RAHASIA

PENILAIAN HASIL
LAYANAN BIMBINGAN DAN KONSELING

LAISEG
Hari, Tanggal Layanan : ........................................................
Jenis Layanan : .........................Perorangan / Kelompok *)
Pemberi Layanan : ..............................

Isilah titik-titik di bawah ini dengan singkat.

1. Topik-topik apakah yang telah dibahas melalui layanan
tersebut? .......................................................................................................................................
.................
2. Hal-hal atau pemahaman baru apakah yang Anda peroleh dari layanan
tersebut? .......................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
.................
3. Bagaimanakah perasaan Anda setelah mengikuti layanan
tersebut? .......................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
................
4. Hal-hal apakah yang akan Anda lakukan setelah mengikuti layanan
tersebut? .......................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
.................
5. Apakah layanan yang Anda ikuti berkaitan langsung dengan masalah yang Anda alami?
a. Apabila ya, keuntungan apa yang Anda
peroleh? ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
................
b. Apabila tidak, keuntungan apa yang Anda
peroleh? ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
...............
6. Tanggapan, saran, pesan atau harapan apa yang ingin Anda sampaikan kepada pemberi
layanan? ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
................
 ................, ............................

....................................
*) Coret salah satu

RAHASIA
PENILAIAN HASIL
LAYANAN BIMBINGAN DAN KONSELING

LAIJAPEN
Hari, Tanggal Layanan : ....................................................
Jenis Layanan : ............................. Perorangan / Kelompok *)
Pemberi Layanan : ...................................................

Isilah titik-titik di bawah ini dengan singkat.

1. Apa masalah yang telah dibahas melalui layanan
tersebut? ........................................................................................................................................
.........
.................................................................................................................................................
2. Bagaimanakah kondisi masalah tersebut sekarang?
a. Hal-hal apa yang telah Anda lakukan secara nyata untuk mengatasi masalah
tersebut? ..................................................................................................................................
.........
...........................................................................................................................................
b. Perbaikan apasajakah yang telah terjadi?
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
c. Bagaimanakah Anda menyikapi masalah tersebut sekarang?
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
3. Berdasarkan gambaran no. 3, berapa persen masalah yang Anda alami tersebut yang telah
terentaskan/ teratasi sampai sekarang?
a. 95 % - 100 % d. 30 % - 49 % g. Semakin berat
b. 75 % - 94 % e. 10 % - 29 % h. ..........................
c. 50 % - 74 % f. Kurang dari 10 %
4. Tanggapan, saran, pesan atau harapan apa yang ingin Anda sampaikan kepada pemberi
layanan? .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
 ................, ............................

....................................
*) Coret salah satu

RAHASIA

PENILAIAN HASIL
LAYANAN BIMBINGAN DAN KONSELING

LAIJAPANG

Hari, Tanggal Layanan : ....................................................

Jenis Layanan : ............................. Perorangan / Kelompok *)
Pemberi Layanan : ...................................................

Isilah titik-titik di bawah ini dengan singkat.

5. Apa masalah yang telah dibahas melalui layanan
tersebut? ....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
6. Bagaimanakah pengaruh masalah Anda tersebut terhadap kehidupan Anda sekarang?
a. Masih adakah pengaruh negatif yang diakibatkan oleh masalah
tersebut? ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
b. Bagaimanakah kondisi Anda sekarang dengan telah ditanganinya masalah Anda tersebut?
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
c. Bagaimanakah Anda menyikapi masalah tersebut (kalau belum terentaskan) atau kemungkinan
timbulnya kembali masalah tersebut di masa yang akan datang?
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
7. Berdasarkan gambaran no. 3, berapa persen masalah yang Anda alami tersebut yang telah terentaskan/
teratasi sampai sekarang?
a. 95 % - 100 % d. 30 % - 49 % g. Semakin berat
b. 75 % - 94 % e. 10 % - 29 % h. ..........................
c. 50 % - 74 % f. Kurang dari 10 %
8. Tanggapan, saran, pesan atau harapan apa yang ingin Anda sampaikan kepada pemberi
layanan? ......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
 ............... ................, .....
.......................

....................................
*) Coret salah satu