Pangan Olahan

Catatan / Note :

Demikian deklarasi alergen ini telah kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya / Thus We have made
this allergen declaration to be used properly

(Tanda tangan dan stempel perusahaan / Signature and company stamp)

……………………………

……………………..