DAFTAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/tanggal :
Tingkat /semester :
Mata kuliah : Keperawatan Paliatif
Kompetensi : Pengkajian pada pasien paliatif

Petunjuk :
Terdapat 45 aspek kriteria penilaian pada kompetensi keperawatan paliatif yang meliputi tahap pra
interaksi, orientasi, interaksi, kerja, terminasi dan dokumentasi.
Peserta ujian dievaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan kriteria.
Ya (1) : Bila menyebutkan / mengerjakan prosedur dengan benar.
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan / tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar.

Penilaian
No Prosedur Perlu Catatan
Ya Tidak
Latihan
1. Tahap Persiapan
a. Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk
kecil
b. Menyiapkan Alat :
a. Tensimeter
b. Stetoskop
c. Termometer
d. Handskun bersih
e. Bengkok
f. Catatan + Alat tulis
2. Tahap Orientasi
a. Berikan salam, panggil klien dengan
namanya (disertai tanggal lahirnya)
b. Memperkenalkan diri pada pasien
c. Menanyakan bagaimana
tidurnya/istirahatnya
d. Menanyakan keluhan yang paling
dirasakan/menganggu saat ini
e. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan
pada klien/ keluarga

3. Tahap Kerja
a. Mengucapkan bismilah
b. Berikan kesempatan klien bertanya
sebelum kegiatan dilakukan
c. Pasang sampiran/ tutup jendela (privacy
 klien)
d. Membawa alat-alat kedekat klien
e. Memakai sarung tangan

4 Domai I : Kondisi Kesehatan Fisik

a. Kaji nyeri pasien (PQRST) & tulis terapi
yang didapatkan pasien (obat, infus,
tindakan operasi)
b. Kaji kelemahan pasien, terutama saat
melakuikan aktifitas apa
c. Kaji tingkat kesadaran pasien:
insomnia, bingung, delirium,
kecemasan, depresi
d. Lakukan pemeriksaan TTV pasien
e. Kaji mata pasien: lihat diameter pupil,
reaksi terhadap cahaya dan
akomodasi, konjungtiva dan sklera
f. Kaji mulut pasien : perhatikan mulut
kering, lidah kotor, atau nyeri pada
daerah mulut, bau mulut, radang
mukosa (stomatitis), sariawan
(aphtae), bibir (cyanosis)
g. Nilai pernapasan dan kardiovaskuler
pasien:
1) Perhatikanfrekuensi pernapasan,
pola/ irama pernapasan, dyspnea,
cyanosis (bibir, mulut dan dasar
kuku), Suara batuk yang terdengar
(produktif, kering, pendek)
2) Lakukan palpasi: gerakan dinding
dada dan getaran dinding dada
3) Lakukan perkusi pada celah
intercosta dan dilakukan secara
sistematis dari atas ke bawah
dengan membandingkan antara
kanan-kiri. Pemeriksaan penentuan
batas-batas jantung. Pada keadaan
normal: Batas atas jantung ICS 2-3,
Batas kanan jantung linea strealis
kanan, Batas kiri jantung linea
medio-clavikularis kiri
4) Auskultasi bunyi napas (stridor
atau tidak), Mulailah auskultasi
pada beberapa tempat: daerah
apeks, IC 2 kiri, IC 4 dan 5 kiri.
Perhatikan juga irama dan
frekuensi suara jantung
 h. Kaji gastrointestinal pasien: Kaji
adanya anoreksia, mual, muntah,
konstipasi, dan auskultasi bising usus
pasien normal (5-35 kali/menit)
i. Kaji ekstremitas pasien: Periksa
apakah ada edema (edema bisa terjadi
di dareah pretibia, sekitar malleolus,
Dorsum pedis, dll). Edema diperiksa
dengan menekankan jari di permukaan
kulit dan kecekungan yang terjadi
akan tidak segera hilang (pitting
edema)
j. Kaji Integumen pasien: Inspeksi
terkait warna kulit pucat, sianosis,
luka, dekubitus, pteki, ekimosisi, kulit
kering/lembab, kaji turgor kulit.

5 Domain 2 Kondisi Sosial dan Pekerjaan

a. Dukungan keluarga: orang yang tinggal
bersama pasien, masih ada anak/orang
lain yang tergantung pada pasien
b. Dukungan emosional & sosial: adakah
dukungan dari orang lain baik keluarga
besar, teman atau tetangga. Serta
kebutuhan pasien terhadap orang lain
c. Kondisi praktikal : adakah kesulitan
dalam melakukan pekerjaan dan siapa
orang yang akan merawat pasien
kedepannya
d. Harapan pasien terhadap perawatan
kesehatan
6 Domain 3 Kondisi Psikologis
a. Tanyakan tentang perasaan pasien (mood)
b. Kaji penyesuaian pasien terhadap
penyakit: pemahaman terhadap penyakit
c. Tanyakan sumber atau dukungan yang
dimiliki pasien (orang, hobi,
kepercayaan)
d. Tanyakan adanya nyeri multidimensi:
masalah sosial, psikologis, sosial yang
berpengaruh terhadap gejala
e. Sakit sebelumnya terutama masalah
kesehatan mental
7 Domain 4 Kondisi Spiritual
a. H (Sources of Hope/sumber dari harapan)
: apa yang memberi harapan (nyaman,
damai) saat sakit
b. O (Organised Religion/Organisasi
 Agama): apakah pasien tergabung dalam
organisasi keagamaan
c. P (Personal Spirituality &
Practice/Tindakan Spiritualitas pribadi):
bagian spiritualitas yang paling
berpengaruh bagi pasien (doa,
mendengarkan musik, meditasi, dll)
d. E (Effect on Medical Care & End of Life
Issue/ efek dari perawatan & isu akhir
dari kehidupan): harapan terhadap tim
kesehatan
8 Tahap Evaluasi

a. Membereskan alat
b. Menanyakan kembali perasaan/yang
dirasakan pasien
c. Perawat cuci tangan
d. Dokumentasi
e. Mengucapkan hamdalah dan
mengucapkan salam.
Total skor
Skornilai yang diperoleh

Skor Nilai yang diperoleh

Palembang, 2020
Nilai = x 100 Dosen Penguji
45
.........................................
= 45 X 100
......................................... Siti Romadhoni.,M.Kep

= ............................................
 DAFTAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/tanggal :
Tingkat /semester :
Mata kuliah : Keperawatan Paliatif
Kompetensi : Distraction technic (Manajemen nyeri)

Petunjuk :
Terdapat 21 aspek kriteria penilaian pada kompetensi keperawatan paliatif yang meliputi tahap pra
interaksi, orientasi, interaksi, kerja, terminasi dan dokumentasi.
Peserta ujian dievaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan kriteria.
Ya (1) : Bila menyebutkan / mengerjakan prosedur dengan benar.
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan / tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar.

Penilaian
No Prosedur Perlu Catatan
Ya Tidak
Latihan
1. Tahap Persiapan
a. Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk
kecil
b. Menyiapkan Alat untuk masing-masing
terapi komplementer sesuai dengan
masalah keperawatan paliatif yang
dirasakan pasien (nyeri/cemas/gangguan
tidur)

2. Tahap Orientasi
a. Berikan salam, panggil klien dengan
namanya (disertai tanggal lahirnya)
b. Memperkenalkan diri pada pasien
c. Menanyakan bagaimana
tidurnya/istirahatnya
d. Menanyakan keluhan yang paling
dirasakan/menganggu saat ini
e. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan
pada klien/ keluarga

3. Tahap Kerja
a. Mengucapkan bismilah
b. Berikan kesempatan klien bertanya
sebelum kegiatan dilakukan
c. Pasang sampiran/ tutup jendela (privacy
klien)
 d. Membawa alat-alat kedekatan klien
e. Memakai sarung tangan
f. Kaji nyeri klien dengan teknik PQRST
g. Minta klien untuk memejamkan mata
dan membayangkan hal-hal/ tempat-
tempat menyenangkan bagi klien selama
± 5 menit
h. Kaji kembali skala nyeri klien
i. Ulangi lagi teknik serupa jika diperlukan
hingga skala nyeri berkurang
j. Observasi respon pasien
k. Cuci tangan
l. Catat jam, tanggal, tindakan dan hasil
pengamatan

4. Tahap Evaluasi

a. Membereskan alat
b. Menanyakan kembali perasaan/yang
dirasakan pasien
c. Perawat cuci tangan
d. Dokumentasi
e. Mengucapkan hamdalah dan
mengucapkan salam.
Total skor 25
Skornilai yang diperoleh

Skor Nilai yang diperoleh

Palembang,
Nilai = x 100
Dosen Penguji
21
.........................................
= X 100
.........................................
Miranti Florencia I,M.Kep
= ............................................
 DAFTAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/tanggal :
Tingkat /semester : V (Lima) Reguler A/B
Mata kuliah : Keperawatan Paliatif
Kompetensi : Teknik Komunikasi pada pasien terminal

Petunjuk :
Terdapat 21 aspek kriteria penilaian pada kompetensi keperawatan paliatif yang meliputi tahap pra
interaksi, orientasi, interaksi, kerja, terminasi dan dokumentasi.
Peserta ujian dievaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan kriteria.
Ya (1) : Bila menyebutkan / mengerjakan prosedur dengan benar.
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan / tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar.

Penilaian
No Prosedur PerluL Catatan
Ya Tidak
atihan
1. Tahap Persiapan
a. Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk
kecil
b. Menyiapkan Alat :
Catatan + Alat tulis
2. Tahap Orientasi
a. Berikan salam, panggil klien dengan
namanya (disertai tanggal lahirnya)
b. Memperkenalkan diri pada pasien
c. Menanyakan bagaimana
tidurnya/istirahatnya
d. Menanyakan keluhan yang paling
dirasakan/menganggu saat ini
e. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan
pada klien/ keluarga

3. Tahap Kerja
a. Mengucapkan bismilah
b. Persiapkan lingkungan yang nyaman dan
situasi ruangan yang tenang sebelum
memulai komunikasi
c. Jika dibutuhkan ajarkan teknik relaksasi
terlebih dahulu kepada pasien dan
keluarga sebelum memulai komunikasi
d. Gali pengetahuan pasien dan keluarga
tentang diagnosis yang diderita pasien
 e. Perawat menentukan cara bagaimana
informasi mengenai diagnosis pasien
tersebut dapat diterima oleh pasien dan
keluarganya
f. Mulai menyampaikan informasi
mengenai diagnosis pasien dengan jelas
g. Menanggapi/merespon semua emosi
yang diluapkan/dikeluarkan oleh pasien
dan keluarga dengan penuh simpati
h. Berdasarkan keluhan yang saat ini
sedang dirasakan pasien terkait
kenyamanannya, buat rencana prioritas
tujuan perawatan bersama pasien dan
keluarga
i. Menjalankan rencana perawatan yang
telah didiskusikan bersama tadi
j. Observasi respon pasien

4. Tahap Evaluasi

a. Menanyakan kembali perasaan/yang

dirasakan pasien
b. Perawat cuci tangan
c. Dokumentasi
d. Mengucapkan hamdalah dan
mengucapkan salam.
Total skor 21
Skornilai yang diperoleh

Skor Nilai yang diperoleh

Palembang,
Nilai = x 100
Dosen Penguji
21
.........................................
= X 100
.........................................
Siti Romadhoni,M.Kep
= ............................................
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/tanggal :
Tingkat /semester :
Mata kuliah : Keperawatan Paliatif
Kompetensi : Pemeriksaan Fisik pada pasien terminal

Petunjuk :
Terdapat 82 aspek kriteria penilaian pada kompetensi keperawatan paliatif yang meliputi tahap pra
interaksi, orientasi, interaksi, kerja, terminasi dan dokumentasi.
Peserta ujian dievaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan kriteria.
Ya (1) : Bila menyebutkan / mengerjakan prosedur dengan benar.
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan / tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar.

Penilaian Ket
N
Aspek Yang Dinilai Perlu
O Ya Tidak
Latihan
1 Tahap Pra Interaksi

1. Identifikasi kebutuhan pasien yang akan

dilakukan tindakan
2. Mengkonfirmasi ketersediaan informed consent
(disesuaikan dengan tindakan yang akan
dilakukan).
3. Perawat mencuci tangan

4. Mempersiapkan alat:
Meja atau trolly yang berisi:
1. Pen light/ Senter
2. Grafik E. Snellen
3. Tongue Spatel
4. Otoskop
5. Speculum hidung
6. Garputala
7. Stetoskop
8. arloji
9. Buku catatan dan alat tulis

2 Tahap Orientasi

1. Perawat Mengucapkan Salam (Assalmualaikum)

2. Perawat meperkenalkan diri

 3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan

3 Tahap Interaksi

1. Perawat mendekatkan alat

2. Perawat mencuci tangan

3. Mengucapkan
basmallah(Bismillahirohmanirohim)

4. Identifikasi sambil melihat gelang identitas

pasien untuk nama pasien,tanggal lahir, dst)

5. Mendekatkan alat

6. Menjaga privasi pasien (menutup scareroom,

gorden, memasang sampiran)

7. Mengatur posisi pasien (disesuaikan dengan

tindakan yang akan dilakukan: (terlentang,
duduk)

4 Tahap Kerja

Pemeriksaan Kepala

Inspeksi:
Perhatikan bentuk kepala, simetis, kulit kepala,
adanya lesi, distribusi rambut, kebersihan rambut,
wajah simetris saat tidur dan pergerakan sendi
temporomandibula
Palpasi:
Perhatikan tulang kranial, adanya bengkak, adanya
injuri, adanya krepitasi, turgor kulit kepala (diperiksa
pada dahi)

Pemeriksaan Mata

a. Perhatikan: diamneter pupil, reaksi terhadap

cahaya dan akomodasi, gerakan ekstraokuler,
konjungtiva dan sklera, TIO
b. Lakukan uji penglihatan dengan menggunakan
kartu E. Snellen (uji penglihatan pada bayi dapat
dilakukan dengan menyorotkan cahaya terang ke
dalam mata atau dengan menggerakkan benda
dengan cepat ke arah mata)
Pemeriksaan Telinga
 a. Perhatikan keadaan membran
tympani, rabas, aurikel
b. Lakukan uji pendengaran dengan
menggunakan garputala yaitu Test Rinne, Test
Weber, dan Test Schwabach

Pemeriksaan Hidung

a. Perhatikan: simetris, septum hidung, ditengah

atau tidak, ada benda asing, sekret hidung, jernih,
purulent, perdarahan, peradangan mukosa, polip,
mukosa, identifikasi bau
b. Pemeriksaan hidung dilakukan dengan
menggunakan speculum hidung

Pemeriksaan Mulut dan Tenggorokan

a. Perhatikan: bau mulut, radang mukosa

(stomatitis), sariawan (aphtae), bibir (cyanosis),
palatum, gigi-geligi: karang gigi, carries, sisa
akar, gigi yang tanggal, perdarahan, abses, benda
asing (gigi palsu), keadaan gusi, lidah, tonsil

b. Perhatikan: pembesaran kelenjar getah bening,

kelenjar tyroid, tekanan vena jugularis (JVP)

Pemeriksaan Dada

:
a. Bentuk dada depan dan belakang
b. Mencari adanya deviasi
c. Keadaan spatium intercosta saat inspirasi dan
ekspirasi
d. Bunyi napas (stridor atau tidak), frekuensi
pernapasan, pola/ irama pernapasan, dyspnea,
e. Cyanosis (bibir, mulut dan dasar kuku)
f. Suara batuk yang terdengar (produktif, kering,
whooping, pendek)

Palpasi:
a. Krepitasi/ fraktur iga
Merasakan perbandingan gerakan nafas kiri-
kanan dengan berdiri di belakang klien dan
meletakkan telapak tangan pada punggung klien
di kiri-kanan dada klien
 b. Getaran
dinding dada
Membandingkan fremitus suara kanan-kiri
dengan meletakkan kedua tangan pada punggung
klien di kanan-kiri tulang belakang dengan
memintaklien untuk mengucapkan “tujuh-tujuh”
secara berulang.
c. Meraba intercosta dengan ke empat jari tangan
pada ruang intercosta 4 dan 5 dengan ibu jari
pada line medio klafikularis kiri

a. Melakukan ketukan dengan jari tengah tangan

kanan pada jari tengan tangan kiri yang
ditempelkan dengan erat di dinding dada di celah
intercosta dan dilakukan secara sistematis dari
atas ke bawah dengan membandingkan antara
kanan-kiri
b. Pada pemeriksaan thorak depan dapat juga
dilakukan pemeriksaan penentuan batas-batas
jantung. Pada keadaan normal: Batas atas jantung
ICS 2-3, Batas kanan jantung linea strealis kanan,
Batas kiri jantung linea medio-clavikularis kiri
Auskultas
a. Mendengarkan suara pada dinding thorax dengan
menggunakan stetoskop. Caranya: minta klien
bernafas cukup dalam dengan pelan-pelan
b. Suara napas tambahan pada saat klien inspirasi
dan ekspirasi
c. Pada pemeriksaan jantung minta klien untuk
bernafas biasa dalam suasanan rileks
d. Pusatkan perhatian pertama pada suara dasar
jantung baru perhatikan adanya suara tambahan
e. Mulailah auskultasi pada beberapa tempat:
daerah apeks, IC 2 kiri, IC 4 dan 5 kiri
f. Perhatikan irama dan frekuensi suara jantung
g. Bedakan antara sistolik dan distolik
h. Perhatikan adanya suara tambahan dan adanya
suara yang pecah
i. Lakukan auskultasi pada dada depan dan
punggung

Pemeriksaan Perut

:
a. Pada inspeksi dilihat apakah abdomen
 membusung/ membuncit atau datar saja, tepi
perut menonjol atau tidak, umbilicus menonjol/
tidak
b. Lihat apakah ada bendungan pembuluh darah
vena di kuilit abdomen, bila ada perhatikan arah
alirannya dan perhatikan adanya luka atau bekas
luka
c. Amati apakah ada benjolan/ massa. Catat bentuk
dan letakknya.
Auskultasi :
a. Setelah dilakukan inspeksi, stetoskop diletakkan
pada daerah epigastrium dan 4 kwadrant
abdomen
b. Dengarkan suara peristaltik usus (N: 5-35 kali per
menit)
Palpasi:
a. Sebelum melakukan palpasi, tanyakan kepada
klien apakah ada bagian perut yang sakit/ nyeri
spontan (bila ada, pada daerah yang sakit palpasi
dilakukan terakhir)
b. Lakukan perabaan ada/ tidaknya massa/ benjolan
(tumor, feases)
c. Cubit kulit perut untuk memeriksa turgor kulit
d. Lakukan palpasi dengan sedikit takanan pada
regio supra pubica (cystitis), titik MC Burney
(Appendicitis), regio epigastrium (Gastritis), dan
regio illiaca (Adnexitis, K.E.T.).
e. Lakukan palpasi pada hepar dan lien
Perkusi
a. Lakukan pemeriksaan suara perkusi
(dilakukan pada semua kwadrant)
b. Periksa adanya ascites. Perkusi dimulai dari
tengah abdomen dengan posisi klien terlentang,
emyusuri dinding abdomen, perkusi terus
dilakukan ke arah lateral.
c. Pemeriksaan ginjal, lakukan perkusi di
dinding abdomen pada sudut costovertebral (costo
vertebral angle) dengan dialasi telapak tangan kiri.
Pemeriksaan Ekstrimitas dan Tulang Belakang

a. Membuka baju bawah

b. Periksa apakah ada edema (edema bisa terjadi di

dareah pretibia, sekitar malleolus, Dorsum pedis,
dll). Edema diperiksa dengan menekankan jari di
permukaan kulit dan kecekungan yang terjadi
akan tidak segera hilang (pitting edema).
 c. Nilai rentang gerak (Range of Motion). Periksa
kesimetrisan lengan dan tungkai, panjang dan
besarnya dibandingkan antara sisi kiri dan kanan.
Gerakan pasif ke berbagai arah dinilai apakah
mengalami hambatan/ keterbatasan gerak
d. Nilai kekuatan otot, diawali pemeriksaan tonus
otot, trofi otot dengan cara inspeksi palapasi dan
bandingkan kiri dan kanan
e. Nilai refleks fisiologis, diperiksa pada ketukan
tendon yang akan dijawab dengan kontraksi otot.
Diperiksa refleks tendon: biceps, triceps, lutut,
achiles
f. Cari refleks patologis Babinski, lakukankan
goresa dengan benda yang berujung tumpul pada
telapak kaki
Pemeriksaan Genetalia dan Anus

1. Membuka baju bawa

2. Periksa kelenjar limfe inguinalis, periksa

denmgan palpasi, teraba membesar, nyeri tekan
atau tidak, pembesaran dan nyeri merupakan
petunjuk adanya infeksi dari daerah tungkai,
kelamin, atau metastase tumor testis/ prostat

3. Periksa genetalia eksterna:

Laki-laki
Diperiksa apakah kulit sekitar kelamin
mengalami infeksi/ jamur/ kutu (pediculosis
pubis), testis kiri/kanan ada/tidak, radang/ tidak,
mulut uretra, lesi, keganasan dan sebagainya
Wanita
Sebaiknya dilakukan diatas meja gynekologik.
Amati vulva secara keseluruhan adakah
prolapsus uteri, benjolan kelenjar Bartholin,
amati sekret vagina (norml: jernih, tidak gatal

4. Anus, diperiksa bersamaan dengan genetalia pada

wanita, pada klien laki-laki, posisi klien
berbaring miring dengan lutut terlipat menempel
perut/ dada (periksa adanya hemoroid eksterna,
fissura, fistula, atau tanda keganasan)
5 Tahap Terminasi

1. Mengucapkan hamdalah
 2. Merapikan pasien dan tanya perasaan klien
setelah dilakukan tindakan
3. Lakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya

4. Membereskan alat

5. Perawat cuci tangan

6. Dokumentasi

Skor Nilai yang diperoleh

Palembang, Desember 2019
Nilai = x 100
Dosen Penguji
82
.........................................
= X 100
.........................................

= ............................................ Siti Romadhoni, Mkep

 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/tanggal :
Tingkat /semester :
Mata kuliah : Keperawatan Paliatif
Kompetensi : Terapi Hipnoterapi kognitif untuk manajemen psikologis
depresi Pada pasien kanker

Petunjuk :
Terdapat25 aspek kriteria penilaian pada kompetensi Hipnoterapi yang meliputi tahap pra interaksi,
orientasi, interaksi, kerja, terminasi dan dokumentasi.
Peserta ujian dievaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan kriteria.
Ya (1) : Bila menyebutkan / mengerjakan prosedur dengan benar.
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan / tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar.

Penilaian Ket
N
Aspek Yang Dinilai Perlu
O Ya Tidak
Latihan
1 Tahap Pra Interaksi

1. Identifikasi kebutuhan pasien yang akan

dilakukan tindakan
2. Mengkonfirmasi ketersediaan informed consent
(disesuaikan dengan tindakan yang akan
dilakukan).
3. Perawat mencuci tangan

4. Mempersiapkan alat:
10. Tempat senyaman mungkin seperti
kursi atau tempat tidur
2 Tahap Orientasi

1. Perawat Mengucapkan Salam (Assalmualaikum)

2. Perawat meperkenalkan diri

3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan

3 Tahap Interaksi

1. Perawat mendekatkan alat

2. Perawat mencuci tangan

 3. Mengucapkan
basmallah(Bismillahirohmanirohim)

4. Identifikasi sambil melihat gelang identitas

pasien untuk nama pasien,tanggal lahir, dst)

5. Mendekatkan alat

6. Menjaga privasi pasien (menutup scareroom,

gorden, memasang sampiran)

7. Mengatur posisi pasien (disesuaikan dengan

tindakan yang akan dilakukan: (terlentang,
duduk)

4 Tahap Kerja

1. Tempat yang tenang dan nyaman

Pertama-tama, tentukan tempat yang akan anda

gunakan dalam menghipnosi dan pilihlah tempat
yang tenang jauh dari keramaian serta nyaman
untuk pasien. Tempat yang tenang dan tidak ada
gangguan akan membantu anda dalam berpikir
tenang karena hipnoterapi harus dilakukan saat
pikiran sedang rileks. bisa melakukan di dalam
ruangan ataupun di luar  ruangan sesuai minat
pasien yang membuat pikiran menjadi lebih
nyaman.
2.Ambil posisi yang membuat pasien nyaman

Langkah berikutnya yaitu membuat posisi

senyaman mungkin. Bisa sambil duduk,
telentang, berdiri, tiduran atau apapun carilah
posisi seenak mungkin sehingga tidak ada
kemungkinan anda berubah-ubah posisi untuk
kedepannya.
3.Santai sejenak sambil menutup mata

Persiapan sudah dimulai, maka bersantailah

sejenak jauhkan pikiran anda dari semua hal yang
mengganggu. Akan lebih baik jika anda menutup
mata agar otak juga ikut rileks dan tidak
terganggu dengan melihat hal yang mungkin
akan merubah konsentrasi anda. Rasa sedih,
cemas, emosi, khawatir, dan lainnya sebaiknya
dihilangkan, jangan pikirkan apapun kecuali
mencoba untuk rileks.
4.Mengatur pernafasan

Aturlah nafas anda sepelan dan sesantai

mungkin, cobalah untuk menahan nafas selama 3
detik lalu keluarkan secara perlahan. Lakukan hal
ini secara berulang agar pikiran anda semakin
rileks, cara ini akan membantu menurunkan
gelombang beta ke gelombang alfa pada otak.
Yakni gelombang waspada ke gelombang otak
rileks yang akan membantu proses hipnoterapi.
5.Menghilangkan ketegangan pada diri anda

Cobalah untuk menenangkan diri dengan

menghilangkan rasa tegang yang terjadi pada
diri anda. Saat anda mengatur kontrol
pernafasan, barengi hal tersebut dengan keadaan
tubuh yang lebih rileks. Aliri tubuh anda dengan
perasaan tenang dari atas kepala hingga ke ujung
kaki.
6.Memasuki pikiran rileksasi yang lebih dalam

Setelah keadaan tubuh anda sudah pada tahap

rileks dan santai, maka masuki terus pikiran
anda pada tahap rileksasi lebih dalam lagi. Saat
masuk ke tahap ini, mungkin anda akan
mengalami sedikit kesulitan maka untuk
memudahkan cobalah untuk mendengarkan
musik audioterapi agar anda lebih santai.
Khusus bagi anda yang beragama islam boleh
sambil membaca alquran surat albaqarah ayat
286.
7.Mengikuti arus di dalam rileksasi anda

Saat anda sudah mulai merasakan rileksasi

terdalam, itu artinya anda sudah berada dalam
alam bawah sadar anda sendiri. Cobalah untuk
terus menikmati sensasi tersebut dan jangan
sampai keluar dari sana atau terbangun secara
tiba-tiba. Ingat, pastikan anda dalam kondisi
rileks. Saat anda berada di tahap ini, anda mulai
bisa mengeluarkan sugesti ke diri anda sendiri.
8.Memasukan dan Memberikan Sugesti ke Dalam
Alam Bawah Sadar
Pada saat anda sudah berada di alam bawah sadar
dimana anda dalam kondisi sangat Rileks dan
Fokus dengan tujan anda maka disitu saatnya
anda bisa memasukan segala sugesti yang anda
 inginkan. Alam bawah sadar adalah dimana
kondisi saat anda setengah tertidur yang mana
terkadang seklias ada mimpi yang biasanya berisi
mengenai kondisi anda atau lingkungan saat ini
(Contoh di sekeliling anda ada suara air kran dan
di mimpi terasa sedang dekat dengan gemericik
air). Tetapi pada saat itu anda harus Fokus tetapi
Rileks (Santai), dan masukan sugesti-sugesti yang
anda inginkan seperti ingin menjalani Hidup lebih
baik, berhenti Merokok, dan lain sebagainya.

9. Persiapan untuk bangun kembali

Lakukan proses sugesti atau hipnosis tadi dengan

menikmatinya sampai anda puas dan sudah
merasa cukup. Jika anda sudah merasa puas
berada di sana sekarang anda mempersiapkan diri
untuk terjaga dari alam bawah sadar. Bayangkan
anda sedang berenang di air yang biru dan jernih
dengan sinar matahari yang menyinari tubuh.
Lalu mulailah berhitung dari angka 1 sampai 10
sebagai proses anda kembali ke alam sadar.
10. Membuka mata

Tahap akhir dari proses hipnoterapi anda, yaitu

membuka mata dan kembali ke dunia nyata. Saat
anda sudah kembali sadar buka mata secara
perlahan dan pastikan ada jeda di setiap
prosesnya. Setelah mata anda terbuka, maka
ucapkanlah rasa syukur anda kepada Tuhan atas
setiap hal yang sudah terjadi di hidup anda.

5 Tahap Terminasi

7. Mengucapkan hamdalah

8. Merapikan pasien dan tanya perasaan klien

setelah dilakukan tindakan
9. Lakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya

10. Membereskan alat

11. Perawat cuci tangan

12. Dokumentasi
Nilai : Skor nilai yang di peroleh

31 X 100

Palembang 2019

Siti Romadhoni, MKep

 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/tanggal :
Tingkat /semester :
Mata kuliah : Keperawatan Paliatif
Kompetensi : Terapi Pijat Batu Panas (Perawatan Hemodialisis)

Petunjuk :
Terdapat aspek kriteria penilaian pada kompetensi pijat aromatherapy yang meliputi
tahap pra interaksi, orientasi, interaksi, kerja, terminasi dan dokumentasi.
Peserta ujian dievaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan kriteria.
Ya (1) : Bila menyebutkan / mengerjakan prosedur dengan benar.
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan / tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar.

Penilaian Ket
N
Aspek Yang Dinilai Perlu
O Ya Tidak
Latihan
1 Tahap Pra Interaksi

1. Identifikasi kebutuhan pasien yang akan

dilakukan tindakan
2. Mengkonfirmasi ketersediaan informed consent
(disesuaikan dengan tindakan yang akan
dilakukan).
3. Perawat mencuci tangan

4.Mempersiapkan alat:
 Batu basaltik
 Panci listrik diatur ke 49 c-50c
 Air
 Handuk kering
 Bantal
 Kain panjang
2 Tahap Orientasi

1. Perawat Mengucapkan Salam (Assalmualaikum)

2. Perawat meperkenalkan diri

3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan

3 Tahap Interaksi
 8. Perawat mendekatkan alat

9. Perawat mencuci tangan

10. Mengucapkan
basmallah(Bismillahirohmanirohim)

11. Identifikasi sambil melihat gelang identitas

pasien untuk nama pasien,tanggal lahir, dst)

12. Mendekatkan alat

13. Menjaga privasi pasien (menutup scareroom,

gorden, memasang sampiran)

14. Mengatur posisi pasien (disesuaikan dengan

tindakan yang akan dilakukan: (terlentang,
duduk)

4 Tahap Kerja

1. Panaskan panci listrik diatur ke 49 c-50 c , batu-

batu itu dimasukkan kedalam airdalam panci
sekitar 60 menit.

2. Mintaklienuntukmelepas semua aksesoris dan

barang elektronik

3. Mintaklienuntukmembuka pakaiannya

4. Tutupibagiantubuh yang tidak di pijat dengan kain

panjang

5.Atur posisi klien sesuai area yang akan di pijat

6. terapi pijat dengan batu panas menempatkan batu

basal yang dipanasakan pada tititik tertentu pada
tubuh.

7. selama pijat satu atau tiga batu basal dikeluarkan

dalam air

8. handuk kering diletakan dipunggung pasien

9. handuk lain menutupi batu-batu itu

10.pasien berbaring dalam posisi tengkurap dan batu

panas ditempatkan dititik cakra utama pasien tanpa
gerakan apapun ,selama 10 menit sehingga
panasanya diberikan.

Pijat punggung menggunakan batu-batu ini

kemudian dilakukan selama 20 menit pijat punggung
dimulai dari punggung bawah dan berlanjur sampai
ke leher dan kepala

Kepala

Letakan batu panas di kepala perlahan lahan

pejamkan mata anda sampai rileks , anda lalu Tarik
napas panjang dari hidung dan penuhi rongga paru-
paru anda , kemudian hembuskan sambil memasuki
alam relaksasi . kirimkan dikepala anda dengan
memenuhi seluruh otak besar dan otak kecil anda
dan biarkan membersihkan bagian-bagian yang perlu
dibersihkan , lalu rasakan dikepala anda menjadi
tentram dan hening

Leher:

Menggosok secara teratur dengan batu panas

sebanyak 5 kali dileher anda ,
lalugerakkaniniharusdilakukandenganhati-hati cakra
terletak dipangkal leher dan antara tulang leher .

Dada:

Gerakandimulaidenganmengosokan dengan batu

panas letakan di tengah dada ,ditingkat jantung
menggosokannya sebanyak 5 kali .

Bahu:

Pemijatanbelakangbahu,letakkantanganpadabelakang
bahudekatdengantulang-
tulangpunngung,dengangerakkanmemutar dengan
batu panas
.gerakaninisangatbaikuntukmenghilangkanketeganga
npadabagianpunggung

- Cakra kelima menggosok secara teratur

dengan memijat hampir dua jari diatas pusar
 - Cakra keenamterletak di suatu tempat antara
anus dan alat kelamin dengan cara usap
dengan batu panas

6.Bersihkan tubuhkliendengan lab bersih

7.Minta klien memakai pakaiannya

8.Anjurkan pasien untuk minum air hangat kuku

5 Tahap Terminasi

1. Mengucapkan hamdalah

2. Merapikan pasien dan tanya perasaan klien

setelah dilakukan tindakan
3. Lakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya

4. Biarkan pasien beristirahat selama 30 menit

5. Membereskan alat

6. Perawat cuci tangan

7. Dokumentasi
Total Skor

Skor nilai yang diperoleh

Nilai = Skor nilai yang diperoleh x 100

Palembang, 2019
Nilai = ....................................... x 100
Dosen
Nilai = .............................................. Moranti, MKep
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
TERAPI MUSIK

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari / Tanggal :
Tingkat/ Semester :
Mata Kuliah : Keperawatan Paliatif
Kompetensi : Pemberian Terapi Musik

Petunjuk:
Terdapat aspek criteria penilaian pada kompetensi perwatan kolostomiyang meliputi tahap
pra interaksi, orientasi, interaksi, keja, terminasi, dan dokumentasi.
peserta ujian di evaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan criteria:
Ya (1) : Bila menyebutkan/ mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan/ tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar

Penilaian Ket
NO Aspek Yang Dinilai Perlu
Ya Tidak
Latihan
1 Tahap Pra Interaksi
1. Identifikasikebutuhanpasien yang akandilakukantindakan

2. Mengkonfirmasiketersediaan informed consent

(disesuaikandengantindakan yang akandilakukan).
3. Perawat mencuci tangan

4. PersiapanAlat :
a. Handphone
b. Earphone
c. Musik klasik lagu musim semi dari vivaldi four
seasons (instrumental melodi)
d. Alat tulis untuk mencatat data pasien selama 30
menit melakukan terapi ( sebelum dan sesudah )

2 Tahap Orientasi
 1. Perawatmemperkenalkandiri

2. Menanyakanbagaimanatidur/istirahatnyapasien

3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan

3 Tahap Interaksi
1. Perawat mendekatkan alat

2. Perawat mencuci tangan

3. Mengucapkansalam (Assalamualaikum)

4. Mengucapkanbasmallah(Bismillahirohmanirohim)

5. Identifikasisambilmelihatgelangidentitaspasienuntuknama
pasien,tanggallahir, dst)
6. Menjagaprivasipasien (menutupscareroom, gorden,
memasangsampiran)
4 Tahap Kerja

1. Mendekatkan alat-alat ke dekat pasien

2. Mengatur Posisi pasien untuk duduk ( hemodialisis )
ataupun senyaman pasien
3. Memasangkan alat ke pasien
4. Mengatur musik sesuai dengan persyaratan (musik
yang lambat dan frekuensi ( waktu ) 60− 70
denyutper menit dengan pitch dan volume
terkontrol)
5. Ajarkan pasien dengan mengombinasikan
musik dengan modalitas lain, yaitu tarik napas
dalam
6. Mintapasienuntukmendengarkanmusiksekali pertemuan
selama 30 menit (terapi diberikan empat kali pertemuan)
7. Bantu pasienmenyalakanmusiksertamengenakan
earphone dan lakukan terapi musik
8. Pastikan ada keluarga disamping pasien

5 Tahap Terminasi

1. Mengucapkan hamdalah

2. Merapikan pasien dan tanya perasaan klien setelah

dilakukan tindakan
 3. Lakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya

4. Membereskan alat

5. Perawat cuci tangan

6. Dokumentasiperkembanganpasiensetelahdilakukantindaka
n
Total Skor

Skor nilai yang diperoleh

Nilai = Skor nilai yang diperoleh x 100 Palembang, Desember 2019

Dosen
Nilai = ....................................... x 100

Nilai = ..............................................

(Siti Romadhoni, M.Kep)

 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PIJAT AROMATHERAPHY

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari / Tanggal :
Tingkat/ Semester :
Mata Kuliah : Keperawatan Paliatif
Kompetensi : Pijat Aromatherapy lavender

Petunjuk:
Terdapat aspek kriteria penilaian pada kompetensi perwatan kolostomiyang meliputi tahap
pra interaksi, orientasi, interaksi, keja, terminasi, dan dokumentasi.
peserta ujian di evaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan criteria:
Ya (1) : Bila menyebutkan/ mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan/ tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar

Penilaian Ket
NO Aspek Yang Dinilai Perlu
Ya Tidak
Latihan
1 Tahap Pra Interaksi
1. Identifikasi kebutuhan pasien yang akan dilakukan
tindakan
2. Mengkonfirmasi ketersediaan informed consent
(disesuaikan dengan tindakan yang akan dilakukan).
3. Perawat mencuci tangan

4. Persiapan alat

a. Minyak esensial aromaterapi lavender

b. Minyak dasar: zaitun
c. Handuk kecil
2 Tahap Orientasi
1. Perawat memperkenalkan diri

2. Menanyakan bagaimana tidur/istirahatnya pasien

3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan

3 Tahap Interaksi
 1. Perawat mendekatkan alat

2. Perawat mencuci tangan

3. Mengucapkan salam (Assalamualaikum)

4. Mengucapkan basmallah (Bismillahirohmanirohim)

5. Identifikasi sambil melihat gelang identitas pasien untuk

nama pasien, tanggal lahir, dst)
6. Menjaga privasi pasien (menutup scare room, gorden,
memasang sampiran)
4 Tahap Kerja

1. Mendekatkan alat-alat ke dekat pasien

2. Mengatur Posisi pasien
3. Pasang sampiran
4. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
dan mengeringkan dengan handuk kering.

5. Tutup sampiran / tutup jendela

(privacy klien)

6. Kombinasikan minyak esensial lavender

sebanyak 2 tetes dan minyak dasar: zaitun 1 ml
ke dalam wadah

7. Oleskan minyak ke bagian kulit yang akan

dilakukan pemijatan

8. Lakukan pijat aromaterapi selama 30 menit

9. Pemijatan dilakukan pada seluruh bagian tubuh

klien sampai klien merasa rileks

10. Selanjutnya setelah dilakukan terapi pijat

aromaterapi lalu merapikan klien
11. Membereskan alat yang digunakan

12. Membuka sampiran/penutup jendela

(Privacy Klien)

13. Cuci tangan

 5 Tahap Terminasi

1. Mengucapkan hamdalah

2. Merapikan pasien dan tanya perasaan klien setelah

dilakukan tindakan
3. Lakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya

4. Membereskan alat

5. Perawat cuci tangan

6. Dokumentasi perkembangan pasien setelah dilakukan

tindakan
Total Skor

Skor nilai yang diperoleh

Nilai = Skor nilai yang diperoleh x 100 Palembang, 2020

Dosen
Nilai = ....................................... x 100

Nilai = ..............................................

(Miranti Florencia Iswari,M.Kep)

 DAFTAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/tanggal :
Tingkat /semester :
Mata kuliah : Keperawatan Paliatif
Kompetensi : Terapi Spiritual

Petunjuk :
Terdapat 21 aspek kriteria penilaian pada kompetensi keperawatan paliatif yang meliputi tahap pra
interaksi, orientasi, interaksi, kerja, terminasi dan dokumentasi.
Peserta ujian dievaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan kriteria.
Ya (1) : Bila menyebutkan / mengerjakan prosedur dengan benar.
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan / tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar.

Penilaian
No Prosedur Perlu Catatan
Ya Tidak
Latihan
1. Tahap Persiapan
a. Mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, mengeringkan dengan handuk
kecil
b. Menyiapkan Alat untuk masing-masing
terapi komplementer sesuai dengan
masalah keperawatan paliatif yang
dirasakan pasien (nyeri/cemas/gangguan
tidur)

2. Tahap Orientasi
a. Berikan salam, panggil klien dengan
namanya (disertai tanggal lahirnya)
b. Memperkenalkan diri pada pasien
c. Menanyakan bagaimana
tidurnya/istirahatnya
d. Menanyakan keluhan yang paling
dirasakan/menganggu saat ini
e. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan
pada klien/ keluarga

3. Tahap Kerja
a. Mengucapkan bismilah
b. Berikan kesempatan klien bertanya
sebelum kegiatan dilakukan
c. Pasang sampiran/ tutup jendela (privacy
klien)
 d. Membawa alat-alat kedekatan klien
e. Memakai sarung tangan
f. Mengkaji perasaan/keluhan klien
g. Memberikan persepsi positif mengenai
makna dari ayat Al’Quran yang
diperdengarkan
h. Minta klien untuk memejamkan mata
sambil mendengarkan murottal Qur’an
selama ± 15 menit
i. Ulangi lagi teknik serupa jika
diperlukan/sesuai permintaan klien
j. Observasi respon pasien
k. Cuci tangan
l. Catat jam, tanggal, tindakan dan hasil
pengamatan

4. Tahap Evaluasi

a. Membereskan alat
b. Menanyakan kembali perasaan/yang
dirasakan pasien
c. Perawat cuci tangan
d. Dokumentasi
e. Mengucapkan hamdalah dan
mengucapkan salam.
Total skor 25
Skornilai yang diperoleh

Skor Nilai yang diperoleh

Palembang,
Nilai = x 100
21
Dosen Penguji
.........................................
= X 100
.........................................
Miranti Florencia I,M.Kep
= ............................................
 DAFTAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal :
Tingkat/Semester :
Mata Kuliah : Keperawatan Paliatif
Kompetensi : Terapi humor

Terdapat 46 aspek kriteria penilaian pada kompetensi terapi humor yang meliputi tahap pra interaksi,
orientasi, interaksi kerja, terminasi dan dokumentasi.
Peserta ujian dievaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan kriteria:
Ya (1) : Bila menyebutkan/mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan/tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu Latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar.

Terapi humor merupakan metode terapi dengan menggunakan humor dan tawa dalam
rangka membantu individu menyelesaikan masalahnya, baik dalam bentuk gangguan fisik
maupun gangguan mental, Rafdi (2018)

Penilaian
No Prosedur Perlu Catatan
Ya Tidak
Latihan
TAHAP PRA INTERAKSI
1. Identifikasi kebutuhan pasien yang
akan dilakukan tindakan
2. Melakukan persiapan alat

Periapan alat
1. HP/ Leptop
2. Headset

TAHAP ORIENTASI
1. Mengucapkan salam
2. Perawat memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur
tindakan pengambilan darah arteri
4. Mengkonfirmasi kesediaan klien
(informed consent).

TAHAP INTERAKSI
1. Perawat mendekatkan alat
2. Mengucapkan Basmalah
(bismillahirohmanirrohim)
3. Perawat mencuci tangat

TAHAP KERJA
1. Memberikan salam kepada pasien
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan, manfaat dan
kerahasian data
4. Menjaga privasi pasien dengan
menutup gorden tempat tidur pasien
5. Mengatur posisi klien senyaman
mungkin.
6. Pastikan klien dalam keadaan tenang
agar dapat berkonsentrasi pada terapi.
7. Mengajak klien melihat video Terapi
Humor “Kelakar Betok” (video bisa
dipilih langsung oleh pasien sesuai
dengan selera) dengan durasi 16.13
menit dengan menggunakan laptop
ukuran layar 13,3 inc dan
menggunakan headset.
8. Menanyakan perasaan pasien setelah
dilakukan intervensi
9. Mengucapkan terima kasih kepada
klien atas partisipasinya
TAHAP TERMINASI DAN
DOKUMENTASI
1. Merapikan Pasien
2. Mengucapkan alhamdulillah
3. Mengevaluasi respon pasien
4. Mengucapkan salam
(wassalamualaikum)
5. Membawa alat kembali keruangan
6. Dokumentasi (nama pasien,
hari/tanggal, kondisi luka, ttd dan
 nama perawat).

Nilai yang diperoleh

Nilai = x100 Palembang, ....... 2020
Nilai maksimal Dosen Penguji,

= x100

=................................................... Miranti, MKep

 DAFTAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal :
Tingkat/Semester :
Mata Kuliah : Keperawatan Paliatif
Kompetensi : Terapi Aurasoma

Terdapat aspek kriteria penilaian pada kompetensi terapi aurasoma yang meliputi tahap pra interaksi,
orientasi, interaksi kerja, terminasi dan dokumentasi.
Peserta ujian dievaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan kriteria:
Ya (1) : Bila menyebutkan/mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan/tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu Latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar.

A. Pengertian
Terapi aurasoma adalah sebuah teknik mengobati penyakit melalui penerapan warna,
agar tubuh tetap sehat dan memperbaiki ketidakseimbangan di dalam tubuh sebelum hal itu
menimbulkan masalah fisik maupun mental (Muharyani, 2015).

B. Tujuan
1. Mengurangi kecemasan
2. Membawa harmoni, stabilitas, dan keseimbangan
3. Menciptakan suasana hati yang meningkat atau moodboster dan membantu mencapai
suasana yang ingin diciptakan.
Penilaian
No Prosedur Perlu Catatan
Ya Tidak
Latihan
TAHAP PRA INTERAKSI
1) Identifikasi pilihan warna yang akan
digunakan dalam terapi. (misalnya
warna merah, biru, orange, hijau,
kuning, ungu dll) masing-masing
warna memiliki indikasi tertentu.
2) Siapkan botol berukuran 1,5 L yang
telah diberi warna pekat dari
campuran air dengan pewarna buatan
beserta diberi aroma terapi di
dalamnya
TAHAP ORIENTASI
5. Mengucapkan salam
6. Perawat memperkenalkan diri
7. Menjelaskan tujuan dan prosedur
tindakan pengambilan darah arteri
8. Mengkonfirmasi kesediaan klien
(informed consent).

TAHAP KERJA
1. Ciptakan lingkungan yang sunyi dan
bebas dari gangguan
2. Berbaring dengan posisi yang
nyaman.
3. Berikan botol terapi aurosoma
tersebut kepada pasien untuk
dipegang pada posisi dekat dengan
hidung.
4. Menginstruksikan pasien untuk
mengamati warna yang terdapat pada
botol tersebut dan mencium aroma
yang terdapat di dalamnya (dilakukan
selama 5 menit).
5. Meminta pasien untuk mengulangi hal
tersebut sebanyak 2 kali
6. Menanyakan perasaan dan
kenyamanan pasien setelah
melakukan terapi warna.
7. Memberi pujian atas keberhasilan
pasien.
TAHAP TERMINASI DAN
DOKUMENTASI
7. Merapikan Pasien
8. Mengucapkan alhamdulillah
9. Mengevaluasi respon pasien
10. Mengucapkan salam
(wassalamualaikum)
 11. Membawa alat kembali keruangan
12. Dokumentasi (nama pasien,
hari/tanggal, kondisi luka, ttd dan
nama perawat).

Nilai yang diperoleh

Nilai = x100 Palembang, ....... 2020
Nilai maksimal Dosen Penguji,

= x100
Siti Romadhoni,M.Kep
=...................................................
 DAFTAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Hari/Tanggal :
Tingkat/Semester :
Mata Kuliah : Keperawatan Paliatif
Kompetensi : Terapi Benson

Terdapat 46 aspek kriteria penilaian pada kompetensi terapi benson yang meliputi tahap pra
interaksi, orientasi, interaksi kerja, terminasi dan dokumentasi.
Peserta ujian dievaluasi kompetensinya secara obyektif, dengan kriteria:
Ya (1) : Bila menyebutkan/mengerjakan prosedur dengan benar
Tidak (0) : Bila tidak menyebutkan/tidak mengerjakan prosedur dengan benar
Perlu Latihan : Bila menyebutkan atau mengerjakan prosedur tetapi belum benar.

Jenis relaksasi ini merupakan pengembangan dari respon relaksasi yang dikembangkan
oleh Benson , dimana relaksasi ini merupakan antara relaksasi dengan keyakinan agama yang
dianut. Respon yang melibatkan keyakinan yang dianut akan mempercepat terjadinya keadaan
rileks, dengan kata lain kombinasi respon relaksasi dengan melibatkan keyakinan akan
melipatgandakan manfaat yang didapat dari respon relaksasi (Benson dalam Purwanto, 2011).

Penilaian
No Prosedur Perlu Catatan
Ya Tidak
Latihan
TAHAP PRA INTERAKSI
3. Identifikasi kebutuhan pasien yang
akan dilakukan tindakan
4. Melakukan persiapan alat

TAHAP ORIENTASI
9. Mengucapkan salam
10. Perawat memperkenalkan diri
11. Menjelaskan tujuan dan prosedur
tindakan pengambilan darah arteri
12. Mengkonfirmasi kesediaan klien
(informed consent).
TAHAP INTERAKSI
4. Perawat mendekatkan alat
5. Mengucapkan Basmalah
(bismillahirohmanirrohim)
6. Perawat mencuci tangat
TAHAP KERJA
8. Ciptakan lingkungan yang sunyi dan
bebas dari gangguan
9. Berbaring dengan posisi yang
nyaman.
10. Anjurkan klien untuk menutup
mata.
11. Anjurkan klien untuk
merelaksasikan semua otot secara
dalam, mulai dari kaki dan
relaksasikan sampai ke wajah.
12. Bernapaslah degan hidung dan
keluarkan dari mulut, selama bernapas
ucapkan kata atau frase singkat
“Bismillahirahmanirahim”.
Contohnya menarik napas
“Bismillahirahmanirahim”…..hembus
kan “Alhamdulillahhirabilallamin”.
Dengan mudah dan natural.
13. Ulangi selama 15 menit.
14. Tanyakan perasaan pasien setelah
dilakukan intervensi
15. Ulangi bebrapa kali sampai pasien
bener-bener rileks

TAHAP TERMINASI DAN

DOKUMENTASI
13. Merapikan Pasien
14. Mengucapkan alhamdulillah
15. Mengevaluasi respon pasien
16. Mengucapkan salam
(wassalamualaikum)
17. Membawa alat kembali keruangan
18. Dokumentasi (nama pasien,
hari/tanggal, kondisi luka, ttd dan
 nama perawat).

Nilai yang diperoleh

Nilai = x100 Palembang, ....... 2020
Nilai maksimal Dosen Penguji,

= x100

=................................................... Miranti Florencia ,M.Kep.