PP Nomor 64 Tahun 2019 - Lampiran

PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
LAMPIRAN
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 64 TAHUN 2019
TENTANG
JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN
NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERLAKU PADA
KEMENTERIAN KESEHATAN
JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK

YANG BERLAKU PADA KEMENTERIAN KESEHATAN
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.'AK SATUAN
(Rupiah)
I. SEKRETARIATJENDERAL
SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN

INDONESIA
A. PENERBITAN SURAT TANDA REGISTRASI
1 Dokter dengan Internsip (sudah termasuk per paket 400.000,00

registrasi dokter)
2. Dokter/Dokter Gigi per paket 300.000,00
3. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis per paket 300.000,00
4 Dokter/Dokter Gigi Warga Negara Indonesia per paket 300.000,00

(WNI) Lulusan Luar Negeri
5. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis WNI per paket 300.000,00

Lulusan Luar Negeri
6. ' Dokter/Dokter Gigi Warga Negara Asing per paket 500.000,00

(wNA)
7. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis WNA per paket 750.000,00
B. PENERBITAN
SK No008182 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-2-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK SATUAN
(Ruptah)
B. PENERBITAN ULANG/DUPLIKAT
1. Surat Tanda Registrasi per lembar 130.000,00
2. Salinan Surat Tanda Registrasi per lembar 15.000,00
3. Kartu Tanda Registrasi Dokter per kartu 25.000,00
C. PENERBITAN SERTIFIKAT KELAIKAN PRAKTIK

KEDOKTERAN (CERTIFICATE OF GOOD
STANDING) UNTUK BELAJAR/ PRAKTIK DI LUAR
NEGERI
1. Regional Asean per sertifikat 400.000,00
2. Regional Asia Timur, Australia, dan Selandia

per sertifikat 500.000,00
Baru
3. Regional Asia Tengah, Asia Selatan, Timur

per sertifikat 800.000,00
Tengah, dan Amerika
4. Regional Eropa dan Afrika per sertifikat 1.000.000,00
D. PENERBITAN SURAT PERSETUJUAN ALIH ILMU

PENGETAHUAN DAN TEKNOLOGI per surat 350.000,00
KEDOKTERAN / KEDOKTERAN GIGI
U. DIREKTORAT JENDERAL KESEI{ATAN

MASYARAKAT
A. BALAI KESEHATAN OLAH RAGA MASYARAKAT

BANDUNG (BKOM) BANDUNG
per orang
1. Pendaftaran 5.000,00
per kunjungan
2. Konsultasi di BKOM
a. Dokter Umum, Strata I GizilOlahragal per orang

25.000,00
Psikologi per konsultasi
b. Dokter
SK No 008025 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-3-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Ruptah)
b. Dokter Spesialis atau Ahli Kedokteran per orang

60.000,00
Olahraga per konsultasi
per orang per

3. Pemeriksaan fisik pemeriksaan
20.000,00
per orang per

4. Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG)
pemeriksaan
25.000,00
5. Evaluasi fungsional
a Pemeriksaan daya tahan jantung paru

dan kapasitas paru {VO2Max)
per orang
1) Exercise fesl menggunakan Tes
20.000,00
Lapangan per
perneriksaan
per orang
2l Exercise test menggunakan Bangku per 30.000,00
pemeriksaan
per orang
3) Dxercise fest menggunakan Ergocgcle per 70.000,00
pemeriksaan
per orang
4l Exercise test menggunakan Treadmill per 230.000,00
pemeriksaan
b. Kapasitas Anaerobic
per orang
1) Test Conconi per 70.000,00
pemeriksaan
per orang
2) Analisis Gas Pernapasan per 115.000,00
pemeriksaan
c. Pemeriksaan
SK No 008026 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-4-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
c. Pemeriksaan Komposisi Tubuh
per orang
1) Indeks Massa Tubuh (IMT) per 5.000,00
pemeriksaan
per orang
2) Skinfold Calliper per 12.000,00
pemeriksaan
per orang
3l Anthropometri per 25.000,00
pemeriksaar^
per orang
4l Fat Analgzer per 30.000,00
pemeriksaan
per orang
5) TotalBodg Fat per 55.000,00
pemeriksaan
d. Pemeriksaan Otot dan Sendi
per orang .
1) Kekuatan Otot per 5.000,00

pemeriksaan
per orang
2) Daya Tahan Otot per 5.000,00
pemeriksaan
per orang
3) Kelenturan Sendi per 5.000,00
pemeriksaan
per orang
4) Daya tedak Otot per 5.000,00
pemeriksaan
e. Test
SK No 008027 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-5-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
per orang
e Test Spirometi per 25.000,00
pemeriksaan
per orang
f. Tes Kecepatan Reaksi per 15.000,00
pemeriksaan
per orang
g. Tes Kordinasi per 15.000,00
pemeriksaan
per orang
h. Tes Kelincahan per 15.000,00
pemeriksaan
per orang
l. Tes Keropos Tulang per 20.000,00
pemeriksaan
per orang
j. Tes Keseimbangan per 15.000,00
pemeriksaan
6. Pelayanan Sport Massage per jam 50.000,00
per orang
7. Pelayanan Massage Chair 10.000,00
per 15 menit
8. Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah
per orang
1) Haemoglobin per 10.000,00
pemeriksaan
per orang
2l Leukosit per 8.000,00
pemeriksaan
3) Thrombosit
SK No 008028 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-6-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PAJAK SATUAN
(Rupiah)
per orang
3) Thrombosit per 8.000,00
pemeriksaan
per orang
4l Eitrosit per 9.000,00
pemeriksaan
per orang
5) Golongan Darah per 8.000,00
pemeriksaan
per orang
6) Clotting Time per 8.000,00
pemeriksaan
per orang
7l Bleeding Time per 7.000,00
p.emeriksaan
b. Uine
per orang
1) UrineLengkap per 12.000,00
pemeriksaan
per orang
2l Reduksi Unne per 5.000,00
pemeriksaan
c. Kimia Darah
per orang
1) Gula Darah per 20.000,00
pemeriksaan
per orang
2l Kreatinin per 20.000,00
pemeriksaan
3) Ureum
SK No 008029 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESTA
-7 -
TARIF
(Ruptah)
per orang
3) Ureum per 20.000,00
pemeriksaan
per orang
4l Serum Glutamat Oxaloasetic
per 20.000,00
Transandnase (SGOT)
pemeriksaan
per orang
s) Serum Glutamat Pgruuat
per 20.000,00
Transaminase (SGPfl
pemeriksaan
per orang
6) Alkali Fosfatase per 18.000,00
pemeriksaan
per orang
7l Kolesterol Total per 20.000,00
pemeriksaan
per orang
8) High Densitg Lipoprotetn (HDLI per 20.000,00
pemeriksaan
per orang
9) Lou; Densitg Lipoprotein (LDLI per 20.000,00
pemeriksaan
per orang
1O) Trigliserida per 20.000,00
pemeriksaan
per orang
11) Asam Urat per 20.000,00
pemeriksaan
per orang
l2l Asam Laktat per 75.000,00
pemeriksaan
9. Pelayanan
SK No 008030 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-8-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA.'AK SATUAN
(Rupiahf
9. Pelayanan Gawat Darurat
a. Penanganan Pemberian Oksigen per orang

70.000,00
(Airuag/ Breathingl per tindakan
per orang
b. PenangananSirkulasi 70.000,00
per tindakan
c. Penanganan Cedera Otot dan Tulang per orang

(Musculoskeletall
70.000,00
per tindakan
d. Pertolongan Pertama Patah Tulang per orang

(Fracture)
70.000,00
per tindakan
per orang
e Penanganan Jahit Luka (Hechtingl 70.000,00
per tindakan
10. Penelitian/ Praktek bagi Mahasiswa, Diploma

3, Strata 1, Strata 2, dan Strata 3
per orang
a. Elektrokardiografi (EKG) 12.000,00
per sampel
b. Pemeriksaan Daya Tahan Jantung Paru

dan Kapasitas Paru
1) Exercise ?esf menggunakan Tes per orang

12.000,00
Lapangan per sampel
per orang
2l Exercise ?est mengguirakan Barrgku I5.000,00
per sampel
per orang
3) Exercise Iesf menggunakan Ergocgcle 45.000,00
per sampel
per orang
4l Exercise Test menggunakan Treadmill 160.000,o0
per sampel
c. Kapasitas ..
SK No 008031 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-9-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN
(Rupiahf
c Kapasitas Anaerobil
per orang
1) Test Coconi 40.000,00
per sampel
per orang
2l Analisis Gas Pernapasan 65.000,00
per sampel
d. Pemeriksaan Komposisi Tubuh
per orang
1) Indeks Massa Tubuh 3.000,00
per sampel
per orang
2l Skinfold Calliper 5.000,00
per sampel
per orang
3) Anthropmeti 17.000,00
per sampel
per orang
4l Electric Fat Analgzer 17.000,00
per sampel
per orang
5) Total bodg fat 40.000,00
per sampel
e. Pemeriksaan Otot dan Sendi
per orang
i) Kekuatan Otot 3.000,00
per sampel
per orang
2) Daya Tahan Otot 3.000,00
per sampel
per orang
3) Kelenturan Sendi 3.000,00
per sampel
per orang
4) Daya Ledak Otot 3.000,00
per sampel
f. Spirometri
SK No 008032 A
PRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-10-
TARIF
(Rupiah)
per orang
f . Spirometi 17.000,00
per sampel
per orang
g. Tes Kecepatan Reaksi 7.000,00
per sampel
per orang
h. Tes Kordinasi 7.000,00
per sampel
per orang
i. Tes Kelincahan 7.000,00
per sampel
per orang
j. Tes Keropos Tulang 12.000,00
per sampel
per orang
k. Tes Keseimbangan 7.000,00
per sampel
1 1. Pelayanan Fitnes
per orang
a. Fitnes Harian 20.000,00
per kunjungan
per orang
b. Fitnes Bulanan (Member) 115.000,00
per bulan
12. Pelayanan Senam Aerobik
per orang
a. Senam Aerobik Harian 20.000,00
per kunjungan
per orang
b. Senam Aerobik Bulanan (Member)
bulan
115.000,00
13. Pelayanan Yoga

per orang
a. Yoga Harian 20.000,00
per kunjungan
b. Yoga
SK No 008033 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 11-
TARIF
(Rupiah)
per orang
b. Yoga Bulanan (Member)
bulan
115.000,00
per
14. Tes Psikologi pemeriksaan
85.000,00
per jam
15. Jasa Pelayanan Kelas Basket (5 - 10 orang) 100.000,00
per kelompok
16. Jasa Pelayanan Kelas Bulutangkis (2 - 4 perJam per

30.000,00
orang) kelompok
17. Jasa Pembimbing Magang/Praktek bagi

Mahasiswa (maksimal 5 orang/kelompok) per kelompok
per bulan 300.000,00
B. BALAI KESEHATAN TRADISIONAL MASYARAKAT

(BKTM) MAKASSAR
per orang
per kunjungan
2. Konsultasi
per orang
a. Dokter Umum 25.000,00
per kunjungan
per orang
b. Dokter Spesialis 75.000,00
per kunjungan
per orang
c. Konsultasi Gizi 20.000,00
per kunjungan
3. Tindakan
a. Akupuntur
per orang
1) Jumlah Jarum 1 - 20 buah 50.000,00
per kunjungan
2) Jumlah
SK No008034 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
_t2_
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"'AK SATUAN
(Rupiahf
per orang
2l Jumlatr Jarum 21 - 40 buah 60.000,00
per kunjungan
per orang
3) Jumlah Jarum > 40 buah 75.000,00
per kunjungan
b. Akupresur
1) Akupresur Wajah, Bahu, dan per orang

50.000,00
Extremitas Superior per kurrjungan
per orang
2l Akupresur Badan 50.000,00
per kunjungan
per orang
3) Akupresur Bayi 50.000,00
per kunjungan
per orang
4l Akupresur Estetika 70.000,00
per kunjungan
per orang
c. Pijat Refleksi 45.000,00
per kunjungan
per orang
d. Aroma Terapi 30.000,00
per kunjungan
per orang
e. Bekam 35.000,00
per kunjungan
per orang
f. Apiterapi 35.000,00
per kunjungan
g. Pemberian/Pengobatan dengan Herbal
1) Stmplicia kering per bungkus 40.000,00
2l Simplicia kering Brotowali per bungkus 4.500,00
3) Simplicia
SK No 008035 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESTA
_13_
TARIF
(Rupiah)
3) Simplicia kering Temulawak per bungkus 3.000,00
4l Simplicia kering Meniran per bungkus 2.000,00
5) Simplicia kering Kunyit per bungkus 2.000,00
6) Simplicia kering Daun Kepel per bungkus 2.000,00
7l Simplicia kering Daun Tempuyung per bungkus 2.000,00
8) Simplicia kering Daun Jati Belanda per bungkus 2.000,00
9) Simplicia kering Daun Kemuning per bungkus 2.000,00
10) Simpticia kering Akar Kalembak per bungkus 2.000,00
11! Simplicia kering Daun Seledri per bungkus 2.000,00
l2l Simplicia kering Daun Pegagan per bungkus 2.000,00
13) Simplicia kering Daun Kumis

per bungkus 2.000,00
Kucing
14) Simplicia kering Daun Sambiloto per bungkus 2.000,00
15) Simplicia kering Daun

per bungkus 2.000,00
Sambungnyawa
16) Simplicia kering Daun Sidaguri per bungkus 2.000,00
l7l SimpliciaKayuSecang per bungkus 2.000,00
18) Simplicia kering Daun Miyana per bungkus 2.000,00
19) Simplicia kering Jahe per bungkus 2.000,00
2Ol Jus buah/Sayur per gelas 12.000,00
2l) Ramuan/ Simplicia Basah per gelas 10.000,00
22) Ekstrak per bungkus 60.000,00
231 Minuman Ramuan Instan per gelas 10.000,00
i. Spa
SK No008219 A
PRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-14-
TARIF
(Rupiahf
i. Spa
1) Paket Sederhana per kunjungan 150.000,00
2) Paket Sedang per kunjungz.n 200.000,00
3) Paket Utama per kunjungan 300.000,00
4l Spa Bayi/Balita per kunjungan 100.000,00
4. Bibit Tanaman Obat Tradisional per pohon 20.000,00
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah Rutin
per orang
1) Hemoglobin per 15.000,00
pemeriksaan
per orang
2) trukosit per 10.000,00
pemeriksaan
per orang
3) Trombosit per 10.000,00
pemeriksaan
per orang
4) Eritrosit per 10.000,00
pemeriksaan
per orang
5) Clotting time per 10.000,00
pemeriksaan
per orang
6) Bleeding ttme per 10.000,00
pemeriksaan
b. Kimia
SK No 008220 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
_ 15_
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAT{ PAJAK SATUAN
(Ruptah)
b. Kimia Darah Terbatas
per orang
1) Gula Darah,/Gula Darah Sewaktu per 30.000,00
pemeriksaan
per orang
2l Ureum per 30.000,00
pemeriksaan
per orang
3) Kreatrnin per 30.000,00
pemeriksaan
per orang
4) Serum Glutantat Oxaloasetic
30.000,00
Transaminase (SGOfl per
pemeriksaan
per orang
5) Serum Glutamqt Pgruuat
30.000,00
Transaminase (SGPI/ per
pemeriksaan
per orang
6) Alkalih Fosfatose per 30.000,00
pemeriksaan
per orang
7l Kolesterol total per 30.000,00
pemeriksaan
per orang
8) High Densitg Lipoprotein (HDL) per 30.000,00
pemeriksaan
per orang
9) Lou Density Lipoprotein (LDL) per 30.000,00
pemeriksaan
1O) Trigliserida .
SK No OO8?21 A
PRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-16-
TARIF
(Ruptah)
per orang
10)Trigliserida per 30.000,00
pemeriksaan
per orang
11) Asam Urat per 30.000,00
pemeriksaan
c. Urine
per orang
1) Urinelengkap per 20.000,00
pemeriksaan
per orang
2l Reduksi unne per 7.500,00
pemeriksaan
6. Pelayanan bagi Siswa dan Mahasiswa

Magang/Praktek Kerja
per orang
a. SLTA 50.000,00
per bulan
per orang
b. Diploma 3 100.000,00
per bulan
per orang
c. Diploma 4 dan Strata 1 150.000,00
per bulan
d. Tenaga Kesehatan dan Tenaga per orang

175.000,00
Nonkesehatan per minggu
7. Pelayanan Wisata Kesehatan Tradisional
per orang
a. PAUD/TK/SD 10.0o0,00
per hari
per orang
b. sMP/sMA 15.000,00
per hari
c. Diploma 3
SK No 008?22 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t7-
TARIF
(Rupiahf
per orang
c. Diploma 3/Diploma 4/Strata I 20.000,00
per hari
8. Penggunaan Ruang Pertemuan sesuai Tugas per hari 1.500.000,00

Pokok dan Fungsi
C. LOKA KESEHATAN TRADISIONAL

MASYARAKAT (LKTM) PALEMBANG
per orang
per kunjungan
2. Konsultasi
per orang
a. Dokter Umum dan Pakar Herbal 25.000,00
per kunjungan
per orang
b. Dokter Spesialis 60.000,00
per kunjungan
per orang
c. Pakar Gizi 25.000,00
per kunjungan
3. Tindakan
per orang
a. Akupuntur 40.000,00
per kunjungan
per orang
b. Klinikjamu 25.000,00
per kunjungan
C Akupresur Refleksi
1) Pijat Separuh Badan Kesehatan per orang

50.000,00
(PSBK) per jam
per orang
2) Pijat Lengkap Kesehatan (PLK) 80.000,00
per jam
3) Pijat
SK No OO8??3 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
_18_
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(A}I PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
per orang
3) Pijat Bayi 25.000,00
per kunjungan
per orang
d. Bekam 50.000,00
per kunjungan
e. Pemberian/Pengobatan Herbal
1) Minuman Instan per bungkus 15.000,00
2) Simplicia Kering per bungkus 15.000,00
3) Ekstrak/OHT per kapsul 2.000,00
f. SPA
per orang
1) Paket Bugar 150.000,00
per kunjungan
per orang
2l Paket Terapi 250.000,00
per kunjungan
g. Fisioterapi
1) Alat Terapi Gelombang Panas (Teding per orang

30.000,00
Diancibo Pu/TDPI per kunjungan
per orang
2) US Terapi (Ultra Soundl 30.000,00
per kunjungan
4. Bibit Tanaman Obat Tradisional

per polgbag 10.000,00
5. Pemeriksaan Laboratorium Darah

Sederhana untuk Skrining
per orang
a. Haemoglobin per 6.000.00
permeriksaan
b. Leukosit
SK No 008224 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t9-
TARIF
(Rupiah)
per orang
b. Leukosit per 6.000,00
permeriksaan
per orang
c. Eritrosit per 6.000,00
permeriksaan
per orang
d. Golongan Darah per 6.000,00
permeriksaan
per orang
e. Clotting Time per 6.000,00
permeriksaan
per orang
f. Bleeding Time per 6.000,00
permeriksaan
per orang
C. Darah Rutin per 30.000,00
permeriksaan
per orang
h. Uinel*ngkap per 11.000,00
permeriksaan
per orang
i. Tes Kehamilan per 15.000,00
permeriksaan
per orang
j. Reduksi Unne per 4.500,00
permeriksaan
per orang
k. Kolesterol per 15.000,00
permeriksaan
l. Asam
SK No 008225 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-20-
TARIF
(Rupiah)
per orang
l. Asam Urat per 15.000,00
permeriksaan
per orang
m. Serum Glutamat Oxaloasetic 20.000,00
Transaminase (SGOT) per
permeriksaan
per orang
n. Serum Glutamat Pgruuat Transaminase
20.000,00
(sGPr/ per
permeriksaan
per orang
o. Gula Darah per 25.000,00
permeriksaan
per orang
p. Ureum per 15.000,00
permeriksaan
6. Pelayanan bagi Siswa dan Mahasiswa

Magang/Praktek Kerja
per orang
a. SMA 50.000,00
per bulan
per orang
b. Diploma 3 80.000,00
per bulan
per orang
C Diploma 4 dan Strata 1 100.000,00
per bulan
d. Tenaga Kesehatan dan Tenaga per orang

75.000,00
Nonkesehatan per minggu
III. DIREKTORAT
SK No 008226 A
FRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-2t-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AI{ PA.'AK SATUAN
(Ruptahf
III. DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN

KESEHATAN
A. BALAI/LOKA PENGAMANAN FASILITAS

KESEHATAN (BPFK/LPFK)
1. Kalibrasi
per
a Anak Timbangan Kelas F maksimal 250 pemeriksaan 1
360.000,00
mg anak
timbangan
per
b. Anak Timbangan Kelas M maksimat 250 pemeriksaan 1
250.000,00
mg anak
timbangan
per
pemeriksaan
c. Anak Timbangan Kelas F dari 1 10 kg
anak
1
300.000,00
timbangan
per
pemeriksaan I
d. Anak Timbangan Kelas M dari 1-10 kg
anak
250.000,00
timbangan
per
pemeriksaan I
e. Anak Timbangan Kelas F dari 1-200 gr
anak
300.000,00
timbangan
per
pemeriksaan
f. Anak Timbangan Kelas M dari 1-200 gr
anak
1
250.000,00
timbangan
per
g. Analgtical Balance pemeriksaan 1 180.000,00
alat
h. Defibillator
SK No 008227 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-22-
TARIF
(Rupiah)
per
h. DefibrillatorAnalgzer pemeriksaan 1 600.000,00
alat
per
i. Densitometer pemeriksaan 420.000,00
per alat
per
j. Diathermi Analgzer pemeriksaan 1 888.000,00
alat
per
k. Digital Pressure Meter pemeriksaan 1 744.OOO,OO
alat
per
l. Dosimeter Saku pemeriksaan 1 336.000,00
alat
per
m Electrocardiograph (ECG) Simulator pemeriksaan 1 840.000,00
alat
per
n Electncal Safetg Arrulgzer (ESAI pemeriksaan i 792.OOO,OO
alat
per
o Electro Surgery Unit (ESU) Analgzer pemeriksaan 1 1.668.000,00
alat
per
pemeriksaan
p. Film Kontrol dan Analisanya
lembar film
1
50.000,00
badge
per
q. Regulator Oksigen (Flow,meter) pemeriksaan t 192.000,00
unit
per
r. Gelas Ukur pemeriksaan 1 204.000,00
alat
o Infuse
SK No 008228 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-23-
TARIF
(Ruplah|
per
s lnfuse Deuice Analgzer pemeriksaan I 828.000,00
alat
per
t. Incubator Analyzer pemeriksaan 1 480.000,00
alat
per
u. kilo Volt (kV) Meter pemeriksaan 1 600.000,00
alat
per
v. LuxMeter pemeriksaan 1 450.000,00
alat
per
w mili Ampere (mA) Meter pemeriksaan 1 600.000,00
alat
per
x. Micropipet Fix pemeriksaan 1 288.000,00
alat
per
y. Micropipet Multi Channel pemeriksaan 1 288.000,00
output
per
z. Micropipet Variabel pemeriksaan 1 384.0()0,00
alat
per
aa. Non Inuasiue Blood Pressure (NIBP)
pemeriksaan I 252.000,00
Analgzer
alat
per
bb. Pace Maker pemeriksaan 1 108.000,00
alat
per
cc. Parameter Tester pemeriksaan 1 620.000,00
alat
dd. pH Meter
SK No 008229 A
FRESIDEN
REtrUBLIK INDONESTA
-24-
TARIF
(Ruptah)
per
dd. pH Meter pemeriksaan 1 132.000,00
alat
per
ee Pipet pemeriksaan I 204.000,00
alat
per
ff. Pressure Gauge pemeriksaan 1 350.000,00
alat
per
oo
bb Sensor Platinum Resistance
pemeriksaan I 110.000,00
Thermometer (PR7)
sensor
per
hh. SensorThermocouple pemeriksaan 1 265.000,00
sensor
per
ii. Sound LeuelMeter pemeriksaan 1 420.000,00
alat
per
ij. Stop Watch pemeriksaan 1 264.000,00
alat
per
kk. Surueg Meter pemeriksaan 1 528.000,00
alat
per
11. Tachometer pemeriksaan 1 384.000,00
alat
per
mm. Thermohggrometer Analog pemeriksaan 1 672.000,00
alat
per
nn. Thermohggrometer Digital pemeriksaan 1 732.000,00
alat
oo. Termometer
SK No 008230 A
PRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-25-
TARIF
(Rupiah)
per
oo. Termometer Digital pemeriksaan 1 168.000,00
alat
per
pp. Termometer Gelas pemeriksaan 1 408.000,00
alat
per
qq. Termometer Klinik (Clinical
pemeriksaan 1 216.000,00
Thermometer)
alat
per
rr'. Termometer Ruang pemeriksaan 1 276.000,00
alat
per
ss. Thermometer Min-Max pemeriksaan 1 230.000,00
alat
per
tt. Timbangan Bayi pemeriksaan 1 180.000,00
alat
per
uu. Timbangan Digital pemeriksaan 1 168.000,00
alat
per
w. Timbangan Dua Lengan/Sama Lengan pemeriksaan 1 300.000,00
alat
per
ww Timbangan Mekanik pemeriksaan 1 168.000,00
alat
per
xx. Timer pemeriksaan 1 132.000,00
alat
per
yy. UltrasoundWattmeter pemeriksaan I 300.000,00
alat
per
zz. VacuumGauge pemeriksaan 1 350.000,00
alat
a.aa. Vaporizer
SK No 008231 A
FRESIDEN
REFUBLIK INDONESIA
-26-
TARIF
(Ruplahf
per
aaa. Vapoizer (tanpa gas anaesthest) pemeriksaan 1 396.000,00
alat
per
bbb. Vaporizer dengan gas Desilurane pemeriksaan 1 2.076.000,00
alat
per
ccc. Vaporizer dengan gas Enflurane pemeriksaan 1 2.076.000,00
alat
per
ddd. Vapoizer dengan gas Halothane pemeriksaan 1 2.076.000,00
alat
per
eee. Vaporizer dengan gas IsoJlurane pemeriksaan 1 2.076.000,00
alat
per
fff. Vaporizer dengan gas Seuoflurane pemeriksaan 1 2.076.000,00
alat
per
ggg. Ventilator Tester pemeriksaan 1 660.000,00
alat
per
ii. Suction Dinding (Suction Wallper) pemeriksaan 1 96.000,00
outlet
2. Kalibrasi dan Proteksi Radiasi
per
a. Cobalt-60 pemeriksaan 1 2.280.000,00
alat
per
b. Linear Accelerator (LINAq Electron pemeriksaan 1 2.000.000,00
alat
c. Linear
SK No 008232 A
trRESIDEN
REPUBLIK !NDONESIA
-27 -
TARIF
(Rupiah)
per
c. Linear Accelerator (LINAq Photon pemeriksaan 1 2.000.000,00
alat
3. Pengujian
per
a. Automatic Processing Film (APF) pemeriksaan 1 288.000,00
alat
per
b. Billout pemeriksaan 1 144.000,00
alat
c. Biologicl Chemical per

Oxggen Demand (BOD I CODI alat
per
d Ruang kedap suara audiometer
(Chamber audiometer)
penreriksaan i 144.000,00
alat
e Computed Radiographg (Cfl I Digital per

Radiographg (DRl alat
per
f . Couvis pemeriksaan 1 180.000,00
alat
per
pemeriksaan 1
g. Film Badge dan Analisanya
lembar film
50.000,00
badge
per
h. Pentanahan (Grounding) pemeriksaan I 348.000,00
titik ukur
per
i. Head Lamp pemeriksaan 1 144.000,00
alat
per
j. Infra Red Lamp (IR Lamp) pemeriksaan 1 240.000,00
alat
k. Magnetic
SK No 008233 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESTA
-28-
TARIF
(Rupiahl
per
k. Magnetic Resonance Imaging IMRI) pemeriksaan 1 2.232.OOO,OO
alat
per
l. Penguj ian Thermo Luminescence pemeriksaan 1 150.000,00
Dosimeter (ILD) Harsaw
alat
per
m Penguj ian T hermo Luminescence
Dosimeter (TID) India
alat
per
n. Photo Therapg Unit/ Blue Light pemeriksaan 1 204.000,00
alat
per
o. Portable Oxggen Concentrator pemeriksaan 1 288.000,00
alat
per
p. Utra Violet Lamp (W Lampl pemeriksaan 1 156.000,00
alat
per
q. Utra Violet Sterilizer pemeriksaan 1 180.000,00
alat
per
r. Lampu Operasi pemeriksaan I 192.000,00
alat
per
S LightMeter pemeriksaan 1 192.000,00
alat
per
t. Light Source pemeriksaan 1 192.000,00
alat
per
u. ivledical Air pemeriksaan
1.980.000,00
per
v. Nitrogen (Nz0)
pemeriksaan
780.000,00
w Nebulizer
SK No OO8234 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-29-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PA"'AK SATUAN
(Rupiahl
per
w. Nebulizer pemeriksaan 1 228.000,00
alat
per
x. Nebulizer with Suction pemeriksaan 1 310.000,00
alat
per
y. Oksigen (Oz)
pemeriksaan
792.OOO,OO
per
z. Suction Gas Medis
pemeriksaan
720.000,00
4. Pengujian dan Kalibrasi
per
a. Audiometer pemeriksaan 1 396.000,00
alat
per
b. Autoclaue pemeriksaan 1 312.000,00
alat
per
c. Anti Decubitrts pemeriksaan 1 120.000,00
alat
per
d. Bed Side uith Defibrillator pemeriksaan 1 620.000,00
alat
per
e. Monitor Pasien (Bed Side Monitor) pemeriksaan 1 588.000,00
alat
per
f Blood Bank pemeriksaan 1 252.000,00
alat
o
b' Blood Pressure Monitor (BPh\/ Non per
Infasiue Blo<.'d Pressure Monitor (NIBP pemeriksaan 1 162.000,00
Monitor) alat
h. Blood
SK No 008235 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-30-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAI{ PA"'AK SATUAN '(Ruptah)
per
h. Blood Solution Warmer pemeriksaan 1 2 i6.000,00
alat
per
Rlood Warmer pemeriksaan 1 216.000,00
alat
per
j. Carbon Dioxide (COzl Laser Surgery pemeriksaan i. 144.000,00
alat
per
k. Cardiotocograph (CTQ pemeriksaan 1 168.000,00
alat
per
l. Centrifuge pemeriksaan 1 240.000,00
alat
per
m. C entrifu g e R efrig er at o r pemeriksaan 1 420.000,00
alat
per
n. Deep Freezer pemeriksaan 1 384.000,00
alat
per
o. Defi.billatorlDC Shock pemeriksaan 1 156.000,00
alat
per
p. Defibillator with Electrocardiograph pemeriksaan 1 300.000,00
(ECG)
alat
per
q Defibrillator with Elect rocardiograph pemeriksaan 1 400.000,00
@Cq with SPOz alat
per
r Defibrillarcr Monrtor pemeriksaan 1 300.000,00
alat
s. Dental
SK No 008236 A
PRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-31 -
TARIF
(Ruptah)
per
S DentalUnit pemeriksaan I 168.000,00
alat
per'
t. Electrocardiograph @Cq Monitor pemeriksaan 1 168.000,00
alat
per
u Echo Cardiograph pemeriksaan 1 288.000,00
alat
per
v. Electro Stimulator (EST) pemeriksaan 1 288.000,00
alat
per
w Electro Conuulsion Therapg (ECT) pemeriksaan 1 288.000,00
alat
per
x. Ele ctro Enc ep halo g r ap h (E E Q pemeriksaan I 420.000,00
alat
per
y. Electro Mgograph @Mq pemeriksaan 1 258.000,00
alat
per
z. Electro Surgery Unit (ESI)lCouter pemeriksaan 1 348.000,00
alat
per
aa. Electrocardio gr ap h @Cq pemeriksaan 1 180.000,00
alat
per
bb. Ear Nose Trouth (ENT) Treatment pemeriksaan 1 156.000,00
alat
per
cc. Fetal Detector / Doppler pemeriksaan 1 156.000,00
alat
dd. Freezer
SK No OO8?37 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-32-
TARIT
(Rupiah)
per
dd. Freezer Laboratorium pemeriksaan 1 396.000,00
alat
per
ee. Haemodtalisa pemeriksaan 1 216.000,00
alat
per
ff. Heart Rate Monitor pemeriksaan 1 300.000,00
alat
per
gg. lnfant Warmer pemeriksaan 1 240.000,00
alat
per
hh. Infusion Pump pemeriksaan 1 288.000,00
output
per
ii. Inkubator Perawatan pemeriksaan 1 324.000,00
alat
per
jj. Laboratorium Inkubator pemeriksaan 1 252.000,00
alat
per
kk. LaboratoriumRefrigerator pemeriksaan 1 252.000,00
alat
per
11. Laboratorium Rotator pemeriksaan 1 144.000,00
alat
per
mm. Mesin Anaesthesi tanpa Vaporizer
tanpa Ventilator
alat
per
nn. Orsen pemeriksaan 1 396.000,00
alat
oo. Paraffin
SK No 008238 A
PRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
'-33-
TARIF
(Rupiah)
per
oo. Paraffin Bath pemeriksaan 1 252.000,00
alat
per
pp. Fhono Cardiograph pemeriksaan 1 156.000,00
alat
per
qq. Photometer pemeriksaan 1 168.000,00
alat
per
rr Pulse Oximeti (SPOz Monitor) pemeriksaan 1 180.000,00
alat
per
ss. Patient Warming System pemeriksaan 1 170.000,00
alat
per
tt. Short Waue Diathermg/ Micro Waue
Diathermg
alat
per
uu. Spectrophotometer pemeriksaan 1 192.000,00
alat
per
w. Tensimeter (Sphggmomanometer) pemeriksaan 1 84.000,00
alat
per
ww. Spirometer pemeriksaan 1 156.000,00
alat
per
xx. Static Cgcle pemeriksaan 1 168.000,00
alat
per
yy. Sterilisator Basah pemeri.ksaan 1 204.000,00
alat
zz Steilisator
SK No 008239 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESTA
-34-
TARIF
(Ruptah)
per
zz. Sterilisator Kering pemeriksaan 1 204.000,00
alat
per
aaa. Stirrer pemeriksaan 1 156.000,00
alat
per
bbb. Alat Hisap Medik (Suction Pttmpl pemeriksaan 1 144.000,00
alat
per
ccc. Sgringe Pump pemeriksaan 1 288.000,00
output
per
ddd. Tabung Oksigen pemeriksaan 1 228.000,00
alat
per
eee Ttmpanometer pemeriksaan 1 264.000,00
alat
per
fff. Traksi pemeriksaan 1 168.000,00
alat
per
CCC. Treadmill pemeriksaan 1 168.000,00
alat
per
hhh. Treadmill utith Dlectrocardiograph
@Cq I Cardiac Sfress Iesf alat
per
iii Utrasonography (USG) pemeriksaan 1 300.000,00
alat
per
iij. Ultra Sound Therapg (USI) pemeriksaan 1 216.000,00
alat
kkk. Vacuum
SK No 008240 A
PRESTDEN
REtrUELIK INDONESIA
-35-
TARIF
(Ruptah)
per
kkk. Vacuum Ertractor pemeriksaan 1 168.000,00
alat
il Ventilator/ Continous Positiue Airwag s per

Pressure (CPAfl I Respirator Rote/ pemeriksaan 1 396.000,00
Ventilator Anaesthesi alat
per
mmm. Water Bath pemeriksaan t 216.000,00
alat
per
nnn. Afier Loadingl Brachgterapg pemeriksaan I 2.280.000,00
alat
per
ooo. Angtographg pemeriksaan 1 1.000.000,00
alat
per
ppp. Bone Densitometer pemeriksaan 1 948.000,00
alat
per
qqq. CT-Scan pemeriksaan 1 1.044.000,00
alat
per
rrr Dental X-Rag pemeriksaan 1 950.000,00
alat
per
SSS Dental X-Rag Panoramic pemeriksaan 1 600.000,00
alat
per
ttt Dental X-Rag Panoramic utith
Cephalometic
alat
per
uuu. General hrpose X-Rag pemeriksaan 1 1.032.000,00
alat
vvv. General
SK No 008241 A
PRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-36-
TARIF
(Rupiah)
per
WV General Purpose X-Ray uith pemeriksaan 1 1.440.000,00
Automatic Exposure Computed. @Eq
alat
per
www MCS X-Ray pemeriksaan 1 612.000,00
alat
per
xxx. Mobile C-Arm X-Rag pemeriksaan 1 1.008.000,00
alat
per
y_vy. Mobile Unit X-Rag pemeriksaan 1 876.000,00
alat
per
zzz. Simulator/ Therapg Planning pemeriksaan I 1.032.000,00
alat
per
aaaa. Tomographg pemerrksaan 1 828.000,00
alat
per
bbbb. X-rag Fluoroscopg (Dual fungsi R/F) pemeriksaan 1 1.116.000,00
tabung
per
cccc X-Rag Mammographg pemeriksaan 1 912.000,00
alat
per
dddd. X-Rag Therapy pemeriksaan 1 848.400,00
alat
5. Pelayanan Penggantian Alat
per 1 buah
a. Penggantian Holder
holder
275.000,00
per 1 thermo
b Penggantian Thermo Lumine scence
luminisence 2.250.000,00
Dosimeter (TLDI Badge Harsaut
dosimeter
c. Penggantian ..
SK No 008?42 A
FRESTDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-37 -
TARIF
(Ruptah)
per 1 thermo
c Penggantian Thermo Luminescence
luminisence 600.000,00
Dosimeter (TLDI Badge Barc, India
dosimeter
6. Pelayanan Uji Kesesuaian
per
o. General Purpoe X-Rag pemeriksaan 1 1.872.000,00
alat
per
b. X-Rag Mammographg pemeriksaan 1
2.160.000,00
alat
per
c. X-Rag Angiographg pemeriksaan 1
1.800.000,00
alat
per
d. CT-Scan pemeriksaan 1 2.634.000,00
alat
per
e. Dental X-Rag Panoramic pemeriksaan 1 1.400.000,00
alat
per
f. Mobile X-Rag pemeriksaan 1 1.400.000,00
alat
per
.9. X-Rag Fluroscopg (Dual htnction) pemeriksaan 1 3.960.000,00
alat
per
lL Mobile C-Arm X-Rag pemeriksaan 1 1.700.000,00
alat
7. Inspeksi
per
a. Instalasi Sentral Gas Medis pemeriksaan 1 2.300.000,00
instalasi
b. Instalasi
SK No 008243 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-38-
TARIF
(Rupiahf
per
b. Instalasi Listrik Medis pemeriksaan
1.100.000,00
per
c. Instalasi Tata Udara (HVAC) pemeriksaan 1 1.350.000,00
instalasi
per
d. Instalasi Diesel (Genset) pemeriksaan 1 1.000.000,00
alat
8. Uji Produk
a. ECG Recorder/Monitor per parameter 150.000,00
b. Inkubator Bayi per parameter 300.000,00
c. Sterilisator per parameter 170.000,00
d. Sphggmomanometer per unit 650.000,00
e. Inkubator Bayi per unit 4.600.000,00
9. Pengukuran Paparan Radiasi dan Proteksi

Radiasi
a. Pengukuran Alat Pelindung Diri (Apron

per alat 300.000,00
/ Shieding I
b Pengukuran Paparan Radiasi Ruangan
per ruangan 1.050.000,00
Fluoroskopi
c Pengukuran Paparan Radiasi Ruangan

per ruangan 850.000,00
X-Rag Therapg
d Pengukuran Paparan Radiasi Ruangan

Angiographg
e Pengukuran Paparan Radiasi Ruangan

Panoramic X-Rag
f. Pengukuran Paparan Radiasi Ruangan

Dental X-Rag
g. Pengukuran
SK No 008?44 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-39-
TARIF
(Ruptah)
o
b. Pengukuran Tingkat Area Radiasi
Ruangan Mobile X-Rag
h Pengukuran Paparan Radiasi Alat per ruangan 1.000.000,00

Kesehatan Mobile C-Arm
l. Pengukuran Paparan Radiasi Ruangan

General Purpose X-Rag
j Pengukuran Paparan Radiasi Ruangan

CT-Scan
k Pengukuran Paparan Radiasi Ruangan

Simulator (Therapg Planning)
10. .Iasa Evaluasi Hasil Pengujian dan/atau per sertifikat

Kalibrasi yang Dilakukan oleh Fasilitas 50.000,00
per alat
Pelayanan Kesehatan Lain di Luar BPFK
1 1. Praktek Kerja/Magang
per orang
a SMA/SMK 50.000,00
per minggu
per orang
b. Diploma 3 75.000,00
per minggu
per orang
c. Diploma 4/Strata I 100.000,00
per minggu
per orang
d. Strata 2 150.000,00
per minggu
12. Penelitian Mahasiswa

per orang
a. Diploma 3 200.000,00
per penelitian
per orang
b. Diploma 4/Strata 1 250.000,00
per penelitian
c. Strata 2/Strata 3
SK No 008245 A
PRESIDEN
REPUBLTK INDONESIA
_40-
TARIF
(Ruplahf
per orang
c. Strata 2/Strata 3 500.000,00
per penelitian
B. RSUP RATATOTOK _ BUYAT
1. Rawat Jalan
a. Pendaftaran per kunjungan 5.000,00
per
b. Poliklinik Umum pemeriksaan
10.000,00
per
c Poliklinik Spesialis pemeriksaan
35.000,00
d. Pemeriksaan Dokter Spesialis Mata per kunjungan 35.000,00
e. Cabut Benang Dokter Umum per tindakan 30.000,00
f. Cabut Benang Dokter Spesialis per tindakan 35.000,00
g. Rawat Luka per tindakan 35.000,00
h. Konsultasi Dokter Spesialis per kunjungan 30.000,00
per orang per

i. Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG)
pemeriksaan
40.000,00
j. Nebulizer per tindakan 40.000,00
k. Suntikan per tindakan 25.000,00

'2. Poliklinik
a. Tindakan Poli Gigi
1) Konsultasi Dokter Gigi per kunjungan 25.000,00
2) Tambal Tetap Posterior per tindakan 50.000,00
3) Tambal Tetap Anterior per tindakan 50.000,00
4l Perawatan Syaraf Gigi Tetap Wo

per tindakan 70.000,00
Complic
5) Perawatan
SK No 008246 A
PRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-41 -
TARIF
(Rupiah)
5) Perawatan Biasa per tindakan 30.000,00
6) Insisi Abses Besar per tindakan 50.000,00
7l Insisi Abses Kecil per tinda,kan 30.000,00
8) Curettage Gigi (Kunjungan I ) per tindakan 30.000,00
e) Curettage Gigi (Kunjungan II dan

seterusnya)
10) Kebersihan Karang Gigi

(Kunjungan I)
11) Kebersihan Karang Gigi

(Kunjungan II dan seterusnya)
b. Tindakan Medik Foto Terapi Kelas III
1) Foto Toraks per foto 70.000,00
2) Foto Kepala per foto 80.000,00
3) Columna Vertebralis per foto 80.000,00
4l Abdomen per foto 60.000,00
5) Extremitas Superior per foto 70.000,00
6) Ertremitas Inferior per foto 70.000,00
7) Peluis per foto 80.000,00
8) Bone Surueg per tindakan 200.000,00
c Tindakan Medik Foto Terapi

Kelas VIP
2l Foto Kepala per foto 110.000,00
4l Abdomen
SK No 008?47 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-42-
TARIF
(Ruplah)
5) Ertremitas Supenor per foto 100.000,00
6) Ertremitas Inferior per foto 100.000,00
d. Tindakan Medik Foto Terapi

Kelas I
2l Foto Kepala per foto 100.000,00
4) Abdomen per foto 80.000,00
5) Ertremitas Superior per foto 90.000,00
6) Extremitas Infeior per foto 90.000,00
7l Peluis per foto 90.000,00
e. Tindakan Medik Foto Terapi Kelas II
2) Foto Kepala per foto 90.000,00
5) Ertremitas Supeior per foto 80.000,00
6) Extremitas Inferior per foto 80.000,00
7l Peluis ...
SK No 008248 A
PRESTDEN
REFUELIK INDONESIA
-43-
TARIF
(Rupiah)
f. Poliklinik Obstetri dan Ggnekologi
1) Pemeriksaan Dalam per tindakan 50.000,00
2l Pap Smear per tindakan 45.000,00
3) Secret Vagina per tindakan 35.000,00
4l Astopen per tindakan 30.000,00
s) Tindakan Pasang Intra Uteine

Deuice (IUDI
6) Cabut Susuk Keluarga Berencana per tindakan 175.000,00
7) Cabut Intra Uterine Deuice (IIJDI

kurang dari 1 tahun
8) Cabut Intra Uterine Deuice (IdDl

lebih dari 1 tahun
9) Suntikan Depoprouera per tindakan 15.000,00
10) Tindakan Hidrotubasi per tindakan 250.000,00
11) Curettage per tindakan 750.000,00
l2l Cabut Kain Gaas Luka Operasi per tindakan 45.000,00
13) Cabut Benang (1 Benang) per tindakan 15.000,00
g Poli Mata
1) Funduscopg per tindakan 30.000,00
2) Optlrulmoscopg per tindakan 30.000,00
3) Refraksi per tindakan 20.000,00
4l Split Lomp Exa:nination per tindakan 30.000,00
5) Retinometn
SK No OO8249 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-44-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUITN{ PA"IAK SATUAN
(Ruptahf
5) Retinometri per tindakan 30.000,00
3. Rawat Inap Kelas III
a. Perawatan Intesiue Care Unit (ICt) per hari 150.000,00
b. Pemeriksaan Penunjang Electro Cardio

Graphg @Cq
c Pemeriksaan Penunj an g Utraso nographg

(usq
d. Dc shock (Decompresi) per tindakan 150.000,00
e. Resusifasi (2 x tindakan) per pasien 50.000,00
per pasien
f. Ruang Rawat Inap 55.000,00
per hari
C. Tisife Dokter Spesialis per pasien 35.000,00
h. Nebulizer per tindakan 40.000,00
l. Pasang Infus per tindakan 40.000,00
j. Pasang Kateter per tindakan 40.000,00
k. Pasang Nasogastic Tube (NGT\ per tindakan 40.000,00
L Pemberian Suntikan (5 x suntikan) per paket 40.000,00
m. Actiuitg Dailg Liuing (ADLI per tindakan 40.000,00
n. Rawat Luka per tindakan 40.000,00
o. Cabut Benang (Dokter Umum) per tindakan 30.000,00
p. Cabut Benang (Dokter Spesialis) per tindakan 35.000,00
q. Skin Tesl per tindakan 40.000,00
r. Konsultasi Dokter Spesialis per kunjungan 40.000,00
s. Oksigen (Oz)
SK No 008250 A
trRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
_45_
TARIT'
(Ruptah)
per liter
s. Oksigen (Oz)
per menit
50 , 00
t. Kartu Jaga per paslen 3.000,00
u Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG) per tindakan 40.000,00
v. Pemeriksaan Utrasonographg (USq per tindakan 100.000,00
w Tindakan Lavemen (Rendah/Tinggi) per tindakan 40.000,00
x. Resusitasi Jantung Paru (RJP) per siklus 40.000,00
y. Suction per tindakan 40.000,00
z. Transfusi Darah per tindakan 40.000,00
4. Rawat Inap VIP
per paslen per

a. Ruang Rawat Inap
hari
300.000,00
b. Visite Dokter Spesialis per pasien 40.000,00
c. Visite Dokter Umum per paslen 30.000,00
d. Pemeriksaan Penunjang ECG per tindakan 115.000,00
e. Pemeriksaan Penunj an g Utrasonographg

(usc)
f. Nebulizer per tindakan 70.000,00
g. Pasang Infus per tindakan 55.000,00
h. Pasang Kateter per tindakan 55.000,00
i. Pasang Nasogastric TLbe (/VGO per tindakan 55.000,00
j. Pemberian Suntikan (5 x suntikan) per paket 55.000,00
k. Actiuitg Dailg Liuing (ADLI per tindakan 55.000,00
l. Rawat
SK No 008251 A
FRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-46-
TARIF
(Ruptah)
l. Rawat Luka per tindakan 55.000,00
m. Cabut Benang (Dokter Umum) per trndakan 45.000,00
n. Cabut Benang (Dokter Spesialis) per tindakan 50.000,00
o. Skin Test per tindakan 60.000,00
p. Konsultasi Dokter Spesialis per kunjungan 55.000,00
q. Kartu Jaga per pasien ' 5.000,00
r. Tindakan Lauemert(Rendah/Tinggi) per tindakan 55.000,00
S Resusitasi Jantung Paru (RJP) per siklus 55.000,00
t. Transfusi Darah per tindakan 55.000,00
u. Suction per tindakan 55.000,00
v. Oksigen (Oz) per Liter per menit 100,00
w Tindakan Pasang Oksigen (Oz) per tindakan 55.000,00
5. Rawat Inap Kelas I
per pasien per

a. Ruang Rawat Inap
hari
195.000,00
b. Visite Dokter Spesialis per paslen 40.000,00
c. Visite Dokter Umum per pasien 25.000,00
e. Pemeriksaan Penunjan g Ultrasonographg

(usc)
f . Nebulizer per +.indakan 60.000,00
g. Pasang Infus per tindakan 50.000,00
l. Pasang
SK No 008252 A
PRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-47 -
TARIF
(Ruptah)
l. Pasang NasogasticTube
(NGT)
k. Actiuitg Dailg Liuing (ADL) per tindakan 50.000,00
Cabut Benang (Dokter Umum) per tindakan 40.000,00
n. Cabut Benang (Dokter Spesialis) per tindakan 45.000,00
o. Skin Test per tindakan 55.000,00
q. Kartu Jaga per paslen 5.000,00
r Tindakan Lauemen (Rendah/Tinggi) per tindakan 50.000,00
S Resusitasi Jantung Paru (RJP) (2 x

tindakan)
u. Suction per tindakan 50.000,00
v Oksigen (Oz) Per Liter per menit 100,00
6. Rawat Inap Kelas II
per pasren
a Ruang Rawat Inap 120.000,00
per hari
b. Tlsife Dokter Spesialis per paslen 40.000,00
c. Visite Dokter Umum per pasien 20.000,00
e. Pemeriksaan
SK No 008253 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
_48_
TARIF
JEMS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN
(Ruptah)
e. Pemeriksaan Penunj an g Utrasono graphg

(usc)
f . Nebulizer per tindakan 50.000,00
g. Pasang Infus per tinclakan 45.000,00
1. Pasang Nasogastic Tube (NGI per tindakan 45.000,00
k. Actiuitg Dailg Liuing (ADLI per tindakan 45.000,00
m. Cabut Benang (Dokter Spesialis) per tindakan 50.000,00
n. Cabut Benang (Dokter Umum) per tindakan 40.000,0c)
o. Skin ?esf per tindakan 50.000,00
q. Kartu Jaga per pasien 5.000,00
r Tindakan Lauement (Rendah/ Tinggi) per tindakan 45.000,00
S. Resusitasi Jantung Paru (RJP) (2 x

tindakan)
u. Suction per tindal<an 45.000,00
Oksigen (Oz) per Lrter per menit 100,00
7. Tindakan Bedah
a Bedah Khusus per tindakan 5.000.000,00
b. Bedah
SK No 008254 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
_49_
TARIF
(Ruplah)
b. Bedah Besar per tindakan 4.000.000,00
C Bedah Sedang per tindakan 3.000.000,00
d. Bedah Kecil per tindakan 2.000.000,00
8. Rawat Darurat
a Pasang Infus per tindakan 40.000,00
b. Pasang Kateter per tindakan 40.000,00
c. Maag Spooling per tindakan 150.000,00
d. Rawat Luka per tindakan 40.000,00
e. Cabut Benang Dokter Umum per tindakan 30.000,00
f. Cabut Benang Dokter Spesialis per tindakan 35.000,00
g. Pemasangan Maag Slang (Nasogastiac

Tube)
h. Ventilator per tindakan 140.000,00
i. Tindakan Instalasi Rawat Darurat
1) .Iahit Luka 3 Jahitan Pertama per tindakan 65.000,00
2l Jahit Luka berikutnya (setelah 3 per tindakan 10.000,00

jahitan)
j. Suntikan (5 x suntikan) per tindakan 40.000,00
k. Suntikan Tes per tindakan 40.000,00
l. Pemasangan Water Seal Drainage (WSD) per tindakan 250.000,00
m. Punctiellrigasi Pleura per tindakan 250.000,00
n. Pasang Oksigen (Oz) per tindakan 40.000,00
o. Amputasi Jari per tindakan 250.000,00
p. Reposisi
SK No 008255 A
trRESTDEN
REFUBLIK INDONESIA
-50-
TARIF
(Rupiah)
p. Reposisi dengan Anestesi Lokal per tindakan 250.000,00
q. Oksigen (Oz) per Liter per menit 50,00
r. Suction per tindakan 40.000,00
s. Tindakan Pasang Elastis Perban per tindakan 40.000,00
t. Tindakan Lauement(Rendah/Tinggi) per tindakan 40.000,00
u Pasang Traksi per tindakan 150.000,00
v. Pasang Neck Coollar per tindakan 40.000,00
w Pasang Oksigen (Oz) per tindakan 40.000,00
x. Surat Keterangan Bebas Narkoba per surat 15.000,00
9. Tindakan Medik dan Terapi Kelas III
a. Kebrdanan dan Kandungan (Obsgynl
1) Partus Dokter Umum per tindakan 350.000,00
2) Partus Bidan per tindakan 250.000,00
3) Partus Patologi per tindakan 450.000,00
4l Tindakan Pasang Infus pada Bayi per tindakan 40.000,00
5) Tindakan Pasang NGT pada Bayi per tindakan 40.000,00
6) Tindakan Pasang Cardio Toco

Graphg prq
7l Tindakan Terapi Sinar untuk Bayi per tindakan 50.000,00
b. Tindakan Dokter Ahli Kebidanan dan

Kandungan
1) Partus Spontan per tindakan 450.000,00
2) Partus Letak Bokong per tindakan 550.000,00
3l Partus
SK No 008256 A
PRESIDEN
REPUELIK INDONESIA
-51 -
TARIF
(Ruptah)
3) Partus Ekstraksi Vaanum per tindakan 700.000,00
c. Paket Tindakan Medis (dengan Anestesi

Lokal)
1) Rawat Jalan (Paket III A)
a) Mantoux Test per tindakan 30.000,00
b) Tindakan Bedah non-operasi
(1) PengambilanJaringan per tindakan 30.000,00

(Biopsr)
(21 Dilatasi Phgmosis per tindakan 30.000,00
(3) Eksisi Clauus per tindakan 30.000,00
(4) Eksisi Keloid < 5 cm per tindakan 30.000,00
(5) Ekstirpasi Kista

Ateromaf Lipoma per tindakan 30.000,00
lGanglion < 2cm
(6) Ekstrasi Kuku per tindakan 40.000,00
(71 Granuloma Piogenikum per tindakan 40.000,00
(8) Pasang Gips
(a) Berat per tindakan 80.000,00
(b) Sedang per tindakan 40.000,00
(c) Ringan per tindakan 20.000,00
c) Gigi dan Mulut
(1) Cabut gigi
(a) Dewasa per gigi 50.000,00
(b) Anak per gigi 30.000,00
(2) Tambal
SK No OO8257 A
FRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-52-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUITAN PAJAK SATUAN
(Ruptah)
(2) Tambal Gigi per grgr 50.000,00
(3) Angkat K-Wire per tindakan 40.000,00
(4) Pengisian Saluran Akar

Gigi Sulung
(5) Pengisian Saluran Akar

Gigi + PYIP
(6) Pulpatomi per tindakan 40.000,00
d) Kulit
(1) Allergi Test/ Patch Test per tindakan 40.000,00
(21 CondillomaAccuminata per tindakan 40.000,00
(3) Injeksi
Kenacort/ Ganglion
(4) Insisi Funrnkel /Abses per tindakan 40.000,00
(5) Kaustik per tindakan 40.000,00
(6) Keratosis Seboroik per tindakan 40.000,00
(7) Nekrotomi per tindakan 40.000,00
(8) Roser Plastg per tindakan 40.000,00
(9) Sgringoma per tindakan 40.000,00
(10) Veruca Vulgaris per tindakan 40.000,00
e) Mata
(1) AnellCanalcali
Lacrimalis
(21 Campusuisi per tindakan 40.000,00
(3) Epilasi Bulu Mata per tindakan 40.000,00
(4) Sondage
SK No 008258 A
PRESIDEN
REPUBLTK INDONESIA
-53-
TARIF
(Rupiah)
(4) Sondage Canalculi

Lacrimalis
(5) Spooling Bola Mata per tindakan 40.000,00
(6) Streak Retinoscopg per tindakan 40.000,00
f) Telinga, Hidung, dan

Tenggorokan (THT)
(1) Belog Tamoon per tindakan 30.000,00
(21 Corpus Alienum per tindakan 30.000,00
(3) Cuci Sinus (Perawatan) per tindakan 30.000,00
(4) Punctie Hemaloma

Telinga
(5) Irigasi Telinga per tindakan 30.000,00
(6) Labulaplasti 1 Telinga per tindakan 30.000,00
(7) Nebuli.z,er per tindakan 30.000,00
(8) Parasentase Telinga per tindakan 30.000,00
(9) Pengobatan Episfaksis per tindakan 30.000,00
(10) Reposisi Trauma per tindakan 30.000,00
(11) Spooling Cerumen

Telinga
C) Urologi
(1) Businasi per tindakan 30.000,00
(2) Water Drinking Test per tindakan 30.000,00
2) Rawat
SK No 008259 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-54-
TARIF
(Rupiahf
2l Rawat Jalan (Paket III B)
a) Bedah
(1) Angkat K-Wire dengan

Hekting
(21 Bedah Beku per tindakarr 75.000,00
(3) Bedah Flap per tindakan 75.000,00
(4) Eksisi Keloid 5 cm per tindakan 75.000,00
(5) Ekstirpasi Kista

Aterlum/Lipoma/ per tindakan 75.000,00
Ganglion > 2 cm
(6) Insisi Abses Glutea/

Mammae (Besar)
b) Gigi dan Mulut
(1) ApekReseksi per tindakan 75.000,00
(2) Epulis per tindakan 75.000,00
(3) lnsisi Intra Oral per tindakan 75.000,00
(41 Pencabutan Gigi dengan

Komplikasi
c) Kulit
(1) Dermabrasi per tindakan 75.000,00
(2) Neurct Fibroma per tindakan 75.000,00
(3) Netrus per tindakan 75.000,00
(41 Skin Tang per tindakan 75.000,00
(5) Tandur Kulit per tindakan 75.000,00
(6) Trepanasi per tindakan 7s.000.00
d) Mata
SK No 008260 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-55-
TARIF
(Ruptah)
d) Mata
(1) Chala-zion per tindakan 75.000,00
(21 Gegoscopg per tindakan 75.000,00
(3) Hordeolum f Granuloma per tindakan 75.000,00
(41 Jahit Luka Palpebra per tindakan 75.000,00
(5) Keratometri per tindakan 75.000,00
(6) Lithiasis per tindakan 75.000,00
e) Neurology
Punchtie Lumbal per tindakan 75.000,00
f) Oncologg
Pemberian Sitostatika per tindakan 75.000,00
g) Paru
Aspirasi Pneumotoraks per tindakan 75.000,00
h) Rehabilitasi Medik
per
(1) Posfitral Drainage
pemeriksaan
15.000,00
per
(21 Latihan Pernafasan
pemeriksaan
10.000,00
per
(3) Kekuatan Otot
pemeriksaan
7.000,00
per
(4) Daya Tahan Otot
pemeriksaan
7.000,00
per
(5) Test Koordinasi
pemeriksaan
15.000,00
(6) Perawatan Rehab di per

20.000,00
Klinik pemeriksaan
(71 Microuaue
SK No 008261 A
FRESIDEN
REPUBLTK INDONESIA
-56-
TARIF
JEMS PENERIITIAAN NEGARA BUKAI{ PA"IAK SATUAN
(Ruptah)
per
(71 MicrouaueDiathermg
pemeriksaan
30.000,00
(B) Akupuntur (4 x per paket 80.000,00

tindakan)
(9) Fisioterapi dengan alat

per paket 80.000,00
(4 x tindakan)
(10) Terapi Okupasi

per paket 80.000,00
(4 x tindakan)
(11) Terapi Wicara

per paket 80.000,00
(4 x tindakan)
i) Telinga, Hidung, dan

Tenggorokan (THT)
(1) Cryosurgery per tindakan 75.000,00
(2) Lobuloplasti2Telinga per tindakan 75.000,00
3) Rawat Jalan (Paket III C)
a) Bedah
(1) Ekstirpasi Fibroma per tindakan 250.000,00
(21 Enucleate KistaD 42 per tindakan 250.000,00
(3) Cistostomi per tindakan 250.000,00
(4) Amputasi Jari per tindakan 250.O00,00
(5) Injeksi Hemoroid

(termasuk obat)
(6) Injeksi Varises

(termasuk obat)
(71 Pemasangan WSD per tindakan 250.000,00
(8) htnctie
SK No 008262 A
FRESTDEN
REFUBLIK INDONESIA
-57 -
TARIF
(Rupiah)
(8) Punctie/IrigasiPleura per tindakan 250.000,00
(9) Reposisi dengan

Anestesi Lokal
(10) Vasektomi per tindakan 250.000,00
b) Gigi dan Mulut
(1) Mucplece per tindakan 250.000,00
(21 Operculectomg per tindakan 250.000,00
(3) Aueoleotomg per tindakan 250.000,00
(4) Deepening Sulcus per tindakan 250.000,00
(5) Fustulectomi per tindakan 250.000,00
(6) Frenectomg per tindakan 250.000,00
(71 Odontectomg per tindakan 250.000,00
(8) Odontectomy dengan

Lokal Anestesi
(9) Penutup Oroantral per tindakan 250.000,00

Ftstula
10. Tindakan Medik dan Terapi Kelas VIP
a. Kebidanan dan Kandungan (Obsggnl
2l Partus Bidan per tindakan 350.000,00

Kandungan
2l Partus
SK No 008263 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-58-
TARIF
(Rupiah)
3) ParTus Ekstraksi Vqanum per tindakan 1.050.000,00
c. Paket Tindakan Medis
1) Bedah
a) Pengambilan Jaringan (BiopsrJ per tindakan 45.000,00
b) Dilatasi Phgmosis per tindakan 45.000,00
c) Eksisi Clatrus per tindakan 45.000,00
d) Eksisi Keloid < 5 cm per tindakan 45.000,00
e) Ekstirpasi Kista Ateromaf per tindakan 45.000,00

LipomalGanglion> 2 cm
0 Granuloma Hogeniktm per tindakan 55.000,00
g) Pasang Gips
(1) Berat per tindakan i 10.000,00
(21 Sedang per tindakan 55.000,00
(3) Ringan per tindakan 30.000,00
h) Angkat K-Wire dengan Hekting
(1) Bedah Beku per tindakan 100.000,00
(21 Bedah Flap per tindakan 100.000,00
(4) Ekstirpasi Ktsta Aterom

/ Lipomal Ganglion > 2 per tindakan 100.000,00
cm
(5) Insisi Abses Glutea / per tindakan 100.000,00

Mammae (Besar)
(61 Ekstirpasi
SK No 008264 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-59-
TARIF
(Ruptah)
(9) Amputasi Jari per tindakan 340.000,00

(termasuk obat)
(11) Injeksi Varises

(termasuk obat)
(l2l Pemasangan WSD per tindakan 340.000,00
(13) Punctie/lrigasi Pleura per tindakan 340.000,00
(14) Reposisi dengan

Anestesi L,okal
2l Kulit
a) Allergi Test/ Patch Test per tindakan 55.000,00
b) CondilomaAccuminata per tindakan 55.000,00
c) Injeksi Kanacortf Ganglion per tindakan 55.000,00
d) Insisi Furunkel per tindakan 55.000,00
e) Kaustik per tindakan 55.000,00
1) Keratosls Seboroik per tindakan 55.000,00
g) Nekrotomi per tindakan 55.000,00
h) Roser Plasty per tindakan 55.000,00
1l Sgringoma per tindakan 55.000,00
j) Veruca Vulgaris per tindakan 55.000,00
3) Neurologg
SK No 008265 A
FRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-60-
TARIF
JENIS PENERIIT,IAAN NEGARA BUI(AN PA^,AK SATUAN
(Ruplah)
3) Neurologg
Punctie Lumbal per tindakan 100.000,00
4) Rehabilitasi Medik
per
a) Postural Drainage
pemeriksaan
20.000,00
per
b) Latihan Pernafasan
pemeriksaan
15.000,00
per
c) Kekuatan Otot
pemeriksaan
10.000,00
per
d) Daya Tahan Otot
pemeriksaan
10.000,00
per
e) Tes Koordinasi
pemeriksaan
20.000,00
per
0 Perawatan Rehab di Klinik
pemeriksaan
30.000,00
gl Akupuntur (4 x tindakan) per paket 110.000.00
1 1. Tindakan Medik dan Terapi Kelas I
a. Kebidanan dan Kandungan (Obsggnl
3) Parfits Patologi per tindakan 550.000,00

Kandungan
3l Partus
SK No 008?66 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-61 -
TARIF
JENIS PENERIITIAAN NIGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
3) Partus Ekstraksi Vacuum per tindakan 960.000,00
1) Bedah
a) Pengambilan Jaringan (Biopsi) per tindakan 40.000,00
c) Eksisi Clauus per tindakan 40.000,00
d) Eksisi Keloid < 5 cm per tindakan 40.000,00
e) Ekstirpasi Kista Ateroma/

Lipoma/Ganglion>2cm
0 Granuloma Hogenikum per tindakan 50.000,00
g) Pasang Gips
(1) Berat per tindakan 100.000,00
(41 Ekstirpasi Kista

Ateroma/ Lipoma/ per tindakan 90.000,00
Ganglion > 2 cm
(5) Insisi Abses Gluteal

Mommae (Besar)
(7) Enucleate
SK No 008267 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-62-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAIT PA"IAK SATUAN
(Ruptah)

(termasuk obat)

(termasuk obat)
(13) Punctiellrrgasi Pleura per tindakan 310.000,00

Anestesi Lokal
2) Kulit
a) Tes Alergi (Patch Test) per tindakan 50.000,00
b) CondilomaAccuminata per tindakan 50.000,00
f) Keratosis Seboroik per tindakan 50.000,00
C) Nekrotomi per tindakan 50.000,00
h) Roser Plastg per tindakan 50.000,00
il Sgingoma per tindakan 50.000,00
j) Ventca Vulgais per tindakan 50.000,00
3) Neurologg
htnctie Lumbal per tindakan 90.000,00
4) Rehabilitasi
SK No 008268 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESTA
-63-
TARIF
(Rupiah)
per
pemeriksaan
20.000,00
per
b) Latihan Pernafasan pemeriksaan
15.000,00
per
c) Kekuatan Otot
pemeriksaan
10.000,00
per
d) Daya Tahan Otot
pemeriksaan
10.000,00
per
e) Tes Koordinasi
pemeriksaan
20.000,00
per
f) Perawatan Rehab di Klinik
pemeriksaan
25.000,00
g) Akupuntur (4 x tindakan) per paket 100.000,00
12. Tindakan Medik dan Terapi Kelas II
a. Kebidanan dan Kandungan (Obsggn)

Kandungan
2l Parlus Letak Bokong per tindakan 60.000,00
3) Partus Ekstraksi Vacuum per tindakan 780.000,00
1) Bedah 35.000,00
a) Pengambilan
SK No 008269 A
PRESIDEN
REPUBLTK INDONESIA
-64-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.IAK SATUAN
(Ruptah)
a) Pengambilan Jaringan (Biopsi) per tindakan 35.000,00
c) Eksisi Clavus per tindakan 35.000,00
d) Eksisi Keloid < 5 cm per tindakan 35.000.00
e) Ekstirpasi Kista Ateroma/

Lipoma/Ganglion> 2 cm
0 Granuloma Hogenikum per tindakan 45.000,00
g) Pasang Gips
(1) Berat per tindakan 90.000,00
(4) Ekstirpasi Kista Aterom

/LipomalGanglion> 2 per tindakan 85.000,00
cm
(5) Insisi Abses

Gluteal Mammae (Besar)
(71 Enucleate Kista D 42 per tindakan 280.000,00
(10) Injeksi
SK No 008270 A
FRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-65-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA.IAK SATUAN
(Ruptah)

(termasuk obat)

(termasuk obat)
(13) Punctie/ Iigasi Pleura per tindakan 280.000,00

Anestesi Lokal
2l Kulit
a) Tes Alergi (Patch Test) per tindakan 45.000,00
b) CondillomaAccuminata per tindakan 45.000,00
f) Keratosis Seboroik per tindakan 45.000,00
g) Nekrotomi per tindakan 45.000,00
h) Roser Plastg per tindakan 45.000,00
il Sgringoma per tindakan 45.000,00
j) Ventca Vulgaris per tindakan 45.000,00
3) Neurologg
hnctie Lumbal per tindakan 85.000,00
per
pemeriksaan
20.000,00
b) Latihan
SK No 008271 A
FRESIDEN
REPUBLTK TNDONESIA
-66-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AN PA"IAK SATUAN
(Rupiahf
per
b) Latihan Pernafasan pemeriksaan
15.000,00
per
c) Kekuatan Otot pemeriksaan
10.000,00
per
d) Daya Tahan Otot
pemeriksaan
10.000,00
per
e) Tes Kordinasi
pemeriksaan
20.000,00
per
f) Perawatan Rehab di Klinik
pemeriksaan
25.000,00
g) Akupuntur (4 x tindakan) per paket 90.000,00
13. Penunjang Diagnostik Laboratorium Klinik

Rawat Jalan dan Rawat Inap
per
a. Darah Rutin Lengkap 60.000,00
pemeriksaan
per
b. Masa Pendarahan
pemeriksaan
10.000,00
per
c. Masa Pembekuan
pemeriksaan
15.000,00
per
d. Blood Smear
pemeriksaan
10.000,00
per
e. Malaria Drike Drupple Red(DDR)
pemeriksaan
15.000,00
per
f. Golongan Darah
pemeriksaan
15.000,00
per
g. Combur Urine
pemeriksaan
15.000,00
per
h. Sedimen Uine
pemeriksaan
7.000,00
i. Faeces
SK No OO827? A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-67 -
TARIF
JENIS PENERIITIAAN NEGARA BUKAN PA"'AK SATUAN
(Rupiah)
per
i. Faeces
pemeriksaan
25.000,00
j. per
Glukosa 30.000,00
pemeriksaan
per
k. BilirubinTotal pemeriksaan
30.000,00
per
l. Protein Total
pemeriksaan
25.000,00
per
m Aspartate Amiirc Transferase (AST) 30.000,00
pemeriksaan
per
n. Amino Transferase Alanin (ALI)
pemeriksaan
t 30.000,00
per
o. Kreatinin pemeriksaan
35.000,00
per
p. Weum Darah
pemeriksaan
35.000,00
per
q. Widal
pemeriksaan
35.000,00
per
r. Kolesterol
pemeriksaan
35.000,00
per
s. Tes Kehamilan (HCG)/ Plano Test
pemeriksaan
35.000,00
per
t. Trigliseid pemeriksaan
35.000,00
per
u. Hepatitis B Selubung Anti Gen (HbsAg)
pemeriksaan
60.000,00
per
v Human Immuno Defisiencg Virus (HN) 60.000,00
pemeriksaan
per
w Malaria Deuice/ Rapid 70.000.00
pemeriksaan
x. Pemeriksaan
SK No 008273 A
FRESIDEN
REFUBLTK INDONESIA
-68-
TARIF
JENIS PENERIITIIAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Ruptah)
per
x. Pemeriksaan Bebas Narkoba
pemeriksaan
160.000,00
per
y. Globulin
pemeriksaan
25.000,00
per
z. Laju Endap Darah (LED) 20.000,00
pemeriksaan
per
aa. Haemoglobin Gf/o 15.000,00
pemeriksaan
per
bb. Hitung Jenis Leukosit
pemeriksaan
35.000,00
per
cc Asam Urat (UA) Mg/dl 40.000,00
pemeriksaan
per
dd. Hepatitis C Virus (HCV)
pemeriksaan
60.000,00
ee. Human Immuno Defisiencg Virus per

150.000,00
(HN %lol pemeriksaan
per
ff. Dengue IgG/ IgM
pemeriksaan
150.000,00
per
gC. Tttberanlosis (TBC) Deuice
pemeriksaan
50.000,00
per
hh. Albumin Mg/ dl
pemeriksaan
25.000,00
per
11. Alkaline Fosfatase Mg/ d.l 25.000,00
pemeriksaan
jj G amma Glut amil Tr ansfer as e per

30.000,00
(Gammct GT) Mg/ dl pemenksaan
per
kk. Trigliseida Mg/ dl
pemeriksaan
35.000,00
l1 High Densitll Lipoprotein (HDL) per

35.000,00
Cholesterol Mg/ dl pemeriksaan
mm. Low.
SK No 008274 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-69-
TARIF
(Rupiah)
mm. Lou Densitg Lipoprotein (LDL) per

35.000,00
per
nn. Protetn Urine
pemeriksaan
30.000,00
per
oo. Bilirubin Direct
pemeriksaan
30.000,00
per
pp. Bilirubin Indirect
pemeriksaan
29.000,00
per
qq. Glukosa.Stnps
pemeriksaan
34.000,00
per
rT Cholesterol Slnps 42.000,00
pemeriksaan
per
ss. Uid Acid Stnps pemeriksaan
42.000,00
per
tt. NaKCL
pemeriksaan
125.000,00
14. Penunjang Diagnostik Laboratorium Klinik

Instalasi Gawa; Darurat (IGD)
per
a. Darah Rutin Lengkap 65.000,0o
pemeriksaan
per
b. Masa Pendarahan
pemeriksaan
15.000,00
per
C Masa Pembekuarr 15.000,00
pemeriksaan
per
d. Blood Smear
pemeriksaan
10.000,00
per
e. Iv1alaria Dike Drupple Red (DDR)
pemeriksdan
25.000,00
per
f. Golongan Darah
pemeriksaan
25.000,00
g. Combur
SK No OO8275 A
PRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-70-
TARIF
JEMS PENERIMAAN NEGARA BUI(N{ PA"'AK SATUAN
(Rupiahl
per
g. Combur Urine
pemeriksaan
15.000,00
per
h. Sedimen Urine pemerrksaan
15.000,00
per
i. Faeces
pemeriksaan
25.000,00
per
j. Glukosa
pemeriksaan
30.000,00
per
k. Bilirubin Total pemeriksaan
35.000,00
per
l. Protein Total
pemeriksaan
35.000,00
per
m. Aspartate Amino Transferase (AST)
pemeriksaan
30.000,00
per
n. Amino Transferase Alanin (ALI) pemeriksaan
30.000,00
per
o. Kreatinin pemeriksaan
40.000,00
per
p. Ureum Darah
pemeriksaan
40.000,00
I
per
q. Widal
pemeriksaan
40.000,00
per
r. Kolesterol
pemeriksaan
40.000,00
per
S Tes Kehamilan (HCG)/ Plano Test 35.000,00
pemeriksaan
per
t. Tigliseid pemeriksaan
40.000,00
per
u. Hepatitis B Selubung Anti Gen (HbsAg)
pemeriksaan
65.000,00
v Human
SK No 008276 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-71 -
TARIF
(Rupiah)
per
v Human Immuno Defisiencg Virus (HIV) 65.000,00
pemeriksaan
per
w. Malaria Deuice/ Rapid pemeriksaan
80.000,00
per
x. Pemeriksaan Bebas Narkoba
pemeriksaan
17-q.000,00
per
y. Globulin pemeriksaan
30.000,00
per
z Laju Endap Darah (LED) pemeriksaan
25.000,00
per
aa Haemoglobin G/'/o 15.000,00
pemeriksaan
per
bb. Hitung Jenis Leukosit pemeriksaan
35.000.00
per
cc Asam Urat (UA) Mg/dl 45.000,00
pemeriksaan
per
dd. Hepatitis C Virus (HCV) pemeriksaan
65.000,00
ee Human Immuno Defisiencg Virus per

150.000,00
IHN %lol pemeriksaan
per
ff. Dengue IgGlIgM
pemeriksaan
175.000,00
per
gg. Tiberculasis (IBQ Deuice pemeriksaan
50.000,00
per
hh. Albumin Mg/dl
pemeriksaan
30.000,00
per
ii. Alkaline Fosfatase Mg/dl
pemeriksaan
30.000,00
]J G amma Glutamil Tra nsferase per

(Gamma GT) Mg/ dl pemeriksaan
30.000,00
kk. Tigliserida
SK No 008277 A
It
dft,-^
",.rti\
t
FRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-72-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AI{ PAJAK SATUAN
(Ruptah)
per
kk. Trigliseida Mg/dl pemeriksaan
35.000,00
u High Densitg Lipoprotein (HDL) per

40.000,00
Cholesterol MS/ at pemeriksaan
mm. Lou Densitg Lipoprotein (LDL) per

40.000,00
per
nn. Protein Urine pemeriksaan
30.000,00
per
oo. Bilirubin Direct pemeriksaan
30.000,00
per
pp. Bilirubin Indirect pemeriksaan
29.000,00
per
qq. Glukosa Sfnps
pemeriksaan
34.000,00
per
rr Cholesterol Sfnps
pemeriksaarr
42.000,00
per
ss. Urid Acid Stnps
pemeriksaan
42.000,00
per
tt. NaKCL
pemeriksaan
130.000,00
15. Darah Translusi

Per kantong 300.000,00
16. Pelayanan Perawatan Jenazah dan Mobil

Ambulan Kelas III
a. Perawatan Jenazah
1) Dengan Pengawetan per jenazah 750.000,00
2l Tanpa Perrgawetan per jenazah 250.000,00
per.;enazah
b. Penyimpanan Jenazah
per hari
50.000,00
I
c. Pelayanan
SK No 008278 A
FRESTDEN
REFUBLIK INDONESIA
-73-
TARIF
(Rupiahf
c. Pelayanan Ambulan (di luar Perawat

dan Supir)
Di luar Ratatotok dan Buyat per kilometer 4.000,00

Ambulan Kelas VIP
1) Dengan Pengawetan. per jenazah 750.000,00
2) Tanpa Pengawetan per jenazah 350.000,00
b Pelayanan Ambulan (di luar Perawat

dan Supir)

Ambulan Kelas I
1) Dengan Pengawetarr per jenazah 750.000,00
2) Tanpa Pengawetan per jenazah 310.000,00
b. Pelayanan Ambulan (di luar Perawat

dan Supir)
Di luar Ratatotok dan Buyat per kilometer 5.000.00

Ambulan Kelas II
1) Dengan Pengawetan per jenazah 750.000,00
2)Tanpa Pengawetan per jenazah 280.000,00
b Pelayanan Ambulan (di luar Perawat

dan Supir)
20. Lain-Lain
SK No 008279 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-74-
TARIF
(Ruptah)
20.Lain-Lain Kelas III
a. Surat Keterangan Lahir per surat 15.000,00
b. Surat Keterangan Berbadan sehat per surat 15.000,00
c. Surat Keterangan Sakit per surat 15.000,00
d. Surat Keterangan Visum per surat 50.000,00
2l.Lain-Lain Kelas VIP
a Surat Keterangan Lahir per surat 20.000,00
22.Lain-Lain Kelas I
b. Surat Keterangan Berbadan Sehat per surat 20.000,00
23. Lain-l,ain Kelas II
c Surat Keterangan Sakit per surat 20.000,00
24.Perawatan Bayi
a Perawatan Tali Pusat (5 x tindakan)
1) Perawatan Tali Pusat/Perawatan Bayi

per perawatan 30.000,00
Kelas III
2) Perawatan
SK No 008280 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
_75_
TARIF
(Rupiah)

Kelas VIP

per peranrt atan 50.000,00
Kelas I

Kelas II
b. Perawatan Memandikan Bayi (3 x

per bayi 30.000,00
tindakan)
C Gelang Identitas per bayi 5.000 00
d. Klem Umbilikus per bayi 5.000,00
e. Inkubator
per bayr
1) Inkubator Kelas III 5.000,00
perjam
per bayi
2) Inkubator Kelas VIP perjam 9.500,00
per bayi
3) Inkubator Kelas I per jam
8.000,00
per bayi
4) Inkubator Kelas II per jam
6.500,00
25. Tradisional Komplementer
a Tindakan Dokter untuk Akupuntur per tindakan 75.000,00
b. Tindakan Dokter untuk Akupresur per tindakan 50.000,00
c. Tindakan Perawat untuk Akupuntur per tindakan 40.000,00
d. Tindakan Perawat untuk Akupresur per tindakan 25.000,00
e. Pemeriksaan Dokter Herbal per tindakan 25.000,00
26. Praktek Kerja/ Magang per mahasiswa 100.000,00
C. BALAI
SK No 008281 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
_76_
TARIF
JEMS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN
(Ruptahf
C. BALAI KESEHATAN MATADANTELINGA

HIDUNG TENGGOROKAN (THT)
MASYARAKAT
per orang
per kunjungan
per orang per

2. Poliklinik Umum pemeriksaan
10.000,00
per orang per

3. Poliklinik Spesialis pemeriksaan
15.000,00
4. One Dag Care
per orang per

a. Rawat Observasi kurang dari 6 jam
perawatan
60.000,00
per orang per

b. Rawat Observasi (6 jam - 12 jam)
perawatan
80.000,00
c Rawat Inap Sehari per orang

100.000,00
(lebih dari 12 jam - 24 Jarn) per hari
per orang per

d. Pemeriksaan Dokter Spesialis
pemeriksaan
30.000,00
5. Pemeriksaan Mata
a. Pemeriksaan Penunjang Medik
1) PemeriksaanDiagnostik
per
a) Streak Retinoscopi pemeriksaan
20.000,00
per
b) Keratometi pemeriksaan
15.000,00
per
c) Biometrie
pemeriksaan
45.000,00
per
d) Gonioskopg
pemeriksaan
25.000,00
el Funduskopi
SK No 008282 A
trRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-77 -
TARIF
(Rupiah)
per
e) Funduskopi Indirek
pemeriksaan
45.000,00
per
f1 Peimetri Goldman
pemeriksaan
50.000,00
per
C) Refraktrometi
pemeriksaan
15.000,00
per
h) AnalTest
pemeriksaan
15.000,00
per
il Funduskopi (Direct)
pemeriksaan
20.000,00
j) per
Tes Buta Warna 15.000,00
pemeriksaan
per
k) Tonometri Non Kontak
pemeriksaan
20.000,00
per
l) Retinometri
pemeriksaan
20.000,00
per
m) Perimetri Manual
pemeriksaan
10.000,00
n) Perimetri per
O ctopu s / H amp rey / C ampg pemeriksaan 125.000,00
Meter
per
o) Contrast Sensitiuitg test
pemeriksaan
15.000,00
p) Pemeriksaan Utrasonographg per

125.000,00
(USq Non Portable pemeriksaan
q) PemeriksaanUtrasonographg per
60.000,00
(USG) Portable pemeriksaan
per
r) Tonometi (Schiotz)
pemeriksaan
10.000,00
per
s) Slitlamp
pemeriksaan
15.000,00
tl Fluoresence
SK No 008283 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-78-
TARIF
(Ruptah)
per
t) Fluoresence
pemeriksaan
50.000,00
2l Pemeriksaan Laboratorium
per orang per

a) Haemoglobin(Hbl
pemeriksaan
10.000,00
per orang per

b) Waktu Perdarahan pemeriksaan
7.000,00
per orang per

c) Waktu Pembekuan pemeriksaan
8.000,00
per orang per

d) Darah Rutin pemeriksaan
35.000,00
per orang per

e) Unne Rutin
pemeriksaan
10.000,00
per orang per

0 Gula Darah Sewaktu (GDS) pemeriksaan
25.000,00
per orang per

C) Reduksi Unne
pemeriksaan
7.000,00
per orang per

h) Pewarnaan Gram pemeriksaan
20.000,00
per orang per

i) Pewarnaan Jamur/KOH
pemeriksaan
25.000,00
per orang per

j) Pemeriksaan Demodex
pemeriksaan
20.000,00
per orang per

k) PemeriksaanSchirmer
pemeriksaan
20.000,00
per orang per

l) Pemeriksaan Ferning
pemeriksaan
20.000,00
per orang per

m) Pemeriksaan Serum Autolog
pemeriksaan
50.000,00
n) Pemeriksaan
SK No 008284 A
PRESIDEN
REPUELIK INDONESIA
-79-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AI{ PA.'AK SATUAN
(Rupiah!
n) Pemeriksaan Serum Retinol per orang per

100.000,00
Darah pemeriksaan
per orang per

o) PemeriksaanKolesterol pemeriksaan
20.000,00
per orang per

p) Pemeriksaan Asam Urat
pemeriksaan
20.000,00
b. Tindakan Medik nonbedah
1) Irigasi Bola Mata per tindakan 50.000,00
2l Epilasi per tindakan 25.000,00
3) Suntikan Sub Konjungtiua per tindakan 25.000,00
4) Sondase per tindakan 25.000,00
5) Buka Jahitan per tindakan 35.000,00
6) Pengangkatan Benda Asing Ekstra

Okular
7l Kap suloreksis Posleno r dengan

Yag Laser
c. Tindakan bedah
1) Operasi kecil
a) Insisi/ Eksisi hordeolum per tindakan 150.000,00
b) Jahitan Konjungtiua/ Palpebra per tindakan 350.000,00
c) EkstirpasiHnguekula per tindakan 350.000,00
d) EkstirpasiGranuloma per tindakan 350.OOO,OO
e) Ekstirpasi Naeuus Sederhana per tindakan 350.000,00
0 Insisi/EksisiKhalazion per tindakan 150.000,00
C) EkstirpasiLithiasis per tindakan 250.000,00
2) Operasi
SK No 008285 A
trRESTDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-80-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAI{ PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
2l Operasi Sedang
a) Tarsoraphg per tindakan 600.000,00
b) Rekanalisasi Duktus
Lakrimalis
c) Iridektomi per tindakan 700.000,00
d) Tarsotomi/ SBL per tindakan 600.000,00
e) Reposisi lris Prolaps per tindakan 800.000,00
0 Aspirasi ligasi Sisa Kodeks per tindakan 800.000,00
g) Jahitan Kornea per tindakan 800.000,00
h) Eviscerasi per tindakan 600.000,00
i) Ekstirpasi Kista per tindakan 600.000,00
j) Ekstirpasi Pterigium per tindakan 400.000,00
k) Parasintesa per tindakan 600.000,00
3) Operasi Besar
a) Trabekulektomi per tindakan 1.200.000,00
b) Jahit/ReposisiRobekan
per tindakan 1.200.000,00
Kornea Sklera
c) Operasi Katarak
(1) Tanpa Lensa Tanam per tindakan 1.200.000,00
(2)Dengan Teknik Lensa

Tanam
(a) Extra Capsular

Cataract Ekstraction per tindakan 2.000.000,00
(ECCE)
(b) Intra ...
SK No 008286 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-81 -
TARIF
(Rupiah)
(b) Intra Capsular Cataract

Ekstraction (ICCEI
(c) Phaco per tindakan 3.500.000,00
(d) Small lcicion Cataract

Surgery (S/Cq
4) Pemasangan Intra Ocular Lens

(/OI) Sekunder
5) Reposisi Iris per tindakan 1.000.000,00
6) Reposisi lOI per tindakan 1.500.000,00
7l Foto Koagulasi per tindakan 2.000.000,00
d. Pembuatan Kacamata dengan Lensa
1) Aphakia per kacamata 100.000,00
2l Miopia per kacamata 300.000,00
3) Hipermetropia per kacamata 300.000,00
4l Presbiopia per kacamata 400.000,00
5) Astigmat per kacamata 350.000,00
6. Pemeriksqan THT
a. Pemeriksaan Diagnostik
per
1) Tampon Telinga per Zalf
pemeriksaan
15.000,00
per
2) Kaustik
pemeriksaan
15.000,00
per
3) Audiomteri
pemeriksaan
30.000,00
per
4) Parasintesis
pemeriksaan
30.000,00
5) Tampon...
SK No 008287 A
trRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-82-
TARIF
(Rupiah)
per
5) Tampon Boolzalf
pemeriksaan
40.000,00
per
6) Induksi Konka Medta
pemeriksaan
30.000,00
per
7l Tes Keseimbangan
pemeriksaan
45.000,00
per
8) Eppla Manuuer
pemeriksaan
30.000,00
per
9) Nasal Sprag
pemeriksaan
15.000,00
per
10) Biopsi
pemeriksaan
30.000,00
per
11) lnsisi Abses Septi/ Septum
pemeriksaan
45.000,00
per
l2l Audiometi Nada Murni
pemeriksaan
55.000,00
per
13) SpeechAudiometi
pemeriksaan
40.000,00
per
l4l Timpanometri
pemeriksaan
40.000,00
per
15) Oto Acustic Emisszon
pemeriksaan
40.000,00
per
16) AudiometiTimpanometi
pemeriksaan
75.000,00
per
17) Endoscopg
pemeriksaan
150.000,00
18) PemeriksaanOtoscopg, per

20.000,00
Rhino scop g, Laring o scop y pemeriksaan
b. Tindakan
SK No 008288 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-83-
TARIF
(Rupiah)
b. Tindakan Medik
1) Tindakan Sederhana I
a) AspirasiTelinga, Hidung,
Tenggorokan, Leher (Abses per tindakan 20.000,00
Kecil)
b) Buka Jahitan per tindakan 20.000,00
c) Spooling/ Ekslraksl Sentmen per tindakan 35.000,00
d) Pasang Perbuka Tampon

Anterior Hidung
e) Ekstraksi Corpus Telinga, per tindakan 50.000,00

Hidung, Tenggorokan
f) Iigasi Telinga per tindakan 20.000,00
g) Irigasi Sinus Maksilaris per tindakan 40.000,00
h) ParasistesisTelinga per tindakan 40.000,00
il DebndemenLuka per tindakan 40.000,00
j) Tes Fungsi Butq per tindakan 40.000,00
k) Decanulisasi per tindakan 40.000,00
l) Tes Kalori Vestibuler per tindakan 40.000,00
2l Tindakan Sederhana II
a) Incisi Abses Branchail

b) lncisi Abses Mastoid per tindakan 100.000,00
c) Incisi Peritor, Silaer Abses per tindakan 100.000,00
d) /ncisi
SK No 008289 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESTA
-84-
TARIF
(Ruptah)
d) IncisiHematoma/Abses
Septum Nasi
e) Incisi Abses Parasintesa per tindakan 100.000,00
3) Tindakan Sederhana III
a) Pasang/BukaLampon
Posterior Hidung (Beloq per tindakan 150.000,00
Tamponl
b) NasophaingoscopAtanpa per tindakan 150.000,00

Biopsi
c) Kauter Faing per tindakan 150.000,00
d) BERA per tindakan 150.000,00
e) Incisi/ Kuretase Peikondritis

Auriket
0 EkstirpasiJaringanGranulasi per tindakan 150.000,00

Liang Telinga
g) Ekstirpasi Ateroma, Lipoma,

Ventca
4l Tindakan Khusus
a) Tindakan Kecil per tindakan 300.000,00
b) /ncisi Abses Retrofaringeal per tindakan 500.000,00
c) lncisi os Hematoma per tindakan 300.000,00
d) Antroskopi dan Cuci Sinus per tindakan 300.000,00
e) Reposisifrakfitr os Nasal
Tertutup
5) Tindakan Sedang
a) Reposisi Fraktur os lVasal

Terbuka Tidak Komplek
bl Adenoidektomi
SK No 008290 A
PRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-85-
TARIF
(Rupiah)
b) Adenoidektomi per tindakan 2.500.000,00
c) Polipektomi Nasal per tindakan 2.500.000,00
d) Konkotomi Nasal per tindakan 2.500.000,00
e) Anthrostomi Frontal Sinus

Nasal Trephine
f) Cryosurgery (Bedah Beku) per tindakan 2.500.000,00
g) Revisi Jaringan Parut Keloid per tindakan 2.500.000,00
h) Osteotomi Lateral/ Medial per tindakan 2.500.000,00
i) Reparasi Oroantral Fistel per tindakan 2.500.000,00
j) MarsupialisasiRanula per tindakan 2.500.000,00
6) Tindakan Besar
a) Tonsilektomi per tindakan 3.500.000,00
b) Adenoidektomi per tindakan 3.500.000,00
c) Polipektorat Nasal per tindakan 3.500.000,00
d) Cold Well Luc Operasi per tindakan 3.500.000,00
e) Konkhotomi Nasal per tindakan 3.500.000,00
0 Mastoidektomi per tindakan 4.500.000,00
C) Timpanoplasti per tindakan 4.500.000,00
h) Functional Endoscopg Sinus

Surgery
per orang per

7. Konsultasi Gizi pemeriksaan
10.000,00
8. Penggunaan Ambulan (diluar BBM, Tol,

Supir dan Petugas Kesehatan)
a. Pemakaian Ambulan Dalam Kota per pemakaian 50.000,00
b. Pemakaian
SK No 008291 A
FRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-86-
TARIF
(Rupiahf
b Pemakaian Ambulan Luar Kota sampai

per pemakaian 100.000,00
dengan Maksimal30 km
c Tambahan per Kilometer (setelah 30 km) per kilometer 5.000,00
9. Magang/Praktik Kerja
per orang
a. SLTA 50.000,00
per bulan
per orang
b. Diploma 3 200.000,00
per bulan
per orang
C. Diploma 4/Stratal 250.000,00
per bulan
per orang
d. Strata 2/PPDS 300.000,00
per bulan
per orang
e. Strata 3 350.000,00
per bulan
10. Penelitian Mahasiswa
a. Diploma 3 per penelitian 100.000,00
b. Diploma 4/Stratal per penelitian 200.000,00
c. Strata 2/PPDS per penelitian 500.000,00
d. Strata 3 per penelitian 900.000,00
D. UNIT PELAYANAN KESEHATAN
1. Layanan Poliklinik
a. Pendaftaran Kunjungan Baru per kunjungan 15.000,00
b. Pendaftaran Kunjungan Lama per kunjungan 5.000,00
c. Pemeriksaan
SK No OO8292 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-87 -
TARIF
(Ruptah)
c. Pemeriksaan Dokter Umum/Gigi per kunjungan 55.000,00
d Pemeriksaan Dokter Spesialis/ Gigi

per kunjungan 105.000,00
Spesialis
a Alpha Feto Proteine (AFP) per tindakan 154.000,00
b. Amilase (LA$ per tindakan 87.000,00
c. Hepatitis A Virus (Anti HAV) per tindakan 186..000,00
d. Total Hepatitis B Core Antibodg

lAnti HBcl
e Hepatitis B e-antibodg (Anti Hbe) per tindakan 277.OOO,OO
f Apolipoprotein Al (APO All per tindakan 166.000,00
C. Apoliprotein B (APO $ per tindakan 121.000,00
h. Anti Streptolisin O
(ASTO Kuantitatif)
Complement 3 (C3l per tindakan 160.000,00
Complement 4 (C4) per tindakan 160.000,00
k. Cancer Antigen 125 (Ca 12Q per tindakan 294.000,00
I Cancer Antigen 15-3 (Ca 15-3) per tindakan 260.000,00
m CalciumTotal Darah (LAq per tindakan 52.000,00
n Calcium Total Urine (LA$ per tindakan 52.000,00
o Carcino embry onic Antig en (C EAI per tindakan 141.000,00
p. Eosinofil Total (LA$ per tindakan 50.000,00
q Estradiol (LA$ per tindakan 200.000,00
r Fosfor (LA$ per tindakan 51.000,00
s. Follicle
SK No OO829s A
PRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-88-
TARIF
(Rupiah)
S Follicle Stimulating Hormone (F SFI) per tindakan 181.000,00
t. Free Tli lodotironin (FT3) per tindakan 171.000,00
u. Free Tiroksin@Ta) per tindakan 161.000,00
v Glukometer/Gula DarahlGlukosa per tindakan 30.000,00

Darah Rapid
w Antig en e - hep atitis (H b eAg) per tindakan 224.OOO,OO
x Imunoglobulin E (IgQ Total per tindakan 151.000,00
v Imunoglobulin G (IgQ T otal per tindakan 151.000,00
z. Imuno glo bulin A (Ig Al T otal per tindakan 151.000,00
aa. Imunoglobulin M (IgMl Total per tindakan 151.000,00
bb. Keton Uine per tindakan 50.000,00
cc. Luteinishing Hormone (LIll per tindakan 181.000,00
dd. Lipase (I,A$ per tindakan 87.000,00
ee Magnesium (.LA$ per tindakan 51.000,00
ff. Nonstructural I (NS l) per tindakan 21 1.000,00
go Paket Cardiac Marker (Troponin, CK-

s' per tindakan 403.000,00
MB, Mgoglobin, D-Dimefl
hh. Paket Darah Lengkap (IA$ per tindakan 47.000,00
ii. Paket Urinel*ngkap (LA$ per tindakan 35.000,00
tl Pemeriksaan Anti HIV per tindakan 150.000,00
kk. Pemeriksaan Dengue per tindakan 170.000,00
1l Pemeriksaan Faeces
(Analisa Pencernaan)
mm. Pemeriksaan
SK No 008294 A
PRESIDEN
REFUBLIK INDONESIA
-89-
TARIF
(Rupiah)
mm. Pemeriksaan Narkoba Amphetamine per tindakan 50.000,00
nn Pemeriksaan Narkoba
Benzodiazepine
oo Pemeriksaan Narkoba Mariyuana per tindakan 50.000,00
pp. Pemeriksaan Narkoba Morphine per tindakan 50.000,00
qq. Progesteron (IA$ per tindakan 199.000,00
rr Prolaktin (LA$ per tindakan 182.000,00
SS. Prostate Spesific Antigen (PSAI per tindakan 198.000,00
tt RF Kuantitatit (LA$ / Reumatoid per tindakan 129.000,00

Factor
uu Rubelta IgG (LA$ per tindakan 11 1.000,00
w Rubella IgM (LA$ per tindakan 178.000,00
ww Salmonella IgM (LA$ per tindakan 112.000,00
xx Tri lodotironin (T3l per tindakan 121.000,00
yy. Tetra lodotironin (T4l per tindakan 121.000,00
zz. Tuberculosis/TB IgG per tindakan 112.000,00
aaa. Testosteron (LA$ per tindakan 188.000,00
bbb. Toxoplasma IgG (LAS) per tindakan 110.000,00
ccc. Toxoplasma IgM (LA$ per tindakan 150.000,00
ddd. Thgroid Stimulating Hormon (TSIII per tindakan 132.000,00
eee. Albumin (Kimia LA$ per tindakan 40.000,00
fff. Bilirubin Direct (Kimia IA$ per tindakan 40.000,00
CCC. Bilirubin Indirect (Kimia LA$ per tindakan 40.000,00
hhh. Cholesterol
SK No 008295 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-90-
TARIF
(Ruptah)
hhh. Cholesterol Lout Densitg Lipoprotein

(LDt) (Kimia)
ltl Chglus (Unnel per tindakan 40.000,00
iij. Kreatinin Darah per tindakan 40.000,00
kkk. Globulin (Kimia LA$ per tindakan 40.000,00
lll. Glukosa/Reduksi Unne @A$ per tindakan 20.000,00
mmm Glukosa Darah 2 Jam Post Prandial per tindakan 24.000,00

(Pfl (Kimia LA$
nnn. Glukosa Darah Puasa (Kimia l,A,$ per tindakan 24.000,00
ooo. Glukosa Darah Rapid per tindakan 24.000,00

Cito/ Glucometer
ppp. Glukosa Darah Sewaktu per tindakan 24.000,00
qqq. Golongan darah (Hematologi) per tindakan 24.000,00
rrr. Hitung Jenis (Hematologi) per tindakan 24.000,00
sss. Laju Endap Darah (LED) Hematologi per tindakan 20.000,00
ttt. Masa Pembekuan (Hematologi) per tindakan 20.000,00
uuu. Masa Perdarahan (Herhatologi) per tindakan 20.000,00
wv Oual Fat Bodies (Urinel per tindakan 24.000,00
www Pemeriksaan Basil Tahan Asam

(BrA)
xxx Pemeriksaan Mikroskopis tanpa

Pewarnaan (Bakteriologi)
yyy. Protein Total (Kimia LAS) per tindakan 24.000,00
zzz. Retikulosit (Hematologi) per tindakan 24.000,00
aaaa. Tinja Darah Samar/Benzidine Test pertindakan 24.000,00
bbbb. Tinja
SK No 008296 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 91 -
TARIF
(Ruptahf
bbbb. Tinja Rutin per tindakan 24.000,00
cccc Alkali Fo sfatase (Kimia- tA S) per tindakan 50.000,00
dddd. Asam Urat Darah (Kimia) per tindakan 50.000,00
eeee Asam Urat Urine (Kimia) per tindakan 50.000,00
ffff. Bilirubin Total (Kimia) per tindakan 50.000,00
gggC. C-Reactiue Protein (CRfl Kualitatif per tindakan 50.000,00
hhhh. Cholesterol Total (Kimia) per tindakan 50.000,00
llll. Cholesterol High D ensitg Lipoprotein

(HDLI (Kimia)
iijj. Gamma Glutanin (G?) (Kimia) per tindakan I
I
50.000,00
kkkk Malaria (Hematologi) /Apusan Darah

Tebal
llll. Pemeriksaan Mikroskopis dengan

Pewarnaan
mmmm. Protein Bence Jones (Urinel/

Hemosiderin
nnnn. Sel LE (Hematologi) per tindakan 50.000,00
oooo Serum Glutamot Oxaloasetic

Transaminose ( SGOT) (Kimia)
pppp. Serum Glutamat Pgruuat

Transaminase (SGPT) (Kimia)
qqqq. Tropo nema Palidum Hemaglutanition

Assay (T P H Al (Imunologi/Serologi)
rrrr. Tes Kehamilan Standar per tindakan 50.000,00
ssss. Trigliserida (Kimia) per tindakan 50.000,00
tttt. Ureum Darah (Kimia) per tindakan 50.000,00
uuuu. Verenal
SK No 008297 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-92-
TARIF
(Rupiahf
uuuu Verenal Disease Research

Laboratory UDRL) per tindakan 50.000,00
(Immuno lo gil S e ro lo gi )
Cholesterol Lou Density Lipoprotein

ILDLI (Direct) (Kimia)
wwww. Lactat Dihidrogenase (LDIJI (Kimia) per tindakan 75.000,00
xxxx. Pemeriksaan Sekret

(Bakteriologi)/ Sediaan Langsung per tindakan 75.000,00
Pewarnaan Gram
yyyy. ProthrombineTime (PT)(Hernatologi) per tindakan 75.000,00
zzzz Widal (Immunolo gi/ Serologi) per tindakan 75.000,00
aaaaa Agregasi Trombosit per tindakan 145.000,00
bbbbb. Anti HBs (Immunologi/Serologi) per tindakan 101.000,00
ccccc. Anti HCV (Immunologi /Serologi) per tindakan 145.000,00
ddddd. Creatin Kinase (CI{) (Kimia) per tindakan 101.000,00
eeeee Creatin Kinase Muscle Brabi (CKMB)

(Kimia)
fffff C- Reactiue Protein (CRP Kuantitaifi

(scRP)
ggggg. Elektrolit (Na, K, CQ (Kimia LAS) per tindakan 101.000,00
hhhhh. Glikohemoglobin (HBAIQ per tindakan 145.000,00

(Hematologi)
lllll. Hepatitis B Surface Antigen (HbsAgl

(Immunologi/ Serologi)
iiiij. HbsAg Rapid per tindakan 153.000,00
kkkkk. Troponin T per tindakan 145.000,00
3. Pemeriksaan
SK No 008298 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-93-
TARIF
(Rupiahf
3. Pemeriksaan Radiologi
a Ankle (Antero-Posterior + Laterall per tindakan 94.000,00

Kanan
b. Arrkle (Antero-Posteior + Laterall

Kiri
c. Blass Nier Ouerzicht (BNO)lFoto per tindakan 97.000,00

Polos Abdomen
d. Bone Age per tindakan 97.000,00
e Calcaneus (Lateral + AxiaA Kanan per tindakan 94.000,00
f Calcaneus (Lateral + Axia\ Kiri per tindakan 94.000,00
o
b. Clauicula (Antero- Po sterior + Anat)
Kanan
h. Clauicula (Antero- Posterior + Axiat)

Kiri
t. Costae per tindakan 97.000,00
j Elb ott-t (Antero- Po steior + Laterat)

Kanan
k. Elbow (Antero-Pqsterior + Latera[l per tindakan 94.000,00

Kiri
l. Manus (Postero-Anteior + Obliquel

Kanan
m Manus (Postero-Anteior + Oblique)

Kiri
n. Orbita per trndakan 97.OOO,OO
o, Os Nasal per tindakan 94.000,00
p Pedis (Antero-Posteior + Obliquel

Kanan
q. Pedis
SK No OO8299 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESTA
-94-
TARIF
(Rupiah)
q Pedis (Antero-Posterior + Oblirye)

Kiri
r. Peluis Antero-Posterior (Inlet + Outletl per tindakan 97.000,00
S Thorox Top Lordotic per tindakan 97.000,00
t. Tho r ax Po stero -A nterio r per tindakan 97.000,00
u. Thorax Lateral per tindakan 97.000,00
v Wrist Joirfi (Antero-Posterior +

Latera[) Kanan
w Wist Joint (Antero-Posteior +

Lateratl Kiri
x Antebrachii (Antero- Po steior +

Latera[) Kanan
v Ante b r achii (Anter o - P o steio r +

Latera\ Kiri
z. Coccg geus (Antero-Posterior Axial +

Latera[)
aa. Cruris (Antero-Posterior + Lateral)

Kanan
bb. Cruis (Antero-Posteior + Lateratl

Kiri
cc. Mandibulla per tindakan 97.000,00
dd. Femur (Antero-Po sterior + Latera[l

Kanan
ee. Femur (Antero-Posteior + Lateratl

Kiri
ff. Genu (Antero-Posterior + Latera\

Kanan
gg. Genu
SK No 008300 A
PRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
95_
TARIF
(Ruplah)
gg. Genu (Antero-Posteior + Latera\ Kiri per tindakan 94.000,00
hh. Huments (Antero -Po steio r + Laterall

Kanan
ll Humerus (Antero- Po steior + Laterall

Kiri
ii Mastoid (Modified Lau.t + Stenuersl

Kiri
kk. Mastoid {Modified law + Stenuersl

Kanan
u. Sacrum (Antero-Posterior Axial +

Latera[l
mm. Scapula (Antero-Posterior + Loterat)

Kanan
nn Scapula (Antero-Posterior + Lateratl

Kiri
oo. Cranium (Anter o - Posterior + Lateratl per tindakan 97.000,00
pp. Sella Turcica (Towne + LateraA per tindakan 97.000,00
qq Sendi bahu Antero - Po sterior

(Internal + Eksternat) Rotation per tindakan 97.000,00
Kanan
rr Sendi bahu Antero-Posteior

per tindakan
(Internal + Eksternatl Rotation 97.000,00
Kiri
SS Sinus Paranasal 3 Posisi per tindakan 137.000,00
tt. Sinus Poranasal 2 Posisi per tindakatr 97.000,00
uu. Vertebra Ceruical 3 Posisi per tindakan 135.p00,00
w Vertebra Ceruical 2 Posisi per tindakan 97.000,00
ww Verte bra Lumbal 3 Posisi per tindakan 136.000,00
xx. Vertebra
SK No 008301 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-96-
TARIF
JENIS PENERIIIIAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Rupiah)
xx Vertebra Lumb al 2 Posisi per tindakan 97.000,00
vv Vertebra Thoracal 2 Posisi per tindakan 97.000,00
zz. TMJ Kanan per tindakan 97.000,00
aaa. TMJ Kiri per tindakan 97.000,00
bbb. Panoramik per tindakan 100.000,00
ccc Bone Surueg (Survey Massa

Tulang)/Bone Scans
4. Tindakan Medis
a. Poli Jantung
1) PemeriksaanElektrokardiografi per orang per

pemeriksaan
65.000,00
(EKG)
per orang per

2l Echokardiografi pemeriksaan
400.000,00
3) Injeksi Obat per tindakan 40.000,00
4l Resusitasi per siklus 100.000,00
per orang per

5) Treadmill Test
pemeriksaan
300.000,00
b. Poli Paru
1) Fine Needle Aspiration Biopsg

(FNAB)
2) Injeksi Obat per tindakan 40.000,00
3) Mantoux Test per tindakan 90.000,00
4l Inhalasi (Nebulizer) per tindakan 60.000,00
5) Biopsi Pleura (Punctiel per tindakan 500.000,00
6) Spirometri
SK No 008302 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-97 -
TARIF
(Rupiah)
6) Spirometri per tindakarr 85.000,00
7l COz Analyzer per tindakan 60.000,00
c. Rehabilitasi Medis
1) Assessmenf per tindakan 120.000,00
2) Tindakan Rehabilitasi Medis per tindakan 270.000,00
3) Tindakan Rehabilitasi dengan Alat

(A. Ergucgcle dan Treadmill/ CAbex per tindakan 300.000,00
Isomaticl
4) Dry Needling per tindakan 270.000,00
s) Injeksi Intra Artikular (Kenacortl per tindakan 270.000,00

> lcc
6) Sprag dan Strectching per tindakan 270.000,00
7l Micro Waue Diatermy (MWDI A per tindakan 45.000,00
8) Micro Waue Diatermg (MWDI B per tindakan 50.000,00
9) Short Waue Diatenng (SI,I/D) A per tindakan 45.000,00
10) Short Waue Datermg (SI,I/D) B per tindakan 50.000,00
11) Transsttaneus Electrical Nerue

Stimulation (IE/VS) A
l2l Transcutaneus Electrical Nerue

Stimulation (IEiVg B
13) Interferential Therapg A per tindakan 45.000,00
14) Interferential Therapg B per tindakan 50.ooo,oo
15) Elektro Stimulasi (ES) per tindakan 50.000,00
16) Utra Sound Terapi (U$ per tindakan 45.000,00
l7l Infra Red Radiation (IRR) A per tindakan 45.000,00
18) Infra...
SK No 008303 A
trRESIDEN
REFUBLIK INDONESIA
-98-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AIY PA"'AK SATUAN
(Rupiah)
18) Infra Red Radiation (IRR) B per tindakan 50.000,00
19) Lumbal Traction per tindakan 45.000,00
20) Neck Traction per tindakan 45.000,00
2ll Parafin Bath Ertremitas Superior per tindakan 62.000,00
221 Parafin Bath Ertremitas Inferior per tindakan 62.000,00
231 Hot PacK per tindakan 45.000,00
241 Cold Pack per tindakan 45.000,00
251 Static Cgcle Exercise per tindakan 51.000,00
261 Shoulder Wheel Exercise per tindakan 51.000,00
271 Quadriceps Bench Exercise per tindakan 51.000,00
2Bl Massage per tindakan 57.000,00
29) Manipulasi per tindakan 62.000,00
30) Chest Fisioterapi per tindakan 51.000,00
31) Exercise Ringan per tindakan 51.000,00
32) Exercise Berat per tindakan 67.000,00
33) Group Dxercise per tindakan 40.000,00
341 Postural Exercise per tindakan 67.000,00
35) Fisioterapi Khusus per tindakan 80.000,00
36) Terapi Okupasi Kecil per tindakan 50.000,00
37) Terapi Okupasi Sedang per tindakan 60.000,00
38) Terapi Okupasi Besar per tindakan 64.500,00
39) Terapi Okupasi Khusus per tindakan 65.000,00
40) Terapi
SK No 008304 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-99 -
TARIF
(Rupiah)
40) Terapi Elektro Paket 1 per tindakan 50.000,00
41) Terapi Elektro Paket 2 per tindakan 80.000,00
421 Terapi Elektro Paket 3 per tindakan 110.000,00
431 Exercise Ringan per tindakan 60.000,00
441 Exercise Berat per tirrdakan 90.000,00
45) PemeriksaanPsikologi/Terapi per tindakan 90.000,00
461 Bone Densitometri per tindakan 90.000,00
47) Laser Terapi per tindakan 55.000,00
d. Poli Penyakit Dalam
per
I ) ,lssesmenf Geriati
pemeriksaan
250.000,00
2l Edukasi Bonq Marrout Puncture per

275.000,00
@Mn pemeriksaan
3) Edukasi Boqe Marrow Densitg per

275.000,00
(BMDI pemeriksaan
4l Edukasi Continous Ambolatory per

Peritoneal Dialysis (CAPD) / Ginjal 275.000,00
pemeriksaan
Hipertensi
per
5) Edukasi Metabolik Endokrin pemeriksaan
275.0Q0,00
per
6) Edukasi Hepatologi
pemeriksaan
275.000,00
7l Pemeriksaan Elektrokardiografi
per orang per
(EKG) 65.000,00
pemeriksaan
per
8) Glukosa Darah Sewaktu Bed Site
pemeriksaan
40.000,00
9) Utrasonographg
SK No 008305 A
FRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-100-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAI{ PA"'AK SATUAN
(Rupiah)
per
9) Utrasonographg (USG) Abdomen
pemeriksaan
200.000,00
10) Injeksi per tindakan 40.000,00
11) Debridement Diabetes Melitus (DMl per tindakan 200.000,00
e. Poli THT
1) Aff Catheterf Naso Gastic Tube per tindakan 72.OOO,OO

(ivc7)
2l Ekstraksi Benda Asing (Corpus

Allienuml tanpa Penyulit
3) Ekstraksi Serumen dengan per tindakan 194.000,00

Penyulit
4) Tampon Hidung Anterior per tindakan 328.000,00
5) Tampon Telinga (Pemasangan) per tindakan 75.500,00
f. Poli Kulit
1) Bedah Listrik > 10 per tindakan 330.000,00
2l Bedah Listrik 5 - 10 per tindakan 160.000,00
3) Bedah Listrik < 5 per tindakan 130.000,00
4) Ekstraksi Kuku per tindakan 100.000,00
5) Enukleusi Moluskum> 3 per tindakan 150.000,00
6) Enukleasi Moluskum < 3 per tindakan 75.000,00
7l Injeksi per tindakan 40.000,00
8) Insisi Abses per tindakan 120.000,00
C. Poli Kebidanan
1) Aff Intra Uterine Deuice (IUDI per tindakan 195.000,00
2) Aff Tampon
SK No 008306 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-101 -
TARIF
(Rupiah)
2) Af Tampon per tindakan 90.000,00
3) Cauler AlbotAt/ Cauter Podofiline per tindakan 190.000,00
4) Cardio Topographg (CTQ per tindakan 245.000,00
5) Injeksi Vaksin per tindakan 40.000,00
6) LEETZ|Cauter per tindakan 280.000,00
7l Mikro Kuret per tindakan 225.000,00
8) FAP Smear per tindakan 115.000,00
9) PasanglAff Susuk per tindakan 640.000,00
10) Pasang Tampon Ceruk per tindakan 90.000,00
11) Utrasonographg (USq dengan

Foto
h. Poli Anak
1) Injeksi obat per tindakan 40.000,00
2) Mantoux Test per tindakan 90.000,00
3) Nebulizer per tindakan 60.000,00
4l Pemantauan Status Gizi per tindakan 105.000,00
5) Prick Test per tindakan 100.000,00
6) Punctie Pleura per tindakan 500.000,00
7l Test Perkembangan Denuer

Deuelo pment Screening Test
(DDSO / Skrining Perkembangan
(Denuer)
8) Tindik per tindakan 50.000,00
l. PoIi Gigi dan Umum Tindakan oleh

Dokter Gigi/Umum
1) Tambalan Sementara per tindakan 90.000,00
2l Pulp
SK No 008307 A
FRESIDEN
REPUBLTK INDONESIA
-ro2-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AII PA.'AK SATUAN
(Ruptah)
2) PulpCappinglMumifikasi per tindakan 95.000,00
3) Tambalan Amalgam Sederhana per tindakan 100.000,00
4l Tambalan Amalgam Besar per tindakan 200.000,00
5) Tambalan Sinar Kecil per tindakan 200.000,00
6) Tambalan Sinar Besar per tindakan 250.000,00
7l Tambalan Inlag/Onlag per tindakan 500.000,00
8) Fissure Sealant per tindakan 100.000,00
9) Glass lonomer Kecil per tindakan 110.000,00
10) Glass lonemer Besar per tindakan 135.000,00
11) Endodontik Mumifikasi per tindakan 110.000,00
l2l Pembersihan Karang Gigi Atas dan

Bawah
13) Pembersihan Karang Gigi Atas/

Bawah
14) Pencabutan Gigi Susu dengan

Ethgl Clorida
15) Pencabutan Gigi Susu dengan

Injeksi
16) Croutn Acrylic per gigi 540.000,00
17) Croun Porcelan per grgl 1.250.000,00
18) Full Metal Croun per tindakan 520.000,00
19) Odontectomg dengan Anestesi

Lokal
20) Post Core per tindakan 190.000,00
21) Prouisoris per tindakan 110.000,00
221 Kontrol
SK No 008308 A
trRESIDEN
REPUBLTK INDONESIA
-103-
TARIF
(Rupiahf
22l' Kontrol Perawatan per tindakan 85.000,00
23) Prothesa Pelepasan Acrylic per gigi 200 000,00
24l, Poles Tambalarr per tindakan 65.000,00
25) Buka Jahitan per tindakan 65.000,00
26l, IdendontikPullpektomi per tindakan 150.000,0c
271 Pencabutan Gigi Tetap per tindakan 175.000,00
28l, Pencabutan Gigi Tetap dengan

Komplikasi
291 Protesa Lepasan Valplast per $gr 500.000,00
j. Medical Check Up (LrICt)
1) Paket Dasar per paket 350.000,00
2\ Paket Menengah per paket 500.000,00
3) Paket Lanjutan per paket 750.000,00
5. Tindakan Instalasi Gawat Darurat (lGD)
per
a. Pemeriksaan Pasien Baru
pemeriksaan
150.000,00
b. Ektraksi Kuku per tindakan 100.000,00
c. Circumsisi per tindakan 360.000,00
d. Ekstraksi Corpus Allienum per tindakan 150.000,00
e. Irigasi Telinga (Spoolingl per tindakan 120.000,00
f. Eksplorasll Incici Abces per tindakan 120.000,00
g. Eksisii Ekterpasi per tindakan 120.000,00
h. Heacting 1-5 Jahitan per tindakan 75.000,00
Heacting
SK No 008309 A
trRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-ro4-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AI{ PA"'AK SATUAN
(Ruptah)
Heacting > 5 Jahitan per tindakan 150.000,00
j. Aff Heacting 1-5 Jahitan per tindakan 25.000,00
k. Aff Heacting > 5 Jahitan per tindakan 50.000,00
l. Debridement/ Membersihkan Luka

Ringan
m. Debridement/Membersihkan Luka
Sedang
n Debridement/ Membersihkan Luka Berat per tindakan 120.000,00
o Debridemenf Luka Diabetes Millitus (DM) per tindakan 200.000,00
p. Observasi per jam 25.000,00
q. Tindik per tindakan 69.500,00
r Pasang Infus Dewasa per tindakan 70.000,00
s Pasang Infus Anak per tindakan 90.000,00
t. Pasang Infus Bayi per tindakan 120.000,00
u. Pasang Naso Gastic Tube (NGZ) per tindakan 150.000,00
V Injeksi Intra Vena per tindakan 15.000,00
w Injeksi Intra Musculler per tindakan 15.000,00
x. Skin ?est per tindakan 15.000,00
y. Pasang Kateter per tindakan 150.000,00
z. Bilas Lambung/Kumbah Lambung per tindakan 150.000,00
aa. Pasang Ransel Perban per tindakan 120.000,00
bb. Buka Ransel Perban per tindakan 50.000,00
cc. Nebulizer per tindakan 200.000,00
dd. Pemeriksaan
SK No008310 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-105-
TARIF
(Ruptah)
dd. Pemeriksaan Elektrokardiografi per orang per

100.000,00
(EKG) pemeriksaan
ee. Luka Bakar Tingkat | (Combutio Grade

4
ff. Luka Bakar Tingkat ll (Combutio Grade

r4
gg. Luka Bakar Tingkat lll (Combutio Grade

ilIl
hh. Diatermi per tindakan 150.000,00
6. Pemeriksaan KIA dan KB oleh Bidan dan

Dokter Umum
a. Pemeriksaan Kehamilan I Ante N atal

Care (ANQ
b. Imunisasi Polio + Hepatitis B per tindakan 50.000,00
c. Imunisasi Polio + DPT per tindakan 50.000,00
d. Imunisasi Polio + BCG per tindakan 50.000,00
e. Imunisasi Campak per tindakan 50.000,00
f. Imunisasi BCG per tindakan 50.000,00
C. KB Suntik per tindakan 50.000,00
h. Pasang IUD per tindakan 200.000,00
i. Angkat/Lepas IUD per tindakan 100.000,00
j. Kontrol IUD per tindakan 50.000,00
7. Ambulan
a. Jarak Tempuh
1) Sampai dengan 10 km per paket 120.000,00
21 11 km..
SK No 00831 1 A
PRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-106-
TARIF
(Rupiahf
2) 11 km sampai dengan 30 km per paket 210.000,00
3) 31 km sampai dengan 50 km per paket 350.000,00
b. Tambahan per kilometer di atas 50 km per paket 10.000,00
c. Pendampingan Dokter perjam 100.000,00
d. PendampinganPerawat per jam 75.000,00
TV. DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN

PENGENDALIAN PEI'IYAKIT
A. KANTOR KESEHATAN PELABUHAN
1. Jasa Pemeriksaan Kapal dalam Karantina
per
a. Kapal 7 sampai dengan 100 GT pemeriksaan 50.000,00
per kapal
per
b. Kapal > 100 sampai dengan 200 GT pemeriksaan 60.000,00
per kapal
per
c. Kapal > 2OO sampai dengan 350 GT pemeriksaan 70.000,00
per kapal
per
d. Kapal > 350 sampai dengan 1.000 GT pemeriksaan 85.000,00
per kapal
per
e. Kapal > 1.000 sampai dengau 2.000 GT pemeriksaan 120.000,00
per kapal
per
f. Kapal > 2.000 sampai dengan 3.500 GT pemeriksaan 150.000,00
per kapal
g Kapal
SK No 00831 2 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-ro7-
TARIF
(Rupiah)
per
g. Kapal > 3.500 sampai dengan 7.000 GT pemeriksaan 175.000,00
per kapal
per
h. Kapal > 7.000 sampai dengan 10.000 GT pemeriksaan 200.000,00
per kapal
per
i. Kapal > 10.000 sampai dengan 15.000 GT pemeriksaan 250.000,00
per kapal
per
j. Kapal > 15.000 sampai dengan 20.000 GT pemeriksaan 275.000,00
per kapal
per
k. Kapal > 20.000 GT pemeriksaan 300.000,00
per kapal
2. Jasa Pengawasan Tindakan Sanitasi Kapal

a. Kapal 7 sampai dengan 100 GT per 50.000,00
pengawasan
per kapal
b. Kapal > 100 sampai dengan 200 GT per 100.000,00

pengawasan
per kapal
c. Kapal > 2OO sampai dengan 350 GT per 200.000,00

pengawasan
per kapal
d. Kapal > 350 sampai dengan 1.000 GT per 300.000,00

pengawasan
per kapal
e. Kapal > 1.000 sampai dengan 2.000 GT per 400.000,00

pengawasan
per kapal
f. Kapal > 2.000 sampai dengan 3.500 GT per 500.000,00

pengawasan
per kapal
C. Kapal
SK No008313 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 108-
TARIF
(Ruptah)
g. Kapal > 3.500 sampai dengan 7.000 GT per 600.000,00

pengawasan
per kapal
h. Kapal > 7.000 sampai dengan 10.000 GT per 700.o00,00

pengawasan
per kapal
i. Kapal > 10.000 sampai dengan 15.000 GT per 80c.000,00

pengawasan
per kapal
j. Kapal > 15.000 sampai dengan 20.000 GT per 900.000,00

pengawasan
per kapal
k. Kapal > 20.000 GT per 1.000.000,00

pengawasan
, per kapal
3. Penerbitan Buku Kesehatan Kapal (IJealth

Book)
a. Kapal7 sampai dengan 35 GT per buku

25.000,00
per kapal
b. Kapal > 35 sampai dengan 50 GT per buku

40.000,00
per kapal
c. Kapal > 5O sampai dengan 100 GT per bukir

50.000,00
per kapal
d. Kapal > 100 sampai dengan 200 GT per buku

75.000,00
per kapal
e. Kapal > 200 sampai dengan 350 GT per buku

100.000,00
per kapal
f. Kapal > 350 sampai dengan 1.000 GT per buku

125.000,00
per kapal
C. Kapal
SK No008314 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-109-
TARIF
JENIS PENEzuMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK SATUAN
(Rupiahf
g. Kapal > 1.000 sampai dengan 2.000 GT per buku

150.000,00
per kapal
h. Kapal > 2.000 sampai dengan 3.500 GT per buku

175.000,00
per kapal
i. Kapal > 3.500 sampai dengan 7.000 GT per buku

200.000,00
per kapal
j. Kapal > 7.000 sa.mpai dengan 10.000 GT per buku

225.000,00
per kapal
k. Kapal > 10.000 sampai dengan 15.000 GT per buku

250.000,00
per kapal
1. Kapal > 15.000 sampai dengan 20.000 GT per buku

275.000,00
per kapal
m. Kapal > 20.000 GT per bukri

300.000,00
per kapal
4. Jasa Pemeriksaarr Kesehatan Keberangkatan

Kapal
a. Kapal 7 sampai dengan 100 GT per 20.000,00

pemeriksaan
per kapal
b. i(apal > 1OO sampai dengan 200 GT per 25.000,00

pemeriksaan
per kapal
c. Kapal > 2OO sampai dengan 350 GT pgr 30.000,00

pemeriksaan
per kapal
d. Kapal > 350 sampai dengan 1.000 GT per 35.000,00

pemeriksaan
per kapal
e Kzipal
SK No008315 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 110-
TARIF
(Rupiah)
e. Kapal > 1.000 sampai dengan 2.000 GT per 50.000,00

pemeriksaan
per kapal
f. Kapal > 2.00C sampai dengan 3.500 GT per 60.000,00

pemeriksaan
per kapal
g. Kapal > 3.500 sampai dengan 7.000 GT per 75.000,00

pemeriksaan
per kapal
h. Kapal > 7.000 sampai dengan 10.000 GT per 85.000,00

pemeriksaan
per kapal
Kapal > 10.000 sampai dengan 15.000 GT per 100.000,00

pemeriksaan
per kapal
j. Kapal > 15.000 sampai dengan 20.000 GT per 125.000,00

pemeriksaan
per kapal
k. Kapal > 20.000 GT per 150.000,00

pemeriksaan
per kapal
5. Jasa Pemeriksaan Obat-obatan dan Alat

Kesehatan dalam rangka Penerbitan
Sertilikat
a. Pesawat per sertifikat 50.000,00

per pesawat
b. Kapal
1) Kapal 7 sampai dengan 100 GT per sertifikat 5.000,00
per kapal
2l Kapal > 100 sampai dengan 200 GT per sertifikat 10.000,00

per kapal
3) Kapal > 2OO sampai dengan 350 GT per sertifikat 15.000,00

per kapal
4l Kapal
SK No008316 A
trRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
- 111-
TARIF
(Ruplah)
4l Kapal > 350 sampai dengan 1.000 per sertifikat 20.000,00

GT per kapal
5) Kapal > 1.000 sampai dengan 2.000 per sertifikat 25.000,00

GT per kapal
6) Kapal > 2.000 sampai dengan 3.500 per sertifikat 30.000,00

GT per kapal
7l Kapal > 3.500 sampai dengan 7.000 per sertifikat 35.000,00

GT per kapal
8) Kapal > 7.000 sampai dengan per sertifikat 40.000,00

10.000 GT per kapal

15.000 GT per kapal

20.000 GT per kapal
11) Kapal > 20.000 GT per sertilikat 55.000,00

per kapal
6. Jasa Pelayanan Kesehatan
a. Jasa Pemeriksaan dan Pengobatan per orang 20.000,00
b. Buku International Certificate of per orang 25.000,00

Vaccination (IClt)
per buku
c. Jash Pemberian Surat Keterangan Medical per surat 5.000,00

Co ntr ai ndic atio n of V accin atio n keterangan
d. Vaksinasi
1) Yellout Feuer per orang 300.000,00
2l Meningitis per orang 260.000,00
3) Polio Injeksi (IPV) per orang 130.000,00
4l Rabies (VAR) per orang 245.000,00
5) Measles ..
SK No008317 A
PRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-It2-
TARIF
(Rupiah)
5) Measles, Mumps, Rubella (MMR) per orang 230.000,00
6) Tifoid per orang 205.000,00
7) Varisela per orang 540.000,00
8) Hepatitis A per orang 390.000,00
9) Hepatitis B per orang 140.000,00
10) Influenza per orang 205.000,00
11) Pneumokokus per orang 565.000,00
12) Rotavirus per orang 275.000,00
13) Japanese Ecephalitis per orang 420.000,00
14) Herpes Zoster per orang 1.750.000,00
15) Dengue per orang 1.115.000,00
16) Difteria (DT/Td) per orang 76.000,00
17) Tetanus (TT) per oranS 100.000,00
18) Kolera Oral per orang 310.000,00
e. Jasa Pemakaian Ambulan Bukan

Tindakan Kekarantinaan Kesehatan (di
luar BBM, Tol, Sopir, dan Petugas
Kesehatan)
1) Jarak tempuh sampai dengan 1O km per pemakaian 50.000,00
2l Tambahan per kilometer (setelah 10 per kilometer 5.000,00

km)
7. Jasa Pelayanan Pemeriksaan Obat,

Makanan, Kosmetika, Alat Kesehatan, dan
Bahan Adiktif
a. Kapal
1) Obat, Makanan, Kosmetika, Alat per sertifikat 100.000,00

Kesehatan, dan Bahan Adiktif Ekspor
2) Obat
SK No008318 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 113 -
TARIF
(Rupiahf
2l Obat, Makanan, Kosmetika, Alat per surat

180.000,00
Kesehatan, dan Bahan Adiktif Impor keterangan
3) Obat, Makanan, Kosmetika, Alat per surat

Kesehatan, dan Bahan Adiktif antar 10.000,00
keterangan
Daerah per Pulau
b. Pesawat
1) Obat, Makanan. Kosmetika, Alat per surat

100.000,00
Kesehatar:, dan Bahan Adiktif Ekspor keterangan
2l Obat, Makanan, Kosmetika, Alat per surat 180.000,00

Kesehatan, dan Bahan Adiktif Impor keterangan
8. Jasa Pelayanan Sertifikasi lzin

Penyelenggara Tindakan Penyehatan Alat per sertifikat 1.000.000,00
Angkut (Kapal dan Pesawat)
9. Jasa Pemeriksaan/Pengawasan dalam

rangka Penerbitan Sertifikat Sanitasi, Hapus
Serangga dan Hama di Pesawat Udara
a. Sertifikat Sanitasi per sertifikat 25.000,00
b. Sertifikat Disinseksi per sertifikat 100.000,00

I
c. Sertifikat Disinfeksi per sertifikat 100.000,00
10. Jasa Pemeriksaan/Pengawasan dalam per sertifikat

rangka Penerbitan Sertifikat Laik Higiene per rumah
50.000,00
Sanitasi Rumah Makan atau Restoran di makan atau
Lingkungan Pelabuhan restoran
11.Jasa Pemeriksaan/Pengawasan dalarn per sertifikat

rangka Penerbitan Sertifikat Laik Higiene per rumah
100.000,00
Sanitasi Rumah Makan atau Restoran di makan atau
Lingkungan Bandar Udara restoran
12 Jasa
SK No008319 A
PRESIDEN
REPUELIK INDONESIA
-ll4-
TARIF
JENIS PENERIITIAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Ruptah)

rangka Penerbitan Sertifikat Laik Higiene
Sanitasi Jasa Boga di lingkungan Pelabuhan
/Bandar Udara/Pos Lintas Batas Darat
(PLBD)
a. Kelas A per sertifrkat

50.000,00
perjasa boga
b. Kelas B per sertifikat

75.000,00
per jasa boga
c. Kelas C per sertifikat

100.000,00
per jasa boga

rangka Penerbitan Sertifikat Kualitas Air di per sertifikat 50.000,00
Pelabuhan/Bandar Udara/Pos Lintas Batas
Darat (PLBD) untuk Keperluan Alat Angkut
14. Jasa Penggunaan Sarana dan Prasarana

Diklat sebagai Pelaksanaan Tugas dan
Fungsi pada KKP Kelas I Denpasar
a. Asrama per orang

25.000,00
per hari
b. Ruang Kelas Kecil per kelas

50.000,00
per hari
c. Ruang Kelas Besar per kelas

100.000,00
per hari
B. BALAI BESAR/BALAI TEKNIK

KESEHATAN
LINGKUNGAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
1. Pemeriksaan Uji Fisika
a. Dalam Air
1) Bau per parameter 2.000,00

per
pemeriksaan
2) Kejernihan
SK No 008320 A
FRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
- 115 -
TARIF
JENIS PENERIIT,IAAN NEGARA BUKAN PA.IAK SATUAN
(Rupiah)
2l Kejernihan per parameter 2.000,00

per
pemeriksaan
3) Kekeruhan per parameter 10.000,00

per
pemeriksaan
4l Rasa per parameter 2.000,00

per
pemeriksaan
5) Suhu Udara/Air per parameter 2.000,00

per
pemeriksaan
6) Warna per parameter 7.000,00

per
pemeriksaan
7l ZatTercndap per parameter 5.000,00

per
pemeriksaan
8) Zat Terapung per parameter 4.000,00

per
pemeriksaan
9) Sludge Volumetric Index(SVII per parameter 35.000,00

per
pemeriksaan
b. Dalam ZalCairlPadat
1) Bau per parameter 2.000,00

per
pemeriksaan
2l Butirair Pasir per parameter 21.000,00

per
pemeriksaan
3) Kadar Air per paramele!' 27 000,00

per
pemeriksaan
4) Kadar
SK No 008321 A
PRESIDEN
REPUBLTK INDONESIA
- 116 -
TARIF
(Rupiah)
4l Kadar Lengas per parameter 27.000,00

per
pemeriksaan
5) Kekerasan Pasir per parameter 13.000,00

per
pemeriksaan
6) Suhu per parameter 7.000,00

per
pemeriksaan
7l Tekstur Tanah per parameter 74.000,00

per
pemeriksaan
c Dalam Udara/Gas
1) Arah dan Kecepatan Angin per parameter 13.000,00

per
pemeriksaan
2) Debu Suspended Particulate Matter

(SPM) Sesaat
a) Metode Gravimetri per parameter 155.000,00

per
pemeriksaan
b) Metode Elektrometri per parameter 68.000,00

per
pemeriksaan
3) Debu Suspended Particulate Matter

(SPM 24 jam

per
pemeriksaan

per
pemeriksaan
4) Debu
SK No OO83?2 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-lt7-
TARIF
JENIS PENERIIT,IAAN NEGARA BUKAN PA.'AK SATUAN
(Rupiah)
4) Debu (Pafticulate Matter 10 mikron)

per
pemeriksaan

per
pemeriksaan
5) Debu (Partianlate Matter 2.5 mikron)

per
pemeriksaan

per
pemeriksaan
6) Getaran per parameter 245.000,00

per
pemeriksaan
7l Kebisingan Continue per parameter 185.000,00

per
pemeriksaan
8) Kebisingan Sesaat per parameter 15.000,00

per
pemeriksaan
9) Kelembaban per parameter 13.000,00

per
pemeriksaan
10) Pencahayaan per parameter 13.000,00

per
pemeriksaan
11) Radiasi Pengion per pArameter 125.000,00

per
pemeriksaan
12) Radiasi
SK No 008323 A
ITRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 118 -
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAI{ PAJAK SATUAN
(Rupiah)
12) Radiasi Non Pengion per parameter 125.000,00

per
pemeriksaan
13) Suhu per parameter 13.000,00

per
pemeriksaan
14) Tekanan Udara per parameter 13.000,00

per
pemeriksaan
15) Tekanan Panas per parameter 45.000,00

per
pemeriksaan
16) Sinar Ultra Violet per parameter 45.000,00

per
pemeriksaan
17) Getaran Personal per parameter 150.000,00

per
pemeriksaan
l8) Iklim Kerja per parameter 45.000,00

per
pemeriksaan
19) Kebisingan Personal per parameter 150.000,00

per
pemeriksaan
20)Laju Alir per parameter 173.000,00

per
pemeriksaan
2L) Dnstfall per parameter

per 48.000,00
pemeriksaan
22) Kebisingan dalam Rttangan per parameter

per 250.000,00
pemeriksaan
2. Pemeriksaan
SK No 008324 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 119 -
TARIF
(Rupiah)
2. Pemeriksaan Uji Kimia
a. Dalam Air
11 Asiditas/Karbondioksida Agresif (COz) per parameter

per 7.000,00
pemeriksaan
2l Aluminium (Al) per parameter

per 60.000,00
pemeriksaan
3) Ammonia (NH3) per parameter

per 9.000,00
pemeriksaan
4l Total Organik Carbon QOq per parameter

per 42.000,00
pemeriksaan
5) Ammonia Bebas (NH3-N) per parameter

per 16.000,00
pemeriksaan
6) Arsen (As) per parameter

per 60.000,00
pemeriksaan
7) Barium (Ba) per parameter

per 60.000,00
pemeriksaan
8) Berat Jenis per parameter

per 5.000,00
pemeriksaan
9) Besi (Metode Spektrofotometri) per parameter

per 9.000,00
pemeriksaan
1O) Besi (Metode Atomic Absorption per parameter

Spectrophotometer I per 50.000,00
pemeriksaan
11) Boron (B;
SK No 008325 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t20-
TARIF'
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAIT PA^IAK SATUAN
(Rupiah)
11) Boron (B) per parameter

per 50.000,00
pemeriksaan
l2l Daya Hantar Listrik (DHL) per parameter

per 6.000,00
pemeriksaan
13) Daya Sergap Khlor per parameter

per 25.000,00
pemeriksaan
14) Derajat Keasaman (pH) per parameter

per 10.000,00
pemeriksaan
15) Detergen per parameter

per 21.000,00
pemeriksaan
16) Fluorida (F) per parameter

per 9.000,00
pemeriksaan
17) Hidro Carbon (HC) per parameter

per 27.000,00
pemeriksaan
l8l Biological Oxggen Demand (BODI per parameter

per 27.000,00
pemeriksaan
i9) Kadmium (Cd) per parameter

per 50.000,00
pemeriksaan
2Ol Chemical Oxggen Demand (COD) per parameter

per 37.000,00
pemeriksaan
21) Kalium (K) per parameter

per 27.OOO,OO
pemeriksaan
22) Kalsium (Ca) ..
SK No 008326 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t2r-
TARIF
JENIS PENERI]TIAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Rupiahl
22) Kalsium (Ca) per parameter

per 7.000,00
pemeriksaan
23) Karbondioksida (COz) per parameter

per 7.000,00
pemeriksaan
24) Karbonmonoksida (CO) per parameter

per 6.000,00
pemeriksaan
25) Kebasaan per Alkalinitas per parameter

per 7.000,00
pemeriksaan
26) Kesadahan per parameter

per 18.000,00
pemeriksaan
271Khlor Bebas (Clz) per parameter

per 7.000,00
pemeriksaan
28) Khlorida (Cl) per parameter

per 12.000,00
pemeriksaan
29) Khrom Valensi 3 (Crs.1 per parameter

per 9.000,00
pemeriksaan
30) Khrom Valensi 6 (Cro.; per parameter

per 20.000,00
pemeriksaan
31) Khrom Total (Metode Atomic per parameter

Ab sorptio n Sp ectr op hoto meter) per 50.000,00
pemeriksaan
32) Khrom Total per parameter

per 9.000,00
pemeriksaan
33) Kobalt (Co) .
SK No 0083?7 A
PRESIDEN
REPUBLTK INDONESIA
-122-
TARIF
(Ruptah)
33) Kobalt (Co) per parameter

per 50.000,00
pemeriksaan
34) Litium (Li) per parameter

per 27.OOO,OO
pemeriksaan
35)Magnesium (Mg) per parameter

per 7.000,00
pemeriksaan
36) Mangan (Metode Spektrofotometri) per parameter

per 9.000,00
pemeriksaan
37) Mangan (Metode Atomic Absorption per parameter

Spectrophotometer) per 50.000,00
pemeriksaan
38) Minyak dan Lemak per parameter

per 32.000,00
pemeriksaan
39) Ivlinyak Mineral per parameter

per 21.000,00
pemeriksaan
40) Minyak Nabati per parameter

per 21.000,00
pemeriksaan
all Mixed Liqtor Suspended Solid (l'lflS$ per parameter

per 16.000,00
pemeriksaan
a2l Mixed Liqtor Volatile Suspended Solid per parameter

(Mrvs^, per 21.000,00
pemeriksaan
a3) Nikel (Ni) per parameter

per 50.000,00
pemeriksaan
44) Nitrat (NOs)
SK No 008328 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-r23-
TARIF
(Ruptah)
44) Nitrat (NOs) per parameter

per 9.000,00
pemeriksaan
45) Nitrit (NOz) per parameter

per 9.000,00
pemeriksaan
46) Nitrogen (N) per parameter

per 37.000,00
pemeriksaan
47) Nitrogen Organik per parameter

per 42.000,00
pemeriksaan
48) Oksrgen Terabsorbsi (02) per parameter

per 14.000,00
pemeriksaan
49) Oksigen Terlarut (DO) per parameter

per 13.000,00
pemeriksaan
50) Perak (Ag) per parameter

per 50.000,00
pemeriksaan
51) Pestisida per parameter

per 200.00c,00
pemeriksaan
52) Fenol per parameter

per 16.000,00
pemeriksaan
53) Phosphat (PO+) per parameter

per 17.000,00
pemeriksaan
54)Raxsa (Hg) per parameter

per 60.000,00
pemeriksaan
55) Salinitas
SK No 008329 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-r24-
TARIF
(Rupiah)
55) Salinitas per parameter

per 7.000,00
pemeriksaan
561 Sodium Abso.rbtion Rctio (SAR) per parameter

per 40.000,00
pemeriksaan
57) Selenium (Se) per parameter

per 55.000,00
pemeriksaan
58) Seng (Zn) per parameter

per 50.000,00
pemeriksaan
59) Sianida (CN) per parameter

per 16.000,00
pemeriksaan
60) Sisa Khlor (Clz) per parameter

per 10.000,00
pemeriksaan
61) Silikat (SizOa) per parameter

per 9.000,00
pemeriksaan
62) Sulfat (SO+) per parameter

per 9.000,00
pemeriksaan
63) Sulfida (S) per parameter

per 25.000,00
pemeriksaan
6a)Timbal (Pb) per parameter

per 50.000,00
pemeriksaan
65)Tembaga (Cu) per parameter

per 50.000,00
pemeriksaan
66) Molibdenum (Mo)
SK No 008330 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t25-
TARIF
(Ruptah)
66)Molibdenum (Mo) per parameter

per 75.000,00
pemeriksaan
67)Antirrron (Sb) per parameter

per 75.000,00
pemeriksaan
681 Relatiue Saturation of Carbonate (RSO per parameter

per 75.000,00
pemeriksaan
69) Silika (Si) per parameter

per 75.000,00
pemeriksaan
70)Iodium per parameter

per 50.000,00
pemeriksaan
71)LIji Biru Methglen (UBM) per parameter

per 6.000,00
pemerrksaan
721 Urangl per parameter

per 31.000,00
pemeriksaan
731Zat Organik (KmnO+) per parameter

per 9.000,00
pemeriksaan
741Zat Padat Jumlah per parameter

per 9.000.00
pemeriksaan
75) Zat T'erlarut per parameter

per 9.000,00
pemeriksa-an
761 Zat Teroksidasi per parameter

per 7.000,00
pemeriksaan
771 Zat
SK No 008331 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-126-
TARIF
(Rupiahf
771 Zat Tersuspensi per parameter

per 9.000,00
pemeriksaan
78)l{atrium (Na) per parameter

per 27.000,00
pemeriksaan
79) Stanum (Sn) per parameter

per 27.000,00
pemeriksaan
80) Bikarbonat per parameter

per 6.000,00
pemeriksaan
81) Karbonat per parameter

per 6.000,00
pemeriksaan
82) Hidroksida per parameter

per 6.000,00
pemeriksaan
b. DalamZat
Padat/ Makanan/ Minuman f Sludge

per 115.000,00
pemeriksaan
2) Aluminium (Al) per parameter

per 70.000,00
pemeriksaan
3) Besi (Fe) per parameter'

per 30.000,00
pemeriksaan
4l Carbon (Cl per parameter

per 40.000,00
pemeriksaan
5) Derajat Keasaman (pH) per parameter

per 7.000,00
pemeriksaan
6) Fluorida (F)
SK No 008332 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 1.27 -
TARIF
(Rupiah)
6) Fluorida. (F) per parameter

per 16.000,00
pemeriksaan
7l lodrda (l) per parameter

per 13.000,00
pemeriksaan
8) Kadmium (Cd) per parameter

per 70.000,00
pemeriksaan
9) Kalium (K) per parameter

per 16.000,00
pemeriksaan
10) Kalsiura (Ca) per parameter

per 25 000,00
pemeriksaan
11) Kobalt (Co) per parameter

per 70.000,00
pemeriksaan
12) Khrom (Cr) per parameter

per 70.000,00
pemeriksaan
13) Magnesium (Mg) per parameter

per 16.000,00
pemeriksaan
14)Mangan (Mn) per parameter

per 30.000,00
pemeriksaan
15) Natrium (Na) per parameter

per 16.000,00
pemeriksaan
16)CperN Ratio per parameter

per 37.000.00
pemeriksaan
17) Nitrat (N0s) per parameter

per 16 000,00
pemeriksaan
.18)
Nirogen (N)
SK No 008333 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t28-
TARI}.
(Rupiah)
18)Nitrogen (N) per parameter

per 53.000,00
pemeriksaan
19) Nitrogen Organik per parameter

per 53.000,00
pemeriksaan
20) Pestisida per parameter

per 200.000,00
pemeriksaan
2li Phosphor (P) per parameter

per 16.000,00
pemeriksaan
22) Raksa (Hg) per parameter

per 115.000,00
pemeriksaan

per 115.000,00
pemeriksaan
245 Seng (Zn) per parameter

per 70.000,00
pemeriksaan
25) Sianida (CN) per parameter

per 27.000,00
pemeriksaan
26) Silikat (Sir03) Metode Titrasi per parameter 16.000,00

per
pemeriksaan
27) Silikat (Sir03) Metode ICP/AAS per parameter

per 116.000,00
pemeriksaan
28) Sulfida (S) per parameter

per 35.000,00
pemeriksaan
291 Toxicitg
SK No 008334 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t29-
TARIF
JENIS PENERIITIAAN NEGARA BUKAN PA"'AK SATUAN
(Ruptah)
291 Toxicitg Characteristic Leaching per parameter

Procedure (fCLn per 500.000,00
pemeriksaan

per 70.000,00
pemeriksaan
31)Timbal (Pb) per parameter

per 70.000,00
pemeriksaan
32)Borax per parameter

per 32.000,00
pemeriksaan
33)Rhodamin per parameter

per 53.000,00
pemertksaan
34) Formalin per parameter

. per 32.000,00
pemeriksaan
35) Pemanis Buatan (Sachainl per parameter

per 32.000,00
pemeriksaan
36) Perak per parameter

per 65.000,00
pemeriksaan
37) Kesadahan per parameter

per 47.000,00
pemeriksaan
381 Phospaf (Metode Titrasi) per parameter

per 69.000,00
pemeriksaan
39) Klorida per parameter

per 74.000,00
pemeriksaan
40) Hilang
SK No 008335 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-130-
TARIF
(Ruptah)
40) Hilang Pijar (Loss on Ignitionl per parameter

per 57.000,00
pemeriksaan
41) Arsen (Rapid Testl per parameter

per 67.000,00
pemeriksaan
42) Sianida (Rapid Test) per parameter

per 50.000,00
pemeriksaan
43) Formalin (Rapid Testl per parameter

per 67.000,00
pemeriksaan
44) Nitrit (Rapid Testl per parameter

per 40.000,00
pemeriksaan
451 RhodominB (Ropid Testl per parameter

per 36.000,00
pemeriksaan
46)Methgl Yellout per parameter

per 35.000,00
pemeriksaan
471Borax lRapid Testl per parameter

per 35.000,00
pemeriksaan
48) Iodin (Rapid Testl per parameter

per 30.000,00
pemeriksaan
49)Timbal (Rapid Test) per parameter

per 50.000,00
pemeriksaan
50) Merkuri (Rapid Testl per parameter

per 37.000,00
pemeriksaan
51i Bahan
SK No 008336 A
PRESIDEN
REPUELIK TNDONESIA
-131 -
TARIF
(Rupiah)
51)Bahan Organik per parameter

per 35.000,00
pemeriksaan
52) Salinitas per parameter

per 10.000,00
pemeriksaan
53) Iodium per parameter

per 20.000,00
pemeriksaan
c. Dalam lJdara/Gas
1) Aluminium 1Al) per parameter
per 100.000,00
pemeriksaan
2l Arnmonia Bebas (NH3-N) per parameter

per 45.000,00
pemeriksaan
3) Besi (1.-e) per parameter

per 100.000,00
pemeriksaan
4) Hidrogen Sulfida (HzS) per parameter

per 45.000,00
pdmeriksaan
5) Hidro Carbon (HC) per parameter

per 45.000,00
pemeriksaan
6) Kadmium (Cd) per parameter

per 100.000,00
pemeriksaan
7l Kalsium (Ca) per parameter 55.000,00

per
pemeriksaan
8) Karbondioksida(COz) per parameter 30.000,00

per
pemeriksaan
9) Karbonmonoksida (CO)
SK No 008337 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- t32, -
TARIF
(Ruptahf
9) Karbonmonoksida(CO) per parameter 45.000,00

per
pemeriksaan
10) Khlorir (Clz) per parameter 30.000,00

per
pemeriksaan
11) Magnesium (Mg) per parameter 55.000,00

per
pemeriksaan
12) Nitrogen Monoksida (NO) per parameter 45.000,00

per
pemeriksaan
13) Nitrogen Dioksida (NOz) per parameter 45.000,00

per
pemeriksaan
14) Oksida Photo Kimia per parameter 45.000,00

per
pemeriksaan
15) Ozon (Os) per parameter 45.000,00

per
pemeriksaan
16) Carbamat per parameter 225.000,00

per
pemeriksaan
l7l Ether per parameter 250.000,00

per
pemeriksaan
I8l Polg Clorinated Biphengls (PCB1 per parameter 425.000,00

per
pemeriksaan
19) Sulfur Dioksida (S0z) per parameter 45.000,00

per
pemeriksaan
2Ol Carbofuran
SK No 008338 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-133-
TARIF
(Ruptahf
2Ol Carbofuran per parameter 275.000,00

per
pemeriksaan
2ll Polg Vingl Chlorid

(PVC)- Polg per parameter 275.000,00
Aluminium Cloide (PAC) per
pemeriksaan
22) Dtoxin per parameter 225.000,00

per
pemeriksaan
231 Plgcgclic Aromatic Hidrocarbon (PAIll per parameter 425.000,00

per
pemeriksaan
24)Timbal (Pb) per parameter

per 100.000,00
pemeriksaan
251Formaldehid per parameter

. per 70.000,00
pemeriksaan
26) Carbon Organik per parameter

per 45.000,00
pemeriksaan
27) Opasitas per parameter

per 45.000,00
pemeriksaan
a
281 Hidrogen Chtoida (HCI) per parameter
per 40.000,00
pemeriksaan
291 Hidrogen Fluoida (H\ per parameter

per 45.000,00
pemeriksaan
30) Benzene per parameter

per 275.000,00
pemeriksaan
31) Toluene
SK No 008339 A
FRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-134-
TARIF
(Ruptah)
31)Toluene per parameter

per 275.000,00
pemeriksaan
321Xgiene per parameter

per 275.000,00
pemeriksaan
33) Silikat (SizOs) per parameter

per 55.000,00
pemeriksaan
34)Talium per parameter

per 100.000,00
pemeriksaan
35) Arsen per parameter

per 100.000.00
pemeriksaan
36) Kromium per parameter

per 100.000,00
pemeriksaan
37)Air Raksa per parameter

per 100.000,00
pemeriksaan
38) Metil Mercaptan per parameter

per 45.000,00
pemeriksaan
39)Metil Sulfida per parameter

per 45.000,00
pemeriksaan
40) Stirena per parameter

per 45.000,00
pemeriksaan
41)Antimon per parameter

per 100.000,00
pemeriksaan
a2l Seng(Znl
SK No 008340 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-135-
TARIF
(Rupiah)
421Seng(Znl per parameter

per 100.000,00
pemeriksaan
43) Nitr'ogen Oksida Total (NO-) per parameter

per 45.000,00
pemeriksaan
44) Methana (CH+) per parameter

per 85.000,00
pemeriksaan
45) Sulfat Indek per parameter

per 213.000,00
pemeriksaan
461 Dustfatl pe': parameter

per 25.000,00
perneriksaan
47) Kobalt (Co) per pararrreter

per 45.000,00
pemeriksaan

per 45.000,00
pemeriksaan
a9) Nikel (Ni; per parameter

per 45.000,00
pemeriksaan

per 65.000,00
pemeriksaan
51) Stanum (Sn) per parameter

per 45.000,00
pemeriksaan
52) Kadar Air/ Uap Air per parameter

per 100.000,00
perrreriksaan
3. Pemeriksaan
SK No 008341 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 136-
TARIF
(Ruptah)
3. Pemeriksaan Uji Biologi
a. Dalam Air
1) Algae
Biostimulasi Algae per parameter

per 800.000,00
pemeriksaan
2l Bakteri
al Actinomgces per parameter

per 21.000,00
pemeriksaan
b) Angka Kuman per parameter

per 60.000,00
perrreriksaan
c) Bakteri Belerang per parameter

per 32.000,00
pemeriksaan
d) Bakteri Besi per parameter

per 32.000,00
pemeriksaan
e) Coliform per parameter

per 77.000,00
pemeriksaa.n
f) Escherichia coli per parameter

per 88.000,00
pemeriksaan
gl Fecal Coliform per parameter

per 80.000,00
pemeriksaan
hl Leptospira sp. per parameter 80.000,00

per
pemeriksaan
ll Legionella..
SK No 00834? A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t37-
TARIF
(Rupiahf
il Legionella per parameter 580.000,00

per
pemeriksaan
j) Pseodomonas sp. per parameter 42.000,00

per
pemeriksaan
kl Salmonella sp. per parameter 42.000,00

per
pemeriksaan
ll Shigella sp per parameter 42.000,00

per
pemeriksaan
rn)Staphglococcus sp. per parameter 42.000,00

per
pemeriksaan
nl Streptococcus sp per parameter 42.000,00

per
pemeriksaart
ol Vibno ChoLera per pararneter 42.000,00

per
pemeriksaan
pl Bacillus sp. per parameter 150.000,00

per
pemeriksaan
q) Clostidium sp. per parameter 42.000,00

per
pemeriksaan
rl KlebsielLa sp. per parameter 42.000,00

per
pemeriksaan
s) Gas Gangren per parameter 42.000,00

per
pemeriksaan
3) Benthos
SK No 008343 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-138-
TARIF
(Ruptah)
3) Benthos per parameter 87.000,00

per
pemeriksaan
4) Cacing per parameter 27.OOA,OO

per
pemeriksaan
5) Fungi/Kapang/Khamir per parameter 42.000,00

per
pemeriksaan
6) Plankton
a) Periphgton per parameter 80.000,00

per
pemeril<saan
b) Fitoplankton Der para-meter 80.000,00

per
pemeriksaan
c) Zooplanktort per parameter 80.000,00

per
pemeriksaan
7l Protozoa per parameter 21.000,00

pqr
pemeriksaan
8) Serangga
a) Idbntifikasi Serangga Air per parameter 27.000,00

per
pemeriksaan
b) Identifikasi Serangga Tanah per parameter 42.000,00

per
pemeriksaan
9) Uji Hayati
al Annelida per parameter 2.500.000,00

per
pemenksaan
b) Crustaccae
SK No 008344 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-139-
TARIF
(Ruptah)
bl Crustaccae per parameter 300.000,00

per
pemeriksaan
c) Insekta Air per parameter 700.000,00

per
pemeriksaan
d) Ikan per parameter . 2.500.000,00

per
pemeriksaan
el Mollusca per parameter 2.600.000,00

per
pemeriksaan
f) Algae per parameter 800.000,00

per
pemeriksaan
g) Fitoplankton per parameter 700.000,00

per
pemeriksaan
hl Zooplankton per parameter 700.000,00

per
pemeriksaan
b. Dalam Zat Padat I Makanan/ Sludge I Suab
1) Bakteri
al Actinongces per parameter 21.000,00

per .
pemeriksaan
b) Angka Kuman per parameter 60.000,00

per
pemeriksaan
c) Legionella sp, per parameter 580.C!00,00

per
pemeriksaan
d) Bakteri
SK No 008345 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-140-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AI{ PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
d) Bakteri Belerang per parameter 32.000,00

per
pemeriksaan
e) Bakteri Besi per parameter 32.000,00

per
pemeriksaan
f) Clostidium sp per parameter

per 53.000,00
pemenksaan
gl Colilonn per parameter

per 80.000,00
pemeriksaan
hl Escherichia coli per parameter

per 88.000,00
pemeriksaan
il Leptospira sp. per parameter

per 80.000,00
pemeriksaan
j) ilIetharncoccus per parameter

per 63.000,00
pemeriksaan
k) Methano bacterium per parameter

per 63.000,00
pemeriksaan
ll Pseudomonas sp. per parameter

per 80.000,00
pemeriksaan
ml Staphglccoccus sp. per parameter

per 80.000 00
pemeriksaan
rr) -Streptococcus sp. per parameter

per 80.000,00
pemeriksaan
o1 Salmonella sp.
SK No 008346 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-14t-
TARIF
(Ruptah)
ol Salmonella sp per pararneter

per 150.000,00
pemeriksaan
pl Shigella sp. per parameter

per 150.000,00
pemeriksaan
ql Bacillus sp. per parameter

per 150.000,00
pemeriksaan
r) Vibio sp. per parameter 150.000,00

per
pemeriksaan
sl Klebsiella sp. per parameter 150.000,00

per
pemeriksaan
2) ldentifikasi Spesies Bakteri dari isolat per parameter

murni dengan mikrobiolo gi analgzer per 210.000,00
pemeriksaan
3) Fungi/.Jamur/Kapang per parameter 42.000,00

per
pemeriksaan
c. Dalam Udara
1) Bakteri
a) Angka Kuman per parameter 60.000,00

per
pemeriksaan
bl Bordetella Pertusis per parameter 42.000,00

per
pemeriksaan
cl Corynebacterium Diptheriae per parameter 42.000,00

per
pemeriksaan
dl Diplococcus.
SK No 008347 A
PRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-t42-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAT{ PA"IAK SATUAN
(Rupiah)
dl Diplococcus Pneumoniae per parameter 42.000,00

per
pemeriksaan
el Mgcobacterium Tuberculosis
(1) Secara Langsung (Direct) per parameter 8.000,00

per
pemeriksaan
(2) Dengan Kultur per parameter 60 000,00

per
pemeriksaan
f) Enterococcus Pneumoniae per parameter 42.000,00

per
pemeriksaan
g) Streptococcus Pneumoniae per parameter 42.000,00

per
pemeriksaan
h) Bacillus sp per parameter 150.000,00

per
pemeriksaan
il Klebsiella sp. per parameter 150.000,00

per
pemeriksaan
j) Staphglococcus sp. per parameter 150.000,00

per
pemeriksaan
4. Pemeriksaan/Uji Biomarker
a. Dalam Darah danlataw Uine
per parameter
1) Arsen (As) per 165.000,00
pemeriksaan
per parameter
2l Kadmium (Cd) per 100.000,00
pemeriksaan
3) Krom (Cr) ..
SK No 008348 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- )43 -
TARIF
(Ruptah)
per parameter
3) Krorn (Cr) per 100.000,00
pemeriksaan
per paran:eter
4l Raksa (Hg) per 147.000,00
pemeriksaan
per parameter
5) Seng (Zn) per 100.000,00
pemeriksaan
per parameter
6) Tenrbaga (Cu) per 88.000,00
pemeriksaan
per parameter
7) Timah (Sn) per ,
100.000,00
pemeriksaan
per parameter
8) Timbal (Pb) per 100.000,00
pemeriksaan
per parameter
9) Nikel (Ni) per 100.000.00
perneriksaan
per parameter
10) Pestisida Orgariokhlorin per 200.000,00
pemerikdaao
per parameter
ll) Cholinesterase per 84.000,00
pemeriksaan
per parameter
12) Selenium (Se) per 100.000,00
pemeriksaan
pei parameter
l3i l,egiortella dalam Darah per 150.000,00
pemeriksaan
14.) Legionella
SK No 008349 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-144-
TARIF
(Rupiah)
per parameter
l4l Legionella dalam Uine per 500.000,00
pemeriksaan
b. Dalam Rambut dan/atau Kuku

per 192.000,00
pemeriksaan
2l Kadmium (Ccl) per parameter

per 125.000,00
pemeriksaan
3) Krom (Cr) per parameter

per 125.000,00
pemeriksaan
4l Raksa (Hg) per parameter

per 210.000,00
pemeriksaan
5) Seng (Zn) per parameter

per 125.000,00
pemerikszran
6) Tembaga (Cu) per parameter

per 110.000,00
pemeriksaan
7l Timah (Sn) per parameter

per 125.000,00
pemeriksaan
8) Tirnbal (Pb) per parameter

per 125.000,00
pemeriksaan
9) Nikel (Ni) per parameter

per 125.000,00
pemeriksaan

per 125.000,00
pemeriksaan
5. Vektor
SK No 008350 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t45-
TARIF
(Rupiahf
5. Vektor
a. Identifikasi Larva LalatlLalat Dewasa per parameter 25.000,00

per
pemeriksaan
b. Identifikasi Larva Nyamuk/Nyamuk per parameter 25.000,00

Dewasa per
pemeriksaan
c. Identifikasi Kecoa per parameter 25.000,00

per
pemeriksaan
d. Identifikasi Pinjal per pe.rameter 25.000,00

per
pemeriksaan
e. Identifikasi Tikus per parameter 25.000,00

per
pemeriksaan
6. Immunologg
a Venera! Diseases Research Lab (VDRL) per 25.000,00

pemeriksaan
b. Hepatitis B
1) Metoda Aglutinasi per 42.000,00

pemeriksiran
2) Metoda Mikro ELISA per 76.000,00

pemeriksaan
3) Metoda Makro ELISA per 77.000,00

pemerrksaan
c. Anti Hepatitis
pemerrksaan
2l Metoda Makro ELISA per 81.000,00

pemeriksaan
d. Widal
SK No 008351 A
trRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-146-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AI{ PA"IAK SATUAN
(Rupiah|
d. Widal Metoda Agiutinasi per 41.000,00

pemeriksaan
e. Anti HIV
1) Metoda Rapid per 51.000,00

pemeriksaan

pemeriksaan
3) Metoda Western Blot per 960.000,00

pemeriksaan
4\ Metoda Mikro ELISA per 98.000,00

pemeriksaan
5) Metoda Makro ELISA per 98.000,00

pemeriksaan
f. Anti HBc Metoda Aglutinasi per 52.000,00

pemeriksaan
g. RubellalgG

pemeriksaan
2l Metoda ELISA per 120.000,00

pemeriksaan
h. RubellalgM

pemeriksaan

pemeriksaan
i. Anti ToxoplasmalgG

pemeriksaan
2) Metoda ELISA per 120.000,00

pemeriksaan
j. Anti
SK No 008352 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-147-
TARIF'
(Ruptah)
j. Anti ToxoplasmalgM

pemeriksaan

pemeriksaan
k. Toxoplasma Metoda FAT per 450.000,00

pemeriksaan
l. Anti HSV I lg G

pemeriksaan

pemeriksaan
m. Antr HSV i Ig M
1) ivletoda Aglutinasi per 74.000,00

pemeriksaan

pemeriksaan
n. Anti HSV II lg G

pemeriksaan
2l .Metoda ELISA per 120.000,00

penreriksaan
o Anti HSV II lg M

pemeriksaan

pemeriksaan
p. CMV lg G. ..
SK No 008353 A
PRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
- 148-
TARIF
(Rupiah!
p. CMV lg G

pemeriksaan
2l Metoda ELISA per

pemeriksaan 120.000,00
q. CMV 1g M

pemeriksaan

pemeriksaan
r Pes I Plaque Metoda Aglutinasi per 25.000,00

pemeriksaan
S Campak Metoda ELISA per 330.000,00

pemeriksaan
t. HIV RIA Metoda RIA per 420.000,00

pemeriksaan
u Dengue Haemorrhagic Feuer @Hn
1) Metoda Hemaglutinasi Inhibisa per 25.000,00

pemeriksaan
2l Metoda Dengue Blot per 63.000,00

pemeriksaan
v. Anti LeptospiralgM (Metode Rapid Test) per 110.000,00

pemeriksaan
7. Magang t hari sampai dengan 3 hari
a. Teknis Laboratorium
1) Kimia Terbatas per orang 100.000,00
2l Kimia Lengkap per orang 300.000,00
3) Biologi
SK No 008354 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t49-
TARIF
(Rupiah)
3) Biologi per orang 100.000,00
4l Kimia Fisika Gas per orang 200.000,00
5) Kimia Fisika Padat Cair per orang 200.000,00
6) Teknis Teknologi Tepat Guna per orang 100.000,00
7) Teknis Keselamatan dan Kesehatan per orang 100.000,00

Kerja (K3) Laboratorium
8) Teknis Pengolahan/Pengelolaan per orang I

100.000,00
Limbah I
9) Teknis Laboratorium Entomologi per orang 100.000,00
10) Teknis Laboratorium Kalibrasi per orang 100.000,00
b. Sun'eilan Epidemiologi
1) Manajemen Data per orang 100.000,00
2l Pemetaan per orang 100.000,00
3) Penanggulangan Kejadian Luar Biasa per orang 100.000,00

(KLB)
c. Pelatihan Analisis Risiko Kesehatan per orang 100.000,00

Lingkungan (ARKL)
8. Praktik Mahasiswa
a. Diploma 3 per mahasiswa

50.000,00
per minggu
b. Diploma 4lStrata I per mahasiswa 80.000,00

per minggu
c. Strata 2 per mahasiswa 140.000,00

per minggu
9. Penelitian
a. Diploma 3 per orang 80.000,00
b. Diploma 4
SK No 008355 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 150-
TARIF
(Rupiah)
o. Diploma 4 per orang 120.000,00
c. Strata 1 per orang 120.000,00
d. Strata 2 per orang 500.000,00
10. Kalibrasi
a. Alat Gelas
1) Pipet Volume per alat per 75.000,00

pemeriksaan
2l Pipet Ukur per alat per 100.000,00

pemeriksaan
3) Labu Ukur per alat per 75.000,00

pemeriksaan
4l Buret per alat per 100.000,00

pemeriksaan
5) Gelas Ukur per alat per

100.000,00
pemeriksaan
6) Buret Otomatis (Digital) per alat per

100.000,00
pemeriksaan
b. Timbangan
1) Analitik per alat per 250.000,00

pemeriksaan
2l Anak Timbangan per buah per alat per

75.000,00
pemeriksaan
3) Anal< Timbangan per set per alat per 700.000,00

pemeriksaan
(maksimal 15 buah)
4l Anak Timbangan per set per alat per 925.000,00

pemeriksaan
(maksimal 20 buah)
5) Anak Timbangan per set per alat per

pemeriksaarr 1.150.000,00
(maksimal 25 buah)
6) Anak.
SK No 008356 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-151 -
TARIF
(Rupiah)
6) Anak Timbangan per set per alat per

pemeriksaan 1.375.000,00
(maksimal 30 buah)
c. Spektrofotometer per alat per

600.o00,00
pemeriksaan
d. Sound Leuelmeter per alat per

400.000,00
pemeriksaan
e. Termometer
1) Gelas Total Imersion per alat per 150.000,00

pemeriksaan
2l Gelas Partial Imersion per alat per 135.000,00

pemeriksaan
3) Digital per alat per 150.000,00

pemeriksaa.n
f . Enclosure
1) Ouen
o/ 1 Titik Uji per alat 350.000,00

per
pemenksaan
b) 2 Titik uji per alat 450.000,00

per
pemeriksaan
c) 3 Titik Uji per alat 500.000,00

per
pemeriksaan
2) Water Bath
a) 1 Titik Uji per alat 350.000,00

per
pemeriksaan
b) 2 Titik.
SK No 008357 A
PRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-t52-
TARIF
(Ruptah)

per
pemeriksaan

per
pemeriksaan
3) Inkubator

per
pemeriksaan
b) 2 ritik uji per alat 450.000,00

per
pemeriksaan

per
pemeriksaan
4l Lemari Sampel

per
pemeriksaan

per
pemeriksaan

per
pemeriksaan
5l Autoclaue
SK No 008358 A
. trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-153-
TARIF
(Ruplah)
5) Autoclaue

per
pemeriksaan

per
pemeriksaan

per
pemeriksaan
6) COD Reactor

per
pemeriksaan

per
pemeriksaan

per
pemeriksaan
7) BOD Incubator
a) l Titik Ujr per alat 350.000,00
per
pemeriksaan
b) 2 ritik uji per alat 450.000,00

per
pemeriksaan

per
pemeriksaan
8l Furnace
SK No 008359 A
PRESIDEN
REPUELIK INDONESIA
-154-
TARIF
(Ruptahf
8) FTtrnace

per
pemeriksaan

per
pemeriksaan

per
pemeriksaan
9) Oil Bath

per
pemeriksaan
b) 2 Titik Uji per alat 450.000,00

per
perneriksaan

per
pemeriksaan
g. Hggrometer per alat per 400.000,00

pemeriksaan
h. Floumeter per alat per 200.000,00

pemeriksaan
i. Lux Meter per alat per 200.ooo,oo

pemeriksaan
j. Utra Violet Steilizer per alat per 128.000,00

pemeriksaan
k. Utra Violet Lamp per alat per 104.000,00

pemeriksaan
l. Digitat
SK No 008360 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-155-
TARIF
(Rupiah)
l. Digital Pressure Meter per alat per 226.000,00

pemeriksaan
m. Micropipet per alat per 144.000,00

pemeriksaan
n. Hot Plate per alat per 200.000,00

pemeriksaan
o. Turbidity Meter per alat per 200.000,00

pemeriksaan
p. DA Me@r per alat per 150.000,00

pemeriksaan
q. Konduktometer per alat per 200.000,00

pemeriksaan
r. pH-meter per alat per 94.000,00

pemeriksaan
s. Atomic Absorption Spektrometer (AA$ per alat per 750.000,00

pemeriksaan
t. Inductance Couple Plasma (IC\ per alat per 94.000,00

pemeriksaan
u. Pipetter Fixed Volume per alat per 100.000,00

pemeriksaan
v. Hpetter Adjustable Volume (Multi Channe[l per alat per 500.000,00

pemeriksaan
w. Diluter per alat per 100.o00,00

pemeriksaan
x. Dispenser per alat per 100.000,00

pemeriksaan
y. Lumrnar per alat per 2.000.000,00

pemeriksaan
11. Pemeriksaan
SK No 008361 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-156-
TARIF
(Rupiah)
1 1. Pemeriksaan Penunjang Medik
a. Pemeriksaan Laboratorium
1) Pemeriksaan Hematologi
a) Darah Rutin per orang per 25.000,00

pemenksaan
b) Darah Rutin Lengkap per orang per 30.000,00

pemeriksaan
c) Golongan Darah per orang per 8.000,00

pemeriksaan
2l Pemeriksaan Kirr,ia Darah
a) Uric Acid per orang per 18.000,00

pemeriksaan
bl Ureum per orang per 18.000,00

pemeriksaan
c) Creatinin per orang per 18.000,00

pemeriksaan
d) Glukosa Sewaktu per orang per 18.000,00

pemeriksaan
e) Glukosa Puasa per orang per 18.000,00

pemeriksaan
f) Glukosa 2 jam PP per orang per 18.000,00

pemeriksaan
gl Collesterol per orang per 18.000,00

pemeriksaan
h) Iligh Densitg Lipoprotein (HDLI per orang per 18.000,00

Collesterol pemeriksaan
i) Lout Densitg Lipoprotein (LDL) per orang per 1.8.000,00

Collesterol pemeriksaan
I Serum
SK No 008362 A
FRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
t57 -
TARIF
(Rupiah)
j) Serum Glutamat Oxaloasetic per orang per 18.000,00

Transaminase (SGOT) pemeriksaan
k) Serum Glutamat Pyruuat per orang per 18.000,00

Transaminase (SGPT) pemeriksaan
1) Trigliserida per orang per 18.000,00

pemeriksaan
m)Darah Malaria per orang per 10.000,00

pemeriksaan
3) Pemeriksaan Urinalisa
a) Urine Rutin per orang per 10.000,00

pemeriksaan
bl Urine Lengkap per orang per 12.000,00

pemeriksaan
4l Pemeriksaan Serologi/lmunologi
a) Tes Kehamilan (HCG) per orang per 25.000,00

pemeriksaan
b) Anti Human Immunodeficiencg per orang per 25.000,00

Virus (HIVI Anti Rapid pemeriksaan
5) Pemeriksaan Radiologi
a) Foto Thorax 1 Posrs! per orang per 40.000,00

pemeriksaan
b) Foto Thorax 2 Posisi per orang per 80.000,00

pemeriksaan
6) Pemeriksaan Elektro Kardiografi per orang per 20.000,00

(EKG) pemeriksaan
7l PemeriksaairAudiometri per orang per 20.000,00

pemeriksaan
8) Pemeriksaan Refraksi per orang per 6.000,00

pemeriksaan
9) Tes
SK No 008363 A
trRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-158-
TARIF
(Rupiah)
9) Tes Pemeriksaan Narkotika
a) Ampetamin per orang per 18.000,00

pemeriksaan
b) Opiat per orang per 18.000,00

pemeriksaan
c) Barbitrat per orang per 18.00c),00

pemeriksaan
dl Tetra Hidrocanabis per orang per 18.000,00

pemeriksaan
e) Phenil Clidine per orang per 18.000,00

pemeriksaan
f) Benzodazepit per orang per 18.000,00

pemeriksaan
12. Jasa Pemecahan Masalah
a. Fisika Kimia per kasus 620.000,00
b. Biologi per kasus 750.000,00
c. Tindakan Larrjutan per kasus 750.000,00
d. Rekomendasi Hasil LrSi per laporan 10.000,00
13. Jasa Pengunaan Sarana dan Prasarana

Diklat Balai Teknik Kesehatan Lingkungan
(BTKL) Makassar sesuai Tugas da.n Fungsi
a. Aula (Kapasitas 150 orang) per hari .500.c00,00
h. Asrama
i) Kamar Kapasitas 1 orang per kamar 50.000,00

per hari
2l Kamar Kapasitas,2 orang pet kamar 80.000,00

per hari
3) Kamar..
SK No 008364 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-159-
TARIF
(Ruplahf
3) Kamar Kapasitas 3 orang per kamar 100.000,00

per hari
c. Guest House
1) Kamar Utama per kamar 120.000,00

per hari
2l Kamar Biasa per kamar 75.000,00

per hari
V. DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN

ALAT KESEIIATAN
A. PERIZINAN KEFARMASIAN
1. Izin Pedagang Besar Farmasi (PBF) per izin 1.000.000,00
2. Perpanjangan lzin Pedagang Besar Farmasi

(PBF) pet tzfir 1.000.000,00
3. Perubahan lzin Pedagang Besar Farmasi per izin 1.000.000,00

(PBF)
4. Persetujuan Prinsip Industii Farmasi per vrn 1.000.000,00
5. Perpanjangan Persetujuan Prinsip Industri per ruLn 1.000.000,00

Farmasi
6. Izin Industri Farmasi. per izile 1.000.000,00
7. Perubahan Izin tndustri Farmasi per vtn 1.000.000,00
8. Persetujuan Prinsip Industri Obat per Lzrn 1.000.000,00

Tradisional
9. Perpanjangan Persetujuan Prinsip Industri per izin 1.000.c00,00

Obat Tradisional
lO.lzin Industri Obat Tradisional per izin 1.000.000,00
11. Perubahanlzin Industri Obat Tradisional per vrn 1.C00.000,00
12. Persetujuan
SK No 008365 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-160-
TARIF
(Ruptahi
12. Persetujuan Prinsip Industri Ekstrak Bahan per vrn 1.000.000,00

Alam (IEBA)
13. Perpanjangan Persetuiuan Prinsip Industri per izin 1.000.000,00

Ekstrak Bahan Ala,n
l4.lzir:- InCustri Ekstrak Bahan Alam per vrn 1.000.000,00
15. Perubahan Izin Industri Ekstrak Bahan per izin 1.000.000.00

Alam
16.lzin Importir Produsen (IP) Psikotropika per vLn 1.000.000.00
lT.lzin Importir Procrusen (IP) Prekursor per izin 1.000.000,00

Farmasi
18. lzin Importir Terdaftar (IT) Psikotropika per izin 1.000.000,00
19.lzir: Importir Terdaftar (lT) Prekursor per rzrn 1.000.000,00

Farmaqi
20.lzin Eksportir Produsen (EP) Psikotropika per izin 1.000.000,00
2l.lzin Eksportir Produsen (EP) Prekursor per izin 1.000.000,00

Fannasi
22. Izin Eksportir Terdaftar (ET) Psikotropika per vln 1.000.000,00
23.lzin Eksportir Terdaftar (ET) Prekursor per rzrn 1.000.000,00

Farmasi
24. lzin Produksi Kosmetika per izin 1.000.000,00
25 Perpanjangan Izin Produksi Kosmetika per vtn 500.000,00
26. Perubatnn lzin Produksi Kosmetika per izin 5C0.000,00
B. PERIZINAN ALAT KESEI{ATAN
1. Sertifikasi Cara Distribusr AIat Kesehatan per sertifikat 3.000.000,00

yang Baik (CDAKB)
2. Sertifikasi Cara Pembuatan Alat Kesehatan per sertifikat 5.000.000,00

yang Baik (CPAKB)
3. Sertifikasi
SK No 008366 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-161 -
TARIF
(Rupiah)
3. Sertifikasi Cara Pembuatan Perbekalan per sertifikat 3.000.000,00

Kesehatan Rumah Tangga yang Baik
(CPPKRTB)
4. Izin Penyalur Alat Kesehatan per izin 1.000.000,00
5. Perluasan lzin Penyalur Alat Kesehatan per tzln 1.000.000,00
6. Perubahan Izin Penyalur Alat Kesehatan per tzrn 1.000.000,00
7. Surat Keterangan Ekspor Alat Kesehatan

(Alkes)/Perbekalan Kesehatan Rumah
'langga (PKRT)
a. Sertifikat Bebas J:ual (Certificate of Free per penerbitan 500.000,00

Sales/CFS)
b. Sertifikat Pemberitahuan Ekspor per penerbitan 500.000,00

(Certtficate of Exportation I COEI
c. Sertifikat Kesehatan (Health per penerbitan 500.000,00

CerlificatelHCl
8. Surat Keterangan Lain Alat Kesehatan per penerbitan 250.000,00

(Alkes)/ Perbekalan Kesehatan Rumah
Tangga (PKRT)
9. Surat Keterangan Impor Alat Kesehatan

(AIkes)/ Perbekalan Kesehatan Rumah
Tangga (PKRT)
a. Surat Keterangan Impor untuk Sampel per penerbitan 500.000,00

dalam rangka Izin Edar
b. Surat Keterangan Impor untuk Bahan per penerbitan 500.000,00

Baku
c. Surat Keterangan Impor untuk Spare Part per penerbitan 500.0o0,00
C. IZIN EDAR ALAT KESEHATAN
1. Kelas III
a. Izin Edar per rzln 5.000.000,00
b. Perpanjangan....
SK No 008367 A
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-. 162 -
TARIF
(Rupiah)
b. Perpanjangan Izin Edar per izin 1.Cr00.000,00
c. Perubahan Izin Edar per izin 1.000.000,00
d. Perpanjangan dan Perubahan Izin Eciar per vrn 1.500.000,00
2. Kelas II
a. Izin Edar per izin 3.000.000,00
b. Perpanjangan Izrn Edar per izin 1.000.000,00
d. Perpanjangan dan Perubahan Izin Edar pet vtn 1.500.000,00
3. Kelas I
I
a. Izrn Edar per izin I
1.500.000,00
I
b. Perpanjangan lzin Edar per wtn 500.000,00
c. Perubahan Izin Edar per izin 500.000,00
d. Perpanjangan dan Perubahan Izin Edar per lzln 1.000.000,00
D. IZIN EDAR PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH

TANGGA
1. Kelas III
a. Izin Edar per rzrn 3.000.000,00
b. Perpanjangan Izin Edar per izin 1.000.000,00
d. Perpanjangan dan Perubahan Izin Edar per izin 1.500.000,00
2. Kelas II
a. Izin Edar per vtn 2.000.000,00
b. Perpanjangan
SK No 008368 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-153-
TARIF
(Ruplah)
b. Perpanjangan Izin Edar per izin 1.000.000,00
c. Perubahan Izirr Edar per izin 1.000.000,00
d. Perpanjangan dan Perubahan Izin Edar per vtn 1.500.000,00
3. Kelas I
a. Izin Edar per izin 1.000.000,00
b. Perpanjangan Izin Edar per |zrn 500.000,00
c. Perubahan Izin Eda-r per izin 500.000,00
d. Perpanjangan dan Perubahan Izin Edar per izin 1.000.000,00
E. SERTIFIKAT PRODUKSI ALAT KESEHATAN
1. Kelas A
a. Sertifikat Produksi Alat Kesehatan per sertifikat 5.000.000,00
b. Perpanjangan Sertifikat per sertifikat 2.000.000,00
c. Perluasan Sertifikat per sertifikat 1.000.000,00
d. Perubahan Sertifikat per sertifikat 1.000.000,00
e. Perpanjangan dan/atau Perluasan per sertifikat 3.000.000,00

dan/atau Perubahan
2. Kelas B
a. Sertifikat Produksi Alat Kesehatan per sertifikat 3.000.000,00
c. Perluasan Sertifikat per sertifikat 1.000.000,00
d. Perubahan Sertifikat per sertifikat 1.000.000,00

dan/atau Perubahan
3. Kelas C
SK No 008369 A
PRES IDEN
REPUELIK INDONESIA
-t51-
TARIF
(Rupiah)
3. Kelas C
a. Sertifikat Produksr Alat Kesehatan per sertifikat 2.000.000,00
b. Perpanjangan Sertifikat per sertihkat 1.000.000,00
c. Perluasan Sertifikat per sertif,rkat 500.000,00
d. Perubaharr Sertifikat per sertifikat 500.000,00
e. Perpanjangan dan/atau perluasan per sertifikat 1.500:000,00

dan/atau perubahan
F. SERTIFIKAT PRODUKSI PERBEKALAN

KESEHATAN RUMAH TANGGA
1. Kelas A
a. Sertifikat Produksi Perbekalan Kesehatan per sertifikat 3.000.000,00

Rumah Tangga (PKRT)
c. Perluasan Sertifikat per sertifikat 500.000,00
d. Perubahan Sertifikat per sertifikat 500.000,00

dan/atau Perubahan
2. Kelas B

Rumah'langga (PKRT)
b. Perpanjangan Sertifikat per sertifikat 1.()00.000,00
c. Perluasan Sertifikat per sertifikat 500.000,00
d. Perubahan Sertif,rkat per sertifikat 500.000,00
e. Perpanjangan dan/atau Perluasan per sertifikat i.500.000,00

dan/atau Perubahan
3. Kelas C
SK No 008370 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-165-
TARIF
(Rupiah)
3. Kelas C

Rumah Tangga (PKRT)
b. Perpanjangan Sertifikat per sertifikat 500.000,00
c. Perluasan Sertifikat per sertihkat 500.000,00
d. Perubahan Sertrfikat per sertifikat 500.000,00

dan/atau Perurbahan
G. PERSETUJIJAN EKSPOR DAN IMPOR

KEFARMASIAN
1. Surat Persetujuan Impor (SPI) Narkotika per penerbitan 5r00.000,00
2. Perpanjangan Surat Persetujuan Impor (SPI) per penerbitan 500.000,00

Narkotika
3. Surat Persetujuan Impor (SPI) Psikotropika per penerbitan 500.000,00
4. Perpanjangan,,Surat Persetujuan Impor (SPI) per penerbitan 500.000,00

Psikotropika
5. Surat Persetujuan Impor (SPI) Prekursor per penerbitan 500.000,00

Farmasr
q Perpanjangan Surat Persetujuan Impor (SPI) per penerbitan 500.000,00

' Prekursor Farmasi
7. Surat Persetujuan Ekspor (SPE) Narkotika per penerbitan 500.000,00
8. Perpanjangan Surat Persetujuan Ekspor per penerbrtan 500.000,00

(SPE) Narkotika
9. Surat Persetujuan Ekspor (SPE) Psikotropika per penerbitan 500.000,00
10. Perpanjangan Surat Persetujuan Ekspor per penerbitan 500.000,00

(SPE) Psikotropika
1l.Surat Persetujuan Ekspor (SPE) Prekursor per penerbitan 500.000,00

Farmasi
12. Perpanjangan
SK No 008371 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONES!A
-166-
TARIF
JENIS PENERIITIAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN
(Rupiahf
12. Perpanjangan Surat Persetujuan Ekspor per penerbitan 500.000,00

(SPE) Prekursor Farmasi
13. Surat Keterangan Impor Kasus Tertentu per penerbitan 500.000,00

Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor
Farmasi
H. SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN per penerbitan 750.000,00

PEMASUKAN OBAT, OBAT TRADISIONAL DAN
MAKANAN MELALUI MEKANISME JALUR
KHUSUS (SPECIAL ACCESS SCHEME) / SAS
I. SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN per penerbitan 1.000.000,00

PEMASUKAN ALAT KESEHATAN MELALUI
MEKANISME JALUR KHUSUS (SPECIAL
ACCESS SCHEME)/SAS
J. SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN IKLAN per penerbitan 1.000.000,00

PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA
VI. BN)AN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

I(ESEI{ATAN
A. SEKRETARIAT BADAN PENELITIAN DAN

PENGEMBANGAN KESEHATAN
1. Penilaian Protokol untuk Memperoleh

Persetujuan Etik Penelitian Kesehatan
(Ethical Clearance)
a. Protokol Dalam Negeri
Luar Badan Penelitian dan

Pengembangan Kesehatan
1) Komersial per protokol 2.000.000,00
2) Nonkomersial per protokol 1.000.000,00
3) Nasional per protokol 1.000.000,00
b. Protokol
SK No OO8372 A
PRES IDEN
REPUBLIK TNDONESIA.
-t67-
TARIF
(Ruptah)
b. Protokol Luar Negeri
1) Komersial per protokol 3.000.000,00
2l Nonkomersial per protokol 2.000.000,00
2. Laboratorium Manajemen Data
a. Pembuatan Set Data
1) Usulan Dalam Negeri
Luar Badan Penelitian dan

Pengembangan Kesehatan:
a) Kombrsial per subset 350.000,00
b) Nonkomersial per subset 250.000,00
2l Usulan Luar Negeri
a) Komersial per subset 450.000,00
b) Nonkomersial per subset 450.000,00

I
b. Analisis Tabel Dasar per tabel I

50.000,00
I
c. Analisis Model Statistik per model 5.000.000,00
B. PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

BIOMEDIS DAN TEKNOLOGI DASAR
KESEHATAN
1. Air Bersih
a. Bakteriologi Air Most Probable Number per analisis

(MPN)
60.000,00
b. Bakteriologi Air Minum Most Probable

Number (MPN) + Angka Lemperrg Total per analisis 100.000,00
(ALr)
1_-
c. Kultur
SK No 008373 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-168-
TARIF
(Ruptahf
c. Kultur Bakteri (Kultur, Isolasi, dan per analisis 100.000,00

Identifrkasi)
d. Kimia Air per sampel 100.000,00
e. Pengujian menggunakan High Perfomance per injeksi 40.000,00

Liquid Chromat o g r ap hy (H P Lq
f, Pengujian menggunakan Liquid

Chromatography Tandem Mass per injeksi 50.000,00
Spe-ctrometrg (LCMSM$
2. Penyediaan Hewan Percobaan (Mencit/Tikus

Putih)
a. Perusahaan per ekor 35.000,00
b. Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3 per ekor 25.000,00
c. Mahasiswa Strata 1 per ekor 15.000,00
3. Latihan Kerja
per orang
a. Diploma 3 dan Strata 1 10.000,00
per hari
per orang
b. Strata 2 dan Strata 3 12.000,00
per hari
C. PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

HUMANIORA DAN MANAJEMEN KESEHATAN
1. Registrasi Pelayanaan di Laboratorium

Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
per orang
a. Pengobatan Tradisional 5.000,00
per kunjungan
per orang
b. Pengobatan Akupuntur 5.000,00
per kunjungan
c. Pengobatan
SK No OO8374 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-169-
TARIF
JEMS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"IAK SATUAN
(Ruptah)
per orang
c. Pengobatan Tenaga Dalam 5.000,00
per kunjungan
per orang
d. Pengobatan Reproduksi 5.000,00
per kunjungan
per orang
e. Pengobatan Autis 5.000,00
per kunjungan
2. Tiket Museum
per orang
a. Umum 2.000,00
per hari
D. BALAI
BESAR PENET,ITIAN PENGEMBANGAN
TANAMAN OBAT DAN OBAT TRADISIONAL
TAWANGMANGU
a. Mutu SimpliciaTanaman Obat
1) Kadar Air (Metode Toluol) per sgmpel 70.000,00
2l Susut Pengeringan per sampel 10.000,00
3) Kadar Abu (Total dan Tidak Larut

per sampel 50.000,00
Asam)
4) Kadar Sari (Larut Air dan Larut

Etanol)
5) Angka Cemaran Mikroba per sampel 150.000,00
b. Kadar Zat Aktif per sampel 250.000,00
c. Determinasi Tanaman per spesres 15.000,00
d. Jasa Pendampingan Penggunaan Alat

Laboratorium
1) Alat
SK No 008375 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-I70-
TARIF
(Ruptah)
per alat
1) Alat Maserasi 100.000,00
per hari
per alat
2) Alat Sokletasi 20 gr 60.000,00
per hari
per alat
3) Alat Detilasi 50.000,00
per hari
e. Skrinning Tes/Kandungan Kimia per golongan

25.000,00
Tanaman kimia
f. Indeks Bias per sampel 25.000,00
2. Penyediaan Bibit Tanaman Obat per Jenis
a. Bibit Tanaman Semusim per bibit 5.000,00
b. Bibit Tanaman Keras Tinggi 15 cm per bibit 10.000,00
c Bibit Tanaman Keras Tinggi 30 cm per bibit 15.000,00
d. Bibit Tanaman Keras Tinggi 50 cm per bibit 25.000,00
3. Penyediaan Simplicia Tanaman Obat per

Jenis
a. Daun Saga (Abrus Precatoriusl per kg 60.000,00
b. Sambang Colok lAerua Sanguinolental per kg 45.000,00
c. Lengkuas (Alpinia Galangal per kg 50.000,00
d. Pule (Alstonia Scholans) per kg 40.000,00
e Pulasari (Alg xia Reinw ardtil per kg 70.000,00
f. Bayam Merah (Amaranthus Irenel per kg 30.000,00
g. Sambiloto (Andrographis Panianlatal per kg 35.000,00
h) Sere
SK No 008376 A
PRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
- t7t -
TARIF
(Rupiah)
h. Sere (Andropogon Nardusl per kg 45.000,00
Seledri (Apium Graueolensl per kg 180.000,00
j. Daun Sembung (Blumea Balsamifera) per kg 35.000,00
k. Secang (Caesalpinia Sappanl per kg 55.000,00
l. Teh (Camelia Sinensis) per kg 87.500,00
m. Pepaya (Carica Papagal per kg 20.000,00
n. Pegagan (Centella Asiatical per kg 60.000,00
o. Manis Jangan (Cinnamomum Burmant) per kg 50.000,00
p. Daun ller (Coleus Atropurpureusl per kg 50.000,00
q. Bangun-bangun (Coleus sp.) per kg 60 000,00
r. Temu Hitam (Curanma Aeruginosa) per kg 55.000,00
S Kunyit (Curcuma D omestica) per kg 80.000,00
t. Temu Mangga (Curcuma Mangga) per kg 55.000,00
u. Temulawak (Curanma Xanthorrhiza) per kg 60.000,00
v. Temu Putih (Curcuma Zedoaria) per kg 140.000,00
w Teki (Cgperus Rotundusl per kg 55.000,00
x. Daun Duduk (Desmodium Triquetruml per kg 80.000,00
y. Digitalis (Digitalis htrpurea) per kg 60.000,00
z. Ekinaceae (Echinacea Purpureal per kg 65.000,00
aa. Tapak Liman (Elephanthopus Scaber) per kg 35.000,00
bb. Greges Otot (Equisetum Debilel per kg 30.000,00
cc. Cengkeh (Eugenia Aromaticuml per kg 95.000,00
dd. Daun.Salam
SK No OO8377 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t72-
TARIF
(Ruplahf
dd. Daun Salam (Eugenia Polganthal per kg 55.000,00
ee. Patikan Kebo (Euphorbia Hirtal per kg 40.000,00
ff. Pasak Bumi (Eurycoma Longifulial per kg 160.000,00
gg. Daun Lo (Ficus Glomeratal per kg 45.000,00
hh. Adas (Foeniculum Vulgarel per kg 55.000,00
ll. Daun Ungu (Graptophgllum Pictuml per kg 50.000,00
ij. Jati Belanda (Guazuma Umifulia) per kg 50.000,00
kk. Sambung Nyowo (Ggnura Procumbensl per kg 50.000,00
ll. Daun Dewa (Ggnura Pseudo-Chinal per kg 70.000,00
mm. Rumput Mutiara (Hedyotis Corymbosal per kg 50.000,00
nn. Rosela (Hibiscus Radiathusl per kg 50.000,00
oo. Alang-alan g (Imp erata Cglindrica) per kg 40.000,00
pp. Gandarusa (Justicia Gendrarusal per kg 30.000,00
qq. Kencur (Kaempfeia Galangal per kg 150.000,00
rr. Kunir Putih (Kaempfeia Rotundal per kg 95.000,00
ss. Buah Krangean (Litsea Cubebal per kg 112.000,00
tt. Kamilen(MatricariaChamomilal per kg 220.000,00
uu. Kayu Putih (Melaleuca Leucadendral per kg 40.000,00
per kg 40.000,00
ww. Bidara Upas lMerremia Mammosal per kg 45.000,00
xx. Kemuning (Murrag a Paniculatal per kg 50.000,00
yy. Kumis Kucing (Orthosiphon Stamineusl per kg 40.000,00
zz. Mentran
SK No 008378 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t73-
TARIF
(Ruprah)
zz. Meniran (Phg llanthus 1Viru n) per kg 50.000,00
aaa Purwoceng (Pimpinella Pruatj anl per kg 720.000,00
bbb. Sirih lHper Betlel per kg 50.000,00
ccc. Cabe Jawa (Piper Retrofractuml per kg 140.000,00
ddd. Daun Sendok (Plantago Major) per kg 45.000,00
eee. Jambu Biji (Psidium Guajaual per kg 25.000,00
fff. Klembak (Rheum OJficinalel per kg 108.000,00
ggg. Daun Katuk (Sauropus Androggnusl per kg 55.000,00
hhh. Benalu (Sanrrulla Purpureal per kg 50.000,00
iii. Tempuyung (Sonchus Aruensisl per kg 65.000,00
Ij. Kepel (Stelechocarpus Buraholl per kg 80.000,00
kkk. Stevia lSteuia Rebaudaina) per kg 45.000,00
lll. Keji Beling (Strobilanthus Cnspus) per kg 50.000,00
mrrm. Som Jawa (Talinum Paniculatuml per kg 100.000,00
nnn. Jombang (Taraxacum Olficinalel per kg 45.000,00
ooo. Timi (Thgmus Vulgaisl per kg 50.000,00
ppp. Brotowali (Tinospora Tuberculata) per kg 80.000,00
qqq. Valerian (VolerianOJficinalel per kg 140.000,00
rrr. Legundi (Vttex Trifolial per kg 65.000,00
sss. Jahe (Zingiber Olficinalel per kg 170.000,00
4" Produk Jamu dan Olahan
per pak
a. Minuman Instan Secang 20.000,00
(5 sachet)
b. Minuman
SK No 008379 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-r74-
TARIF
(Ruptah)
per pak
b. Minuman Instan Jahe Kencur Jeruk 20.000,00
(5 sachet)
per pak
c Minuman Instan Jahe Wangi 20.000,00
(5 sachet)
per pak
d. Minuman Instan Bandrek 20.000,00
(5 sachet)
per pak
e. Minuman Beras Kencur 20.000,00
(5 sachet)
per pak
f. Minuman Kunyit Asem 20.000,00
(5 sachet)
per pak
g. Minuman Temulawak 20.000,00
(5 sachet)
per pak
h. Minuman Jahe Merah 20.000,00
(5 sachet)
i. Balsam Herbal per botol 7.500,00
j. Sabun Herbal per batang 10.000,00
k. Minyak Rol! On per botol 15.000,00
5. Penyediaan Hewan Percobaan

(Mencit/Tikus Putih)
a. Perusahaan per ekor 35.000,00
b. Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3 per ekor 25.000,00
c. Mahasiswa Strata 1 per ekor 15.000,00
6. Latihan Kerja
per orang
a. Diploma 3 dan Strata I 10.000,00
per hari
b. Strata 2
SK No 008380 A
PRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-175-
TARIF
(Ruptah)
per orang
per hari
7. Jasa Pelatihan Tanaman Obat Selama 3 Hari
a. Pelatihan Ekstraksi per orang 100.000,00
b. Pelatihan Analisis Mutu Tanaman Obat per orang 100.000,00
c. Pelatihan Budidaya per orang 100.000,00
d. Pelatihan Pasca Panen per orang 100.000,00
e. Pelatihan Pengolahan Produk Tanaman per orang 100.000,00

Obat
8. Wisata Ilmiah Tanaman Obat (Sinematograh,

Museum Jamu, dan Kebun Tanaman Obat)
per orang
a. Siswa 2.000,00
per kunjungan
per orang
b. Mahasiswa 3.000,00
per kunjungan
per orang
c. Umum 5.000,00
per kunjungan
9. Pelayanan Laboratorium Penelitian dan

per orang per

a. Pemeriksaan Glukosa pemeriksaan
8.000,00
per orang per

b. Pemeriksaan Blood Urea Nitrogen (BUNI pemeriksaan
9.500,00
per orang per

c. Pemeriksaan Bilintbin Direct pemeriksaan
8.500,00
per orang per

d. Pemeriksaan Bilirubin Total pemeriksaan
8.500,00
e. Pemeriksaan
SK No 008381 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t76-
TARIF
(Rupiahf
per orang per

e. Pemeriksaan Darah Rutin pemeriksaan
20.000,00
per orang per

f. Pemeriksaan Kolesterol
pemeriksaan
20.000,00
per orang per

g. Pemeriksaan Trigliserida pemeriksaan
25.000,00
h. Pemeriksaan High Densitg Lipoprotein per orang per

30.000,00
(HDL) Cholesterol pemeriksaan
i. Pemeriksaan lorr Densitg Lipoprotein per orang per

30.000,00
(LDLI Cholesterol pemeriksaan
j. per orang per

Pemeriksaan Asam Urat 20.000,00
pemeriksaan
per orang per

k. Pemeriksaan Ureum
pemeriksaan
25.000,00
per orang per

l. Pemeriksaan Kreatinin
pemeriksaan
25.000,00
m. Pemeriksaan Serum Glutamat Oxaloasetic per orang per

25.000,00
Transaminase (SGOT) pemeriksaan
n. Pemeriksaan Serum Glutamat Pyruuate per orang per

25.000,00
Transaminase (SGPf) pemeriksaan
per orang per

o. Pemeriksaan HbsAg pemeriksaan
25.000,00
per orang per

p. Pemeriksaan Uine Rutin 20.000,00
pemeriksaan
q. Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG) per orang per

pemeriksaan 30.000,00
per orang per

r Pemeriksaan Haemoglobin (Hb)
pemeriksaan
10.000,00
per orang per

s. Pemeriksaan [.Ilfrosonographg (USq pemeriksaan
50.000,00
10. Klinik...
SK No 008382 A
trRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-177-
TARIF
(Rupiah)
10. Klinik Saintifikasi Jamu

per orang
a. Pendaftaran 5.000,00
per kunjungan
b. Paket Jamu per paket 30.000,00
11. Gedung Diklat dan Aula
a. Aula (kapasitas 250 orang) per hari 400.000,00
b. Kelas/Ruang Diskusi per hari 50.000,00
per kamar
c. Penggunaan Kamar 75.000,00
per hari
per orang
12. Paket Konsumsi untuk Diklat 185.000,00
per hari
E. BALAI BESAR PENELITIAN DAN

PENGEMBANGAN VEKTOR DAN RESERVOIR
PENYAKIT SALATIGA
1. Pemeriksaan
a. Penyakit Menular Bersumber dari Parasit per orang per

250.000,00
Darah Tepi (Malaria + Filariasis) pemeriksaan
b. Bioteknologi terapan Polgmerase Chain per orang per

150.000,00
Reaction (PCR) dan Electroforesis pemeriksaan
2. Penreriksaan Mikroskopik
per orang per

a. Malaria pemeriksaan
15.000,00
per orang per

b. Nyamuk (Anopheles sp.l 10.000,00
pemeriksaan
per orang per

c. Cacing pemeriksaan
75.000,00
3. Penyediaan
SK No 008383 A
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-L78-
TARIF
(Rupiah)
a. Nyamuk Suseptibel
1) Perusahaan per ekor 2.000,00
2) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/

per ekor 750,00
Strata 3
3) Mahasiswa Strata 1 per ekor 350,00
b. Lalat

per ekor 750,00
Strata 3
c. Kecoa

per ekor 750,00
Strata 3
d. Mencit

per ekor 20.000,00
Strata 3
3) Mahasiswa Strata I per ekor 10.000,00
e. Tikus Putih

per ekor 25.000,00
Strata 3
3) Mahasiswa
SK No 008384 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t79-
TARIF
JEMS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Ruptah)
3) Mahasiswa Strata 1 per ekor 15.000,00
f. Telur Nyamuk
1) Perusahaan per 100 butir 1.000,00

per 100 butir 750,00
Strata 3
3) Mahasiswa Strata 1 per 100 butir 500,00
g. Pinjal (Xenopsilla cheopisl

per ekor 5.000,00
Strata 3
3) Mahasiswa Strata I per ekor 2.500,00
h. Koleksi Preparat Malaria
1) Perusahaan per prbparat 17.500,00

per preparat 9.000,00
Strata 3
3) IVlahasiswa Strata 1 per preparat 4.500,00
i. Koleksi Preparat Filariasis
1) Perusahaan per preparat 25.000,00
2) Penelitr dan Mahasiswa Strata 2/

Strata 3
3) Mahasiswa Strata 1 per preparat 10.000,00
j. Spesimen Awetan
1) Tikus per ekor 75.000,00
2l Larva Nyamuk per ekor 50.000,00
3) Nyamuk.
SK No 008385 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-180-
TARIF
JEMS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN
(Ruptahf
3) Nyamuk per ekor 35.000,00
4) Pinjal per ekor 50.000,00
k. Kelenjar Ludah Nyamuk

1) Perusahaan per pasang 5.000,00

per pasang 3.000,00
Strata 3
3) Mahasiswa Strata 1 per pasang 2.000,00
4. Uji Insektisida
a. Insektisida untuk Program (Uji Tingkat

Laboratorium)
1) Bioassag Test
a) Sampel Koloni dari Laboratorium per pengujian 90.000,00
b) Sampel Lapangan per pengujian 130.000,00
2l Susceptibilitg Test
a) Sampel Koloni dari Laboratorium per penguJlan 125.000,00
b) Sampel Lapangan per pengujian 175.000,00
b. Insektisida untuk Program (Uji Tingkat

Perumahan)
1) Bioassag Test (IRS)/Kelambu
per pengujian
a) Sampel Koloni dari Laboratorium 125.000,00
per spesies
per penguJran
b) Sampel Lapangan 130.000,00
per spesies
2l Bioassag
SK No 008386 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-181 -
TARIF
(Rupiah)
per pengujian
2) Bioassag Test (Foggingl 275.000,00
per spesies
per pengujian
3) Bioassag Test (ULV) 275.000,00
per spesies
c. Insektisida Rumah Tangga (Laboratorium)
1) Uji Obat Nyamuk Bakar (Glass per penguJran

per 2 spesies 90.000,00
Camber dan .&f Gradg Chamber)
2) Uji Obat Nyamuk Aerosol (Glass per penguJlan

90.000,00
Comber dan Ht Gradg Chamber) per 2 spesies
3) Uji Obat Nyamuk Matsperliquid per pengujian

130.000,00
Vaporizer (Lapangan) per 2 spesies
4) Uji Obat Nyamuk Repellent per pengujian

125.000,00
(Laboratorium) per spesies
d. Pengujian Biolarvasida (Bacillus

Thuinginensis H-14)
1) Isolat agar miring per isolat 20.000,00
2) Isolat cawan petri per isolat 35.000,00
5. Jasa Pelatihan
a. Latihan Kerja
per orang
1) Diploma 3 dan Strata 1 10.000,00
per hari
per orang
2l Strata 2 dan Strata 3 12.000,00
per hari
b. Wisata
SK No 008387 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-182-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAT{ PAJAK SATUAN
(Rupiah)
b. Wisata Ilmiah Penelitian dan

1) Pelatihan Entomologi dan Parasitologi

Malaria
per orang
a) Mahasiswa 100.000,00
per hari
per orang
b) Instansi/Umum 450.000,00
per hari
per orang
2) Pelatihan Sistem Informasi Geografi 175.000,00
per hari
3) Wisata Ilmiah Dunia Vektor dan per orang 2.000,00

Reservoir Penyakit
a. Aula (kapasitas 50 orang) per hari 175.000,00
b. Penggunaan Kamar
per kamar
1) WP 200.000,00
per hari
per kamar
2) Standar 40.000,00
per hari
7. Tanaman berinsektisida per pot 15.000,00
8. Penreriksaan Polgmerase Chain Rea<'tion

(PCR)
9. Pemeriksaart Reuerse Transciption

Polgmerase Chain Reaction (Rf - PCR)
10. Isolasi DNA per sa.mpel 200.000,00
11. Pemeriksaan Pakan Darah/ Sprorozoit

per plate 750.000,00
dengan Metode ELISA
12. Pemeriksaan
SK No 008388 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 183-
TARIF
(Rupiah)
12. Pemeriksaan Microscopic Agglutination Test per sampel 180.000,00

(MAT)
1 3. Penguj ian Bioassay B acillus Thuringinensis f

Ulangan / Spesies / Dosis
per ulangan
a. Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3 per spesies 20.000,00
per dosis
per ulangan
b. Mahasiswa Strata 1 per spesies 10.000,00
per dosis
F. BALAI PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

PENGENDALIAN PENYAKIT BERSUMBER
BINATANG DONGGALA
1. Pemeriksaan
a. Penyakit Menular Bersumber
1) Parasit Usus (Langsung, Kato, per orang per

25.000,00
Sedimen, dan Pengapungan) pemeriksaan
per orang per

2) Parasit Darah Tepi (Malaria + Filaria) pemeriksaan
250.000,00
per orang per

3) Schistosomiasis (Kato) 20.000,00
pemeriksaan
b. Bioteknologi Terapan Polgmerace Chain per orang per

250.000,00
Reaction (PCR) dan Elektoforesis pemeriksaan
c. Mikroskopik
per orang per
1) Malaria 15.000,00
pemeriksaan
per orang per

2) Filariasis pemeriksaan
5.000,00
3) Identifikasi Spesies Nyamuk Aedes per ekor 3.000,00
4) Nyamuk
SK No 008389 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-184-
TARIF
(Rupiah)
4) Nyamuk (Anopheles, Culex, Armigeres, per ekor 10.000,00

dan Mansonia)
5) Pembedahan Nyamuk (Kepala, per ekor per

5.000,00
Thoraks, dan Abdomen) pembedahan
per slide
6) Cacing (Telur, Larva, dan Mikrofilaria) per 75.000,00
pemeriksaan
2. Penelitian dan Pengembangan
a. Penyediaan Bibit Tanaman Obat per bibit 7.000,00
b. Tanaman Obat per tanaman 30.000,00
c. Penyediaan Simplicia Tanaman Obat

1) Daun per kg 75.000,00
2) Batang per kg 75.000,00
3) Akar per kg 100.000,00
4) Herba per kg 75.000,00
5) Rimpang per kg 75.000,00
6) Buah per kg 100.000,00
d. Penyediaan Hewan Percobaan
1) Mencit
a) Perusahaan per ekor 20.000,00
b) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/

per ekor 15.000,00
Strata 3
c) Mahasiswa Strata I per ekor 10.000,00
2) Tikus Putih
b) Peneliti
SK No 008390 A
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-185-
TARIF
(Rupiah)

per ekor 15.000,00
Strata 3
c) Mahasiswa Strata 1 per ekor 10.000,00
3) Nyamuk Aedes dan Culex
a) Perusahaan per ekor 2.750,OO
b) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/ per ekor 750,00

Strata 3
c) Mahasiswa Strata 1 per ekor 350,00
4) Nyamuk Anopheles
a) Perusahaan per ekor 2.750,OO

per ekor 750,00
Strata 3
5) Telur Nyamuk
a) Perusahaan per 100 butir 1.000,00

per 100 butir 750,00
Strata 3
c) Mahasrswa Strata 1 per 100 butir 500,00
6) Telur Cacing Schistosomiasis
a) Perusahaan per slide 200.000,00

per slide 20.000,00
Strata 3
c) Mahasiswa Strata 1 per slide 10.000,00
7) Telur Cacing lntestinal (Trichuis,

Hookttorm, dan Ascaris Duodenale)
a) Perusahaan per preparat 20.000,00
b) Peneliti
SK No 008391 A
trRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 186-
TARIF
(Ruptah|

Strata 3
c) Mahasiswa Strata 1 per preparat 2.000,00
8) Koleksi Preparat Malaria

Strata 3
c) Mahasiswa Strata 1 per preparat 2.500,00
9) Koleksi Preparat Filariasis

Strata 3
c) Mahasiswa Strata I per preparat 10.000,00
i0) Spesimen Awetan Oncomelania per ekor 3.000,00

Hupensis Linduensis
e. Pengujian Insektisida dengan Metode

Bioassag Test
1) di Laboratoi:ium per pengujian 75.000,00
f. Laboratorium Manajemen Data
1) Pengolahan dan Analisis Data

per set data 100.000,00
Univariat
2) Pengolahan dan Analisis Data Bivariat per set data 250.000,00
3) Pengolahan dan Analisis Data

per set data 500.000,00
Multivariabel
3. Jasa
SK No 00839? A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t87-
TARIF
(Ruptahf
3. Jasa Pelatihan
a Latihan Kerja
per orang
1) Diploma 3 dan Strata I 10.000,00
per hari
per orang
2l Strata 2 dan Strata 3 12.000,00
per hari
b. Pengolahan Data per orang 100.000,00
c. Isolasi DNA per orang 250.000,00
a. Auditorium per hari 300.000,00
b. Aula per hari 200.000,00
c. Penggunaan Kamar
per kamar
1) AC 150.000,00
per hari
per kamar
2l NonAC 120.000,00
per hari
G. BALAI PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

BINATANG TANAH BUMBU
1. Penyediaan Hewan Percobaan Telur Nyamuk
a. Perusahaan per 100 butir 1.000,00
b. Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/Strata 3 per 100 butir 750,00
c. Mahasiswa Strata 1 per 100 butir 500,00
2. Jasa
SK No 008393 A
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-188-
TARIF'
(Ruptah)
2. Jasa Pelatihan
per orang
a. Diploma 3 dan Strata I 10.000,00
per hari
per orang
per hari
c. Pelatihan Entomologi dan Parasitologi per orang

50.0o0,00
Malaria per hari
H. BALAI PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

PENGENDALIAN. PENYAKIT BERSUMBER
BINATANG BANJARNEGARA
a. Penyediaan Hewan Coba

1) Tikus Putih

per ekor 15.000,00
Strata 3
2) Nyamuk

per ekor 500,00
Strata 3
3) Telur Nyamuk

per 100 br:tir 750,00
Strata 3
c) Mahasiswa
SK No 008394 A
PRESIDEN
REFUBLIK TNDONESIA
-189-
TARIF
(Rupiah)
c) Mahasiswa Strata 1 per 100 butir 500,00
4l Pinjat (Xenopsilla cheopisl
b) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/ per ekor 5.000,00

Strata 3
b. Spesimen/Awetan
i) Tikus per ekor 30.000,00
2) Larva Nyamuk per ekor 25.000,00
3) Nyamuk per ekor 25.000,00
4) Pinjal per ekor 25.000,00
2. Jasa Pelatihan
a. Penelitian dan Pengembangan Kesehatan

per orang
1) Paket A (Pemula selama 5 hari) 15.000,00
per hari
per orang
2l Paket B (Analisis selama 5 hAri) 20.000,00
per hari
3) Paket C (Analisis Lanjut selama 5 per orang

25.000,00
hari) per hari
b. Latihan Kerja
per orang
1) Strata 2 dan Strata 3 12.000,00
per hari
per orang
per hari
c. Wisata
SK No 008395 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 190-
TARIF
(Ruptah)
c. Wisata llmiah Penelitian dan

Pengembangan Kesehatan untuk
Peningkatan Kapasitas Sumber Daya
Manusia (SDM)
1) Entomologi dan Parasitologi Malaria per orang 50.000,00
2l Sistem Informasi Geografi (GIS) per orang 100.000,00
3) Dinamika Penularan per orang 50.000,00
4) Vektor Kontrol per orang 50.000,00
d. Wisata llmiah Dunia Vektor dan Reservoir per orang 2.000,00

Penyakit

sesuai dengan Tugas dan Fungsi
a. Gedung Multimedia (kapasitas 100 orang) per hari 200.000,00
b. Ruang Kelas (kapasitas 40 orang) per hari 100.000,00
I. BALAI PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

GANGGUAN AKIBAT KEKURANGAN IODIUM
MAGELANG
1. Pemeriksaan
a. Darah
1) Kadar Thgroid Stimulating Hormon

per analisis 100.000,00
(rsH)
2) Kadar Tiroksin Bebas (FT4) per analisis 100.000,00
b. Kadar Yodium dalarn Uine per analisis 30.000,00
c. Kadar Yodium dalam Garam per analisis 20.000,00
d. Kaclar Yodium dalam Makanan per analisis 50.000,00
2. Jasa
SK No 008396 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-191 -
TARIF
(Ruptah)
2. Jasa Pelatihan
a. Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
per orang
1) Paket Pemula selama 5 hari 15.000,00
per hari
per orang
2) Paket Analisis selama 5 hari 20.000,00
per hari
b. Latihan Kerja
per orang
per hari
per orang
2) Strata 2 dan Strata 3 i2.000,00
per hari
J LOKA PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

BINATANG CIAMIS
a. Uji Obat Nyamuk Repellenf (Laboratorium) per penguJlan 75.000,00
b. Uji Larvasida per pengujian 75.000,00
c. Bioassag Test Skala Laboratorium per pengujian 75.000,00
d. Penyediaan Hewan Coba Nyamuk
1) Telur
b) Peneliti dan Mahasiswa Strata 2/ per 100 butir

750,00
Strata 3
c) Mahasiswa Strata 1 per 100 butir 500,00
2l Larva
SK No 008397 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t92-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AI{ PAJAK SATUAN
(Rupiah)
2) Lanta

per ekor 750,00
Strata 3
c) Mahasrswa Strata 1 per ekor 500,00
3) itlyamuk

per ekor 1.000,00
Strata 3
2. Jasa Pelatihan
a. Pelatihan Entomologi dan Parasitologi per orang

50.000,00
Malaria per hari
b. Pendampingan Proposal dan Penelitian per orang

25.000,00
dan Pengembangan Kesehatan per hari
c. Tiket Masuk Gedung Sinema

per orang
1) Sisrva 3.000,00
per hari
per orang
2l Mahasiswa 4.000,00
per hari
per orang
3) Umum 5.000,00
per hari
d. Pakdt Pelatihan dengan Geographic per orang

100.000,00
lrlfunnation System per hari
3. Jasa..
SK No 008398 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-193-
TARIF
(Rupiah)

Sesuai dengan Tugas dan Fungsi
a. Auditorium per hari 225.000,00
per orang
b. Kamar 25.000,00
per hari
per orang
c. Asrama Pegawai 100.000,00
per bulan
K. LOKA PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

BINATANG BATURAJA
a. Nyamuk

per ekor 500,00
Strata 3
b. Telur nyamuk
1) Perusahaan per 100 butir 1.000,00

per 1OO butir 750,00
Strata 3
3) Mahasiswa Strata 1 per 100 butir 500,00
2. Jasa Pelatihan Penelitian dan

per orang
a. Paket Pemula selama 5 hari 15.000,00
per hari
per orang
b. Paket Analisis selama 5 hari 20.000,00
per hari
c. Paket
SK No 008399 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-194-
TARIF
(Rupiahf
per orang
c. Paket Analisis Lanjut selama 5 hari 25.000,00
per hari

sesuai Tugas dan Fungsi
a. Ruang Aula (kapasitas 80 orang) per hari 150.000,00
b. Ruang Sidang (kapasitas 40 orang) per hari 100.000,00
c. Ruang Diskusi (kapasitas 25 orang) per hari 50.000,00
per kamar
d. Kamar 35.000,00
per hari
VII. BADAN PENGEMBANGAN DAI{ PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA (BPPSDM) KESEHATAN
A. SEKRETARIAT KONSIL TENAGA KESEHATAN

INDONESIA
1. Penerbitan Surat Tanda Registrasi dan per paket 100.000,00

Kartu Tanda Registrasi Bagi Tenaga
Kesehatan
2. Penerbitan Ulang/Duplikat
a. Surat Tanda Registrasi per lembar 50.000,00
b. Salinan Surat Tarrda Registrasi per lembar 15.000,00
c. Kartu Tanda Registrasi per kartu 25.000,00
3. Penerbitan Surat Rekomendasi (Letter of

Good Standing) untuk Belajar /Praktek di
Luar Negeri
a. Regional ASEAN dan Australia per surat 400.000,00
b. Regional ,\sia Timur, Asia Selatan, dan per surat 500.000,00

Timur Tengah
c. Regional Eropa dan Afrika per surat 800.000,00
d. Regional
SK No 008400 A
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-195-
TARIF
JEMS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA.'AK SATUAN
(Ruptah)
d. Regional Amerika Utara dan Amerika per surat 1.000.000,00

Selatan
4. Penerbitan Surat Tanda Registrasi Apoteker per penerbitan 250.000,00

(STRA)
B. PUSAT PELATIHAN SUMBER DAYA MANUSIA

KESEHATAN
1. Jasa Layanan Assessment Center dan

Psikometri
a. Assessment Center Eselon 1 dan Eselon 2 per peserta 8.000.000,00
b. Assessment Center Eselon 3 per peserta 5.000.000,00
c. Assessment Center Eselon 4 per peserta 4.400.000,00
d. Psikotes dan Wawancara Laporan

per peserta 1.100.000,00
Panjang
e. Psikotes dan Wawancara Laporan Pendek per peserta 950.000,00
f. Psikotes Laporan Panjang per peserta 700.000,00
g. Psikotes Laporan Pendek per peserta 550.000,00
h. Psikotes Laporan Ranking per peserta 400.000,00
i. Konseling Feedback Hasil Penilaian

per peserta 600.000,00
Kompetensi/ Potensi
2. Akreditasi Pelatihan per paket 2.200.000,00
3. Sertifikat Pelatihan Penyelenggara di luar per orang per 40.000,00

Kementerian Kesehatan peserta
C. POLITEKNIKKESEHATAN
1. Jasa Pendidikan Tenaga Kesehatan pada
Regional I
a. Seleksi Penerimaan Mahasisrva Baru
1) Jenjang Pendidikan Tinggi (JPI) per orang 125.000,00

(lebih dari 1 pilihan)
2) Jenjang
SK No 008401 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-196-
TARI}.
(Ruptah)
2l Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) per orang i00.000,00

(1 pilihan)
b. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan

(SPP) untuk Mahasiswa dengan NIM
sampai dengan Tahun Akademik
2Ot7l2Ot8
1) Program Studi Diploma 3 per mah?.siswa 2.700.000,00

Keperawatan per semester
2l Program Studi Diploma 3 Kebidanan per mahasiswa 2.700.000,00

per semester
3) Program Studi Diploma 3 Analis per mahasiswa 2.700.000,00

Kesehatan per semester
4) Program Studi Diploma 3 Farmasi per mahasiswa 2.100.000,00

per semester
5) Program Studi Diploma 3 Kesehatan per mahasiswa 2.100.000,00

Lingkungan per semester
6) Program Studi Diploma 3 Gizi per mahasiswa 2.100.000,00

per semester
7l Program Studi Dipl<.rma 3 Fisioterapi per mahasiswa 2.100.000,00

per semester
8) Program Studi Diploma 3 per mahasiswa 2.400.000,00

Keperawatan Gigi per semester
9) Program Studi Diploma 3 Teknik per mahasiswa 2.400.000,00

Radiodiagnostik dan Radioterapi per semester
1O) Program Studi Diploma 3 Teknik per mahasiswa 2.100.000,00

Elektromedik per semester
11) Program Studi Diploma 3 Analisa per mahasiswa 2.100.000,00

Farmasi dan Makanan per semester
12) Program Studi Diploma 3 Teknik Gigi per mahasiswa 2.100.000,00

per semester
13) Program..
SK No 008402 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-r97-
TARIF
(Ruptah)
13) Program Studi Diploma 3 Okupasi per mahasiswa 2.100.000,00

Terapi per semester
14) Program Studi Diploma 3 Ortotik per mahasiswa 2.400.000,00

Prostetrk per semester
15) Program Studi Diploma 3 Terapi per mahasiswa 2.100.000,00

Wicara per semester
16)Program Studi Diploma 3 Akupuntur per mahasiswa 2.100.000,00

per semester
17) Program Studi Diploma 3 Jamu per mahasiswa 2.100.000,00

per semester
18) Program Studi Diploma 3 Rekam per mahasiswa 2.400.000,00

Medis dan Informasi Kesehatan per semester


21) Program Studi Diploma 4 Fisioterapi per mahasiswa 3.000.000,00

per semester
22lProgram Studi Diploma 4 per mahasiswa 3.000.000,00

23) Program Studi Diploma 4 Kebidanan per mahasiswa 3.300.000,00

per semester


26)Program Studi Diploma 4 Analis per mahasiswa 3.000.000,00

Kesehatan per semest_qr
271Prograrn Studi Diploma 4 Gizi per mahasiswa 3.000.000,00

per semester
28) Program
SK No 008403 A
trRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
- 198-
TARIF
(Ruptah)
28) Program Studi Diploma 4 Okupasi per mahasiswa 3.000 000,00

Terapi per semester

Prostetik per semester

Wicara per semester
31) Program Studi Diploma 4 Promosi per mahasiswa 3.000.000,00

32) Program Studi Diploma 4 Akupuntur per mahasiswa 3.000.000,00

per semester
33)Program Studi Diploma 4 Jamu per mahasiswa 3.000.000,00

per semester

Keperawatan Anaestesi per semester
35) Program Studi Diploma 3 Unggulan per mahasiswa 5.400.000,00

Bertaraf Internasional per semester
c. Penerimaan Lain untuk Mahasiswa

dengan NIM sampai dengan Tahun
Akademik 2Ol7l2Ol8
1) Wisuda per mahasiswa 1.000.000,00
2l Jasa Penggunaan Asrama yang

terkait dengan tugas dan fungsi
al 2 sampai dengan 4 orang per per orang per 100.000,00

kama.r bulan
b) 5 sarnpai dengan 8 orang per per orang per 60.000,00

kamar bulan
c) lebih dari 8 orang per kamar per orang per 30.000,00

bulan
3) Iuran Keanggotaan Perpustakaan per mahasiswa 50.000,00

per tahun
4) Jasa
SK No 008404 A
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-t99-
TARIF
(Rupiah)
per mahasiswa 50.000,00

4l Jasa Penggunaan Internet per tahun
5) Jaket Almamater per mahasiswa 150.000,00
6) Penggantian Biaya Cetak Blanko per mahasiswa 8.000,00

ljaza}r per lembar
7l Penatausahaan ljazah per mahasiswa 20.000,00
8) Ujian Akhir Program per mahasiswa 750.000,00
9) Praktek Kerja Lapangan (tidak per mahasiswa 350.000,00

termasuk Transportasi dan
Akomodasi)
1 O) Registrasi/ Her-registrasi per mahasiswa 100.000,00

per semester
11) Cuti Akademik per mahasiswa 300.000,00

per semester
12) Matrikulasi Khusus Diploma 4 per mahasiswa 1.350.000,00

Keperawatan Anastesi per paket
13) Semester Pendek per SKS 300.000,00
14) Uang Makan Mahasiswa di Asrama per mahasiswa 450.000,00

per bulan
15) Bimbingan Remedial Uji Kompetensi per paket 300.000,00

per mahasiswa
d. Sumbangan Penl-elenggaraan Pendidikan

mulai Tahun Akademik 2Ol8l2ol9
1) Program Studi Diploma 3 per mahasiswa 4.300.ooo,oo


per semester

4) Program
SK No 008405 A
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-200-
TARIF
(Rupiah)
4l Program Studi Diploma 3 Farmasi per mahasiswa 3.500.000,00

per semester


per semester
7l Program Studi Diploma 3 Fisioterapr per mahasiswa 3.600.000,00

per semester



11) Program Studi Diplorna 3 Analisa per mahasiswa 3.600.000,00

12) Program Studi Diploma 3 Tekrrik Gigi per mahasiswa 3.600.000,00

per semester

Terapi per semester


Wicara per semester
16) Program Studi Diploma.S Akupuntur per mahasiswa 3.600.000,00

per semester
1-l) Program Studi Diploma 3 Jamu per mahasiswa 3.600.000,00

per semester

19) Program
SK No 008406 A
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-20r-
TA,RIF
(Rupiahf


Radiodiagnostrk dan Radioterapi per semester

per semester


per semester
24)Program Studi Diploma 4 Kesehatan per mahasiswa 4.000.000,00




per semester

Terapi per semester
29) Program Studi Diploma 4 Ortotik per mahasrswa 4.000.000,00


Wicara per semester


per semester
33) Program Studi Diploma 4 Jamu per mahasiswa 4.000.000,00

per semester
34) Program
SK No 008407 A
trRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-202-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI{AIY PA"IAK SATUAN
(Ruptah)

Keperawatan Anastesi per semester


37) Program Studi Profesi per mahasiswa 6.100.000,00

per semester

e Penerimaan Lain untuk Umum dan

Maha.siswa dengan NIM mulai Tahun
Akademik 2Ol8l2Ol9
1) Matrikulasi (Diploma 3 dan Diploma per mahasiswa 400.000,00

4l per paket
2) Jasa Penggunaan Asrama yang

terkait dengan Tugas dan Fungsi
a) 2 sampai dengan 4 orang per per orang 100.000,00

kamar per bulan
b) 5 sampai dengan 8 orang per per orang 60.000,00

kamar per bulan
c) lebih dari 8 orang per kamar per orang 30.000,00

per bulan
3) Jasa Penggunaan Ruang per Kelas per 8 jam 150.000,00

yang terkait dengan Tugas dan
Fungsi
4l Jasa Penggunaan Aula yang

a) Aula dengan AC per 8 jam 2.0O0.000,00
b) Aula tanpa AC per 8 jam 750.000,00
5) Jasa
SK No 008408 A
PRESIDEN
REPUBLTK INDONESIA
-203-
TARIF
(Rupiah)
5) Jasa Penggunaan Laboratorium per orang 15.000,00

untuk Umum per 8 jam

per semester
7) Semester Pendek per mahasiswa

per SKS 300.000,00

per bulan

per mahasiswa

Regional II
a. Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru
1) Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) per orang 125.000,00

2l Jenjang Pendidikan Tinggi (JPI) (1 per orang 100.000,00

pilihan)

2Or7l2Ot8
1) Program Studi Diploma :r per mahasiswa 1.500.000,00


per sernester
3) Program Studi Diploma 3 Analis per mahasiswa 1.200.o00,00

4) Program Studi Diploma 3 Farmasi per mahasrswa 1.200.000,00

per semester
5) Program Studi Diploma 3 Kesetratan per mahasiswa 1.200.000,00

6) Program
SK No 008409 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-204-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAIT PA"'AK SATUAN
(Rupiahf
b) Program Studi Diploma 3 Gizi per mahasiswa 1.200.000,00

per semester

per semester



. Elektromedik per semester


per semester

Terapi per semester


Wicara per semester
16)Program Studi Diploma 3 Akupuntur per mahasiswa 1.500.000,00

per semester
17) Program Studi Diploma 4 Teknik per mahasis.va 2.550.000,00



per semester

21) Program
SK No008410 A
FRES IDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-205-
TARIF
(Rupiah)

per semester
22lProgram Studi Diploma 4 Kesehatan per mahasiswa 2.100.000,00


241Program Studi Diploma 4 Analis per mahasiswa 2.100.000,00

25)Program Studi Diploma 4 Gizi per mahasiswa 2.100.000,00

per semester

Terapi per semester
27) Prograrn Studi Diploma 4 Ortotik per mahasiswa 2.100.000,00

Prostetik per semester.

Wicara per semester


Bertaraf lnternasional per semester

Akademik 2Ol7l2ol8
1) Wisuda per mahasiswa 500.000,00

per orang 100.000,00

a) 2 sampai dengan 4 orang per
kamar per bulan
per orang 60.000,00

b) 5 sampai dengan 8 orang per
kamar per bulan
c) lebih
SK No008411 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-206-
TARIF
(Rupiah)
per orang 30.000,00

c) lebih dari 8 orang per kamar per bulan

per tahun
4) Jasa Penggunaan Internet per mahasiswa 36.000,00

per tahun
5) Ujian Akhir Program (UAP) per mahasiswa 750.000,00
6) Praktek Kerja Lapangan (PKL) per mahasiswa 6.000.000,00

per PKL
7) Penatausahaan ljazah per mahasiswa 20.000,00

per semester

per bulan
11) Bimbingan Remedial Uji Kompetensi per paket per 300.000,00

mahasiswa
d. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan

mulai Tahun Akademik 2Ol8l2Ol9


per semester
3) Progran, Studi Drploma 3 Analis per mahasiswa 2.900.000,00

Kesehatan per sernester

per semester

6) Program
SK No008412 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-207 -
TARIF
(Rupiahf

per semester
7l Program Studi Diploma 3 Fisioterapi per mahasiswa 2.900.000,00

per semester
8) Program Studi Diploma 3 per mahasiswa 2.900 000,00





per semester
13) Prograrn Studi Diploma 3 Okupasi per mahasiswa 3.200.000,00

Terapi per semester


Wicara per semester

per semester



per semester
20) Program Studi Diploma 4 per matrasiswa 3.800.000,00

21) Program
SK No008413 A
FRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-208-
TARIF
(Ruptah)

per semester
221Program Studi Diploma 4 Kesehatan per mahasiswa 3.400.000,00

23) Program Studi Diploma 4 per mahasiswa 3.400.00o,00

241Program Studi Diploma 4 Analis per mahasiswa 3.400.000,00


per semester

Terapi per semester
271Prograrn Studi Diploma 4 Ortotik per mahasiswa 3.400.000,00

28)Program Studi Diploma 4 Terapi per mahasiswa 3.400.000,00

Wicara per semester



32)Program Studi Diploma 4 Farmasi per mahasiswa 3.100.000,00

per semester


per semester

per semester
36) Program
SK No008414 A
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA.
-209-
TARIF
(Ruptah)

per semester
37)Program Studi Diploma 4 Rekam per mahasiswa 3.100.000,00



Mahasiswa dengan NIM mulai Tahun
Akademik 2Ol8l2Ol9
1) Matrikulasi (Diploma 3 dan Diploma per mahasiswa 400.000,00

4l per paket


a) 1 sampai dengan 2 orang per
kamar per bulan
per orang 60.000,00

b) 3 sampai dengan 4 orang per
kamar per bulan
per orang 30.000,00

c) lebih dari 4 orang per kamar per bulan
3) Jasa Penggunaan Ruang/Kelas per 8 jam 25.000,00
4l Jasa Penggunaan Aula yang terkait

dengan Tugas dan Fungsi
a) Jasa penggunaan Aula ber AC
(1) Kapasitas sampai dengan 300 per 8 jam 1.500.000,00

orang
(2) Kapasitas di atas 300 orang per 8 jam 3.000.000,00
b) Jasa
SK No008415 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-2to-
TARIF
(Ruptah)
b) Jasa Penggunaan Aula Tidak Ber

AC
(1) Kapasitas sampai dengan 300 per 8 jam 750.000,00

orang
(2) Kapasitas di atas 300 orang per 8 jam 1.500.000,00

6) Jasa Klinik Kesehatan untuk Umum per orang 15.000,00

per kunjungan
7l Cuti Akademik per mahasiswa 300.000,00

per semester

per bulan

per mahasiswa

Regional III

2l Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) (1 per orang 100.000,00

pilihan)

2Ot7l2Or8
1) Program Studi Diploma 3 per mahasiswa i.800.000,00

2) Program
SK No008416 A
PRESIDEN
REFUBLIK INDONESIA
-2tt-
TARIF
(Ruplahf

per semester
3) Program Studi Diploma 3 Analis per mahasisu,a 1.800.000,00

per mahasiswa 1.500.000,00

4) Program Studi Diploma 3 Farmasi
per semester


per semester

per semester
I


10)Program Studi Diploma 3 Teknik per mahasiswa 1.200.000,00



per semester.

Terapi per semester
141 Program Studi Diploma 3 Ortotik per mahasiswa 1.200.000,00


Wicara per semester

per semester
17) Program
SK No OO8417 A
PRESIDEN
REPUBLIK TNDONESIA
-212-
TARIF
(Rupiah)

18) Program Studi Diploma 4 'leknik per mahasiswa 1.800.000,00

Radiodragnostik dan Radioterapi per semester

per semester


per semester
22) Prograrn Studi Diploma 4 Kesehatan per mahasiswa 1.800.000,00

23) Progra.m Studi Diploma 4 per mahasiswa 1.800.000,00

Kepera.aratan Gigi per semester
24lProgram Studi Diploma 4 Analis per mahasiswa 1.800.000,00


per semester

Terapi per semester

Prostetrk per semester

Wicara per s-ernester
29)Program Studi Diploma 4 Promosi per mahasiswa 1.800.000,00


c. Penerimaan
SK No008418 A
PRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-2t3-
TARIF
(Rupiah)

Akademik 2Ol7l2Ol8
i) Wisuda per mahasiswa 650.000,00


kamar
per bulan
b) 5 sampai dengan B orang per per orang 30.000,00

kamar
per bulan

per bulan
3) luran Keanggotaan Perpustakaan per mahasiswa 30.000,00

per tahun
4) Jasa Penggunaan Internet per mahasiswa 30.000,00

per tahun
5) Penggantian Biaya Cetak Blanko per mahasiswa 20.000,00

ljazah per lembar
6) Penatausahaan ljaza}r per mahasiswa 20.000,00
7l Ujian Akhir Program (UAP) per mahasiswa 750.000,00
B) Cuti Akademik per mahasiswa 300.000,00

per semester

per bulan

per mahasiswa
d. Sumbangan..
SK No008419 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-214-
TARIF
(Rupiah)
d. Sumbangan Penyelenggaraan
Pendidikan (SPP) untuk Mahasiswa
dengan NIM mulai Tahun Akademik
2Ot8l2Or9


per semester


per semester


per semester

per semester



11) Program Studi Diploma 3 Analisa. per mahasiswa 2.100.000,00


per semester
13) Program Studi Diploma 3 Okupasi pbr mahasiswa 2.100.000,00

Terapi per semester
14) Program
SK No 008420 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-275-
TARIF
(Rupiahf
14)Program Studi Diploma 3 Ortotik per mahasiswa 2.100.000,00


Wicara per semester
16) Program Studi Diploma 3 Akupuntur per mahasiswa

per semester 2.100.000,00
17)Program Studi Drploma 4 Teknik per mahasiswa

2,600,000,00
18) Program Studi Diploma 4 Teknik per mahasiswa

2,600,000 ,00
19) Program Studi Diploma 4 Fisioterapi per mahasiswa

2,600,000,00
per semester
20) Program Studi Diploma 4 per mahasrswa 3.200.000,00

21) Program Studi Drploma 4 Kebidanan per mahasiswa 3.200.000,00

per semester
221Prograrn Studi Diploma 4 Kesehatan per mahasiswa 2.600.000,00


241Prograrn Studi Diploma 4 Analis per mahasiswa 2.600.000,00


per semester

Terapi per semester
27\Prograrn Studi Diploma 4 Ortotik per mahasiswa 2.600.000,00


Wicara per semester
29) Program
SK No 008421 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-216-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AI{ PA"'AK SATUAN
(Ruplah)

30) Program Studi Diploma 3 Unggulan per mahasiswa 3.000 000,00



per semester

34)Program Studi Diploma 3 Rekam per mahasiswa 3.500.000,00


Mahasiswa dengan NIM mulai Tahun
Akademik 2Ol8l2Ol9
1) Matrikulasi (Diploma 3 dan Diploma per mahasisw4 500.000,00

4) per paket


kamar
per bulan

kamar
per bulan

per bulan
3) Jasa Penggrrnaan Ruang/Kelas yang per 8 jam 100.000,00

4) Jasa Penggunaan Aula yang terkait per 8 jam 500.000,00

5) Jasa...
SK No 00842? A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-2r7 -
TARIF
JEMS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PA"IAK SATUAN
(Ruplah)


per kunjungan
7l Cuti Akademik per mahasiswa 300.000,00

per semester

per bulan
10) Jasa Peminjaman Alat Laboratorium

Pihak Luar Politeknik Kesehatan
al Phantom per Jam 150.000,00

per phantom
b) Dacin per 3 hari 75.000,00
c) Timbangan Digital per hari 25.000,00
dl Food Model per 2 jam 50.000,00

per paket
el Microtoa per hari 25.000,00
f) Meja Ginekologi per hari 100.000,00
g) AIat Peraga Kebidanan/ per hari 100.000,00

Keperawatan
per alat peraga
h) Alat Bantu Belajar Mengajar per hari 100.000,00

per ala.t peraga
11) Iuran Perpustakaan untuk Umum per orang 50.000,00

per tahun
12) Bimbingan
SK No 008423 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-2t8-
TARItr
(Ruptah)
12) Bimbirrgan Remedial Uji Kompetensi per paket 300.000,00

per mahasiswa
f. Pendidikan Jarak Jauh (PJJ) mulai

Tahun Akademik 20 t7 I 2Ol8
1) Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru

Jenjang Pendidikan Tinggi 1 pilihan
2) SumbanganPenyelenggaraan
Pendidikan (SPP)
a) Program Studi Diploma 3 per mahasiswa

5.500.000,00
b) Program Studi Diploma 3 per mahasiswa

per semester 5.500.000,00
Kebidanan

Regional IV

2l Jenjang Pendidikan Tinggi (JPT) per orang 100 000,00

(1 pilihan)

2Or7 /2Ot8
i) Program Studi Diploma 3 per mahasiswa 1.500.000,00
2l Program Studi Diploma 3 Kebidanan per mahasiswa 1.950.OOO,OO

per semester

4) Program Studi Diplcma 3 Gizi per mahasiswa 1.200.000,00

per semester
5) Program
SK No OO8424 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-219-
TARIF
(Rupiah)


per semester
7l Program Studi Diploma 3 Analis per mahasiswa 1.380.000,00


per semester

per semester
10; Program Studi Diploma 4 Kesehatan per mahasiswa 2.100.000,00

11) Prograp Studi Diploma 4 Gizi per mahasiswa 2.100.000,00

per semester



, Kesehatan per semester

Akadernik 2Ol7 /2018
1) Wisuda per mahasiswa 500.000,00
2l Jasa Penggunaan Asramayang


kamar
per bulan

kamar
per bulan
c) lebih
SK No 008425 A
PRESTDEN
REPUBLIK iNDONESIA
-220-
TARIF
(Ruptah)
c) lebih darr 8 orang per kamar per urang 30.000,00

per bulan

per tahun
4\ Jasa Penggunaan Internet per mahasiswa 30.000,00

per tahun
5) Praktek Kerja Lapangan (PKL) Luar per mahasiswa 4.000.000,00

Provinsi

per bula.n
7) Ujian Akhir Program (UAP) per mahasiswa 750.000,00
8) Penatausahaan ljazah per mahasiswa 20.000,00

per semester
11) Bimbingarr Remedial Uji Kompetensi per paket 300.000,00

per mahasiswa
d. Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan

mulai Tahun Akademik 2Ol8l20l9


per semester

4l Program Studi Diploma 3 Gizi per mahasiswa 3.100.000,00

per semester

6) ProS;ram
SK No 008426 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-22r-
TARIF
(Ruptah)

per semester
7l Program Studi Diploma 3 Analis per mahasiswa 3.300.000,00

Kesehatan per serr..ester

per semester
9) Prograrn Studi Diploma 4 Kebidanan per mahasiswa 4.300.000,00

per semester


per semester

13) Prograrn Studi Diploma 4 per mahasiswa 3.600.000,00


15)Program Studi Diploma 3 Promosi per mahasiswa 3.100.000,00



per semester


Medis darr Informasi Kesehatan per semestir
e. Penerimaan
SK No OO8427 A
FRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-222-
TARIF
(Rupiah)

Mahasiswa dengan NIM mulai lahun
Akademik 2Ol812Ol9
1) Matrikulasi (Drploma 3 dan Diploma per rnahasiswa 300.000,00

4l per paket

terkait dengan tugas dan fungsi

kamar per bulan

kamar
per bulan
c) lebih dari 8.orang per kamar .per

orang 30.000,00
per bulan
3) Jasa Penggunaan Ruang/Kelas yang per 8 jam 125.000,00

4l Jasa Penggunaan Aula yang terkait

a) Ruangan kapasitas di atas 1.000 per 8 jam 7.000.000,00

orang
b) Ruangan kapasitas sampai 500 per 8 jam 500.000,00

orang


per kunjungan
7l Rumah Bersalin
a) Pemeriksaan Kesehatan per orang per 10.000,00

pemeriksaan
b) Pertolongan
SK No 008428 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-223-
TARIF
(Rupiahl
b) Pertolongan persalinan per orang 300.000,00

per tindakan
c) Antenatal Care per orang i5.000,00

per tindakan
8) Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
a) Injeksi per orang 20.000,00

per tindakan
b) Oral per orang 5.000,00

per tindakan

per bulan

per semester

per mahasiswa
D. TARIF PELATIHAN BALAI BESAR PELATIHAN

KESEHATAN / BALAI PELI..TIHAN KESEHATAN
1. Pelatihan Fungsional/ Manajemen
a. Pelatihan Manajemen/ Teknis Penunjang per peserta 1.500.000,00

Fungsional 3 Hari (30 JPL, 1 JPL = 45
menit) tanpa Praktek Kerja Lapangan
b. Pelatihan Manajemen/ Teknis Penunjang per peserta 1.700.000,00

Fungsional 4 hari (40 JPL , 1 JPL = 45
menit) tanpa Praktek Kerja Lapangan
c PelatihanM4najemen/ Teknis Penunjang

Fungsional 5 hari (50 JPL, 1 JPL = 45
menit)
1) Tanpa Praktek Kerja Lapangan per peserta 1.900.000,00
2) Dengan
SK No 008429 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-224-
TARIF
(Rupiah)
2l Dengan Praktek Kerja Lapangan per peserta 2.600.000,00
d. Pelatihan Manajemen/ Teknis Penunjang

menit)
2) Dengan Praktek Kerja Lapangan per peserta 3.100.000,00
e Pelatihan Manajemen/ Teknis Penunjang

menit)
2) Dengan Prdktek Kerja Lapangan per peserta 3.200.000,00
f . Pelatihan Manajemen/Teknis Penunjang

Fungsional t hari (90 JPL, I JPL = 45
menit)
2) Dingan Praktek Kerja Lapangan per peserta 3.500.000,00
g. Pelatihan Manajemen/Teknis Perrunjang

menit)
h. Pelatihan Manajemen/Teknis Penunjang

menit)
2. Pelatihan
SK No 008430 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-225-
TARIF
(Rupiah)
2" Pelatihan Jabatan Fungsional Kesehatan/

Nonkesehatan
a. Pelatihan Jabatan Fungsional9 hari (90 per peserta 2.400.000,00

JPL, 1 JPL = 45 menit) dengan Praktek
Kerja Lapangan
b. Pelatihan Jabatan Fungsional 10 hari per peserta 2.600.000,00

(100 JPL, 1 JPL = 45 menit) dengan
Praktek Kerja Lapangan
c. Pelatihan Jabatan Fungsional 14 hari per peserta 3.600.000,00

(140 JPL, 1 JPL = 45 menit) dengan
Praktek Kerja Lapangan
3. Pelatihan Teknis Profesi
a. Pelatihan Teknis Profesi 4 hari (40 JPi-, 1
JPL = 45 menit)
Tanpa Prak*"ek Kerja Lapangan/ Praktek per peserta 3.600.000,00
b. Pelatihan Teknis Profesi 5 hari (50 JPL, 1

JPL = 45 menit)
1) Tanpa Praktek Kerja Lapanganl per peserta 4.100.000,00

Praktek Simulasi/Laboratorium
Kelas
2l Dengan Praktek Kerja Lapangan,/ per peserta 4.600.000,00

Praktek Simulasi/ Laboratoriunr
Kelas
c. Pelatihan Teknis Profesi 6 hari (60 JPL, 1
JPL = 45 menit)
2l Dengan Praktek Kerja Lapangan per peserta 5.80Q.000,00
d. Pelatihan Teknis Profesi 7 b.ari (7O JPL,

1 JPL = 45 menit)
e. Pelatihan
SK No 008431 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-226-
TARIF
(Rupiahf
e Pelatihan Teknis Profesi t hari (90 JPL,

1 JPL = 45 menit)
f. Pelatihan Teknis Profesi 10 hari (100

JPL, I JPL = 45 menit)
C. Pelatihan Teknis Profesi 12 hari (l2O

JPL, 1 JPL = 45 menit)
h. Pelatihan Teknis Profesi 14 hari (140

i) Tanpa Praktek Kerja Lapangan per peserta 9.200.000,00
i. Pelatihan Teknis Profesi 18 hari (180

1) Tanpa Praktek Kerja Lapangan per peserta 1 1.2s0.000,00
'2) Dengan Praktek Kerja Lapangan per peserta 13.850.000,00
j. Pelatihan Teknis Profesi 19 hari (190

1) Tanpa Praktek Kerja Lapangan per peserta | 1.800.000,00
4. Pelatihan
SK No 008432 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-227 -
TARIF
(Rupiahl
4. Pelatihan Teknis l.lpaya Kesehatan
a Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan 4 hari

(40 JPL, I JPL - 45 menit)
Tanpa Praktek Kerja Lapanganl praktek per peserta 1.950.000,00
b. Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan 5 hari

(50 JPL, 1 JPL = 45 menit)
1) Tanpa Praktek Kerja Lapangarf per peserta 2.150.000,00

praktek simulasi/ laboratorium kelas
2)
I
Dengan Praktek Kerja Lapangan I per peserta 2.500.000,00

praktek simulasi/ laboratorium kelas
c Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan 6 hari

(60 JPL, 1 JPL = 45 menit)
d Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan 7 hari

(70 JPL, I JPL = 45 menit)
e Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan t hari

(90 JPI-, 1 JPL = 45 menit)
f.' Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan 10

hari (1OO JPL, 1 JPL = 45 menit)
1) Tanpa Praktek Kerja Lapangan per peserta. 3.350.000,00
g. Pelatihan
SK No 008433 A
FRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-228-
TARIF
(Rupiah)
g. Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan 12

hari (120 JPL, 1 JPL = 45 menit)
h. Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan 14

i. Peiatihan Teknis Upaya Kesehatanl8

f) Tanpa Praktek Kerja Lapangan per peserta 5.000.000,00
j. Pelatihan Teknis Upaya Kesehatan 19

2l Dengan Praktek K6rja Lapangan per peserta 5.900.000,00
5. Jasa Penyelenggaraan Lokakarya lWorkshop
a. LokakaryalWorkshop t hari per orang 450.000,00
b. LokakaryalWorkshop 2 }:ari per orang 800.000,00
c. lokakaryalWorkshop 3 hari per orang 1. 150.000,00
6. Paket Praktek Belajar Lapangan (Belajar di

Komunitas)
a. Praktek Belajar Lapangan (Belajar di

Kom unitas / Laboratorium Lapan gar.l I per paket 35.000.000,00
30 orang selama 13 hari
per paket
b. Tambahan per orang 1.200.000,00
per orang
7. Paket
SK No 008434 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-229-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAI{ PAJAK SATUAN
(Ruptah)
7. Paket pembelajaran keterampilan

kepemimpinan
a. Paket 2 hari per orang 600.000,00
b. Paket 3 hari per orang 800.000,00
E. JASA PENYEDIAAIV KONSUIV{SI BALAI BESAR

PELATIHAN/ BALAI PELATIHAN KESEHATAN
1. Penyediaan Konsumsi untuk Diklat per orang 160.OOO,OO

Mahasiswa
per hari
2. Penyediaan Konsumsi untuk Diklat Teknis per orang 200.000,00

dan Diklat Fungsional
per hari
F. JASA PENGGUNAAN SARANA DAN PRASARANA

PADA BALAI BESAR PELATIHAN
KESEHATAN/BALAI PELATIHAN KESEHATAN
DALAM RANGKA TUGAS DAN FUNGSI
PELAKSANAAN DIKLAT
1. Balai Besar Pelatihan Kesehatan Jakarta
a. Peserta yang berasal dari luar

Kementerian Kesehatan
1) Penggunaan Asrama Bougenville per orang 350.000,00

Platinum per hari
2l Penggunaan Asrama per orang

75.000,00
Anggrek/ Bugenvile / Cempaka per hari
3) Penggunaan Ruang Diskusi Per 4 jam 150.000,00
4l Penggunaan Kelas per 8 jam 250.000,00
5) Penggunaan Auclitorium per 4 jam 750.000,00
6) Kendaraan Roda 6 (tidak termasuk per hari

1 900.000,00
BBI\4, Sopir dan Tol)
7) Penggunaan
SK No 008435 A
PRESTDEN
REPUBLIK INDONESIA
-230-
TARIF
(Rupiah)
7) Penggunaan Laboratorium Komputer per 8 jam 750.000,00
8) Penggunaan Laboratorium Perilaku per 8 jarn 750.000,00
9) Penggunaan Laboratorium Simulasi per 8 jam

750.000,00
Penggunaan Kesehatan
10) Penggunaan Laboratorium Bahasa per hari 1.500.000,00
b. Peserta yang berasal dari Mahasiswa
1) Penggunaan Asrama per orang

50.000,00
Anggrek/ Bugenvile / Cempaka per hari
2l Penggunaan Ruang Diskusi per 4 jam 100.000,00
3) Penggunaan Kelas per 8 jam 200.000,00
4l Penggunaan Auclit,.;rium per 4 jam

I
I
500.000,00
5) Kendaraan Ro<la 6 (ridak termasuk per hali

1.000.000,00
BBM, Sopir, dan To1)
6) Pengg'.rnaan Laboratorium Komputer per hari 500.000,00
7) Penggunaan Laboratorium Perilaku per hari 500.000,00
8) Penggunaan Laboratorium Simulasi per hari

500.000,00
Pelayanan Kesehatan
9) Penggunaan Laboratorium Bahasa per hari 500.000,00
2. Balai Besar Pelatihan Kesehatan Ciloto
a. Peserta yang berasal dari luar

1) Penggunaan Asrama
a) Asrama Standar per orang 100.o00,00

per hari
b) Asrama Deluxe per orang 125.000,00

per hari
c) Asrama..
SK No 008436 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-23t-
TARIF
(Ruptah)
c) Asrama V/P per orang 200.000,00

per hari
2l Penggunaan Kelas per hari 600.000,00
3) Auditorium per harr 3.000.000,00
4l Penggunaan Laboratorium Komputer per hari 1.500.000,00
5) Penggunaan Kendaraan Roda 6 atau per 4 jam 400.000,00

Lebih (tidak termasuk BBM, Sopir,
dan Tol)
6) Penggunaan Alat Peraga per 4 jam 300.000,00

Laboratorium (Pimary Health
CarelLab Skiltl
7l Penggunaan Laboratorium Perilaku per 4 jam 300.000,00
8) Penggunaan Alat Pengolah Deita per Jam 50.000,00
b. Peserta yang berasal dari Mahasiswa
a) Standar per orang 30.000,00

per hari
bl Deluxe per orang 75.000,00

. per hari
cl VIP per orang 150.000,00

per hari
2l Penggunaan Kelas per hari 400.000,00
3) Auditorium per hari 1.000.000,00
4l Penggunaan Laboratorium Komputer per hari 1.000.000,00
5) Penggunaan Alat Pengolah Data perjam 25.000,00
6) Penggunaan
SK No OO8437 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-232-
TARIF
(Rupiahl
6) Penggunaan Kendaraan Roda 6 atau per hari 600.000,00

lebih (tidak termasuk BBM, Sopir,
dan To1)
7l Penggunaan Alat Peraga per hari 400.000,00

Laboratoriu m (Primary Health
Care,r Lab Skiltl
3. Balai Besar Pelatihan Kesehatan Makassar
a. Peserta yang Berasal dari Luar

a) Anggrek/ Seruni/ Bougenville per orang 50.000,00

per hari
b) Melati/Asoka/ Mawar/Tulip per crang 50.000,00

per hari
2l Ruang Diskusi per 4 lam 75.000,00
4i Penggunaan Auditorium per 4 jam 450.000,00
5) Penggunaan Kendaraan Roda 6 per 4 jam 300.000,c0

ltidak termasuk BBM, Sopir, dan Tol)
6) Penggunaan Alat Pcraga per 4 jarn 500.000,00

Laboratorium (Primary Health
CarelLab Skiltl
7) Penggunaan Laboratorium Perilaku per 4 jam 500.000,00
8)'Penggunaan Laboratorium Bahasa per 4 jam 350.000,00
9) Penggunaan Laboratorium Komputer per hari 750.000,00
b. Peserta
SK No 008438 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-233-
TARIF
(Ruplah)
b. Peserta yang Berasal dari Mahasiswa
1) Asraraa Melati/Asoka/Mawar/Tulip per orang 50.000,00

per hari
2l Ruang Diskusi per 4 jam 30.000,00
4l PenggunaanAuditorium per 4 jam 200.000,00
5) Penggunaan Kendaraan Roda 6 per 4 jam 200.000,00

(tidak termasuk BBM, Sopir, dan Tol)

Laborhtoriu m (Primary Health
CdrelLab Skiltl
7) Penggunaan.Laboratorium Perilaku per 4 jam 300.000,00
8) Penggunaan Laboratorium Bahasa per 4 jam 300.000,00
9) Penggunaan Laboratorium Komputer per hari 300.000,00
4. Balai Pelatihan Kesehatan Cikarang
a. Peserta yang Berasal dari Mahasiswa
1) Asrama (Asrama Anyelir/ Melatr) per orang 20.000,00

per hari
4l Penggunaan Auditorium per 4 jarn 75.000,00
5) Penggunaan Alat Laboratorium per 8 jam 100.000,00

Kesehatan lingkungan
7) Penggunaan Laboratorium Bahasa per hari 300.000,00
8) Penggunaan
SK No 008439 A
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-234-
TARIF
(Rupiah)
8) Penggunaan LaboratoriumKomputer per hari 300.000,00
b. yang Berasal dari Luar

Peserta
1) Asrama
a) Anyelir/Melati per orang 50.000,00

per hari
b) Bougenville per orang 75.000,00

per hari
c) Wijaya Kusuma per orang 75.000,00

per hari
4) PenggunaanAuditorium per 4 jam 450.000,00
5) Penggunaan Alat Laboratorium per 8 jam 450.000,00

Kesehatan Lingkungan
6) Penggunaau Laboratorium Perilaku per hari 750.000,00
7l Penggunaan Laboratonum Bahasa per hari 750.000,00
8) Penggunaan Laboratoi'ium Komputer per hari 750.000,00
5. Balai Pelatihan Kesehatan Semarang
a. Peserta yang Berasal dari Mahasrswa
1) Asrama
a) Cempaka I Dahlia I Kenanga/ Wijaya per orang 10.000,00

Kusuma/Lily
per hari
b) Nusa Indah I per orang 100.000,00

per hari
c) Nusa
SK No 008440 A
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-235-
TARIF
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PA"'AK SAI'UAN
(Rupiah)
c) Nusa Indah II per orang 50.000,00

per hari
d) Mess II per orang 30.000,00

per hari

Matahari / Rafl esia/ Cendrawasih
3) Penggunaan Kelas
a) Mayang/MelatiT'Menur f Mawar I per 8 jam 50.000,00

Merpati
b) Jatayu per 8 jam 75.000,00
c) Cempaka per hari 690.000,00
4l PenggunaanAuditorium
a) Anggrek per 4 jam 150.000,00
b) Garuda per 4 jam 600.000,00

Laboratoriurr, (Pimary Health
CarelLab Skiltl
6) Penggunaan Laboratorium Perilaku per 8 jam 300.000,00
7l Layanan Laboratorium Komputer per hari 1.000.000,00

9) Periggunaan Laboratorrum Bahasa per hari 300.000,00
b. yang Berasal dari Luar

Peserta
Kementerian Keseh a.tan
1) Asrama
a) Ceiopak a I Ddnlia I Kenanga / Wij aya per orang 75.000,00

Kusrima/Lily
per hari
b) Nusa.
SK No 008441 A
PRESIDEN
REPUBLIK iNDONESIA
-236-
TARIF
(Ruplah)
b) Nusa Indah I per orang 125.000,00

per hari
c) Nusa Indah ll per orang 100.000,00

per hari
d) Kutilang per orallg 125.000,00

per hari
e) Kenari per orang 500.000,00

per hari
ff Mess II per orang 100.000,00

per hari

Matahari / Rafl e sia/ Cendrawasih
3) Penggunaan Kelas
I
a) Mayang/Melati/Menur/ per 8 jam 200.000,00

Mawar/Merpati
b) Jatayu per 8 jarn 300.000,00
c) Cempaka I
per hari 550 000.00
I
4l PenggunaanAuditorium
a) Anggrek per 4 jam 450.000,00
b) Garuda per 4 jam 800.000,00
5) Penggunaan AIat Peraga per 8 jam 350.000,00

Laboratoriu m (Primary Health
CarelLab Skiltl
5l Penggunaan Laboratorium Bahasa per hari 700.000,00
8) Layanan Laborat-orium Kcmputer per harr i 500.000,00
9) Penggunaan
SK No OO844? A
trRESIDEN
REFUBLIK INDONESIA
-237 -
TARIF
(Rupiah)

6. Balai Pelatihan Kesehatan Batam
a. yang Berasal dari Luar

Peserta
a) Aceh (Lantai 2 Anambas,Lantai 3 per orang 100.000,00

Karimun, Lantai 4 Natuna, Lantai
5 Sambu, Lantai 5 Lingga) per hari
b) Riau (Lantai 5 Tambelan Besar, per orang 100.000,00

Lantai 6 Tarempa, Lantai 7
Tamiang) per hari
c) Riau (Lantai 8 Serasa) per orang 175.000,00

per hari
2l Sarana dan Prasarana Ruang Diskusi per hari 35.000,00
3) Penggunaan Kelas
a) No4gsa, Penyengat, Galang, per 8 jam 150.000,00

Selayar, dan Singkep
b) Buru 1-6 per 8 jam 250.000,00
4l Penggunaan Auditorium Kepulauan

Riau
a) < 150 orang per 4 jam 150.000,00
b) 151-200 orang per 4 jam 250.000,00
c) 201-500'orang per 4 jarn 600.000,00
d) > 500 orang
SK No 008443 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-238-
TARIF
(Rupiah)
d) ,5Oo orang per 4 jam 1.200.000,00

6) Penggunaan Alat Peraga

Laboratorium (Lab Skil| Ruang
Simulasi
al Emergencg per paket 3.000.000,00

pelatihan
bl Intensiue Care Unit (Et) per paket 3.500.000,00

pelatihan
c) Bedah per paket 3.500.000,00

pelatihan
d) Pediatric Intensiue Care Unit (PIC\J per paket 2.000.000,00

pelatihan
el Pediatric per paket 2.000.000,00

pelatihan
f) Maternitg per paket

3.000.000,00
pelatihan
g) Perawatan Dasar per paket 2.000.000,00

pelatihan
h) Babg Care Room per paket 2.000.000,00

pelatihan
t) Neonatal Intensiue Care Unit per paket 3.000.000,00

pelatihan
j) Geriatric per paket 1.000.000,00

pelatihan
k) Isolasi/Unit Transfusi Darah per paket 1.000.000,00

Rumah Sakit pelatihan
1) Toilet
SK No OO8444 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-239-
TARIF'
(Rupiah)
l) Toilet Pasien per paket 1.000.000,00

pelatihan
B) Penggunaan Laboratorium Bahasa per 4 jam 350.000,00
9) Layanan Laboratorium Komputer per hari 1.500.000,00
b. Peserta yang Berasal dari Mahasiswa
a) Aceh (Lantai 2 Anambas, Lantai 3 per orang

Karimun, Lantai 4 Natuna, Lantai 25.000,00
5 Sambu, dan Lantai 6 Lingga) per hari
b) Riau (Lantai 5 Tambelan Besar, per orang

Lantai 61'arempa, dan Lantai 7 25.000,00
Tamiang) per hari
c) Riau (Lantai 8 Serasa) per orang 50.000,00

per hari
2l Sarana dan Prasarana Ruang Diskusi per 4 jam 50.000,00
3) Penggunaan Kelas
a) Nongsa, Penyengat, Galang,

per 8 jam 75.000,00
Selayar, dan Singkep
b) Ruang kelas (Buru 1 - 6) per 8 jam 100.000,00
4l Penggunaan Auditorium Kepulauan

Riau
a) < 150 orang per 4 jam 150.000,00
b) 151-200 orang per 4 jam 250.000,00
c) 201
SK No 008445 A
PRES IDEN
REPUBLIK INDONESIA
-240-
TARIF
(Rupiahf
c) 201 - 500 orang per 4 jam 500.000,00
d) > 500 orang per 4 jam 750.000,00

6) Penggunaan Alat Peraga

Laboratorium (Lab Sktl4 Ruang
Simulasi
a) Em.ergencg per paket 1.200.000,00

pelatihan
bl Intensiue Care Unit (ICU) per paket i.500.000,00

pelatihan
c) Bedah per paket 1.500.000,00

pelatihan
dl Pediutric Intensiue Core Unit lPrcq per paket 750.000,00

pelatihan
e) Pediatic per paket 750.000,00

pelatihan
f) Maternitg per paket 750.000,00

pelatihan
g) Perawatan Dasar per paket 500.000,00

pelatihan
h) Babg Care Room per paket 750.000,00

pelatihan
ll Neonatal Intensiue Care Unit (NICLI) per paket 1.200.000,00

pelatihan
j) Gertatric per paket 500.000,00

pelatihan
k) Isolasi ..
SK No 008446 A
PRESIDEN
REPUBLIK INDONESIA
-241-
TARIF
(Ruplah)
k) Isolasi/Unit Transfusi Darah per paket 500.000,00

Rumah Sakit pelatihan
l) Toilet Pasien per paket 500.000,00

pelatihan
8) Penggunaan Laboratorium Bahasa per 4 jam 300.000,00
PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
JOKO WIDODO
Salinan sesuai dengan aslinya

KEMENTEzuAN SEKRBTARIAT NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
dang Hukum dan
undangan,
UJ
*
anna Djaman
SK No 008183 A

PP Nomor 64 Tahun 2019 - Lampiran

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PP Nomor 64 Tahun 2019 - Lampiran

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PRESIDEN

JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUI(AN PAJAK

SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN

A. PENERBITAN SURAT TANDA REGISTRASI

1 Dokter dengan Internsip (sudah termasuk per paket 400.000,00

2. Dokter/Dokter Gigi per paket 300.000,00

3. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis per paket 300.000,00

4 Dokter/Dokter Gigi Warga Negara Indonesia per paket 300.000,00

5. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis WNI per paket 300.000,00

6. ' Dokter/Dokter Gigi Warga Negara Asing per paket 500.000,00

7. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis WNA per paket 750.000,00

1. Surat Tanda Registrasi per lembar 130.000,00

2. Salinan Surat Tanda Registrasi per lembar 15.000,00

3. Kartu Tanda Registrasi Dokter per kartu 25.000,00

C. PENERBITAN SERTIFIKAT KELAIKAN PRAKTIK

1. Regional Asean per sertifikat 400.000,00

2. Regional Asia Timur, Australia, dan Selandia

3. Regional Asia Tengah, Asia Selatan, Timur

4. Regional Eropa dan Afrika per sertifikat 1.000.000,00

D. PENERBITAN SURAT PERSETUJUAN ALIH ILMU

U. DIREKTORAT JENDERAL KESEI{ATAN

A. BALAI KESEHATAN OLAH RAGA MASYARAKAT

a. Dokter Umum, Strata I GizilOlahragal per orang

b. Dokter Spesialis atau Ahli Kedokteran per orang

per orang per

per orang per

a Pemeriksaan daya tahan jantung paru

c. Pemeriksaan Komposisi Tubuh

d. Pemeriksaan Otot dan Sendi

1) Kekuatan Otot per 5.000,00

6. Pelayanan Sport Massage per jam 50.000,00

9. Pelayanan Gawat Darurat

a. Penanganan Pemberian Oksigen per orang

c. Penanganan Cedera Otot dan Tulang per orang

d. Pertolongan Pertama Patah Tulang per orang

10. Penelitian/ Praktek bagi Mahasiswa, Diploma

b. Pemeriksaan Daya Tahan Jantung Paru

1) Exercise ?esf menggunakan Tes per orang

d. Pemeriksaan Komposisi Tubuh

e. Pemeriksaan Otot dan Sendi

12. Pelayanan Senam Aerobik

13. Pelayanan Yoga

16. Jasa Pelayanan Kelas Bulutangkis (2 - 4 perJam per

17. Jasa Pembimbing Magang/Praktek bagi

B. BALAI KESEHATAN TRADISIONAL MASYARAKAT

1) Akupresur Wajah, Bahu, dan per orang

g. Pemberian/Pengobatan dengan Herbal

1) Stmplicia kering per bungkus 40.000,00

2l Simplicia kering Brotowali per bungkus 4.500,00

3) Simplicia kering Temulawak per bungkus 3.000,00

4l Simplicia kering Meniran per bungkus 2.000,00

5) Simplicia kering Kunyit per bungkus 2.000,00

6) Simplicia kering Daun Kepel per bungkus 2.000,00

7l Simplicia kering Daun Tempuyung per bungkus 2.000,00

8) Simplicia kering Daun Jati Belanda per bungkus 2.000,00

9) Simplicia kering Daun Kemuning per bungkus 2.000,00

10) Simpticia kering Akar Kalembak per bungkus 2.000,00

11! Simplicia kering Daun Seledri per bungkus 2.000,00

l2l Simplicia kering Daun Pegagan per bungkus 2.000,00

13) Simplicia kering Daun Kumis

14) Simplicia kering Daun Sambiloto per bungkus 2.000,00

15) Simplicia kering Daun

16) Simplicia kering Daun Sidaguri per bungkus 2.000,00

l7l SimpliciaKayuSecang per bungkus 2.000,00