Ikp Wim

INSTRUKSI KEPADA PENAWAR
Pasal 1
DEFINISI DAN INTERPRETASI
1. Pengadaan : Jasa Pemborongan

2. Metode Pemilihan : Tender Terbatas dengan Pra Kualifikasi
Penyedia Barang/Jasa
3 Pekerjaan : Pembangunan Sarana WIM (Musholla, Toilet, Saluran
Manhole dan Concrete Barrier) JORR Seksi E
KM.53+600 B TAHUN 2021
4. Lokasi Pekerjaan : Jalan Tol JORR Seksi E
5. Nilai Total : Akan disampaikan pada saat Penjelasan Dokumen
Harga Perkiraan Sendiri Penawaran
(Termasuk PPN 10%)
6. Jangka Waktu : 120 (Seratus dua puluh) Hari Kalender
Pelaksanaan Pekerjaan
7. Jangka Waktu Masa : 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari kalender
Pemeliharaan
9. Pengguna Jasa : Coordinator Area JORR
PT Jasamarga Tollroad Maintenance
10. Peserta Penawaran selaku : Badan Usaha yang kegiatan usahanya menyediakan
Penyedia Barang/Jasa Jasa Pemborongan yang lulus Pra Kualifikasi dan
tercantum dalam Daftar Peserta Penawaran.
11. Dokumen Pengadaan : Adalah Dokumen Pengadaan yang terdiri dari :
a. Instruksi Kepada Penawar;
b. Rancangan Kontrak Pengadaan
Barang/Jasa Pemborongan;
c. Ketentuan Umum Kontrak;
d. Spesifikasi Umum;
e. Spesifikasi Khusus;
f. Daftar Kuantitas Dan Harga;
g. Gambar Rencana (jika ada);
h. Struktur Organisasi, Jadwal Kerja
Rencana, Daftar Peralatan, Penugasan Personil dan
Metode Pelaksanaan
i. Pedoman K3 Konstruksi
Instruksi Kepada Penawar : 1/39

12. Berita Acara Adalah hasil Rapat Penjelasan dan Peninjauan Lapangan
Rapat Penjelasan dan yang diselenggarakan oleh Panitia Pengadaan dengan
Peninjauan Lapangan maksud agar Peserta Penawaran mendapatkan
pengertian yang sama mengenai pekerjaan dan
Dokumen Pengadaan. Berita Acara ini ditandatangani
oleh Panitia Pengadaan dan oleh 2 (dua) saksi dari wakil
Peserta Penawaran yang hadir. Peserta Penawaran yang
tidak hadir dalam Rapat Penjelasan dan Peninjauan
Lapangan dimaksud tidak digugurkan dan dianggap
sudah memahami, mengerti dan menerima semua
ketentuan dan persyaratan yang ada dalam Dokumen
Pengadaan.
13. Addendum Dokumen Adalah bagian dari Dokumen Pengadaan yang memuat
Pengadaan tentang ketentuan-ketentuan yang mengubah Dokumen
Pengadaan atau memperjelas Dokumen Pengadaan.
14. Penyampaian Dokumen : Adalah Penyampaian Dokumen Penawaran dari Peserta
Penawaran Penawaran yang disertai dengan Jaminan Penawaran
sesuai ketentuan yang telah ditetapkan.
15. Berita Acara : Hasil Pembukaan Dokumen Penawaran yang
Pembukaan Dokumen dilaksanakan oleh Panitia Pengadaan terhadap
Penawaran Penawaran yang telah disampaikan sebelum batas waktu
penyampaian dokumen berakhir. Berita Acara ini
ditandatangani oleh Panitia Pengadaan dan oleh
sekurang-kurangnya 2 (dua) saksi dari wakil Peserta
Penawaran yang hadir.
Pasal 2
SUMBER DANA
1. Sumber dana untuk Pekerjaan ini adalah dari RKAP Tahun 2021 PT Jasamarga Tollroad
Maintenance;
2. Penyedia Barang/Jasa harus mempunyai pengetahuan yang cukup dan harus

memahami sendiri persyaratan dan prosedur penyaluran dana dari PT Jasamarga
Tollroad Maintenance untuk pembiayaan Pekerjaan ini.
Pasal 3
PESERTA PENAWARAN
Badan Usaha yang kegiatan usahanya menyediakan Jasa Pemborongan yang lulus Pra
Kualifikasi dan tercantum dalam Daftar Peserta Penawaran.
Pasal 4
DASAR PENAWARAN
Peserta Penawaran dalam proses penyusunan Penawaran diharuskan mengikuti instruksi-

instruksi yang ada dalam buku Instruksi Kepada Penawar dan semua ketentuan yang
terdapat pada Dokumen Pengadaan tersebut pada Pasal 1 butir 11, sebagai dasar
Penawaran.

Pasal 5
RAPAT PENJELASAN DAN PENINJAUAN LAPANGAN
1. Rapat Penjelasan dan Peninjauan Lapangan diselenggarakan dengan maksud agar

Peserta Penawaran mendapatkan pengertian yang sama mengenai Pekerjaan dan
Dokumen Pengadaan;
2. Panitia Pengadaan akan menyelenggarakan Rapat Penjelasan dan Peninjauan
Lapangan selambat-lambatnya 14 (Empat Belas) Hari Kerja sebelum waktu untuk
menyampaikan Penawaran;
3. Rapat Penjelasan
a. Panitia Pengadaan akan mengatur kegiatan Rapat Penjelasan;
b. Peserta Penawaran yang tidak mengikuti kegiatan Rapat Penjelasan tersebut tidak
digugurkan;
c. Pada kegiatan Rapat Penjelasan, maka Panitia Pengadaan akan memberikan
informasi besarnya nilai total Harga Perkiraan Sendiri (HPS) dan memberikan
penjelasan tentang Dokumen Pengadaan, lingkup Pekerjaan, ketentuan mengenai
tata cara Penawaran kepada Peserta Penawaran yang mengikutinya;
d. Dalam Rapat Penjelasan tersebut Panitia Pengadaan akan menjawab semua
pertanyaan dari para Peserta Penawaran serta memberikan penjelasan terkait yang
dianggap perlu.
4. Peninjauan Lapangan
a. Panitia Pengadaan akan mengatur kegiatan Peninjauan Lapangan;
b. Peserta Penawaran yang tidak mengikuti kegiatan Peninjauan Lapangan tersebut
tidak digugurkan;
c. Pada kegiatan Peninjauan Lapangan, maka Panitia Pengadaan dan atau Tenaga
Teknis yang ditunjuk oleh Panitia Pengadaan, akan memberikan penjelasan tentang
keadaan lapangan kepada para Peserta Penawaran yang mengikutinya;
d. Dalam Peninjauan Lapangan tersebut Panitia Pengadaan akan menjawab semua
pertanyaan dari para Peserta Penawaran serta memberikan penjelasan terkait yang
dianggap perlu;
e. Peserta Penawaran dapat melakukan Peninjauan Lapangan tambahan lagi, tetapi
Panitia Pengadaan tidak akan mendampingi maupun mengatur kegiatan yang
berhubungan dengan Peninjauan Lapangan tambahan tersebut. Semua biaya
sehubungan dengan Peninjauan Lapangan tambahan tersebut dan penyelidikan
lapangan dan untuk penyiapan Penawaran harus ditanggung oleh Peserta
Penawaran yang bersangkutan.
5. Selama kegiatan Rapat Penjelasan dan Peninjauan Lapangan, maka semua pertanyaan
dari Peserta Penawaran harus diajukan secara tertulis kepada Panitia Pengadaan;
6. Setelah Rapat Penjelasan dan Peninjauan Lapangan, maka dibuat Berita Acara Rapat
Penjelasan dan Peninjauan Lapangan yang ditandatangani oleh Panitia Pengadaan
dan sekurang-kurangnya oleh 2 (dua) saksi dari wakil Peserta Penawaran;
7. Jika dalam Rapat Penjelasan dan Peninjauan Lapangan terdapat hal-hal yang secara
subtansi akan berpengaruh untuk perubahan Dokumen Pengadaan, maka perubahan
Dokumen Pengadaan tersebut oleh Panitia Pengadaan akan dinyatakan dalam bentuk
Addendum Dokumen Pengadaan yang akan disampaikan kepada Peserta Penawaran;
8. Bilamana dianggap perlu, maka Rapat Penjelasan dapat dilakukan lebih dari 1 (satu) kali
dimana pelaksanaannya dapat dilakukan sebelum dan atau sesudah Peninjauan
Lapangan;
9. Persetujuan lisan dan atau pembicaraan dengan Panitia Pengadaan, Pejabat dan atau
wakil dari Pengguna Jasa selama kegiatan Penawaran dinyatakan tidak berlaku dan
tidak dapat mempengaruhi atau mengubah ketentuan atau kewajiban dalam Dokumen
Pengadaan dan Addendum Dokumen Pengadaan (jika ada);
10. Peserta Penawaran yang tidak mengikuti Rapat Penjelasan dan atau Peninjauan
Lapangan dianggap telah memahami, mengerti dan menerima ketentuan-ketentuan yang
ada dalam Dokumen Pengadaan, Rapat Penjelasan dan Peninjauan Lapangan, dan
menerima segala risiko akibat kurangnya informasi yang disebabkan Peserta Penawaran
tidak mengikuti Rapat Penjelasan dan atau Peninjauan Lapangan.
Pasal 6
ADDENDUM DOKUMEN PENGADAAN
1. Segala sesuatu yang secara subtansi akan berpengaruh untuk perubahan Dokumen
Pengadaan hanya akan dinyatakan dalam Addendum Dokumen Pengadaan yang
diterbitkan secara resmi oleh Panitia Pengadaan. Panitia Pengadaan dan atau Pengguna
Jasa dan/atau Panitia Pengadaan tidak bertanggungjawab dan tidak mengakui atas
sesuatu perubahan terhadap Dokumen Pengadaan yang dinyatakan dalam jenis dan
atau bentuk lain selain Addendum Dokumen Pengadaan;
2. Setiap Addendum Dokumen Pengadaan yang diterbitkan akan dibagikan kepada Peserta
Penawaran yang telah memperoleh Dokumen Pengadaan;
3. Dokumen Pengadaan tersebut menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen
Pengadaan;
4. Peserta Penawaran yang telah menerima Addendum Dokumen Pengadaan harus
menyatakan telah menerima Addendum Dokumen Pengadaan dimaksud dalam bentuk
Daftar Penyampaian Addentum Dokumen Pengadaan dengan menandatanganinya;
5. Dalam hal terjadi banyak perubahan subtansi pada Dokumen Pengadaan, maka Panitia
Pengadaan dapat mengundurkan batas waktu Penyampaian Dokumen Penawaran.
Pasal 7
PERSIAPAN DOKUMEN PENAWARAN
1. Penerimaan dan Tanggung Jawab Penyedia Barang/Jasa terhadap semua ketentuan
yang telah ditetapkan
a. Sebelum Dokumen Penawaran disampaikan, maka Peserta Penawaran dianggap
sudah mengerti, memahami, dan menerima semua ketentuan-ketentuan yang ada
dalam Dokumen Pengadaan, Rapat Penjelasan dan kondisi Lapangan, lokasi
Pekerjaan termasuk semua informasi tentang kemungkinan diperolehnya tenaga
kerja dan material serta biayanya, keadaan cuaca yang mungkin berpengaruh, jalan
masuk ke lapangan pekerjaan maupun keadaan fisik lapangan tersebut dan semua
resiko serta kemungkinan yang mungkin timbul yang dapat mempengaruhi biaya
penyelesaian pekerjaan;
b. Sebelum Dokumen Penawaran disampaikan, maka Peserta Penawaran dianggap
sudah mengerti, memahami, dan menerima secara menyeluruh tentang keberadaan
ultilitas dan atau sarana umum yang harus dilindungi selama pelaksanaan pekerjaan.
2. Penandatangan Dokumen Penawaran dan Dokumen Kontrak
a. Penandatangan Dokumen Penawaran dan Dokumen Kontrak adalah Pemimpin
Utama dari Peserta Penawaran atau Pemimpin (yang tercantum dalam Akte

Perusahaan dan Perubahannya) yang diberi Kuasa oleh Pemimpin Utama yang
bertindak untuk dan atas namanya sebagai Penyedia Barang/Jasa, dimana
Pemimpin yang dimaksud harus sama dengan yang melakukan tanda tangan dalam
Formulir Isian Kualifikasi;
b. Jika diperlukan Surat Kuasa sebagaimana dimaksud Ayat (2.a) dalam Pasal ini maka
Surat Kuasa dimaksud harus disertakan dalam Dokumen Penawaran.
3. Peningkatan Penggunaan Produksi Dalam Negeri dan Peran Serta Usaha Kecil
a. Penyedia Barang/Jasa sedapat mungkin agar meningkatkan penggunaan produksi
dalam negeri, rancang bangun dan perekayasaan nasional dalam pelaksanaan
Pekerjaan yang sasarannya adalah memperluas lapangan kerja dan
mengembangkan industri dalam negeri dalam rangka meningkatkan daya saing
Barang/Jasa produksi dalam negeri;
b. Penyedia Barang/Jasa agar meningkatkan peran serta Usaha Kecil termasuk
Koperasi Kecil dan kelompok masyarakat dalam pelaksanaan Pekerjaan.
4. Penafsiran Tentang Kuantitas dalam Daftar Kuantitas dan Harga
a. Kuantitas pekerjaan yang dicantumkan dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah
perkiraan saja;
b. Pembayaran Prestasi Pekerjaan atas Kuantitas Pekerjaan akan dilakukan sesuai
dengan Kuantitas Pekerjaan yang disetujui di Lapangan.
5. Penawaran Harga
a. Penawaran Harga harus dinyatakan dalam Surat Penawaran, dan disertai Daftar
Kuantiítas dan Harga yang terdiri dari:
1) Rekapitulasi Daftar Kuantiítas dan Harga;
2) Daftar Kuantiítas dan Harga;
3) Daftar Harga Satuan Dasar;
4) Analisa Terinci Harga Satuan Pekerjaan sesuai yang ditetapkan;
b. Harga Penawaran sudah dianggap memperhitungkan biaya premi asuransi, pajak-
pajak, biaya tol untuk kendaraan yang digunakan oleh Penyedia Barang/Jasa selama
Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan, Masa Pemeliharaan serta perijinan lainnya
sebagaimana ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan dan atau ketentuan/peraturan
yang berlaku;
c. Harga Satuan harus ditentukan oleh Penyedia Barang/Jasa atas biaya dan tanggung
jawab serta risiko Penyedia Barang/Jasa dan dalam keadaan apapun Penyedia
Barang/Jasa tidak berhak mengajukan tuntutan yang disebabkan oleh kekurangan
atau kesalahan informasi;
d. Semua harga-harga dan atau biaya-biaya sepanjang Jangka Waktu Pelaksanaan
Pekerjaan harus dinyatakan dalam mata uang rupiah;
e. Harga Satuan yang dicantumkan dalam Dokumen Penawaran dipakai sebagai dasar
bagi penentuan Jumlah Nilai Sertifikat Pembayaran dan Harga Satuan dimaksud juga
dipakai untuk menetapkan Perhitungan Akhir Pekerjaan.

6. Susunan dan Urutan Dokumen Penawaran (WAJIB ADA)
SUSUNAN DAN URUTAN DOKUMEN PENAWARAN (WAJIB ADA)

SAMPUL No.
Urut
Jenis Dokumen dan Jumlah Yang Diserahkan
1 Surat Pengantar Dokumen Penawaran
SAMPUL I 2  Untuk Penyedia Jasa yang Tidak Melakukan
Perjanjian Kerja Sama Operasi/Kemitraan:
SURAT KUASA (jika ada) untuk Penandatangan
Dokumen Penawaran dan Dokumen Kontrak dari
Pemimpin Utama jika Penandatangan Dokumen adalah
Pemimpin (yang tercantum dalam akta perusahaan dan
perubahannya).
 Untuk Penyedia Jasa yang Melakukan Perjanjian Kerja
Sama Operasi/Kemitraan:
SURAT KUASA (jika ada) untuk Penandatangan
Dokumen Penawaran dan Dokumen Kontrak dari
Pemimpin Utama jika Penandatangan Dokumen adalah
Pemimpin (yang tercantum dalam Perjanjian Kerja 1 ASLI, 2
Sama Operasi/Kemitraan dalam bentuk Akte Notaris COPY
atau fotokopi Surat Keterangan dari Notaris yang @ dijilid
menyatakan sedang dalam proses pembuatan Akte
Perjanjian Kerja Sama Operasi/Kemitraan dimaksud) pada halaman
muka (cover)
3 Surat Pernyataan tentang Berlakunya Penawaran dan diberi tulisan
Tidak Akan Mengundurkan Diri DOKUMEN
ADMINIS
4 Surat Pernyataan tentang Kesanggupan Bekerja Sama TRASI
dengan Usaha Kecil/Koperasi Kecil
5 Surat Pernyataan Kebenaran Data dalam Dokumen
Penawaran
6 Foto Copy : Jaminan Penawaran
7 Khusus untuk Peserta Penawaran yang melakukan Kerja
Sama Operasi/Kemitraan, Foto Copy Perjanjian Kerja
Sama Operasi/ Kemitraan dalam bentuk Akte Notaris yang
memuat prosentase operasi/kemitraan dan Perusahaan
yang mewakili Kerja Sama Operasi/Kemitraan (Lead Firm)
tersebut, atau Foto Copy Surat Keterangan dari Notaris
yang menyatakan sedang dalam proses pembuatan Akte
Perjanjian Kerja Sama Operasi/Kemitraan dimaksud
1 Struktur Organisasi Penyedia Barang/Jasa Masa 1 ASLI, 2

pelaksanaan dan masa Pemeliharaan COPY
 Kepala Pelaksana, Wakil Kepala Pelaksana dan Ahli K3 @ dijilid
Konstruksi WAJIB ada
pada halaman
2 a. Jadwal Rencana Kerja dalam bentuk muka (cover)
gabungan Bar Chart (bobot biaya) dan S Curve; diberi tulisan
b. Jadwal Rencana Kerja Tahap Pemeliharaan DOKUMEN
TEKNIS
3 Data Peralatan untuk melaksanakan Pekerjaan
 Jika milik sendiri : Surat Pernyatan Kepemilikan Alat
 Jika Sewa Alat : Lampirkan Surat Dukungan Alat
 Uraian Analisa Alat
4 Personil/Tenaga Ahli Inti :
1. Daftar Personil/Tenaga Ahli Inti untuk melaksanakan

SAMPUL No.
Urut
Pekerjaan.
2. Daftar Riwayat Hidup dari masing-masing
Personil/Tenaga Inti yang wajib dilampiri Foto Copy
Ijasah Sarjana (S1)
 Khusus untuk Personil/Tenaga Ahli Inti yang diusulkan
sebagai Kepala Pelaksana dan Wakil Kepala
Pelaksana wajib dilampiri Foto Copy Sertifikasi
Keahlian bidang Pelaksana Sipil yang masih berlaku,
atau Sertifikat General Superintendent Golongan I.
 Untuk Personil Ahli K3 Konstruksi wajib dilampirkan
copy ijasah Sarjana/K3 (S1/d3) da Sertifikasi K3
Konstruksi yang masih berlaku
5 a. Makalah Tentang Metode Tahap
Pelaksanaan Pekerjaan :
 Metode Pelaksanaan Pekerjaan;
 Pengaturan Lalu Lintas selama pelaksanaan
pekerjaan
 Pengendalian mutu pekerjaan
b. Makalah Tentang Metode Pelaksanaan Tahap
Pemeliharaan Pekerjaan :
 Metode Pelaksanaan Pekerjaan Tahap
Pemeliharaan;
 Pengaturan Lalu Lintas selama masa
Perawatan/Pemeliharaan Pekerjaan
 Pengendalian mutu pekerjaan

SAMPUL No.
Urut
1 Surat Penawaran 1 ASLI, 2
COPY
2 Rekapitulasi Biaya @ dijilid
3 Daftar Kuantitas dan Harga pada halaman
SAMPUL II muka (cover)
4 Daftar Harga Satuan Dasar
diberi tulisan
Analisa Terinci Harga Satuan Pekerjaan DOKUMEN
5  Untuk semua Nomor Mata Pembayaran sebagaimana PENAWARAN
ditentukan dalam Daftar Kuantitas dan Harga HARGA
Keterangan :
 Pada halaman muka (cover) Dokumen ASLI diberi tulisan ASLI dan cap Peserta
Penawaran.
 Pada halaman muka (cover) Dokumen COPY diberi tulisan COPY dan cap
Peserta Penawaran.
 Khusus untuk Dokumen Teknis dan Dokumen Penawaran Harga
disampaikan pula dalam bentuk soft copy/file secara terpisah.

Pasal 8
PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN
1. Penyampaian Dokumen Penawaran memakai Metode Dua Sampul, yaitu Peserta
Penawaran menyampaikan Dokumen Penawaran kepada Panitia Pengadaan dimana
Dokumen Administrasi (1 ASLI dan 2 COPY) dan Dokumen Teknis (1 ASLI dan 2
COPY) dimasukkan dalam sampul tertutup SAMPUL I, dan Dokumen Penawaran Harga
(1 ASLI dan 2 COPY) dimasukkan dalam sampul tertutup SAMPUL II. Selanjutnya
SAMPUL I dan SAMPUL II dimasukkan ke dalam 1 (satu) Sampul Penutup dan
disampaikan kepada Panitia Pengadaan;
2. SAMPUL I untuk Dokumen Administrasi dan Dokumen Teknis harus disegel dengan
cara distempel pada 5 (lima) tempat, yaitu 4 (empat) stempel pada setiap sudut dan 1
(satu) stempel ditengah lipatan sampul. Pada halaman depan SAMPUL I diberi tulisan:
SAMPUL I
Dokumen Administrasi dan Dokumen Teknis
3. SAMPUL II untuk Dokumen Penawaran Harga harus disegel dengan cara di stempel
pada 5 (lima) tempat, yaitu 4 (empat) stempel pada setiap sudut dan 1 (satu) stempel
ditengah lipatan sampul. Pada halaman depan SAMPUL II diberi tulisan:
SAMPUL II
Dokumen Penawaran Harga
4. Sampul Penutup untuk SAMPUL I dan SAMPUL II harus disegel dengan cara distempel
pada 5 (lima) tempat, yaitu 4 (empat) stempel pada setiap sudut dan 1 (satu) stempel
ditengah lipatan sampul;
Pada halaman depan bagian ATAS KIRI Sampul Penutup diberi tulisan :
NAMA PESERTA PENAWARAN
DOKUMEN PENAWARAN PENGADAAN JASA PEMBORONGAN

PEKERJAAN PEMBANGUNAN SARANA WIM (MUSHOLLA, TOILET, SALURAN
MANHOLE DAN CONCRETE BARRIER) JORR SEKSI E KM.53+600 B TAHUN
2021
Pada halaman depan bagian BAWAH KANAN Sampul Penutup diberi tulisan :
KEPADA : YTH.
PANITIA PENGADAAN JASA PEMBORONGAN

PEKERJAAN PEMBANGUNAN SARANA WIM (MUSHOLLA,
TOILET, SALURAN MANHOLE DAN CONCRETE BARRIER)
JORR SEKSI E KM.53+600 B TAHUN 2021
5. Dokumen Penawaran diserahkan langsung oleh Peserta Penawaran kepada Panitia
Pengadaan sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
Pasal 9
JAMINAN PENAWARAN
1. Jaminan Penawaran adalah jaminan pada saat Penawaran yang wajib diberikan oleh
Penyedia Barang/Jasa. Jaminan Penawaran dimakud adalah jaminan tertulis dalam
bentuk Bank Garansi yang dikeluarkan oleh Bank yang mempunyai ijin mengeluarkan
produk Bank Garansi dari instansi yang berwenang dan Bank Garansi tersebut harus
diterbitkan oleh bank yang berdomisili di wilayah lokasi Kantor Pusat dari Penyedia
Barang/Jasa atau di wilayah dari lokasi Pengadaan Barang/Jasa atau di wilayah dari
lokasi pekerjaan;
2. Jaminan Penawaran ASLI diserahkan langsung oleh Peserta Penawaran kepada Panitia
Pengadaan pada saat Penyampaian Dokumen Penawaran;
3. Besarnya nilai Jaminan Penawaran adalah sebesar Rp 23.369.000,- (Dua
Puluh Tiga Juta Tiga Ratus Enam Puluh Sembilan Ribu rupiah).
4. Masa berlaku Jaminan Penawaran minimal selama 60 (Enam Puluh) Hari Kalender
yang terhitung selambat-lambatnya sejak tanggal Penyampaian Dokumen
Penawaran. Jika diperlukan atas permintaan Panitia Pengadaan dan atau Pengguna
Jasa, maka masa berlaku Jaminan Penawaran wajib diperpanjang oleh Peserta
Penawaran;
5. Hal-hal yang harus termuat dalam Jaminan Penawaran adalah :
a. Nomor dan Tanggal diterbitkannya Jaminan Penawaran;
b. Pihak Penjamin, yaitu Bank dan atau Pejabat Bank penerbit Jaminan Penawaran;
c. Pihak Penerima/Pemegang Jaminan, yaitu : Panitia Pengadaan Jasa
Pemborongan Pekerjaan Pembangunan Sarana WIM (Musholla, Toilet, Saluran
Manhole dan Concrete Barrier) JORR Seksi E KM.53+600 B TAHUN 2021;
d. Pihak Yang Dijamin, yaitu Peserta Penawaran;
e. Masa Berlaku Jaminan Penawaran;
f. Nilai Jaminan Penawaran;
g. Cara Pencairan Jaminan Penawaran jika Pihak Penerima/Pemegang Jaminan atas
ketentuan yang berlaku akan memakai haknya untuk mencairkan Jaminan
Penawaran dimaksud jika Pihak Yang Dijamin, yaitu Peserta Penawaran :
1) Menarik kembali Penawarannya sebelum selesainya jangka waktu masa
berlakunya Jaminan Penawaran; atau
2) Mengundurkan diri seandainya menjadi Pemenang dan ditunjuk menjadi
Penyedia Barang/Jasa untuk melaksanakan Pekerjaan; atau
3) Dalam hal Harga Penawarannya kurang dari 80% Harga Perkiraan Sendiri dan
selanjutnya menjadi Pemenang dan ditunjuk menjadi Penyedia Barang/Jasa
untuk melaksanakan Pekerjaan, namun tidak bersedia memberikan Jaminan
Pelaksanaan sesuai ketentuan yang berlaku.
6. Setelah Pengumuman Pemenang, maka Jaminan Penawaran akan dikembalikan kepada
Peserta Penawaran yang tidak menjadi Pemenang.
Pasal 10
JAMINAN SANGGAHAN PEMENANG
1. Jaminan Sanggahan Pemenang diserahkan pada saat Penyampaian Sanggahan

Pemenang dengan masa berlaku Jaminan Sanggahan Pemenang 20 (dua puluh) Hari
Kalender terhitung sejak Penyampaian Sanggahan Pemenang. Jika diperlukan, maka
masa berlaku Jaminan Sanggahan Pemenang dapat diperpanjang;
2. Besarnya nilai Jaminan Sanggahan Pemenang sama dengan Jaminan Penawaran
Rp 23.369.000,- (Dua Puluh Tiga Juta Tiga Ratus Enam Puluh Sembilan Ribu
rupiah).
Pasal 11

BERLAKUNYA PENAWARAN
1. Penawaran yang disampaikan akan tetap berlaku sejak Pembukaan Dokumen

Penawaran sampai dengan selesainya masa berlakunya Jaminan Penawaran;
2. Apabila Peserta Penawaran menarik kembali Penawarannya sebelum selesainya jangka
waktu masa berlakunya Jaminan Penawaran, maka Peserta Penawaran akan dikenakan
Sanksi berupa :
a. Jaminan Penawaran disita dan menjadi hak Pengguna Jasa; dan
b. Peserta Penawaran dimasukan dalam Daftar Hitam selama 2 (dua) tahun; dan
c. Peserta Penawaran tidak boleh mengikuti Pengadaan Barang/Jasa di PT Jasamarga
Tollroad Maintenance untuk 2 (dua) tahun berikutnya.
Pasal 12
JAMINAN PELAKSANAAN
1. Jaminan Pelaksanaan adalah jaminan pada saat Pelaksanaan Kontrak yang wajib
diberikan oleh Penyedia Barang/Jasa yang ditunjuk untuk melaksanakan Pekerjaan.
Jaminan Pelaksanaan dimaksud adalah jaminan tertulis dalam bentuk Bank Garansi
yang dikeluarkan oleh Bank Devisa yang mempunyai ijin mengeluarkan produk Bank
Garansi dari instansi yang berwenang dan Bank Garansi tersebut harus diterbitkan oleh
bank yang berdomisili di wilayah lokasi Kantor Pusat dari Penyedia Barang/Jasa atau di
wilayah dari lokasi Pengadaan Barang/Jasa atau di wilayah dari lokasi pekerjaan;
2. Jaminan Pelaksanaan ASLI diserahkan langsung oleh Penyedia Barang/Jasa kepada
Pengguna Jasa sebelum Penyedia Barang/Jasa dimaksud menerima Kontrak yang harus
ditandatanganinya;
3. Besarnya nilai Jaminan Pelaksanaan sekurang-kurangnya adalah 5% (lima perseratus)
dari nilai Kontrak;
4. Apabila Penyedia Barang/Jasa yang menjadi Pemenang dan kemudian ditunjuk sebagai
Penyedia Barang/Jasa untuk melaksanakan Pekerjaan mempunyai Harga Penawaran
yang kurang dari 80% Harga Perkiraan Sendiri, maka terlebih dahulu dilakukan klarifikasi
terhadap Calon Penyedia Jasa dan wajib menambah nilai Jaminan Pelaksanaan sebesar
5% (lima perseratus) dari Harga Perkiraan Sendiri;
5. Masa berlaku Jaminan Pelaksanaan adalah terhitung sejak ditandatanganinya Kontrak
oleh Pengguna Jasa dan Penyedia Barang/Jasa sampai dengan ditandatanganinya
Berita Acara Serah Sementara oleh Pengguna Jasa dan Penyedia Barang/Jasa
ditambah 30 (tiga puluh) Hari Kalender. Jika diperlukan oleh Pengguna Jasa, maka masa
berlaku Jaminan Pelaksanaan wajib diperpanjang oleh Penyedia Barang/Jasa;
6. Hal-hal yang harus termuat dalam Jaminan Pelaksanaan adalah :
a. Nomor dan Tanggal diterbitkannya Jaminan Pelaksanaan;
b. Pihak Penjamin, yaitu Bank dan atau Pejabat Bank penerbit Jaminan Pelaksanaan;
c. Pihak Penerima/Pemegang Jaminan, yaitu : Coordinator Area PT Jasamarga
Tollroad Maintenance selaku Pengguna Jasa Pemborongan Pekerjaan
Pembangunan Sarana WIM (Musholla, Toilet, Saluran Manhole dan Concrete
Barrier) JORR Seksi E KM.53+600 B TAHUN 2021

d. Pihak Yang Dijamin, yaitu Penyedia Barang/Jasa;
e. Masa Berlaku Jaminan Pelaksanaan;
f. Nilai Jaminan Pelaksanaan;
g. Cara Pencairan Jaminan Pelaksanaan jika Pihak Penerima/Pemegang Jaminan atas
ketentuan yang berlaku akan memakai haknya untuk mencairkan Jaminan
Pelaksanaan dimaksud.
Pasal 13
JAMINAN PEMELIHARAAN
1. Jaminan Pemeliharaan adalah jaminan pada masa pemeliharaan/garansi dari Penyedia

Barang/Jasa yang ditunjuk untuk melaksanakan Pekerjaan, yaitu sekurang-kurangnya
sebesar 5% (lima perseratus) dari nilai Kontrak dalam bentuk Uang Retensi yang
dipotongkan pada setiap pembayaran pekerjaan dan ditahan oleh Pengguna Jasa sampai
dengan dilaksanakannya Serah Terima Akhir Pekerjaan ( FHO);
2. Setelah ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan, maka Jaminan
Pemeliharaan dalam bentuk Uang Retensi sebagaimana dimaksud Pasal 13 ayat 1 ini
akan dikembalikan kepada Penyedia Barang/Jasa.
Pasal 14
PERLINDUNGAN DAN KESELAMATAN KERJA
1. Pihak Kedua wajib mengasuransikan kepada Perusahaan Asuransi yang disetujui oleh
Pihak Pertama dan wajib melanjutkan asuransi tersebut selama orang/pekerjan tersebut
pada pekerjaan ini sesuai dengan ketentuan Peraturan Undang – Undang No. 3/1992 dan
peraturan Pemerintah No. 14-1993 dan harus mempertahikan kepada Pemimpin
Proyek/Satgas polis asuransi dan tanda terima pembayaran premi yang berlaku.
2. Dalam melaksanakan pekerjaan, Pihak Kedua harus menerapkan ketentuan Kesehatan

dan Keselamatan Kerja sesuai dengan Undang – Undang No.1/1970 yang antara lain dan
tidak terbatas pada ketentuan berikut ini :
c. Syarat – syarat kesehatan kerja.
d. Pengawasan pelaksanaaan Keselamatan Kerja.
3. Pihak Kedua diwajibkan memeriksakan kesehatan, kondisi mental dan kemampuan fisik
dan tenaga kerja yang ditugaskan, sesuai dengan sifat – sifat pekerjaan yang diberikan.
4. Pihak Kedua diwajibkan menyelenggarakan pembinaan bagi semua tenaga kerja yang
ditugaskan, dalam kebakaran serta peningkatan pencegahan kecelakaan dan
pemberantasan kebakaran, peningkatan keselamatan dan kesehatan kerja, serta dalam
pemberiaan pertolongan pertama pada kecelakaan.
Pasal 15
ASPEK LINGKUNGAN

1. Semua aktifitas untuk pelaksanaan pekerjaan permanen dan pekerjaan sementara harus
dikerjakan tanpa menimbulkan gangguan – gangguan terhadap lingkungan dan
ketentraman hidup. Pihak Kedua harus mengambil segala tindakan pencegahan
sepantasnya untuk menghindari kerusakan terhadap mahluk hidup dan lingkungan kerja.
2. Dalam segala hal Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas ketentuan ayat 1 pada
pasal ini dan membebaskan serta melindungi Pihak Pertama terhadap semua tuntutan,
biaya dan lain- lain yang diakibatkannya.
Pasal 16
PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN
1. Pembukaan Dokumen Penawaran dilakukan pada waktu yang telah ditentukan dan
disaksikan oleh sekurang-kurangnya 2 (dua) wakil Peserta Penawaran yang hadir
sebagai saksi;
2. Penawaran akan digugurkan pada saat Pembukaan Dokumen Penawaran jika :
a. Penawaran terlambat dimasukan sesuai dengan batas waktu yang telah ditentukan;
dan atau;
b. Wakil dari Peserta Penawaran tidak hadir pada saat Pembukaan Dokumen
Penawaran;
c. Kelengkapan Dokumen Penawaran tidak sesuai dengan syarat yang telah
ditentukan dalam Dokumen Pengadaan, antara lain :
1) Tidak disertai dengan Jaminan Penawaran ASLI sesuai yang disyaratkan;
2) Tidak ditandatangani oleh yang berhak melakukan Penandatanganan Dokumen
Penawaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 Ayat 2;
3) Kelengkapan Dokumen Penawaran lainnya sesuai ketentuan.
d. Harga Penawaran yang diajukan lebih tinggi dari Harga Perkiraan Sendiri (HPS);
e. Pada Surat Penawaran yang ditandatangani di atas meterai terdapat perbedaan
nilai Harga Penawaran antara angka yang tertulis dengan jumlah yang terbilang.
3. Tahapan Pembukaan dan Pemeriksaan Dokumen Penawaran
a. Tahap 1 : Pembukaan Sampul Penutup yang berisi SAMPUL I dan SAMPUL II
1) Selanjutnya Sampul Penutup akan diperiksa syarat dan kelengkapannya oleh
Panitia Pengadaan dan disaksikan oleh saksi-saksi dari wakil Peserta
Penawaran;
2) Jika Sampul Penutup tidak memenuhi persyaratan, maka Peserta Penawaran
langsung dinyatakan GUGUR dan tidak berhak mengikuti tahap selanjutnya.
b. Tahap 2: Pembukaan SAMPUL I yang berisi Dokumen Adminsitrasi dan Dokumen

Teknis
1) Tahap Pemeriksaan Dokumen Administrasi
a) Dokumen Administrasi akan diperiksa syarat dan kelengkapannya oleh
Penawaran;
b) Jika Dokumen Administrasi tidak memenuhi persyaratan, maka Peserta
Penawaran langsung dinyatakan GUGUR dan tidak berhak mengikuti tahap
selanjutnya.
2) Tahap Pemeriksaan Dokumen Teknis
a) Dokumen Teknis akan diperiksa syarat dan kelengkapannya oleh Panitia
Pengadaan dan disaksikan oleh saksi-saksi dari wakil Peserta Penawaran;
b) Jika Dokumen Teknis tidak memenuhi persyaratan, maka Peserta Penawaran
langsung dinyatakan GUGUR dan tidak berhak mengikuti tahap selanjutnya;
c) Dokumen Teknis yang memenuhi persyaratan akan dievaluasi terlebih dahulu
dengan mewajibkan peserta penawaran melakukan Presentasi dihadapan
Panitia Pengadaan untuk mengklarifikasi Dokumen Teknisnya Jadwal
Presentasi akan diumumkan lebih lanjut oleh Panitia Pengadaan;
d) Presentasi Dokumen Teknis disampaikan oleh calon Kepala Pelaksana dan
didampingi oleh Calon Wakil Kepala Pelaksana dan Ahli Muda K3 Konstruksi;
e) Jika nilai hasil evaluasi teknis dibawah ambang batas, maka peserta
selanjutnya;
f) Hasil evaluasi teknis kemudian dinyatakan dalam Berita Acara Hasil Evaluasi
Teknis yang disampaikan oleh Panitia Pengadaan kepada Peserta
Penawaran.
c. Tahap 3: Pembukaan SAMPUL II yang berisi Dokumen Penawaran Harga,
dilaksanakan pada hari yang berbeda setelah dilaksanakan Evaluasi Teknis
1) Tahap Pemeriksaan Dokumen Penawaran Harga
a) Dokumen Penawaran Harga akan diperiksa syarat dan kelengkapannya oleh
Penawaran;
b) Jika Dokumen Penawaran Harga tidak memenuhi persyaratan, maka Peserta
selanjutnya.
2) Tahap Pembacaan dan Pencatatan nilai Harga Penawaran dan atau Jangka
Waktu Pelaksanaan oleh Panitia Pengadaan dan disaksikan oleh saksi-saksi dari
wakil Peserta Penawaran. Jika dalam Surat Penawaran yang ditandatangani di
atas meterai terdapat perbedaan nilai Harga Penawaran antara angka yang
tertulis dengan jumlah yang terbilang, maka Penawaran dinyatakan tidak SAH
dan GUGUR
4. Kecuali pada Surat Penawaran yang ditandatangani di atas meterai, maka jika pada
tahapan Pembukaan dan Pemeriksaan Dokumen Penawaran terdapat dokumen yang
mengalami kekurangan penulisan tanggal dan atau tanda tangan dan atau kesalahan
penulisan lainnya, maka kekurangan dan kesalahan dimaksud harus dapat dilengkapi
pada saat itu juga oleh wakil Peserta Penawaran yang bersangkutan dan diparaf.
Khusus untuk kekurangan tanda tangan, maka harus dapat ditandatangani oleh pihak
yang berhak melakukan tanda tangan pada saat itu juga, jika pihak yang berhak
melakukan tanda tangan dimaksud tidak dapat melakukan tanda tangan, maka
Penawaran dinyatakan GUGUR.
5. Hasil Pembukaan Dokumen Penawaran kemudian dinyatakan dalam Berita Acara
Pembukaan Dokumen Penawaran yang ditandatangani oleh Panitia Pengadaan dan
saksi-saksi dari wakil Peserta Penawaran.

Pasal 17
EVALUASI PENAWARAN
1. Koreksi Aritmatik
Koreksi aritmatik dilakukan terhadap semua Dokumen Penawaran Harga yang
dinyatakan SAH pada saat Pembukaan Dokumen Penawaran. Koreksi Aritmatik
dilakukan sebagai berikut :
a. Kuantitas Pekerjaan disesuaikan dengan Daftar Kuantitas dan Harga yang terdapat
dalam Dokumen pengadaan;
b. Kesalahan hasil perkalian Kuantitas Pekerjaan dengan Harga Satuan (dari Peserta
Penawaran) dibetulkan, tetapi Harga Satuan dimaksud tidak boleh dirubah;
c. Jenis Pekerjaan yang tidak diberi Harga Satuan/Harga Satuan Kosong dianggap
sudah termasuk dalam Harga Satuan Pekerjaan lain, dan Harga Satuan Kosong
dimaksud tetap dibiarkan kosong;
d. Hasil Koreksi Aritmatik dapat merubah Harga Penawaran dan urutan Penawaran dari
Peserta Penawaran;
e. Harga Penawaran dari Peserta Penawaran setelah Koreksi Aritmatik yang nilainya
lebih tinggi dari Harga Perkiraan Sendiri (HPS) dinyatakan GUGUR.
Penawaran dari Peserta Penawaran akan dinyatakan GUGUR pada saat Koreksi
Aritmatik, apabila :
1. Harga Penawaran dari Peserta Penawaran setelah Koreksi Aritmatik (Harga
Penawaran Terkoreksi) nilainya lebih tinggi dari Harga Perkiraan Sendiri (HPS); dan
atau
2. Adanya jenis penyimpangan yang berpengaruh terhadap hal-hal yang sangat
substantif dan akan mempengaruhi lingkup, kualitas, dan hasil/kinerja pekerjaan; dan
atau
3. Substansi kegiatan tidak konsisten dengan Dokumen Pengadaan; dan atau
4. Adanya persyaratan tambahan di luar ketentuan yang akan menimbulkan persaingan
tidak sehat/tidak adil dengan Peserta yang memenuhi syarat.
2. Sistem Evaluasi Penawaran memakai Sistem Evaluasi Biaya Terendah.
3. Tahapan Evaluasi Penawaran
Tahap 1. Evaluasi Administrasi

1. Evaluasi Administrasi dilakukan terhadap pemeriksaan syarat dan kelengkapan
administrasi;
2. Unsur yang dievaluasi berdasarkan pada ketentuan yang telah ditetapkan;
3. Evaluasi Administrasi menghasilkan kesimpulan :
 LULUS (memenuhi syarat); atau
 GUGUR (tidak memenuhi syarat). Bagi Peserta yang GUGUR tidak dilakukan
tahap Evaluasi Penawaran selanjutnya.
Tahap 2. Evaluasi Teknis

1. Evaluasi Teknis dilakukan terhadap Penawaran yang LULUS Evaluasi Administrasi;
2. Unsur yang dinilai pada Evaluasi Teknis adalah :
a. Peralatan untuk melaksanakan pekerjaan;
b. Personil/Tenaga Ahli Inti (Kepala Pelaksana, Wakil Kepala Pelaksana dan Ahli
Muda K3 Konstruksi;
c. Makalah Tentang Metode Pelaksanaan Pekerjaan.

3. Ambang batas nilai minimal untuk Evaluasi Teknis adalah 60%. Peserta dinyatakan
LULUS Evaluasi Teknis jika nilai Evaluasi Teknis lebih dari atau sama dengan
ambang batas nilai yang telah ditetapkan, dan dinyatakan GUGUR jika nilai Evaluasi
Teknis kurang dari ambang batas nilai yang telah ditetapkan.
Tahap 3. Evaluasi Harga
1. Evaluasi Harga dilakukan secara Koreksi Aritmatik dan Penilaian Kewajaran Harga;
Tahap 4. Penyusunan Daftar Urutan Penawaran

1. Penyusunan Daftar Urutan Penawaran dimulai dari harga penawaran yang
terendah;
2. Peserta Penawaran dengan harga penawaran terendah adalah Peserta
Penawaran urutan Peringkat I dan seterusnya.
3. Jika terdapat harga penawaran yang sama, maka peserta dengan nilai yang
lebih tinggi dalam evaluasi teknis adalah peserta yang mempunyai urutan peringkat
lebih
Tahap 5. Penilaian Kewajaran Harga dan Klarifikasi
1. Penilaian Kewajaran Harga akan dilakukan terhadap Peserta Penawaran urutan

Peringkat I dan/atau sampai dengan Peringkat III;
2. Jika Harga Satuan Penawaran > 110% dari Harga Satuan dalam Harga Perkiraan
Sendiri, maka dilakukan klarifikasi. Bila setelah dilakukan klarifikasi ternyata Harga
Satuan Penawaran dimaksud dinyatakan sebagai Harga Satuan Timpang, maka
Harga Satuan Timpang tersebut hanya berlaku untuk kuantitas awal (dinyatakan
dalam Berita Acara Harga Satuan Timpang yang ditandatangani oleh Panitia
Pengadaan dan Peserta Penawaran);
3. Jika Harga Penawaran < 80% dari Harga Perkiraan Sendiri, maka dianggap Harga
Penawaran tersebut terlalu rendah dan dilakukan klarifikasi apakah Peserta
Penawaran tetap mampu melaksanakan Pekerjaan seandainya menjadi Pemenang
(dinyatakan dalam Berita Acara Klarifikasi Kemampuan Melaksanakan Pekerjaan
yang ditandatangani oleh Panitia Pengadaan dan Peserta Penawaran). Jika setelah
dilakukan klarifikasi dan ternyata Peserta Penawaran dimaksud tetap menyatakan
mampu melaksanakan Pekerjaan seandainya menjadi Pemenang (dinyatakan dalam
Surat Pernyataan Kemampuan Melaksanakan Pekerjaan dengan meterai
secukupnya oleh Peserta Penawaran), maka :
a. Peserta Penawaran yang bersangkutan harus bersedia memberikan Jaminan
Pelaksanaan dengan nilai sebesar sekurang-kurangnya sama dengan 5% (lima
perseratus) dari Harga Perkiraan Sendiri; atau
b. Jika Peserta Penawaran yang bersangkutan tidak bersedia memberikan
Jaminan Pelaksanaan dimaksud, maka :
1) Penawaran dinyatakan GUGUR; dan
2) Jaminan Penawaran disita dan menjadi hak Pengguna Jasa; dan
3) Peserta Penawaran dimasukan dalam Daftar Hitam selama 2 (dua) tahun;
dan

4) Peserta Penawaran tidak boleh mengikuti Pengadaan Barang/Jasa di
PT Jasamarga Tollroad Maintenance untuk 2 (dua) tahun berikutnya;
4. Pada mata pembayaran yang tidak diberi Harga Satuan/Harga Satuan Kosong
dilakukan klarifikasi bahwa Pekerjaan tersebut tetap harus dilaksanakan dengan
dianggap Harga Satuannya sudah termasuk dalam Harga Satuan mata pembayaran
pekerjaan lain (dinyatakan dalam Berita Acara Harga Satuan Kosong yang
ditandatangani oleh Panitia Pengadaan dan Peserta Penawaran).
5. Gugurnya Penawaran Pada Saat Evaluasi Penawaran

Penawaran akan langsung digugurkan jika ada Penyimpangan yang bersifat penting/
pokok atau penawaran bersyarat, yaitu :
a. Jenis penyimpangan yang berpengaruh terhadap hal-hal yang sangat substantif
dan akan mempengaruhi lingkup, kualitas, dan hasil/kinerja pekerjaan; dan/atau
b. Substansi kegiatan tidak konsisten dengan Dokumen Pengadaan; dan/atau
c. Adanya persyaratan tambahan di luar ketentuan yang akan menimbulkan
persaingan tidak sehat/tidak adil dengan Peserta yang memenuhi syarat;
dan/atau
d. Apabila terdapat perubahan yang cukup mendasar mengenai data-data yang
berbeda dengan yang disampaikan dalam Formulir Isian Kualifikasi, termasuk
perubahan Mitra Kerja Sama jika melakukan Kerja Sama Operasi.
Pasal 18
PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
1. Pembuktian Kualifikasi dilakukan setelah tahap Evaluasi Penawaran terhadap Peserta
Penawaran urutan Peringkat I dan atau sampai dengan Peringkat III;
2. Pembuktian Kualifikasi dilakukan dengan cara memeriksa semua kebenaran dokumen-
dokumen asli yang diperlukan terhadap data yang disampaikan dalam Formulir Isian
Kualifikasi. Hasil dari Pembuktian Kualifikasi kemudian dinyatakan dalam Berita Acara
Pembuktian Kualifkasi yang ditandatangani oleh Panitia Pengadaan dan Peserta
Penawaran;
3. Apabila pada saat Pembuktian Kualifikasi ditemukan penipuan/pemalsuan atas data

yang disampaikan, maka berdasarkan Surat Pernyataan Kebenaran Data Formulir
Isian Kualifikasi (Surat Pernyataan dimaksud sudah disampaikan oleh Peserta
Penawaran dalam Formulir Isian Kualifikasi) terhadap Peserta Penawaran yang
bersangkutan dikenakan sanksi berupa :
1) Penawaran langsung dinyatakan gugur; dan
3) Peserta Penawaran dimasukkan dalam Daftar Hitam di PT Jasamarga Tollroad
Maintenance sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun; dan
4) Peserta Penawaran tidak boleh mengikuti Pengadaan Barang/Jasa di PT
Jasamarga Tollroad Maintenance untuk 2 (dua) tahun berikutnya; dan
5) Peserta Penawaran diancam/dapat dituntut secara perdata dan pidana sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 19
PENGUMUMAN PEMENANG
Pengumuman Pemenang disampaikan secara tertulis kepada Peserta Penawaran dan akan
diumumkan pula melalui papan pengumunan untuk umum di PT Jasamarga Tollroad
Maintenance.
Pasal 20
SANGGAHAN PENGUMUMAN PEMENANG
1. Peserta Penawaran yang berkeberatan atas Pemenang yang diumumkan, dalam jangka
waktu selambat-lambatnya 4 (Empat) Hari Kerja sejak tanggal Pengumuman
Pemenang dapat mengajukan sanggahan secara tertulis kepada Panitia Pengadaan
dan atau kepada Pengguna Jasa disertai bukti yang kuat sebagai pendukungnya serta
Jaminan Sanggahan Pemenang sebagaimana dimaksud pada Pasal 10;
2. Panitia Pengadaan wajib memberikan jawaban tertulis terhadap sanggahan tersebut
pada ayat 1 pasal ini selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kalender sejak tanggal
diterimanya sanggahan;
3. Jaminan Sanggahan Pemenang sebagaimana dimaksud Pasal 10 dalam Dokumen

Kontrak ini dikembalikan kepada Pihak Penyanggah apabila sanggahannya terbukti
benar secara hukum, dan Jaminan Sanggahan Pemenang dimaksud disita dan menjadi
hak Pengguna Barang/Jasa apabila sanggahan terbukti tidak benar secara hokum;
4. Jika ternyata sanggahan tersebut benar, maka dilakukan tindak lanjut sebagaimana
dimaksud pada Pasal 24 Ayat 10 dan Ayat 11;
5. Alamat pengajuan Sanggahan :

Kepada : Yth.
Ketua Panitia Pengadaan (dan atau Pengguna Jasa)
Jasa Pemborongan Pekerjaan Pembangunan Sarana WIM (Musholla, Toilet,
Saluran Manhole dan Concrete Barrier) JORR Seksi E KM.53+600 B TAHUN 2021
Pasal 21
SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA
1. Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa akan dikeluarkan oleh Pengguna Jasa kepada
Pemenang urutan Peringkat I untuk melaksanakan pekerjaan;
2. Pemenang urutan Peringkat I yang ditunjuk sebagai Penyedia Barang/Jasa berhak
menerima penunjukan tersebut dan wajib melaksanakan pekerjaan sesuai ketentuan;
3. Dalam hal Pemenang urutan Peringkat I mengundurkan diri, maka Peserta urutan
Peringkat II akan ditunjuk sebagai Penyedia Barang/Jasa untuk melaksanakan
pekerjaan dimaksud, demikian seterusnya sampai dengan Peserta urutan Peringkat III;
4. Dalam hal ternyata Pemenang urutan Peringkat I dan atau sampai dengan Peserta
urutan Peringkat III mengundurkan diri, maka terhadap Peserta yang mengundurkan diri
tersebut akan dikenakan Sanksi sebagai berikut :
a. Jaminan Penawaran disita dan menjadi hak Pengguna Jasa; dan
b. Peserta Penawaran yang bersangkutan dimasukkan dalam Daftar Hitam di PT
Jasamarga Tollroad Maintenancesekurang-kurangnya 2 (dua) tahun; dan
c. Peserta Penawaran yang bersangkutan tidak boleh mengikuti Pengadaan
Barang/Jasa di PT Jasamarga Tollroad Maintenanceuntuk 2 (dua) tahun berikutnya.
Pasal 22
SURAT PERNYATAAN KEHENDAK (LETTER OF INTENT)
Jika dianggap perlu, maka setelah dilakukan penunjukan Penyedia Barang/Jasa dapat
diterbitkan Surat Pernyataan Kehendak (letter of intent) terlebih dahulu dari Pengguna Jasa
kepada Penyedia Barang/Jasa yang ditunjuk atau sebaliknya, untuk segera melaksanakan
pekerjaan persiapan, sambil dilakukan proses tanda tangan Kontrak.
Pasal 23
PENANDATANGANAN KONTRAK DAN DOKUMEN KONTRAK
1. Penyedia Barang/Jasa yang ditunjuk wajib menyerahkan semua Dokumen Pengadaan

(pada setiap lembarnya sudah di paraf dan cap Penyedia Barang/Jasa) dan Jaminan
Pelaksanaan sebagaimana dimaksud pada Pasal 12 sebelum Penyedia Barang/Jasa
dimaksud menerima Kontrak yang harus ditandatanganinya;
2. Penyedia Barang/Jasa harus menandatangani Kontrak dan menyerahkan Kontrak yang
sudah ditandatangani tersebut kepada Pengguna Jasa selambat-lambatnya 7 (Tujuh)
Hari Kerja yang terhitung sejak Kontrak yang harus ditandangani dimaksud diterima oleh
Penyedia Barang/Jasa;
3. Jika Penyedia Barang/Jasa GAGAL memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud Ayat 1
Pasal ini, maka Penyedia Barang/Jasa yang bersangkutan dianggap mengundurkan diri
dan akan dikenakan Sanksi sebagaimana dimaksud pada Pasal 21 Ayat 4.
Pasal 24
TENDER GAGAL DAN TENDER ULANG
1. Tender Terbatas dengan Pra Kualifikasi dinyatakan GAGAL oleh Panitia Pengadaan,
apabila jumlah Peserta Penawaran dalam Daftar Peserta Penawaran yang
menyampaikan Dokumen Penawaran kurang dari 2 (dua);
2. Apabila Tender Terbatas dengan Pra Kualifikasi gagal karena Ayat 1 Pasal ini, maka:
a. Mengundang ULANG semua Peserta Penawaran yang tercantum dalam Daftar
Peserta Penawaran untuk menyampaikan Dokumen Penawaran ULANG secara
lengkap;
b. Jika setelah dilakukan undangan Penyampaian Dokumen Penawaran ULANG
sebagaimana dimaksud pada Ayat 2a Pasal ini, ternyata :
1) Dalam hal yang menyampaikan Dokumen Penawaran ULANG hanya 1 (satu)
Peserta Peserta, maka langsung dilakukan Pembukaan Dokumen Penawaran,
Evaluasi Penawaran, Pembuktian Kualifikasi hanya terhadap 1 (satu) Peserta
Penawaran tersebut, dan selanjutnya Klarifikasi dan Negosiasi sebagaimana
dimaksud pada Pasal 25; atau
2) Dalam hal yang menyampaikan Dokumen Penawaran ULANG hanya 1 (satu)
Peserta Penawaran, maka langsung dilakukan Pembukaan Dokumen
Penawaran, Evaluasi Penawaran, Pembuktian Kualifikasi hanya terhadap 1
(satu) Peserta tersebut, dan selanjutnya Klarifikasi dan Negosiasi sebagaimana
dimaksud pada Pasal 25.
3. Tender Terbatas dinyatakan GAGAL oleh Panitia Pengadaan, apabila:
a. Penawaran yang disampaikan tidak ada yang memenuhi syarat seperti yang telah
ditentukan; atau
b. Semua Harga Penawaran lebih tinggi dari Harga Perkiraan Sendiri (HPS).
4. Apabila Tender Terbatas GAGAL karena Ayat 3 Pasal ini, maka :

a. Mengundang ULANG Peserta Penawaran untuk menyampaikan Dokumen
Penawaran ULANG;
b. Jika setelah dilakukan Penyampaian Dokumen Penawaran ULANG sebagaimana
dimaksud pada Ayat 4a Pasal ini, namun tetap dinyatakan GAGAL, maka dilakukan
Tender Terbatas dengan Pra Kualifikasi ULANG dari tahap awal sekali lagi dan jika
dianggap perlu dapat dilakukan perubahan Dokumen Pengadaan dan atau lingkup
pekerjaan dan atau metode evaluasi dan atau dengan Peserta baru.
5. Tender Terbatas dengan Pra Kualifikasi dinyatakan GAGAL oleh Panitia Pengadaan
apabila pada saat Pembuktian Kualifikasi terhadap Peserta urutan Peringkat I sampai
dengan Peringkat III ditemukan penipuan/pemalsuan atas data yang disampaikan;
6. Tender Terbatas dengan Pra Kualifikasi dinyatakan GAGAL oleh Pengguna Jasa
apabila tidak sesuai atau menyimpang dari Dokumen Pengadaan yang telah ditetapkan;
apabila Pemenang urutan Peringkat I sampai dengan Peringkat III mengundurkan diri;
8. Apabila Tender Terbatas dengan Pra Kualifikasi GAGAL karena Ayat 5, Ayat 6, dan
Ayat 7 Pasal ini, maka dilakukan Tender Terbatas dengan Pra Kualifikasi ULANG dari
tahap awal sekali lagi dan jika dianggap perlu dapat dilakukan perubahan Dokumen
Pengadaan dan atau lingkup pekerjaan dan atau metode evaluasi dan atau dengan
Peserta baru;
9. Tender Terbatas dengan Pra Kualifikasi dinyatakan GAGAL oleh Panitia Pengadaan
apabila setelah diulang ternyata tidak didapatkan Pemenang dan atau tidak diminati oleh
Penyedia Barang/Jasa;
apabila sanggahan dari Peserta Penawaran ternyata benar;
11. Apabila Tender Terbatas dengan Pra Kualifikasi GAGAL karena Ayat 10 Pasal ini, maka
Pengguna Jasa memerintahkan kepada Panita Pengadaan untuk mengulang proses
tahapan Pengadaan sesuai pada tahapan yang diperlukan;
12. Jika terjadi Tender Gagal dan Tender Ulang karena Ayat 1 sampai dengan Ayat 11
Pasal ini, maka Peserta Penawaran tidak dapat menuntut ganti rugi dalam jumlah dan
bentuk apapun kepada Pengguna Jasa.

Pasal 25
KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI
1. Klarifikasi dan Negosiasi hanya dilakukan jika terjadi Tender Gagal dan Tender Ulang
sebagaimana dimaksud pada Pasal 24 Ayat 1 dan Ayat 2;
2. Klarifikasi dan Negosiasi hanya dilakukan terhadap Peserta urutan Peringkat I sampai
terjadi kesepakatan. Jika ternyata tidak terjadi kesepakatan dengan Peserta urutan
Peringkat I, maka selanjutnya Klarifikasi dan Negosiasi sampai terjadi kesepakatan dapat
dilakukan terhadap Peserta urutan Peringkat II (jika ada);
3. Dalam Klarifikasi dan Negosiasi tidak boleh dihadiri oleh Peserta lain;
4. Untuk Kontrak Harga Satuan, Klarifikasi dan Negosiasi dilakukan terhadap harga satuan
item-item pekerjaan yang lebih tinggi dari Harga Perkiraan Sendiri;
Pasal 26
SURAT PERNYATAAN R1 DAN ATAU R2
1. Surat Pernyataan bentuk R1 diselenggarakan sebagai suatu kelengkapan dari proses

Tender yang disampaikan kepada Pengguna Jasa dan atau Direktur Utama PT
Jasamarga Tollroad Maintenanceselama masa kegiatan Pemilihan Penyedia
Barang/Jasa. Surat Pernyataan R1 jika diperlukan dapat disampaikan oleh Penyedia
Barang/Jasa bila dianggap oleh Penyedia Barang/Jasa yang bersangkutan terdapat hal-
hal yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam kegiatan Pengadaan;
2. Surat Pernyataan bentuk R2 diselenggarakan sebagai suatu kelengkapan dari proses
Pelaksanaan Kontrak yang disampaikan kepada Pengguna Jasa dan atau Direktur
Utama PT Jasamarga Tollroad Maintenanceselama Masa Kontrak. Surat Pernyataan R2
jika diperlukan dapat disampaikan oleh Penyedia Barang/Jasa bila dianggap oleh
Penyedia Barang/Jasa yang bersangkutan terdapat hal-hal yang tidak sesuai dengan
ketentuan yang berlaku selama Pelaksanaan Kontrak;
1. Penyampaian Surat Pernyataan R1 dan atau R2 tidak akan mengakibatkan Penyedia
Barang/Jasa yang bersangkutan masuk dalam Daftar Hitam dan merupakan kewajiban
bagi Penyedia Barang/Jasa jika menemukan sesuatu yang tidak sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
2. Surat Pernyataan R1 dan atau R2 dianggap sah dan memenuhi syarat apabila
ditandatangani oleh Penyedia Barang/Jasa dan disertai bukti yang kuat sebagai
pendukungnya;
3. Hal-hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari penyampaian Surat Pernyataan R1 dan
R2 agar langsung dilaporkan kepada Pengguna Jasa dan atau Direktur Utama PT
Jasamarga Tollroad Maintenance;
4. Pada saat penyampaian Surat Pernyataan R1 dan atau R2 tersebut, Penyedia
Barang/Jasa wajib meminta tanda terima.
Pasal 27
Daftar Pemeriksaan Dokumen Penawaran
Maksud utama disediakannya Daftar Pemeriksaan (check list) Dokumen Penawaran adalah
untuk membantu para Peserta Penawaran untuk menyusun Dokumen Penawaran secara
sistematis dan sesuai dengan ketentuan. Dengan demikian Daftar Pemeriksaan dimaksud

akan memudahkan para Peserta Penawaran untuk memastikan bahwa seluruh Dokumen
Penawaran yang akan disampaikan sudah sesuai ketentuan.
Pasal 28
Lain-Lain
Bila dalam Dokumen Pengadaan terdapat halaman-halaman kurang lengkap atau hilang,
maka Peserta Penawaran wajib melaporkan kepada Panitia Pangadaan untuk
penyempurnaan halaman tersebut, selanjutnya dalam keadaan bagaimanapun Peserta
Penawaran tidak dapat menuntut ganti rugi dalam jumlah dan bentuk apapun sebagai akibat
kurang lengkapnya atau hilangnya halaman-halaman Dokumen Pengadaan.
Pasal 29
Kewenangan Panitia (Disclaimer)
1. Panitia Pengadaan Jasa Pemborongan Pekerjaan Pembangunan Sarana WIM

(Musholla, Toilet, Saluran Manhole dan Concrete Barrier) JORR Seksi E KM.53+600
B TAHUN 2021, PT Jasamarga Tollroad Maintenance Area berhak untuk tidak
melanjutkan proses penawaran dengan pemberitahuan terlebih dahulu tanpa harus
menjelaskan alasan-alasannya;
2. Keputusan Panitia Pengadaan Jasa Pemborongan Pekerjaan Pembangunan Sarana
WIM (Musholla, Toilet, Saluran Manhole dan Concrete Barrier) JORR Seksi E
KM.53+600 B TAHUN 2021, PT Jasamarga Tollroad Maintenance Area Semarang
adalah mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.

KOP DAN NAMA PENYEDIA JASA
SURAT PENGANTAR
DOKUMEN PENAWARAN
Nomor :
Tanggal :
Kepada Yth.
Coordinator Area JLJ
cq. Panitia Pengadaan Barang/Jasa
Pekerjaan Pembangunan Sarana WIM (Musholla, Toilet, Saluran Manhole
dan Concrete Barrier) JORR Seksi E KM.53+600 B TAHUN 2021
Menunjuk Surat Pemberithuan Hasil Evaluasi Kualifikasi dan Undangan Penawaran nomor :
……………….. tanggal …………… 2020, perihal Tender Terbatas dengan Prakualifikasi
Pekerjaan Pembangunan Sarana WIM (Musholla, Toilet, Saluran Manhole dan
Concrete Barrier) JORR Seksi E KM.53+600 B TAHUN 2021 , bersama ini kami
sampaikan Dokumen Penawaran yang terdiri dari :
- Dokumen Administrasi;
- Dokumen Teknis;
- Dokumen Penawaran Harga.
Demikian kami sampaikan atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.
Lokasi, Tanggal, Bulan dan Tahun
PEMBERI KUASA
meterai Rp.10.000,-
tanggal
tanda tangan & cap Penyedia Jasa
Nama Pemimpin Utama

Jabatan

Lampiran Dokumen Administrasi
SURAT KUASA
Nomor :
Tanggal :
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : (Nama Pemimpin Utama)
Jabatan : (Jabatan, Nama Penyedia Jasa, yang berkedudukan di Alamat

Penyedia Jasa, dasar Surat Keputusan Pengangkatan sebagai
Pemimpin Utama)
Selaku PEMBERI KUASA
Dengan ini memberikan Kuasa kepada :
Nama : (Nama Pemimpin)
Jabatan : (Jabatan, Nama Penyedia Jasa, yang berkedudukan di Alamat

Penyedia Jasa, dasar Surat Keputusan Pengangkatan sebagai
Pemimpin)
Selaku PENERIMA KUASA
Untuk bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa selaku Penyedia Jasa dan diberi
kewenangan untuk menandatangani Dokumen Penawaran dan Dokumen Kontrak yang
diperlukan dalam Pengadaan Jasa Pemborongan Pekerjaan Pembangunan Sarana WIM
(Musholla, Toilet, Saluran Manhole dan Concrete Barrier) JORR Seksi E KM.53+600 B
TAHUN 2021, dengan ketentuan bahwa Kuasa ini diberikan tanpa Hak Subtitusi dan Ikatan
menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Lokasi, Tanggal – Bulan - Tahun
PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA
meterai Rp.10.000,-
tanda tangan & cap Penyedia Jasa tanggal
Nama Pemimpin Nama Pemimpin Utama

Jabatan Jabatan

SURAT PERNYATAAN
BERLAKUNYA PENAWARAN
DAN
TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI

1. Nama : Nama Pemimpin Utama/Pemimpin yang diberi Kuasa
2. Jabatan : Jabatan
3. Bertindak : Nama Penyedia Jasa
untuk dan atas nama
4. Alamat : Alamat Penyedia Jasa
5. Nomor Telepon : Nomor Telepon
6. Nomor Fax. : Nomor Fax
Dalam rangka kegiatan Pengadaan Jasa Pemborongan Pekerjaan Pembangunan Sarana

WIM (Musholla, Toilet, Saluran Manhole dan Concrete Barrier) JORR Seksi E KM.53+600 B
TAHUN 2021, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Penawaran yang disampaikan akan tetap berlaku sejak Pembukaan Dokumen Penawaran
sampai dengan selesainya masa berlakunya Jaminan Penawaran; dan/atau
2. Dalam hal Nama Penyedia Jasa menjadi Pemenang dan ditunjuk menjadi Penyedia Jasa
untuk melaksanakan Pekerjaan, maka Nama Penyedia Jasa tidak akan mengundurkan
diri.
Jika Nama Penyedia Barang/Jasa :
1. Menarik kembali Penawaran yang telah disampaikan sebelum selesainya jangka waktu
masa berlakunya Jaminan Penawaran; dan/atau
2. Mengundurkan diri seandainya menjadi Pemenang dan ditunjuk menjadi Penyedia
Barang/Jasa untuk melaksanakan Pekerjaan;
maka Nama Penyedia Jasa bersedia diberikan Sanksi berupa :
1. Jaminan Penawaran dari Nama Penyedia Jasa disita dan menjadi hak
Penerima/Pemegang Jaminan Penawaran untuk dicairkan; dan
2. Nama Penyedia Jasa dimasukan dalam Daftar Hitam di PT Jasamarga Tollroad
Maintenance selama 2 (dua) tahun; dan
3. Nama Penyedia Jasa tidak boleh mengikuti Pengadaan Barang/Jasa di PT Jasamarga
Tollroad Maintenance untuk 2 (dua) tahun berikutnya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa tekanan dari Pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lokasi, Tanggal-Bulan-Tahun
Nama Penyedia Jasa
meterai Rp.10.000,-
tanggal
Nama Pemimpin Utama atau

Pemimpin yang Diberi Kuasa
Jabatan

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN BEKERJA SAMA DENGAN
USAHA KECIL/KOPERASI KECIL

3. Bertindak : Nama Penyedia Jasa
untuk dan atas nama
Menyatakan kesanggupan untuk bekerja sama dengan Usaha Kecil/Koperasi Kecil sesuai
ketentuan dalam Dokumen Kontrak jika Nama Penyedia Jasa ditunjuk menjadi Penyedia
Barang/Jasa untuk melaksanakan Pengadaan Jasa Pemborongan Pekerjaan
Pembangunan Sarana WIM (Musholla, Toilet, Saluran Manhole dan Concrete Barrier)
JORR Seksi E KM.53+600 B TAHUN 2021
.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa tekanan dari
Pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nama Penyedia Jasa
meterai Rp.10.000,-
tanggal
tanda tangan & cap Penyedia Barang/Jasa

Jabatan

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA DALAM DOKUMEN PENAWARAN
Nomor :
Tanggal :
1. Nama : (Nama Pemimpin Utama/Pemimpin yang diberi

Kuasa)
2. Jabatan : (Jabatan)
3. Bertindak : (Nama Penyedia Jasa)
untuk dan atas nama
4. Alamat : (Alamat Penyedia Jasa)
5. Nomor Telepon : (Nomor Telepon Penyedia Jasa)
6. Nomor Fax. : (Nomor Fax Penyedia Jasa)
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data yang disampaikan dalam Dokumen
Penawaran untuk Pengadaan Jasa Pemborongan Pekerjaam Pembangunan Sarana
WIM (Musholla, Toilet, Saluran Manhole dan Concrete Barrier) JORR Seksi E
KM.53+600 B TAHUN 2021 , adalah BENAR.
Jika dikemudian hari ditemukan penipuan/pemalsuan atas data-data yang disampaikan

tersebut, maka (Nama Penyedia Jasa) dan Saya yang bertindak untuk dan atas nama
(Nama Penyedia Jasa) bersedia dikenakan Sanksi berupa :
1) Peserta langsung dinyatakan gugur; dan
3) Peserta dimasukkan dalam Daftar Hitam di lingkungan PT Jasamarga Tollroad
Maintenance sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun; dan
4) Peserta tidak boleh mengikuti Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan PT Jasamarga
Tollroad Maintenance untuk 2 (dua) tahun berikutnya; dan
5) Peserta diancam/dapat dituntut secara perdata dan pidana sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa tekanan dari
Pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nama Penyedia Jasa
meterai Rp.10.000,-
tanggal



SURAT PENAWARAN
Nomor :
Tanggal :
Kepada Yth. :
Panitia Pengadaan Jasa Pemborongan
Pekerjaan Pembangunan Sarana WIM (Musholla, Toilet, Saluran Manhole dan Concrete
Barrier) JORR Seksi E KM.53+600 B TAHUN 2021
Area JORR
Berdasarkan Undangan Penawaran Nomor (Nomor Surat) Tanggal (Tanggal Surat) untuk
Pengadaan Jasa Pemborongan Pekerjaan Pembangunan Sarana WIM (Musholla,
Toilet, Saluran Manhole dan Concrete Barrier) JORR Seksi E KM.53+600 B TAHUN
2021, dan setelah memahami, mengerti dan menerima ketentuan-ketentuan yang ada dalam
Dokumen Pengadaan, serta setelah memahami, mengerti dan menerima Kondisi Lapangan,
maka yang bertandatangan di bawah ini :
3. Bertindak untuk dan atas nama : Nama Penyedia Jasa
Dengan ini mengajukan Penawaran untuk Pengadaan Jasa Pemborongan Pembangunan
Sarana WIM (Musholla, Toilet, Saluran Manhole dan Concrete Barrier) JORR Seksi E
KM.53+600 B TAHUN 2021, sebagai berikut :
1. Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan adalah (Jumlah Hari) (Terbilang) Hari Kalender;
2. Harga Penawaran sebesar Rp. (Jumlah Rupiah dalam Angka) (Terbilang), termasuk
Pajak Pertambahan Nilai (PPN) sebesar 10%;
3. Penawaran tersebut akan tetap berlaku sampai dengan selesainya masa berlakunya
Jaminan Penawaran dan merupakan Perjanjian yang mengikat dengan Tbk.;
4. Apabila Nama Penyedia Barang/Jasa menjadi Pemenang dan ditunjuk menjadi
Penyedia Barang/Jasa untuk melaksanakan Pekerjaan, maka Kami akan menyerahkan
semua Dokumen Pengadaan dan Jaminan Pelaksanaan untuk proses Tanda Tangan
Kontrak sesuai ketentuan yang berlaku, dan setuju bahwa semua bagian dari Dokumen
Penawaran yang Kami sampaikan merupakan bagian dari Dokumen Kontrak yang
mengikat.
Demikian Surat Penawaran ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), 1 (satu) ASLI dan 2 (dua)
COPY untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nama Penyedia Jasa
meterai Rp.10.000,-
tanggal

Jabatan
STRUKTUR ORGANISASI
JASA PEMBORONGAN
2021
(TAHAP PELAKSANAAN PEKERJAAN)
PIMPINAN (DIREKSI)
KANTOR PUSAT
ORGANISASI
LAPANGAN
PELAKSANA KONTRAK
Kepala Pelaksana, Wakil Kepala Pelaksana, dan Ahli Manajemen SMK3L

WAJIB ada
Penyedia Jasa

Jabatan
STRUKTUR ORGANISASI
JASA PEMBORONGAN
MANHOLE DAN CONCRETE BARRIER) JORR SEKSI E KM.53+600 B
TAHUN 2021
(TAHAP PEMELIHARAAN)
PIMPINAN (DIREKSI)
KANTOR PUSAT
ORGANISASI
LAPANGAN
PELAKSANA KONTRAK
Kepala Pelaksana, Wakil Kepala Pelaksana, dan Ahli Manajemen SMK3L

WAJIB ada
Penyedia Jasa

Jabatan

JADWAL RENCANA KERJA
JASA PEMBORONGAN
TAHUN 2021
(TAHAP PELAKSANAAN PEKERJAAN)
Penyedia Jasa

Jabatan

JADWAL RENCANA KERJA
JASA PEMBORONGAN
TAHUN 2021
Penyedia Jasa

Jabatan

DAFTAR PERALATAN
UNTUK TAHAP KONSTRUKSI JASA PEMBORONGAN
2021
Jarak
Status
Merk Tahun Kondisi Lokasi Lokasi Alat
Jenis Jumlah Kapasitas Kepemilikan
No Dan Pembuatan Peralatan Alat Ke Lokasi
Peralatan Peralatan Produksi Peralatan
Tipe Peralatan Sekarang Pekerjaan
% Milik Sendiri/Sewa Km
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
... ...
Dst
1. Daftar peralatan tersebut di atas merupakan bagian dari Penawaran, dan apabila ada
ketidaksesuaian Alat dimaksud dengan yang dimobilisasi di Lokasi Pekerjaan, maka
Kami menyatakan bersedia mengganti peralatan sesuai kapasitas yang ada dalam
Dokumen Pengadaan.
2. Kami menyadari dan berkewajiban menerima adanya Hak dari Panitia Pengadaan dan
atau Pengguna Jasa untuk mengunjungi Lokasi Alat dan memeriksa kondisi Alat
dimaksud.
Penyedia Jasa

Jabatan

DAFTAR PERSONIL/TENAGA AHLI INTI
UNTUK TAHAP KONSTRUKSI JASA PEMBORONGAN
TAHUN 2021
Rencana
Jabatan
Kelahiran PENDIDIKAN FORMAL SERTIFIKASI KEAHLIAN PENGALAMAN KERJA dalam
Nama
Pekerjaan
Lengkap
No Ini
dengan
Badan
Gelar Tanggal
Program Perguruan Tahun Sertifikasi Kualifikasi Jumlah Jabatan
Tgl/Bln/Thn Masa
Studi Tinggi/Sekolah Lulus Asosiasi Keahlian Tahun Terakhir
Berlaku
(BSA)
1
2
3
Dst Dst
Personil/Tenaga Ahli Inti tersebut di atas merupakan bagian dari Penawaran, dan
apabila ada ketidaksesuaian Personil/Tenaga Ahli Inti dimaksud pada saat
Presentasi Metode Pelaksanaan Pekerjaan (jika diperlukan) dan pada saat
Mobilisasi/Penugasan di Lokasi Pekerjaan, maka Kami menyatakan bersedia jika
Penawaran yang Kami sampaikan dinyatakan GUGUR.
Keterangan :
 Personil/Tenaga Ahli Inti dengan Jabatan sebagai Kepala Pelaksana, Wakil Kepala
Pelaksana, serta Ahli Manajemen SMK3L WAJIB ada.
 Personil/Tenaga Ahli dengan Jabatan sebagai Engineer lainnya ditentukan sendiri oleh
Penyedia Jasa sesuai keperluan.
Penyedia Jasa

Jabatan

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PERSONIL/TENAGA AHLI INTI
1. DATA PERSONIL/TENAGA AHLI INTI

1. Jabatan/Posisi :
di Pekerjaan ini
2. Nama Lengkap :
(dengan Gelar)
3. Tempat :
Tanggal Lahir :
Umur :
4. Alamat :
Tempat Tinggal
5. Pendidikan
Strata Pendidikan :
Program Studi :
Perguruan Tinggi :
Tahun Lulus :
6. Sertifikasi Keahlian
 Kualifikasi Keahlian :
 Badan Sertifikasi Keahlian :
 Tanggal Masa Berlaku :
2. Pekerjaan Pembangunan Konstruksi Bangunan Gedung dan Sipil di Jalan Tol

No Tanggal-Bln-Thn Pekerjaan/Proyek Jabatan/Posisi
1 dd/mm/yy s.d
2 dd/mm/yy
dan seterusnya
3. Pekerjaan Pembangunan Konstruksi Bangunan Gedung dan Sipil di Jalan Non Tol
1 dd/mm/yy s.d
2 dd/mm/yy dan
seterusnya
4. Pengalaman Konstruksi Sipil Lainnya.

1 dd/mm/yy s.d
2 dd/mm/yy dan
seterusnya
5. Pengalaman Konstruksi Non Sipil Lainnya.

1 dd/mm/yy s.d
2 dd/mm/yy dan
seterusnya
Keterangan :
 Personil/Tenaga Ahli Inti WAJIB dilampiri Foto Kopi Ijasah Sarjana (S1)
 Personil/Tenaga Ahli Inti untuk Jabatan sebagai Kepala Pelaksana dan Wakil Kepala
Pelaksana WAJIB dilampiri Foto Kopi Sertifikasi Keahlian bidang Pelaksana
Jalan/Jembatan/Struktur/Konstruksi Bangunan yang masih berlaku, atau Sertifikat General
Superintendent Golongan I dan Scan Referensi Pengalaman Pekerjaan.
 Personil/Tenaga Ahli Inti untuk Jabatan sebagai SMK3L WAJIB dilampiri Foto Kopi Sertifikasi
Minimal Ahli Muda K3 dan Scan Referensi Pengalaman Pekerjaan.

Personil/Tenaga Ahli Penyedia Jasa
tanda tangan tanda tangan & cap Penyedia Jasa
Nama Nama Pemimpin Utama atau

Personil/Tenaga Ahli Pemimpin yang Diberi Kuasa
Jabatan dalam Pekerjaan Ini Jabatan

MAKALAH METODE
UNTUK JASA PEMBORONGAN
TAHUN 2021
(TAHAP KONSTRUKSI/PELAKSANAAN PEKERJAAN)
Keterangan :
 Uraian tentang Metode Pelaksanaan Pekerjaan Dalam Jangka Waktu

Pelaksanaan Pekerjaan Selama 120 (seratus dua puluh) Hari Kalender,
sebagaimana dimaksud dalam (Rancangan) Kontrak.

MAKALAH METODE
UNTUK JASA PEMBORONGAN
TAHUN 2021
Keterangan :
 Uraian tentang Metode Pelaksanaan Pekerjaan Dalam Jangka Waktu

Pelaksanaan Pekerjaan Selama 365 (tiga ratus enam puluh lima) Hari
Kalender, sebagaimana dimaksud dalam (Rancangan) Kontrak.

Lampiran Surat Pernyataan R1 (Jika Diperlukan)
SURAT PERNYATAAN RAHASIA R1
Kepada Yth. :
Direktur Utama Dan Coordinator Area

atau PT Jasamarga Tollroad Maintenance Area
JORR Selaku Pengguna Jasa Pemborongan
Plaza Tol TMII, Jakarta 13550 Pekerjaan Pembangunan Sarana WIM
(Musholla, Toilet, Saluran Manhole DAN
Concrete Barrier) JORR SEKSI E KM.53+600
B TAHUN 2021
JMTM Area JORR
1. Nama :
2. Jabatan :
3. Perusahaan :
4. Alamat :
5. Nomor Telepon :
Menyatakan dengan sesungguhnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab bahwa pada
proses kegiatan Pengadaan Jasa Pemborongan Pekerjaan Pembangunan Sarana WIM
(Musholla, Toilet, Saluran Manhole dan Concrete Barrier) JORR Seksi E KM.53+600 B
TAHUN 2021, pada Tahap Pemilihan Penyedia Jasa dan atau Penyusunan Dokumen
Kontrak telah terjadi permintaan di luar peraturan sebagai berikut :
Kegiatan Pemilihan Penyedia Jasa dan atau

Permintaan di Luar Peraturan
Penyusunan Dokumen Kontrak
Uang (Rp) atau Atas

No Tahap Kegiatan Oleh
Bentuk Lain Nama
A Tahap Pra Kualifikasi
1 Pengambilan Dokumen Kualifikasi
2 Penyampaian Formulir Isian Kualifikasi
3 Evaluasi Kualifikasi
4 Pengumuman Pra Kualifikasi
5 Undangan Penawaran
B Tahap Penawaran
1 Pengambilan Dokumen Pengadaan
2 Rapat Penjelasan
3 Peninjauan Lapangan
4 Penyampaian Dokumen Penawaran
5 Pembukaan Penawaran
6 Evaluasi Penawaran
7 Pembuktian Kualifikasi

8 Pengumuman Pemenang
Kegiatan Pemilihan Penyedia Jasa dan atau

Permintaan di Luar Peraturan
Penyusunan Dokumen Kontrak
Uang (Rp)
Atas
No Tahap Kegiatan atau Oleh
Nama
Bentuk Lain
C Tahap Penyusunan Dokumen Kontrak
1 Penunjukan Penyedia Barang/Jasa
2 Penandatangan Kontrak
3 Penyusunan Dokumen Kontrak
4 Serah Terima Lahan
5 Penerbitan Surat Perintah Mulai Kerja
D Lain-Lain
1
2
3
Demikian Surat Pernyataan Rahasia R1 ini disampaikan dengan penuh rasa kesadaran
dan kejujuran, dengan itikad baik dan tidak untuk merusak nama baik seseorang.
Nama Penyedia Jasa

meterai Rp.10.000,-
tanggal
Nama Pembuat Pernyataan
Jabatan

Lampiran Surat Pernyataan R2 (Jika Diperlukan)
SURAT PERNYATAAN RAHASIA R2

Kepada Yth. :
Direktur Utama dan Coordinator Area
atau PT Jasamarga Tollroad Maintenance Area JORR
PT Jasamarga Tollroad
Maintenance Selaku Pengguna Jasa Pemborongan Pekerjaan
Pembangunan Sarana WIM (Musholla, Toilet,
Plaza Tol TMII, Jakarta 13550 Saluran Manhole DAN Concrete Barrier) JORR
SEKSI E KM.53+600 B TAHUN 2021
JMTM Area JORR
1. Nama :
2. Jabatan :
3. Perusahaan :
4. Alamat :
5. Nomor Telepon :
Menyatakan dengan sesungguhnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab bahwa pada
proses kegiatan Pengadaan Jasa Pemborongan Pekerjaan Pembangunan Sarana WIM
(Musholla, Toilet, Saluran Manhole DAN Concrete Barrier) JORR SEKSI E KM.53+600 B
TAHUN 2021, pada Tahap Pelaksanaan Kontrak telah terjadi permintaan di luar peraturan
sebagai berikut:
Kegiatan Pelaksanaan Kontrak Permintaan di Luar Peraturan
Uang (Rp) atau Atas

No Tahap Kegiatan Oleh
Bentuk Lain Nama
1 Pembayaran Uang Muka
2 Pembayaran Pekerjaan, Tagihan No....
3 Proses Addendum Kontrak No.........
4 Serah Terima Sementara Pekerjaan
5 Serah Terima Akhir Pekerjaaan
6 Penilaian Kinerja Penyedia Barang/Jasa
Demikian Surat Pernyataan Rahasia R2 ini disampaikan dengan penuh rasa kesadaran
dan kejujuran, dengan itikad baik dan tidak untuk merusak nama baik seseorang.
Nama Penyedia Jasa
meterai Rp.10.000,-
tanggal
Nama Pembuat Pernyataan

Jabatan

Ikp Wim

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ikp Wim

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUKSI KEPADA PENAWAR

1. Pengadaan : Jasa Pemborongan

Instruksi Kepada Penawar : 1/39

2. Penyedia Barang/Jasa harus mempunyai pengetahuan yang cukup dan harus

Peserta Penawaran dalam proses penyusunan Penawaran diharuskan mengikuti instruksi-

Instruksi Kepada Penawar : 2/39

1. Rapat Penjelasan dan Peninjauan Lapangan diselenggarakan dengan maksud agar

Instruksi Kepada Penawar : 4/39

Instruksi Kepada Penawar : 5/39

SUSUNAN DAN URUTAN DOKUMEN PENAWARAN (WAJIB ADA)

1 Struktur Organisasi Penyedia Barang/Jasa Masa 1 ASLI, 2

Instruksi Kepada Penawar : 6/39

SUSUNAN DAN URUTAN DOKUMEN PENAWARAN (WAJIB ADA)

Instruksi Kepada Penawar : 7/39

NAMA PESERTA PENAWARAN

DOKUMEN PENAWARAN PENGADAAN JASA PEMBORONGAN

PANITIA PENGADAAN JASA PEMBORONGAN

1. Jaminan Sanggahan Pemenang diserahkan pada saat Penyampaian Sanggahan

Instruksi Kepada Penawar : 9/39

1. Penawaran yang disampaikan akan tetap berlaku sejak Pembukaan Dokumen

Instruksi Kepada Penawar : 10/39

1. Jaminan Pemeliharaan adalah jaminan pada masa pemeliharaan/garansi dari Penyedia

2. Dalam melaksanakan pekerjaan, Pihak Kedua harus menerapkan ketentuan Kesehatan

Instruksi Kepada Penawar : 11/39

b. Tahap 2: Pembukaan SAMPUL I yang berisi Dokumen Adminsitrasi dan Dokumen

Instruksi Kepada Penawar : 13/39

Tahap 1. Evaluasi Administrasi

Tahap 2. Evaluasi Teknis

Instruksi Kepada Penawar : 14/39

Tahap 3. Evaluasi Harga

Tahap 4. Penyusunan Daftar Urutan Penawaran

Tahap 5. Penilaian Kewajaran Harga dan Klarifikasi

1. Penilaian Kewajaran Harga akan dilakukan terhadap Peserta Penawaran urutan

Instruksi Kepada Penawar : 15/39

5. Gugurnya Penawaran Pada Saat Evaluasi Penawaran

3. Apabila pada saat Pembuktian Kualifikasi ditemukan penipuan/pemalsuan atas data

Instruksi Kepada Penawar : 16/39

3. Jaminan Sanggahan Pemenang sebagaimana dimaksud Pasal 10 dalam Dokumen

5. Alamat pengajuan Sanggahan :

1. Penyedia Barang/Jasa yang ditunjuk wajib menyerahkan semua Dokumen Pengadaan

4. Apabila Tender Terbatas GAGAL karena Ayat 3 Pasal ini, maka :

Instruksi Kepada Penawar : 19/39

1. Surat Pernyataan bentuk R1 diselenggarakan sebagai suatu kelengkapan dari proses

Instruksi Kepada Penawar : 20/39

1. Panitia Pengadaan Jasa Pemborongan Pekerjaan Pembangunan Sarana WIM

Instruksi Kepada Penawar : 21/39

Lokasi, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nama Pemimpin Utama

Instruksi Kepada Penawar : 22/39

KOP DAN NAMA PENYEDIA JASA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : (Nama Pemimpin Utama)

Jabatan : (Jabatan, Nama Penyedia Jasa, yang berkedudukan di Alamat

Selaku PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan Kuasa kepada :

Nama : (Nama Pemimpin)

Jabatan : (Jabatan, Nama Penyedia Jasa, yang berkedudukan di Alamat

Selaku PENERIMA KUASA

Lokasi, Tanggal – Bulan - Tahun

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

Nama Pemimpin Nama Pemimpin Utama

Instruksi Kepada Penawar : 23/39

KOP DAN NAMA PENYEDIA JASA