Surat Permohonan Perubahan Kelompok Besaran UKT

Kepada Yth,
Dekan Fakultas Sains dan Teknologi
di - Tempat

Dengan hormat,
Berkenaan dengan surat edaran Wakil Rektor Bidang Umum dan Keuangan Universitas Jambi nomor
1291/UN21/KU/2021 tanggal 21 Juli 2021 tentang relaksasi pembayaran UKT kepada Mahasiswa
program Studi Sarjana dan Diploma, maka dengan ini saya :

Nama : Azra Zamzam Nur

NIM : F1D118031
Prodi : Teknik Pertambangan
Jurusan : Teknik Kebumian
Fakultas : Sains dan Teknologi
No. Hp : 085280347345
Alamat : Jl. Hmo Bafadhal Rt 09 No 65 Kel. Sungai Asam Kec. Pasar Jambi

Dengan ini mengajukan permohonan untuk Perubahan Kelompok Besaran UKT dengan alasan
penghasilan orang tua mengalami penurunan ayah bekerja sebagai salesman barang karena adanya
pandemi COVID-19 penjualan barang mengalami penurunan oleh karena itu penghasilan orang tua
mengalami penurunan tidak sesuai target penjualan.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Fotokopy Kartu Keluarga
2. Fotokopy KTP orangtua
3. Fotokopy KTM
4. Riwayat Registrasi
5. Bukti yang valid dan disahkan oleh pihak berwenang/Lurah/Kepala Desa (point 3a)(*)
6. Surat Pernyataan bahwa besaran UKT akan dikembalikan seperti semula jika kondisi sudah
kembali normal (point 3a)(*)

Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan perkenaan Bapak diucapkan
terimakasih.
Menyetujui, Pemohon,
Orang Tua Mahasiswa

Nawawi Azra Zamzam Nur

F1D118031
Mengetahui,
Ketua Prodi

Wahyudi Zahar, S.T., M.T.

NIP.199008032018031001
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Azra Zamzam Nur

Nomor Induk Mahasiswa : F1D118031
Semester :7
Program Studi : Teknik Pertambangan
Jurusan : Teknik Kebumian
Fakultas : Sains dan Teknologi
Alamat : Jl. Hmo Bafadhal Rt 09 No 65 Kel. Sei Asam Kec. Pasar Jambi

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia membayar UKT untuk Semester Genap 2021-2022
dengan nominal sebesar yang telah ditetapkan pada Semester Genap 2020-2021 atau sebelumnya
jika keadaan ekonomi pihak yang membiayai kuliah saya telah pulih kembali.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jambi, 29 Juli 2021

Mengetahui, Yang membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali

Nawawi Azra Zamzam Nur

 SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama (orang tua) : Nawawi

NIK : 1571041805720001
Pekerjaan : Karyawan Swasta (Salesman)
Alamat Lengkap : Jln. Hmo Bafadhal Rt 09 No. 65 Kelurahan Sunga Asam Kecamatan
Pasar Jambi Kota Jambi Provinsi Jambi

Sebagai orang tua/wali dan penanggung jawab pembiayaan uang kuliah, dari :

Nama : Azra Zamzam Nur

NIM : F1D118031
Program Studi : Teknik Pertambangan
Fakultas : Sains dan Teknologi

Demi Allah/atas nama Tuhan Yang Maha Esa kami menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Mengalami
a. Kehilangan
b. Penurunan
Penghasilan akibat pandemi Covid-19 secara signifikan
2. Sebagaimana pernyataan butir 1 (satu) bahwa penghasilan saya sebelum pandemi Covid-
19 dapat dikuantifikasikan dari Rp. ± 5.000.000 ( lima juta rupiah) dan setelah adanya
pandemi Covid-19 menjadi Rp. ± 3.000.000 ( tiga juta rupiah )
3. Pernyataan butir 1 (satu) berlangsung sejak bulan 4 dan telah berlangsung selama 8
bulan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dengan kesadaran dan rasa
tanggung jawab. Jika diketahui pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia untuk membayar
UKT pada tingkat yang paling tinggi.

Jambi, 29 Juli 2021

Mengetahui :
Lurah/Kepala Desa Orang tua/Wali