A B C D

KUISIONER PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI LANSIA 2014

KOTA MALANG
JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
JL. VETERAN MALANG – 65145 Telp. (0341) 560491 Fax. (0341) 564755
JAWA TIMUR-INDONESIA

KRITERIA RESPONDEN
- 55 tahun ke atas
- Yang diwawancarai adalah responden sendiri (bila mampu untuk diwawancara), bila tidak mampu diwawancarai tidak
masuk menjadi kriteria responden

KODE KUISIONER

Kode A = Puskesmas Kode B = Kode Kelurahan (tergantung kelurahan yang diambil

1. Puskesmas Dinoyo dimasing-masing puskesmas)
2. Puskesmas Kendalsari Kode C = Kode Sasaran
3. Puskesmas Janti 1. Bayi (0-11 bulan)
4. Puskesmas Mojolangu 2. Batita (12-23 bulan)
5. Puskesmas Ciptomulyo 3. Balita (24-59 bulan)
6. Puskesmas Mulyorejo 4. Usia Sekolah
7. Puskesmas KedungKandang 5. Remaja Putri
8. Puskesmas Gribig 6. WUS
9. Puskesmas Bareng 7. Ibu Hamil
10. Puskesmas Cisadea 8. Ibu Menyusui
11. Puskesmas Pandanwangi 9. Lansia
12. Puskesmas Arjowinangun Kode D = Kode Responden

Nama pengambil data

Nama PJ Sasaran

DATA DASAR
1. Nama Asli Responden

2. Tanggal lahir (dd-mm-yyyy) / usia lansia

thn
(bisa ditanyakan ke orang yang tinggal
bersama, jika responden lupa atau 00 = Virilitas/Prasenium (55-59 th)
ditanyakan tahun lahirnya saja) 01 = Usia lanjut dini/senescen (60-64 th)
02 = Lansia berisiko tinggi menderita berbagai
penyakit (>65 th)
3. Alamat Responden
4. Jenis kelamin 00 = laki-laki
01 = perempuan
5. Tinggal sendiri / bersama keluarga? 00 = sendiri
01 = bersama keluarga
6. Jika tinggal bersama keluarga, siapa saja?
sebutkan ...

Page 1 of 6
 A B C D

I. PENGUKURAN ANTROPOMETRI
Pengukuran I Pengukuran II Rata-rata

7. BB (kg)

8. Tinggi Lutut (cm)

Tinggi badan estimasi (cm)

(Laki-laki : 64,19 – (0,24 x TL (cm)) + (1,83 x
9. U(th))
(Perempuan : 84,88 – (0,04 x TL (cm)) +
(2.02 x U(th))
Ket : Untuk pengukuran antropometri dilakukan pengukuran yang paling memungkinkan
II. INFEKSI
10. Seberapa sering Anda mengalami sakit
(dalam 1 bulan terakhir) : Sering (≥ 4x /bulan) Jarang (1 – 3x /bulan) Tidak Pernah
(00) (01) (02)
a. Flu
b. Sesak Nafas
c. Diare
III. HYGIENE DAN SANITASI
11. Apakah Anda melakukan :
a. Cuci tangan sebelum makan Tidak (00) Ya (01)
(menggunakan sabun)
b. Cuci tangan sesudah BAB Tidak (00) Ya (01)
(menguunakan sabun)
c. Frekuensi mandi dalam sehari 00 = tidak pernah
01 = 1 kali
02 = 2 kali
03 = > 2 kali
d. Frekuensi sikat gigi dalam sehari 00 = tidak pernah
01 = 1 kali
02 = 2 kali
03 = > 2 kali
e. Pembersihan diri dalam seminggu
terakhir (observasi/ditanya langsung, Mata
tergantung kondisi) Kaki
Kuku
Total
Jika total nya,
00 = 1 poin (kurang)
01 = 2 poin (cukup)
02 = 3 poin (baik)
Ket : Untuk pilihan jawaban ‘Pembersihan diri’ di centang jika dilakukan, sedangkan total diisi jumlah yang dibersihkan

IV. POLA KONSUMSI

12. Berapa kali Anda makan utama (tanpa 01 = < 3 atau > 3
snack) dalam sehari? 02 = 3 kali
00 = tidak menjawab/tidak tahu
13. Sebutkan jenis makanan yang yang 00 = Makanan pokok dan sayur
Page 2 of 6
 A B C D

paling sering Anda konsumsi dalam 1x 01 = Makanan pokok lauk hewani/nabati

makan? 02 = Makanan pokok lauk hewani dan nabati
03 = Makanan pokok sayur dan buah
04 = Makanan pokok, lauk hewani/nabati dan sayur
05 = Makanan pokok, lauk hewani, nabati, sayur dan
buah
14. Apakah Anda mengkonsumsi 00 = Ya
suplemen*? 01 = Tidak (lanjut ke no. 16)
*Saat wawancara kata supplemen dapat diganti dengan ‘vitamin, mineral, atau kata lain yang mudah dipahami oleh lansia, dengan kata
lain tetap bertujuan untuk mendapatkan data terkait konsumsi suplemen

15. Jenis suplemen apa yang dikonsumsi? *

*Mintalah Responden untuk menunjukkan kemasan suplemen yang dikonsumsi dan catat kandungannya (contoh : pada
suplemen multivitamin, vit A ... mg, vit C ...mg)
16. Apakah Anda suka makanan yang asin? 00 = Ya
01 = Tidak
17. Apakah Anda suka minum dan makanan 00 = Ya
yang manis? 01 = Tidak
18. Apakah Anda suka gorengan (tidak 00 = Ya
termasuk lauk)? 01 = Tidak
V. PENYAKIT DEGENERATIF & KONDISI FISIK
19. Apakah Anda mempunyai riwayat 01 = Ya
keluarga (ayah/ibu/kakek/nenek) yang 02 = Tidak (lanjut ke nomer 21)
mengalami penyakit degeneratif*? 00 = Tidak Tahu / Tidak Menjawab
*Saat wawancara kata ‘penyakit degeneratif’ bisa diganti dengan penyakit menurun atau kata lain yang bermakna sama dengan penyakit
degeneratif
20. Riwayat penyakit degeneratif apa yang a. Penyakit jantung
diderita? (dibacakan pilihannya) b. Kencing manis
00 = ya
c. Asam urat
01 = tidak
d. Hipertensi
e. Stroke
66. Tidak relevan
77. lainnya, sebutkan …
21 Apakah anda saat ini memiliki penyakit 01 = Ya
degenerative? 02 = Tidak (lanjut ke nomer 23)
00 = Tidak Tahu / Tidak Menjawab
22. Apa jenis penyakit degenerative yang a. Penyakit jantung
anda derita saat ini? b. Kencing manis
00 = ya
c. Asam urat
01 = tidak
d. Hipertensi
e. Stroke
66. Tidak relevan
77. lainnya, sebutkan …
23. Apakah Anda mengalami kesulitan 00 = Ya
dalam mengunyah atau menelan setiap 01 = Tidak (lanjut ke no. 25)
kali makan?

Page 3 of 6
 A B C D

24. Apakah yang menyebabkan kesulitan 00 = Jumlah gigi yang kurang

tersebut terjadi? 01 = Tidak mempunyai gigi
02 = Sakit gigi/sakit tenggorokan
66 = Tidak relevan
77 = Lain-lain, sebutkan…
VI. LIFE STYLE
Apa kegiatan yang biasa Anda lakukan 00 = Diam di rumah
25. sehari-hari dirumah ? (dibacakan 01 = Momong cucu
pilihannya) 02 = Berkebun/ ke ladang/ beternak
77 = Lain-lain, sebutkan ...
26. Apakah Anda berolahraga? 00 = Tidak (lanjut no. 29)
01 = Ya
27. Apa jenis olahraga yang biasa Anda 00 = Bersepeda
lakukan? (dibacakan pilihannya) 01 = Lari-lari
02 = Jalan santai
03 = Senam
66 = Tidak relevan
77 = Lain-lain, sebutkan...
28. Berapa kali Anda berolahraga dalam 1 00 = < 3 kali
minggu? 01 = ≥ 3 kali
66 = Tidak Relevan
29. Apakah Anda merokok / pernah 00 = Ya
merokok? 01 = Tidak (Lanjut ke no. 31)
30. Berapa batang rokok yang Anda 00 = > 3 batang
habiskan dalam sehari? 01 = 2-3 batang
02 = 1 batang
66 = Tidak Relevan
VII. PENGETAHUAN GIZI DAN KESEHATAN
31. Apakah Anda mengetahui tentang 00 = Tidak
bahaya merokok? 01 = Ya
32. Apakah Anda mengetahui tentang 00 = Tidak
bahaya dari sering makan-makanan 01 = Ya
gorengan?
33. Apakah Anda tahu tentang penyakit 00 = Tidak
tulang keropos? 01 = Ya
34. Menurut Anda, bagaimanakah makanan 00 = Tidak tahu
yang sehat dan bergizi? (dibacakan 01 = Makanan fast food
pilihannya) 02 = Banyak makan lauk
03 = Banyak makan buah dan sayur
04 = Gizi seimbang
77 = Lain-lain, sebutkan... ...

35. Penggunaan garam yang banyak pada 01 = Osteoporosis

makanan dapat menyebabkan penyakit 02 = Hipertensi
apa? (dibacakan pilihannya) 03 = Ginjal
00 = Tidak tahu / Tidak menjawab
77 = Lain-lain, sebutkan... ...
VIII. AKSES INFORMASI
36. Apakah Anda pernah memperoleh 00 = Tidak (Lanjut ke no. 38)
penyuluhan kesehatan ? 01 = Ya
37. Sebutkan apa materi penyuluhan yang
pernah Anda dapatkan dalam 3 bulan
Page 4 of 6
 A B C D

terakhir ?
38. Dari mana sumber informasi tentang
penyuluhan kesehatan yang telah
diberikan?
IX. PANTANGAN MAKAN TERKAIT BUDAYA
39. Apakah Anda mempunyai makanan 00 = Ya
pantangan? 01 = Tidak (Lanjut ke no. 41)
40. Apakah alasan pantangan makanan 01 = Alergi
tersebut? (dibacakan pilihannya) 02 = Karena ada hubungannya dengan penyakit
03 = Disuruh keluarga
04 = Kebiasaan/kepercayaan sejak dulu
00 = Tidak tahu / Tidak menjawab
66 = Tidak relevan
77 = Lain-lain, sebutkan...
X. KEMAMPUAN MENYIAPKAN MAKANAN
41. Apakah dalam sehari-hari Anda 00 = Ya (lanjut ke no.43)
menyiapkan makanan sendiri? 01 = Tidak
02 = Jarang
42. Siapa yang menyiapkan makanan sehari- 00 = Anak
hari Anda? (dibacakan pilihannya) 01 = Menantu
02 = Cucu
03 = Pembantu
66 = Tidak relevan
77 = Lain-lain, sebutkan...

XI. PSIKOLOGI
(Responden Lebih Baik Diajak Untuk Bercerita Dengan Pertanyaan Pancingan ATAU Bisa Dilihat sesuai
dengan Ekspresi Responden saat Diwawancarai)
43. Apakah Anda sering merasa 00 = Ya
bosan dengan rutinitas Anda 01 = Tidak
sehari - hari?
44. Apakah Anda merasa 00 = Tidak
bersemangat sepanjang waktu 01 = Ya
dalam melakukan kegiatan sehari
- hari?
45. Apakah Anda sering merasa putus 00 = Ya
asa? 01 = Tidak
46. Apakah Anda merasa bermasalah 00 = Ya
dengan daya ingat Anda? 01 = Tidak
47. Apakah Anda merasa bahagia 00 = Tidak
dengan hidup Anda saat ini? 01 = Ya
48. Apakah anda lebih memilih 00 = Tidak
berdiam diri di rumah daripada 01 = Ya
keluar rumah dan melakukan
aktifitas ?
XII. PELAYANAN KESEHATAN
49. Kemanakah Anda berobat ketika 00 = Dokter 03 = Posyandu
sakit? (paling sering) 01 = Puskesmas 04 = Dukun
02 = Mantri / bidan 77 = Lain-lain, sebutkan...
50. Bagaimana cara Anda menuju ke 00 = Jalan kaki
tempat Anda berobat? (paling 01 = Angkutan umum
sering) 02 = Naik kendaraan pribadi
Page 5 of 6
 A B C D

77 = Lain – lain, sebutkan...

51. Apakah di tempat tinggal Anda 00 = Tidak (Lanjut ke Single Food Recall 24H)
ada posyandu lansia? 01 = Ya
52. Apakah Anda pernah pergi ke 00 = Tidak
posyandu lansia? 01 = Ya
66 = Tidak relevan

SINGLE FOOD RECALL 24 HOURS

Jumlah
Waktu
Menu Bahan Makanan Ukuran Rumah
Makan Gram
Tangga (URT)

Page 6 of 6
A B C D

Page 7 of 6