LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU

MADRASAH IBTIDAIYAH DARWATA GLEMPANG

KECAMATAN MAOS KABUPATEN CILACAP
”Terakreditasi A”
Alamat : Jl. Raya Glempang - Maos No. 894 , e-mail: misglempang@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor Surat : Km.114.038/BAN.MI/VI/2021

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NISFATUL ‘AZIZAH, M.Pd.I
NIP / NIK : ---
Jabatan : KEPALA MADRASAH
Alamat Instansi : Jl. Raya Glempang-Maos No.894 Kec. Maos

Sesuai dengan Anggaran Dasar dan/atau peraturan lembaga/instansi MI Darwata Glempang,

berwenang untuk dan atas nama MI Darwata Glempang.

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

1. Bantuan berupa Ruang Kelas Baru (RKB) adalah benar bersumber dari PT. Bank Rakyat
Indonesia (Persero) Tbk, dan BUKAN berasal dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Nasional (APBN), Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD), dan/atau Anggaran
lainnya serta tidak mendapatkan pendanaan dari perusahaan atau BUMN lain;
2. Bantuan berupa Ruang Kelas Baru (RKB) tidak akan dialihfungsikan;
3. Branding yang telah ditetapkan oleh PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk tidak akan
dihilangkan dan/atau tidak akan melakukan rebranding (baik logo maupun warna);
4. Membebaskan PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk dari segala tanggung jawab
apabila terdapat penyalahgunaan bantuan dalam bentuk apapun.

Demikian pernyataan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya, tanpa menyembunyikan fakta
dan hal material apapun, dan dengan demikian kami akan bertanggung jawab sepenuhnya atas
kebenaran dari hal-hal yang kami nyatakan di sini, demikian pula akan bersedia bertanggung jawab
baik secara perdata maupun pidana, apabila laporan dan pernyataan ini tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya.

Glempang, 15 Juni 2021

NISFATUL ‘AZIZAH, M.Pd.I