PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA

KECAMATAN SEMIDANG ALAS MARAS

Alamat : Jl Setia Negara No 01 Kelurahan Kembang Mumpo Kode Pos
38575

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ATAS PENYETORAN PAJAK PUSAT

PERIODE APRIL s/d JUNI TAHUN ANGGARAN 2021
. KABUPATEN SELUMA .
Nomor: …………………………..2021

Pada hari ini Senin tanggal lima bulan juli tahun dua ribu dua puluh satu, kami telah melaksanakan
Pemerikasaan atas penyetoran pajak-pajak pusat berdasarkan transaksi pengeluaran yang dibayarkan atas Beban
APBD dengan mekanisme uang persediaan, ganti uang, tambahan uang dan pembayaran langsung sesuai peraturan
perundang-undangan dengan rekapitulasi sebagai berikut :

Pajak yang dipungut/ Bukti NomorTransaksi

Tidak Dapat Menunjukkan
No JenisPajak Periode dipotong berdasarkan Penerimaan Negara Ket
Bukti Setor
Buku Kas Umum (BuktiSetor)
Jumlah Jumlah Jumlah
a b c d e f g
1 PPhPasal 21 14.892.815 14.892.815
2 PPhPasal 22 - -
3 PPhPasal 23 122.440 122.440  
4 PPhPasal 24 - -  
5 PPN 193.309 193.309
TOTAL 15.237.560 15.237.560

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan masing-masing pihak bertanggung jawab atas kebenaran
berita acara ini serta bukti-bukti realisasi yang tercantum dalam berita acara ini dilampirkan sebagai dokumen
kelengkapan administrasi dalam pelaksanaan pemeriksaan pajak-pajak pusat sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

PPK BendaharaPengeluaran

Yopi Jumarzan, SE Tahimin

NIP. 198003072010011016 NIP.196611272007011015

Mengetahui
CAMAT

Drs. Hendri Kusyanto

NIP. 197305061992011001