YAYASAN SASMITA JAYA

UNIVERSITAS PAMULANG
Jln. Surya Kencana No. 1 Pamulang Barat – Pamulang, Tangerang Selatan, Banten
Telp / Fax. (021) 7412566 / 74709855

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah :

Nama : ______________________________________________

Calon Mahasiswa Program Studi : ______________________________________________

Alamat : ______________________________________________

______________________________________________

Telephon : Rumah, ________________ Hp, ____________________

Kantor, _________________

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima sebagai mahasiswa akan :

1. Mematuhi / mentaati semua peraturan yang ditetapkan oleh Universitas Pamulang

2. Tidak merokok di Kampus Universitas Pamulang
3. Membayar / melunasi administrasi keuangan dengan cara :
a. Membayar / melunasi diawal Semester
b. Membayar dengan mengangsur setiap bulan sebelum tanggal 10
*) Lingkari Salah Satu
4. Membayar Iuran Kesehatan selama menjadi mahasiswa Universitas Pamulang

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari siapapun, dan apabila saya tidak mentaati
peraturan tersebut, saya bersedia menerima sanksi yang ditetapkan oleh Universitas Pamulang.

Mengetahui / Menyetujui Pamulang,___________________

Orang Tua Calon Mahasiswa Yang Menyatakan,
Materai

Rp. 6000

( ______________________ ) ( _______________________ )