FORMULIR UJI PROFISIENSI

PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL COVID-19

PUSLITBANG BIOMEDIS DAN TEKNOLOGI DASAR KESEHATAN
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN

A. IDENTITAS PESERTA
Rumah Sakit BBTKLPP /BBLK/Laboratorium Klinik Lainnya

Nama Institusi RSD dr. SOEBANDI JEMBER Kab/ Kota JEMBER

Nama Kontak Person* dr. BINAR RAHMA UTAMI, SP.pK Provinsi JAWA TIMUR
Alamat Jalan Dr. Soebandi No. 124, Nomor Telepon 081334249061
Patrang, Jember
* 1 (satu) laboratorium diwakili oleh 1 (satu) kontak person.
B. REAGEN DAN ALAT YANG DIGUNAKAN

EKSTRAKSI/ ISOLASI RNA REALTIME RT-PCR

Manual Otomatis Pabrikan In House

Nama kit ekstraksi Torax Nucleid Acid Extraction Nama Kit PCR MBioCoV-19RT PCR Kit
Kit Magnetic Bead Method
Volume 1. RDrP 3. ORF1b
sampel 1x Gene yang di
200 deteksi
run ekstraksi
2. 4.
(µl)

Mesin Realtime PCR

yang digunakan HEALFORCE X960

Nilai Batas Ct : 40.00

C. PERNYATAAN KESEDIAAN

Dengan ini menyatakan bersedia untuk :

1. Mengikuti Uji Profisiensi siklus 2 tahun 2021 yang diselenggarakan oleh Pusat Biomedis dan
TeknologiDasar Kesehatan, Badan Litbangkes bekerjasama dengan WHO.
2. Memastikan ketersediaan logistik reagen untuk melakukan pemeriksaan sampel Uji Profisiensi.
3. Menyampaikan laporan hasil pemeriksaan sampel Uji Profisiensi sesuai ketentuan.

Jember
…….………… , …….………2021
14 - 08 -

FANDI ACHMAD KURNIAWAN, S.Tr.Kes

NIP. 19960320 201903 1 003

Form ini dilampirkan pada tautan registrasi bit.ly/ujiprofisiensicovid