Protap Hipertensi Dalam Kehamilan
Protap Hipertensi Dalam Kehamilan
I. Tujuan pedoman : sesuai dengan rekomendasi POGI 2010 tentang perubahan format
buku panduan, maka perlu dilakukan revisi terhadap Panduan Penatalaksanaan
Hipertensi Dalam Kehamilan yang sudah ditetapkan oleh HKFM POGI, berlaku sejak
2006.
II. Harapan dan ruang lingkup. Terdapat berbagai macam modus penanganan
hipertensi dalam kehamilan yang perlu dibuatkan suatu pedoman (paling tidak
berlaku di Indonesia) untuk dapat dipakai sebagai panduan penatalaksanaan
hipertensi dalam kehamilan. Pedoman ini, dalam kapasitas yang terbatas, dapat
dipakai sebagai pegangan untuk menyikapi semua kejadian hipertensi dalam
kehamilan termasuk preeclampsia dan eklampsia.
III. Pendahuluan dan latar belakang. Dari tiga kausa klasik angka kematian ibu (AKI)
maka saat ini hipertensi dalam kehamilan serta kausa non obstetric telah melampaui
penyebab infeksi dan perdarahan. Khusus hipertensi dalam kehamilan termasuk
preeclampsia ditemukan dalam jumlah yang menetap dan cenderung meningkat
meliputi 5 – 7% dari kehamilan dan merupakan komplikasi medis tersering dalam
kehamilan. Kurang lebih 70% wanita yang didiagnosis hipertensi dalam kehamilan
merupakan preeclampsia. Sesuai dengan target dari WHO yang dituangkan dalam
MDG’s 2015 diharapkan angka kematian ibu sekarang …….. yang akan diturunkan
menjadi 50%, sehingga diperlukan penanganan yang adekuat terhadap kasus-kasus
hipertensi dalam kehamilan.
IV. Identifikasi dan assessment berbasis bukti. (Williams obstetric 23rd edition)
KLASIFIKASI
Disadur bebas dari Report on the National High Blood Pressure Education Program
Working Group on High Blood Pressure in pregnancy (AJOG Vol.183 : S1, July 2000)
1. Hipertensi Gestasional
Didapatkan desakan darah ≥ 140/90 mmHg untuk pertama kalinya pada
kehamilan, tidak disertai dengan proteinuria dan desakan darah kembali normal <
12 minggu pasca persalinan.
2. Preeklamsi
Kriteria minimum
Desakan darah ≥ 140/ 90 mmHg setelah umur kehamilan 20 minggu, disertei
dengan proteinuria ≥ 300 mg/24 jam atau dipstick ≥ 1+
3. Eklamsi
Kejang-kejang pada preeklamsi disertai koma
12 Keseimbangan - Sama -
asam basa
Bertambah
hiperlipidemia
Meningkat
Trombositopenia
Peningkatan FDP
Penurunan anti
trombin III
1. Hipertensi gestasional
Pada waktu pertama kali diagnosis :
a. Pemeriksaan perkiraan pertumbuhan janin dan volume air
ketubannya. Bila hasil normal, dilakukan pemeriksaan ulang, bila terjadi
perubahan pada ibu.
b. NST harus dilakukan pada waktu diagnosis awal. Bila NST non reaktif dan
desakan darah tidak meningkat, maka NST ulang hanya dilakukan bila ada
perubahan pada ibu.
2. Hipertensi ringan
a. Pemeriksaan perkiraan pertumbuhan janin dan volume air ketubannya.
Bila hasil normal, pengulangan pemeriksaan dilakukan tiap 3 minggu
b. NST harus dilakukan pada waktu diagnosis. Bila NST non reaktif dan desakan
darah meningkat, ulangi NST tiap minggu.
NST segera diulangi bila terjadi perubahan memburuk pada ibu.
c. Bila dengan USG didapatkan perkiraan berat janin < 10th percentile dari umur
kehamilan atau didapatkan oligohidramion : AFI ≤ 5, pemeriksaan dilakukan
sekurang2nya 2 minggu sekali.
3. Preeklamsi berat
Pemeriksaan NST dilakukan tiap hari
Yang dimaksud pencegahan ialah upaya untuk mencegah terjadinya preeklamsi pada wanita
hamil yang mempunyai risiko terjadinya preeklamsi.
Pencegahan dapat dilakukan dengan :
B. Non medikal
C. Medikal
PENGELOLAAN PREEKLAMSI
a. PREEKLAMSI RINGAN
a. Definisi klinik
b. Kriteria diagnostic
1. Tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan atau diatolik ≥ 90 mmHg.
2. Desakan darah : ≥ 30 mmHg dan kenaikan desakan diastolic ≥ 15 mmHg,
tidak dimasukkan dalam kriteria diagnostik preeklamsi, tetapi perlu
observasi yang cermat
3. Proteinuria : ≥ 300 mg/ 24 jam jumlah urine atau dipstick : ≥ 1+
4. Edema : lokal pada tungkai tidak dimasukkan dalam kriteria diagnostik
kecuali edema anasarka.
c. Pengelolaan
Pengelolaan preeklamsi ringan dapat secara :
1. Rawat jalan ( ambulatoir )
2. Rawat inap ( hospitalisasi )
d. Terapi medikamentosa
i. Pada dasarnya sama dengan terapi ambulatoar
ii. Bila terdapat perbaikan gejala dan tanda2 preeklamsi dan umur kehamilan ≥
37 minggu, ibu masih perlu diobservasi selama 2-3 hari kemudian boleh
dipulangkan.
e. Pengelolaan obstetrik
Pengelolaan obstetrik tergantung usia kehamilan
3. Konsultasi
Selama dirawat di Rumah Sakit lakukan konsultasi kepada :
1. Bagian penyakit mata
2. Bagian penyakit jantung, dan
3. Bagian lain atas indikasi
PREEKLAMSI BERAT
1. Definisi klinik
Preeklamsi berat ialah preeklamsi dengan salah satu atau lebih gejala dan tanda
dibawah ini :
a. Desakan darah : pasien dalam keadaan istirahat desakan sistolik ≥ 160 mmHg
dan atau desakan diastolik ≥ 110 mmHg
b. Proteinuria : ≥ 5 gr/ jumlah urin selama 24 jam. Atau dipstick : 4 +
c. Oliguria : produksi urin < 400-500 cc/ 24 jam
d. Kenaikan kreatinin serum
e. Edema paru dan sianosis
f. Nyeri epigastrium dan nyeri kuadran atas kanan abdomen : disebabkan
teregangnya kapsula Glisoni. Nyeri dapat sebagai gejala awal ruptur hepar.
g. Gangguan otak dan visus : perubahan kesadaran, nyeri kepala, skotomata, dan
pandangan kabur.
h. Gangguan fungsi hepar : peningkatan alanin atau aspartat amino transferase
i. Hemolisis mikroangiopatik
j. Trombositopenia : < 100.000 cell/ mm3
k. Sindroma HELLP
3. Pemeriksaan laboratorium
Lihat pemeriksaan laboratorium pada no. V.C. Tabel 2
2. Zuspan, Continous
1966 Intravenous
Injection
Antidotum
Bila timbul gejala dan tanda intoksikasi MgSO4. 7H2O , maka diberikan injeksi Kalsium
Glukonat 10% dalam 10 cc dalam 3 menit
Refrakter terhadap MgSO4. 7H2O, dapat diberikan salah satu regimen dibawah ini :
1. 100 mg IV sodium thiopental
2. 10 mg IV diazepam
3. 250 mg IV sodium amobarbital
4. phenytoin : a. dosis awal 1000 mg IV
b. 16,7 mg/menit/1 jam
c. 500 g oral setelah 10 jam dosis awal dalam 14 jam
f. Anti hipertensi
Diberikan : bila tensi ≥ 180/110 atau MAP ≥ 126
Jenis obat : Nifedipine : 10-20 mg oral, diulangi setelah 30 menit, maksimum 120
mg dalam 24 jam.
Nifedipine tidak dibenarkan diberikan dibawah mukosa lidah (sub lingual)
karena absorbsi yang terbaik adalah melalui saluran pencernaan makanan.
Desakan darah diturunkan secara bertahap :
1. Penurunan awal 25% dari desakan sistolik
2. Desakan darah diturunkan mencapai :
3. - < 160/105
- MAP < 125
Nicardipine-HCl : 10 mg dalam 100 atau 250 cc NaCl/RL diberikan secara
IV selama 5 menit, bila gagal dalam 1 jam dapat diulang dengan dosis
12,5 mg selama 5 menit. Bila masih gagal dalam 1 jam, bisa diulangi
sekali lagi dengan dosis 15 mg selama 5 menit
g. Diuretikum
Diuretikum tidak dibenarkan diberikan secara rutin, karena :
1. Memperberat penurunan perfusi plasenta
2. Memperberat hipovolemia
3. Meningkatkan hemokonsentrasi
Diuretikum yang diberikan hanya atas indikasi :
1. Edema paru
2. Payah jantung kongestif
3. Edema anasarka
h. Diet
Diet diberikan secara seimbang, hindari protein dan kalori yang berlebih
5.b Sikap terhadap kehamilannya
Perawatan Konservatif ; ekspektatif
a.Tujuan :
1) Mempertahankan kehamilan, sehingga mencapai umur kehamilan yang
memenuhi syarat janin dapat dilahirkan
2) Meningkatkan kesejahteraan bayi baru lahir tanpa mempengaruhi
keselamatan ibu
f. Cara persalinan :
1) Bila penderita tidak inpartu, kehamilan dipertahankan sampai kehamilan
aterm
2) Bila penderita inpartu, perjalanan persalinan diikuti seperti lazimnya
(misalnya dengan grafik Friedman)
3) Bila penderita inpartu, maka persalinan diutamakan pervaginam, kecuali bila
ada indikasi untuk seksio sesaria.
. Penyakit janin
IUGR
Solutio plasenta
IUFD
Kematian neonatal
Penyulit akibat prematuritas
Cerebral palsy
9. Konsultasi
a. Obgin : fetomaternal, Anestiologi, Nenotalogi
b. Tergantung situasi klinis, dilakukan konsultasi ke bagian: Critical Care, Neurologi,
Nefrologi, Patologi Klinik.
c. EKLAMSI
1. Definisi Klinik
Eklamsi ialah preeklamsi yang disertai dengan kejang tonik-klonik disusul dengan
koma.
2. Pengelolaan Eklamsi
Dasar-dasar pengelolaan eklamsi
a.Terapi supportiv untuk stabilisasi pada ibu
b.Selalu diingit ABC (Airway, Breathing, Circulation).
c.Pastikan jalan nafas atas tetap terbuka
d.Mengatasi dan mencegah kejang
e.Koreksi hipoksemia dan asidemia
f.Mengatasi dan mencegah penyulit, khususnya hipertensi krisis
1. Definisi klinik
Hipertensi kronik dalam kehamilan ialah hipertensi yang didapatkan sebelum
kehamilan atau sebelum umur kehamilan 20 minggu dan hipertensi tidak menghilang
setelah 12 minggu pasca persalinan.
3. Diagnosis
a. Berdasarkan risiko yang mungkin timbul, maka hipertensi kronik dibagi :
1. Risiko rendah : hipertensi ringan tanpa disertai kerusakan organ
2. Risiko tinggi : hipertensi berat atau hipertensi ringan disertai dengan
perubahan patologis, klinis maupun biologis, sebagai tanda kerusakan organ.
b. Kriteria risiko tinggi pada hipertensi kronik dalam kehamilan:
1. Hipertensi berat :
- desakan sistolik ≥ 160 mmHg dan / atau
- desakan diastolic ≥ 110 mmHg, sebelum 20 minggu kehamilan
6. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan (test) klinik spesialistik :
- ECG
- Echocardiografi
- Ophtalmologi
- USG ginjal
8. Pengobatan Medikamentosa
Indikasi pemberian antihipertensi adalah :
a. Risiko rendah hipertensi :
ii. Ibu sehat dengan desakan diastolik menetap ≥ 100 mmHg
iii. Dengan disfungsi organ dan desakan diastolik ≥ 90 mmHg
b. Obat antihipertensi :
1) Pilihan pertama : Methyldopa : 0,5 – 3,0 g/hari, dibagi dalam 2-3 dosis.
2) Pilihan kedua : Nifedipine : 30 – 120 g/hari, dalam slow-release tablet
(Nifedipine harus diberikan per oral)
C.SINDROMA HELLP
A. Definisi klinik
Sindroma HELLP ialah preeklamsi-eklamsi dengan adanya hemolisis, peningkatan enzim
hepar, disfungsi hepar, dan trombositopenia
H : Hemolysis
EL : Elevated Liver Enzym
LP : Low Platelets Count
B. Diagnosis
1.Tanda dan gejala yang tidak khas :
1. Mual
2. Muntah
3. Nyeri kepala
4. Malaise
5. Kelemahan
(semuanya ini mirip tanda dan gejala infeksi virus)
2.Tanda dan gejala preeklamsi
1. .Hipertensi
2.Proteinuria
3.Nyeri epigastrium
4.Edema
5.Kenaikan asam urat
Tanda-tanda hemolisis intravascular
1.Kenaikan LDH, AST dan bilirubin indirect
2.Penurunan haptoglobine
3.Apusan tepi : fragmentasi eritrosit
4.Kenaikan urobilinogen dalam urine
Tanda kerusakan / disfungsi sel hematocyte hepar
1.Kenaikan ALT, AST, LDH
2.Trombositopeni 48
3.Trombosit ≥ 150.000/ml
4.Semua wanita hamil dengan keluhan nyeri pada kuadran atas abdomen, tanpa memandang ada
tidaknya tanda dan gejala preeklamsi harus dipertimbangkan sindroma HELLP.
C. Klasifikasi
Klasifikasi Missisippi
Klas I : Thrombosit ≤ 50.000/ml
Serum LDH ≥ 600.000 IU/l
AST dan / atau ALT ≥ 40 IU /l
E. Terapi Medikamentosa
1. Mengikuti terapi medikamentosa : preeklamsi – eklamsi
2. Pemeriksaan laboratorium untuk trombosit dan LDH tiap 12 jam
3. Bila trombosit < 50.000/ml atau adanya tanda koagulopati konsumtif, maka harus
diperiksa :
- Waktu protrombine
- Waktu tromboplastine partial
- Fibrinogen
4. Pemberian “Dexamethasone rescue”
a. Antepartum : diberikan “double strength dexamethasone” (double dose)
Jika didapatkan :
1) Trombosit < 100.000/cc atau
2) Trombosit 100.000 – 150.000/cc dan
dengan
Eklamsi Hipertensi berat
Nyeri epigastrium “Gejala Fulminant”, maka diberikan
dexametasone 10 mg IV tiap 12 jam
5. Dapat dipertimbangkan pemberian :
1. Tranfusi trombosit :
Bila trombosit < 50.000/cc
2. Antioksidan
4. Riwayat penyakit
Dilakukan anamesis pada pasien/ keluarganya
g. Adanya gejala-gejala : nyeri kepala, gangguan visus, rasa panas dimuka, dyspneu,
nyeri dada, mual muntah, kejang.
h. Penyakit terdahulu : adanya hipertensi dalam kehamilan, penyulit pada pemakaian
kontrasepsi hormonal, penyakit ginjal, dan infeksi saluran kencing.
i. Riwayat penyakit keluarga : ditanyakan riwayat kehamilan dan penyulitnya pada
ibu dan saudara perempuannya.
j. Riwayat gaya hidup : keadaan lingkungan sosial, apakah merokok dan minum
alkohol.
5. Pemeriksaan fisik
k. Kardiovaskuler : evaluasi desakan darah, suara jantung,
pulsasi perifer
l. Paru : auskultasi paru untuk mendiagnosis edema paru
m. Abdomen : palpasi untuk menentukan adanya nyeri pada hepar
n. Refleks : adanya klonus
o. Fundoskopi : untuk menentukan adanya retinopati grade I-III
6. Pada pelayanan kesehatan primer
Dokter umum dan bidan dapat melakukan pemeriksaan diagnostik dasar;
p. Pengukuran desakan darah dengan cara yang standar
q. Mengukur proteinuria
r. Menentukan edema anasarka
s. Menentukan tinggi fundus uteri untuk mendeteksi dini IUGR
t. Pemeriksaan funduskopi.
Peningkatannya menggambarkan :
4 Kreatinin serum a. Beratnya hipovolemia
Asam urat serum b. Tanda menurunnya aliran
Nitrogen urea darah (BUN) darah ke ginjal
c. Oliguria
d. Tanda preeklamsi berat
5 Transaminase serum
Peningkatan transaminase serum menggambarkan
preeklamsi berat dengan gangguan fungsi hepar
6 Lactit acid dehydrogenase
Menggambarkan adanya hemolisis
7 Albumin serum, dan faktor
koagulasi Menggambarkan kebocoran endothel, dan
kemungkinan koagulopati
l. Chapter 14: Complications of Preeclampsia in Clark SL, Cotton D, et al. “Critical Care
Obstetrics” third edition, Blackwell Science, USA, 1977. page 251-278.
n. Chronic Hyperetension in Pregnancy; ACOG Practise Bulletin; number 29, July 2001.
q. Cunningham FG., Gant N, et al. “William Obstetrics” 21st ed. McGraw-Hill, Medical
Publishing Division, 2001; page 567-618.
r. Clark SL, Cotton D, et al. “Critical Care Obstetrics” third edition, Blackwell Science,
USA, 1997, page 251-289.
s. Deeker GA, “Risk Factor for Preeclampsia” in Clinical Obstetrics and Gynecology, Vol
42;422, 1999.
u. Dieckmann; WJ “The Toxemias of Pregnancy” 2nd edition, St. Louis, The C.V. Mosby Co.,
1952.
v. Do women with preeclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The
Magpie Trial: a randomized placebo-controlled trial, in “The Magpie trial Collaborative
Group”, Lancet 2002; 359: 1877-90
w. Gant NF, Worley RJ. “Hypertension in Pregnancy” Concepts and Management, Appleton-
Century-Crofts, New York, 1980, page : 107-165.
z. Hnat MD, Sibai BM. Severe Preeclampsia Remote from Term in Belfort MA, Thornton S,
Saade GR. “Hypertension in Pregnancy”, Marcell Dekker, Inc. New York, 2003, page 85-
110.
aa. Kaplan, N.M; Lieberman, E;”Kaplan’s Clinical Hypertension” Lippincot Williams &
Wilkins USA, 2002, page 25-55.
bb. MacGillivray, Ian “Preeklamsi” The Hypertensive Disease of Pregnancy, W.B. Saunders
Company Ltd, Philadelphia, Toronto, 1983.
cc. Magann EF., Martin JN. Jr. Twelve Steps to Optimal Management of HELLP Syndrome in
Pitkin RM., Scott JR. “Clinical Obstetrics and Gynecology”. JB Lippincott Company,
September 1999; 42: 3. page 532-550.
dd. Marsh MS, Ling FW. Contemporary Cninical “Gynecology Obstetrics”. The International
Journal of Cntinuing Medical Education, September 2002. ISSN: 1471-8359; 2:3
ff. Martin Jr., Magann EF., Isler CM., HELLP Syndrome: The Scope of Disease and the
Treatment in Belfort MA, Thornton S, Saade GR. “Hypertension in Pregnancy” Marcel
Dekker, Inc. New York, 2003, page 141-170
gg. Myers J., Hayman r. Definition and Classification in Baker PN., Kingdom J.,
“Preeclapmsia” Current Perpectives on Management. The Parhenon Publishing Group,
New York, USA, 2004, page : 11-13.
hh. Norwitz ER., Robinson JR., Repke TJ., Prevention of Preeclampsia: Is It Possible? in
Pitkin RM., Scott JR. “Clinical Obstetrics and Gynecology”. JB Lippincot Company,
September 1999; 42:3. page 436-449.
ii. Odendaal, H.J. Severe preeklamsi eclampsia in Sibai, Baha M. “Hypertensive Disoders in
Woman”. WB Saunders Company, USA, 2001.
jj. Page; E.W. “The Hypertensive Disoders of Pregnancy” Charles C Thomas Publisher,
Springfield, Illionis, USA, 1953.
kk. Pitkin RM., Scott JR. “Clinical Obstetrics and Gynecology”. JB Lippincot Company,
September 1999; 42:3
ll. Pitkin RM., Scott JR. “Clinical Obstetrics and Gynecology”. JB Lippincot Company, June
1992; 35:2
mm. “The Hypertensive Disoders of Pregnancy”. Report of a WHO Study Group WHO,
Geneva, 1987
nn. “Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High
Blood Pressure in Pregnancy”, National High Blood Pressure Education Program Working
Group on High Blood Pressure in Pregnancy, Am.J,Ob.Gynecology; 183, S1, 2000
oo. Riedman C., Walker I., “Preeklamsi” The Fact. Oxford University Press, New York, 1992
mm. Satgas Gestosis POGI. “Panduan pengelolaan hypertensi dalam kehamilan di Indonesia”
edisi 1985
qq. Sibai BM; “Diagnosis, Prevention and Management of Eclampsia”, Obstetrics &
Gynecology, vol 105, number 2, February 2005, page 405-410.
rr. Working Group Report in High Blood Pressure in Pregnancy; National High Blood
Pressure Education Program (NHBPEP), Reprinted August 1991.