ASESMEN PASIEN

(AP)

Standar AP 1
Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien

Elemen Penilaian AP 1 Telusur

1. Rumah Sakit menentukan isi,
jumlah dan jenis asesmen awal
pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai d) sampai
dengan n) di maksud dan tujuan
(R)
R Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen awal medis dan
keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di maksud dan tujuan,
sesuai MIRM 13.1, termasuk:
1) harus selesai dalam waktu 24 jam sesuai AP
1.1 EP 4
2) pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit akut
/non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan
3) pelaksanaan pasien rajal dengan penyakit kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 3
(tiga) bulan

2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah
W
dan jenis asesmen awal disiplin dan jenis asesmen awal disiplin medis dengan
medis. (D,W) metode IAR

 DPJP
 Unit rekam medis
3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah
W
dan jenis asesmen awal disiplin dan jenis asesmen awal disiplin keperawatan,
keperawatan (D,W) dengan metode IAR

4. Ada bukti keterlibatan keluarga dalam melengkapi
asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2 EP1)
 DPJP
 Unit rekam medis
D Bukti dalam RM keterlibatan keluarga dalam melengkapi
W asesmen awal (alloanamnesa), termasuk memberikan keputusan
dalam rencana asuhan, sesuai ARK 2.1 EP 4 dan MKE 9 EP 5

Pasien /keluarga
Standar AP 1.1
Asesmen awal masing-masing pasien rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosia
ekonomi, kultural dan spiritual pasien.

Elemen Penilaian AP 1.1 Telusur

1. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat
rawat inap (ranap) meliputi riwayat kesehatan pasien W inap meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan fisik (D,W) dengan menggunakan pola IAR

DPJP
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap
rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural- W meliputi faktor bio-psiko- sosio-kultural-spiritual, dengan menggunakan
spiritual. (D,W) pola IAR

PPJA
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM asesmen awal pasien ranap menghasilkan diagnosis
awal pasien rawat W awal dan masalah kesehatan pasien, dengan menggunakan pola IAR
 DPJP
inapmenghasilkan diagnosis awal  PPJA
 D Bukti dalam RM asesmen awal pasien ranap menghasilkan diagnosis
W awal dan masalah kesehatan pasien, dengan menggunakan pola IAR
 DPJP
 PPJA
dan masalah kesehatan pasien.
(D,W) (lihat juga ARK 3)

4. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen

awal pasien rawat inap harus
selesai dalam waktu 24 jam atau
lebih cepat sesuai dgn kondisi
pasien. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen
awal pasien ranap menghasilkan
rencana asuhan (D,W)
W
awal rawat inap selesai dalam waktu 24 jam atau
lebih cepat dengan bukti pencatatan tanggal dan
jam
 DPJP
 PPJA
 Staf rekam medis
D Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat inap
W
menghasilkan rencana asuhan, dengan
menggunakan pola IAR, terintegrasi sesuai
dengan AP 4 EP 1 dan 2 dan PAP 2.1

 DPJP
 PPJA
 MPP
Standar AP 1.2
Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosia
ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Elemen Penilaian AP 1.2 Telusur
1. Rumah Sakit menetapkan R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian
kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan
asesmen awal pasien rawat jalan
(rajal). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
W
awal pasien rawat jalan meliputi awal pasien rawat jalan meliputi riwayat
riwayat kesehatan pasien dan kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik
pemeriksaan fisik (D,W)
 DPJP
 PPJA
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
awal pasien rawat jalan meliputi awal pasien rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-
faktor bio-psiko-sosio-kultural- sosio-kultural-spiritual
spiritual. (D,W)
W PPJA

4. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan
W menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien
awal pasien rawat jalan
 DPJP
menghasilkan diagnosis awal dan  PPJA
masalah kesehatan pasien. (D,W)
(lihat juga ARK 3)

5. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen

W
awal pasien rawat jalan awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana
menghasilkan rencana asuhan asuhan
(D,W)
 DPJP
 PPJA
6. Ada bukti pelaksanaan pasien D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien rawat jalandengan penyakit
W akut /non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan
rawat jalan dengan penyakit
 DPJP
 PPJA
 D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien rawat jalandengan penyakit
W akut /non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan
 DPJP
akut/non kronis, asesmen awal  PPJA
diperbaharui setelah 1 (satu)
bulan. (D,W)

7. Ada bukti pelaksanaan pasien D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien

W
rawat jalan dengan penyakit rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen
kronis, asesmen awal diperbaharui awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan
setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)
 DPJP
 PPJA
Standar AP 1.3
Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial,
ekonomi, kultural dan spiritual pasien.

Elemen Penilaian AP 1.3 Telusur

1. Rumah Sakit menetapkan
kerangka waktu penyelesaian
asesmen awal pasien gawat
darurat. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen
awal pasien gawat daruratmeliputi
riwayat kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen
awal pasien gawat darurat
meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual berfokus pada
kondisi pasien. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen
awal pasien gawat darurat
menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W)
(lihat juga ARK 3 )
R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian
asesmen awal pasien gawat darurat
D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
W awal pasien gawat darurat yang mencakup
riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik.
 DPJP
 PPJA
D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
W
awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio-
psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada
kondisi pasien.
 DPJP
 PPJA
D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien gawat
W darurat menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien
 DPJP
 PPJA

5. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen

W
awal pasien gawat darurat awal pasien gawat darurat menghasilkan rencana
menghasilkan rencana asuhan asuhan dengan metode IAR
(D,W)
 DPJP
 PPJA
Standar AP 1.4
Asesmen awal pasien mencakup juga skrining status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus
lainnya, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.

Maksud dan Tujuan AP 1.4 dan AP 1.4.1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian AP 1.3 Telusur
1. Rumah Sakit menetapkan kriteria R Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional
risiko nutrisional yang
dikembangkan bersama staf yang
 kompeten dan berwenang. (R)
2. Pasien diskrining untuk risiko D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining
W
nutrisional sebagai bagian dari risiko nutrisional
asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1
EP 4)  PPJA
 Pasien/keluarga
3. Pasien dengan risiko nutrisional D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien
dilanjutkan dengan asesmen gizi. W dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan
(D,W) asesmen gizi

 PPJA
 Dietisien
 Pasien/keluarga
Standar AP 1.4.1
Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika
perlu.
Elemen Penilaian AP 1.4.1 Telusur
1. RS menetapkan kriteria asesmen R Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan
kebutuhan fungsional dan risiko fungsional dan risiko jatuh
jatuh, yang dikembangkan
bersama staf yang kompeten dan
berwenang. (R)
2. Pasien diskrining untuk kebutuhan D Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan
W
fungsional termasuk risiko jatuh. fungsional dan risiko jatuh
(lihat SKP 6) (D,W)
 PPJA
 Pasien/Keluarga
3. Pasien dengan kebutuhan D Bukti dalam RM hasil skrining kebutuhan
W
fungsional lanjutan termasuk risiko fungsional dan risiko jatuh memperoleh asuhan
jatuh, memperoleh asuhan yang yang sesuai ketentuan RS
sesuai ketentuan RS. (D,W)
 PPJA
 Pasien/Keluarga
Standar AP 1.5
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri dilakukan asesmen.

Maksud dan Tujuan AP 1.5 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian AP 1.5 Telusur
1. RS menetapkan regulasi pasien R Regulasi tentang skrining nyeri, termasuk
diskrining untuk rasa nyeri (lihat asesmen nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP 2
juga PAP.6, EP 1). (R)
2. Apabila diidentifikasi ada rasa D 1) Bukti dalam RM tentang skrining
nyeri pada asesmen awal, lakukan W 2) Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri
asesmen lebih mendalam, sesuai
dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas  PPJA
dan kualitas  Pasien/Keluarga
nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6
EP 1)
 3. Asesmen dicatat sedemikian sehingga D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang rasa nyeri dan tindak lanjutnya
memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan W  PPJA
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh  Pasien/Keluarga
RS dan
kebutuhan pasien. (D,W)

Standar AP 2
RS menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulang bagi semua pasien dengan interval waktu berdasarkan kondisi, tindakan, untuk
melihat respons pasien, dan kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan atau rencana pulang.

Maksud dan Tujuan AP 2 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian AP 2
1. Ada regulasi tentang asesmen
ulang oleh DPJP, perawat dan PPA
lainnya utk evaluasi respons pasien
terhadap asuhan yang diberikan
sebagai tindak lanjut. (lihat juga,
ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; MPO.7) (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen
ulang medis dilaksanakan minimal
satu kali sehari, termasuk akhir
minggu / libur untuk pasien akut
(D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen
ulang oleh perawat minimal satu
kali per shift atau sesuai dengan
perubahan kondisi pasien. (D,W)
4. Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya
dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS. (D,W)
Telusur
R Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA
dan profesional pemberi asuhan ( PPA ) lainnya
untuk evaluasi respons pasien ai asuhan yang
diberikan sebagai tindak lanjut.
D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
W
ulang medis dilaksanakan minimal satu kali
sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien
akut
 DPJP
 Pasien/keluarga
D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
W ulang oleh perawat minimal satu kali per sif atau
sesuai dengan perubahan kondisi pasien
 PPJA
 Pasien/keluarga
D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang dilakukan oleh PPA lainnya
W  PPA lainnya
 Pasien/keluarga

Standar AP 2.1
RS menetapkan
Maksud regulasi
dan Tujuan AP 2.1hasil asesmen
: Lihat SNARSulang
1 dicatat di rekam medis dan didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan
Elemen Penilaian AP 2.1 Telusur
1. RS menetapkan pengaturan urutan R Regulasi tentang pengaturan urutan
penyimpanan lembar-lembar RM penyimpanan lembar RM sesuai MIRM 13 EP 5
agar mudah dicari kembali diakses
dan terstandar, PPA dapat
menemukan dan mencari kembali
hasil asesmen di rekam medis. (R)
2. Asesmen ulang dicatat di dokumen D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang di

Catatan Perkembangan Pasien dokumentasikan di CPPT

Terintegrasi (CPPT). (D)
Standar AP 3
RS menetapkan
Maksud regulasi
dan Tujuan AP 3 : tentang PPA 1yang kompeten dan diberi kewenangan melakukan asesmen awal dan asesmen ulang.
Lihat SNARS
Elemen Penilaian AP 3 Telusur
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang PPA yang kompeten dan
PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal, asesmen
 berwenang melakukan asesmen ulang dan asesmen gawat darurat sesuai EP 3
awal, asesmen ulang dan asesmen dalam bentuk SPK dan RKK
gawat darurat. (R)
2. PPA yang kompeten dan D Bukti dalam RM tentang asesmen dilakukan oleh
berwenang melakukan asesmen W PPA yang kompeten dan berwenang
(D,W)
 PPA
 Pasien/keluarga
3. Asesmen gawat darurat D Bukti dalam RM tentang asesmen gawat darurat
dilaksanakan oleh PPA yang W dilaksanakan oleh PPA yang kompetendan
kompeten dan berwenang. (D,W) berwenang
 PPA
 Pasien/keluarga
Standar AP 4
Profesional
Maksud danPemberi Asuhan
Tujuan AP (PPA)
4 : Lihat bekerja
SNARS 1 secara tim memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen berbasis pengumpulan
Hasil asesmen pasien
Elemen Penilaian AP 4 diintegrasikan sesuai konsep pelayanan berfokus pd pasien (PCC). Hasil asesmen yang terintegrasi menjadi dasar Asuhan Pasien
Telusur
1. Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang D Bukti dalam RM tentang hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh
oleh masing- masing PPA diintegrasikan. (D,W) W PPA diintegrasikan
 PPA
 MPP
2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk D Bukti dalam RM tentang hasil asesmen dianalisis untuk menyusun
membuat rencana asuhan. (D,W) W rencana asuhan
 PPA
 MPP
3. Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan D Bukti dalam RM tentanghasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya
PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana asuhan W diintegrasikan oleh DPJP
dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP 5) (D,W)  DPJP
 PPA lainnya
 MPP

PELAYANAN LABORATORIUM
Standar AP 5
Pelayanan
Maksud laboratorium
dan Tujuan AP 5tersedia untuk 1memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan sesuai peraturan perundang-undangan.
: Lihat SNARS
Elemen Penilaian AP 5 Telusur
1. Ada regulasi tentang pengorganisasian dan R 1) Pedoman pengorganisasian unit laboratorium sesuai dengan TKRS
pengaturan pelayanan laboratorium secara 9 EP 1
terintegrasi. (R) 2) Pedoman pelayanan unit laboratorium secara terintegrasi,
termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai dengan TKRS 10 EP 1

2. Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium tersedia O Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan
24 jam. (O,W) W  Staf klinis
 Staf laboratorium

3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik W Staf laboratorium tentang daftar spesialis dalam bidang diagnostik
khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan (W) khusus

4. Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak
ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada sertifikat
mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai
peraturan perundang-undangan. (D,W)
D 1) Bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak ketiga) untuk
W kerjasama, berdasarkansertifikat mutu
2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6
 Direktur
 Kepala laboratorium

5. Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium D Bukti form rujukan melalui laboratorium RS
keluar RS (pihak ketiga) harus melalui laboratorium W  Staf laboratorium
RS. (D,W)  Staf klinis
Standar AP 5.1
RS menetapkan
Maksud regulasi
dan Tujuan AP 5.1bahwa seorang
: Lihat SNARS(atau
1 lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium
Pelayanan laboratorium berada dibawah
b) Terlaksananya pelayanan laboratorium pimpinan
sesuaiseorang
regulasiatau lebih yang kompeten dan memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan. Orang i
c) Pengawasan
Elemen Penilaian APpelaksanaan
5.1 administrasi. Telusur
1. RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga R Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga profesional yang
profesionaluntuk memimpin pelayanan laboratorium kompeten dan berwenang untuk memimpin pelayanan laboratorium
terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
wewenang sesuai butir a) s/d e)
dalam Maksud dan Tujuan. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi D Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi
regulasi. (D,W) W  Kepala laboratorium
 Staf laboratorium

3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium D Bukti tentang pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai regulasi
sesuai regulasi. (D,W) W  Kepala laboratorium
 Staf laboratorium

4. Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. D Bukti tentang pengawasan pelaksanaan administrasi
(D,W) W  Kepala laboratorium
 Staf laboratorium

5. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. D Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11
(D,W) W dan PMKP 6
 Kepala laboratorium
 Staf laboratorium
6. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan laboratorium
semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W) W  Kepala laboratorium
 Staf laboratorium

Standar AP 5.2
Semua
Maksudstaf
danlaboratorium mempunyai
Tujuan AP 5.2 pendidikan,
: Lihat SNARS 1 pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.
Elemen Penilaian AP 5.2 Telusur
1. RS melakukan analisis pola ketenagaan staf D Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai dengan KKS 2 dan KKS 2.1
laboratorium yang adekuat untuk memenuhi W  Kepala SDM
kebutuhan pasien. (D,W)  Kepala unit laboratorium

2. Staf laboratorium yang membuat interpretasi, D Bukti kredensial dari staf medis laboratorium yang membuat interpretasi
memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga KKS 4, W sesuai dengan KKS 10
EP 1). (D,W)  Komite medis
 Sub komite kredensial
 Staf medis terkait
3. Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan D Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes termasuk staf klinis untuk
tes termasuk yang mengerjakan tes di ruang rawat W melakukan Point of Care Testing (POCT)
(TRR / Point of Care Testing) pasien, memenuhi  Staf laboratorium
persyaratan kredensial (lihat juga KKS 4 EP 1).  Staf klinis
(D,W)

4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan D Bukti supervisi pelayanan laboratorium:

laboratorium di RS. (D,W) W 1) bukti form ceklis
2) bukti pelaksanaan supervisi
Kepala laboratorium

Standar AP 5.3
RS menyusun
Maksud program
dan Tujuan AP 5.3 : manajemen
Lihat SNARS 1risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan program sejalan
Elemen Penilaian AP 5.3 Telusur
1. Ada program manajemen risiko menangani R Program tentang manajemen risiko di laboratorium sesuai dengan MFK
potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi RS (R) 2, MFK 4, MFK 5
dan PKPO 3.1
2. Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko D Bukti pelaksanaan program manajemen risiko merupakan bagian dari
sebagai bagian dari manajemen risiko RS dan W manajemen risiko RS dan program PPI
program pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W)  Penanggung jawab manajemen risiko
 PPI

3. Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling D W Bukti laporan dan bila ada kejadian
sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian. (D,W)  Komite/tim PMKP
 Kepala laboratorium
 Staf laboratorium
4. Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan D Bukti pelaksanaan:
berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium W 1) Orientasi
tentang prosedur keselamatan dan keamanan untuk 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing)
mengurangi risiko serta pelatihan tentang prosedur bagi staf laboratorium sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8
baru yang menggunakan bahan berbahaya. (lihat Staf laboratorium
MFK.11;
TKRS.9; KKS.8) (D,W)

Standar AP 5.3.1
RS menetapkan
Maksud regulasi
dan Tujuan bahwa
AP 5.3.1 unitSNARS
: Lihat laboratorium
1 melaksanakan proses untuk mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan-bahan dan limbah biologis
DibawahPenilaian
Elemen ini diberikan daftar hal-hal yang harus ditangani dan persyaratan yang harus dilakukan,Telusur
AP 5.3.1
1. Ada bukti unit laboratorium melaksanakan D Bukti pelaksanaan:
manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi sesuai W 1) manajemen risiko fasilitas sesuai dengan MFK 5 EP 3
regulasi di RS (D,W) 2) risiko infeksi sesuai dengan PPI 7.1
 Kepala laboratorium
 Staf laboratorium
 Penanggung jawab manajemen risiko

2. Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang D Bukti tentang pelaporan dan penanganan staf yang terpapar di unit
terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai W laboratorium sesuai dengan PPI 5
denganregulasi PPI RS dan peraturan perundang-  Kepala laboratorium
undangan (D,W)  Staf laboratorium

3. Ada bukti unit laboratorium menjalankan D Bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan sesuai dengan butir a)
ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam W s/d g) dalam maksud dan tujuan sesuai dengan MFK 5 EP 3
maksud dan tujuan (D,W)  Kepala laboratorium
 Staf laboratorium

4. Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, D Bukti pelaksanaan:

dievaluasi dan dilaporkan kepadapenanggung W 1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat dan dievaluasi
jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah dan 2) bukti laporan tentang masalah dan terjadi kecelakaan
terjadi kecelakaan (D,W)  K3RS
 Kepala laboratorium
 Staf laboratorium

Standar AP 5.3.2
Ada prosedur
Maksud melaporkan
dan Tujuan hasil
AP 5.3.2 laboratorium
: Lihat SNARS 1 yang kritis
Elemen Penilaian AP 5.3.2 Telusur
 1. Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif R Regulasi tentang penetapan hasil laboratorium yang kritis termasuk
tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan oleh pelaporan dan tindak lanjutnya, yang disusun secara kolaboratif
siapa dan kepada siapa, dan tindak lanjutnya. (R)

2. Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam D Bukti dalam RM tentanghasil laboratorium yang kritis
rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 ) (D,W) W  DPJP
 PPJA
 Staf klinis

3. Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil D Bukti tentang penyusunan regulasi dan tindak lanjut dari pelaporan hasil
laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W) W laboratorium yang kritis secara kolaboratif.
 DPJP
 PPJA
 Staf laboratorium

4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut D Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap seluruh proses
terhadap seluruh proses, agar memenuhi ketentuan W  DPJP
serta dimodifikasi sesuai kebutuhan. (D,W)  PPJA
 Staf klinis
 Staf laboratorium

Standar AP 5.4
Rumah
Maksudsakit menetapkan
dan Tujuan AP 5.4kerangka waktu1penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
: Lihat SNARS
Elemen Penilaian AP 5.4 Telusur
1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium. (R) laboratorium, termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai
dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2

2. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan
penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W) W laboratorium sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
 Staf laboratorium
 Penanggung jawab data

3. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito
penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) W sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
 Staf laboratorium
 Penanggung jawab data

Standar AP 5.5
RS menetapkan
Maksud regulasi
dan Tujuan AP 5.5yang mengatur
: Lihat SNARS 1 tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) terhadap semua peralatan yan
Staf laboratorium harus
Elemen Penilaian AP 5.5 memastikan semua peralatan laboratorium berfungsi dgn baik dan aman bagi penggunanya. Lab menetapkan dan
Telusur
1. Ada regulasi dan program untuk pengelolaan R Program tentang pengelolaan peralatan laboratorium( lihat MFK 8 ),
peralatan laboratorium yang meliputi butir a) s/d h) termasuk alat yang tersedia melalui kontrak
dalam Maksud dan Tujuan.
(R)

2. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji D Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih, dengan bukti
fungsi dan didokumentasikan. (D,W) W sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian
Operator alat
 3. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi D Bukti inspeksi:
berkala dan didokumentasikan. (D,W) W 1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan inspeksi
oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file
kepegawaian
 Operator alat
 Staf terkait
 IPSRS

4. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan D Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf yang terlatih, dengan
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. (D,W) W bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian
 Operator alat
 Staf terkait
 IPSRS

5. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang terlatih, dengan bukti
kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W) W sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian
 Operator alat
 Staf terkait
 IPSRS

6. Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D) D Bukti daftar inventaris peralatan laboratorium.

7. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan D Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi
terhadap kegagalan fungsi alat dan W alat
didokumentasikan. (D,W)  Operator alat
 Staf terkait
 IPSRS
8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses D Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan kembali (recall).
penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W) W  Operator alat
 Staf terkait
 IPSRS

9. Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan D Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut terhadap kegiatan a)
tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut W s/d g) dalam Maksud dan Tujuan
(D,W)  Operator alat
 Staf terkait
 IPSRS

Standar AP 5.6
Reagensia
Maksud dan essensial dan5.6
Tujuan AP bahan lainnya
: lihat SNARStersedia
1 secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi hasilnya
Elemen Penilaian AP 5.6 Telusur
1. RS menetapkan pengelolaan logistik laboratorium, R Regulasi tentang pengelolaan logistik laboratorium, reagensia essensial
reagensia esensial, bahan lain yang diperlukan, termasuk bila terjadi kekosongan
termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai
peraturan perundang-undangan.
(lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)
 2. Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial D
disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai OW
pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)
1) Bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label
2) Bukti pelaksanaan distribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya
Lihat tempat penyimpanan reagensia
 Staf laboratorium
 Staf farmasi

3. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen:
reagen. (D,W) W 1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan audit
 Staf laboratorium
 Staf farmasi

Standar AP.5.7
Ada regulasi
Maksud dan tentang pengambilan,
Tujuan AP.5.7 pengumpulan,
: Lihat SNARS 1 identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, pembuangan spesimen dan dilaksanakan
Regulasi dan implementasi meliputi,
• Permintaan pemeriksaan
• Pengambilan,
Elemen Penilaian pengumpulan
AP 5.7 dan identifikasi spesimen Telusur
1. Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, R Regulasi tentang spesimen meliputi:
identifikasi, pengerjaan, pengiriman, pembuangan 1) Pengambilan
spesimen (R) 2) Pengumpulan
3) Identifikasi
4) Pengerjaan
5) Pengiriman
6) Pembuangan

2. Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan D Bukti permintaan pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan berwenang
oleh PPA yang kompeten dan berwenang (D,W) W  PPA
 Staf laboratorium

3. Ada bukti pelaksanaan pengambilan, D Bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen
pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai W sesuai regulasi
dengan regulasi (D,W) Staf laboratorium

4. Ada bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, D Bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, penyimpanan, pengawetan
penyimpanan, pengawetan spesimen sesuai W spesimen
dengan regulasi (D,W) Staf laboratorium

5. Ada bukti pelaksanaan penerimaan, D Bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen
penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai W (tracking)
dengan Staf laboratorium
regulasi. (D,W)

6. Ada bukti pengelolaan pemeriksaan D Bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan

jaringan/cairan W Staf laboratorium
sesuai dengan regulasi. (D,W)

7. Ditetapkan prosedur bila D Bukti pelaksanaan rujukan

menggunakan laboratorium rujukan. (D)

Standar AP 5.8
RS menetapkan
Maksud nilaiAP
dan Tujuan normal dan rentang
5.8 : Lihat SNARS 1nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.
Elemen Penilaian AP 5.8 Telusur
1. Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi R Regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal
rentang nilai normal untuk interpretasi, pelaporan
hasil
laboratorium klinis. (R)
 2. Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi D Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan
dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai W permintaan tertulis disertai dengan ringkasan klinis
dengan ringkasan klinis. (D,W)  DPJP
 Staf laboratorium

3. Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi D Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi denganrentang nilai
dengan normal
rentang nilai normal. (D)

Standar AP 5.9
RS menetapkan
Maksud regulasi
dan Tujuan AP 5.9untuk melaksanakan
: Lihat SNARS 1 prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai dokumen.
Kendali mutu yang baik
Elemen Penilaian AP 5.9 sangat esensial bagi pelayanan laboratorium agar laboratorium dapat memberikan
Telusur layanan prima.
1. RS menetapkan program mutu laboratorium klinik R Program mutu laboratorium klinik,termasuk AP
meliputi a) s/d 5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
e) di Maksud dan tujuan. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. (D,W) D Bukti pelaksanaan validasi metoda tes
W  Kepala laboratorium
 Staf laboratorium
3. Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan D Bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil pemeriksaan
pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W) W  Kepala laboratorium
 Staf laboratorium

4. Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W) D Bukti pelaksanaan tes reagen
W  Kepala laboratorium
 Staf laboratorium
5. Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat dan D Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
dokumentasinya terhadap masalah yang timbul. W  Kepala laboratorium
(D,W  Staf laboratorium

Standar AP 5.9.1
Ada proses
Maksud danuntuk pemantapan
Tujuan mutu
AP 5.9.1 : lihat eksternal
SNARS 1 sebagai tes pembanding mutu.
Elemen Penilaian AP 5.9.1 Telusur
1. Ada bukti pelaksanaan PME (D) D Bukti pelaksanaan PME

2. Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D) D Bukti tindak lanjut dari hasil PME

Standar AP 5.10
Laboratorium rujukan
Maksud dan Tujuan APyang
5.10bekerja sama dengan
: Lihat SNARS 1 RS mempunyai ijin, terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang berwenang
Elemen Penilaian AP 5.10 Telusur
1. Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium D W Bukti izin dan sertifikasi laboratorium rujukan
rujukan. (D,W)  Kepala laboratorium
 Staf laboratorium
2. Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. D Bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan.
(D,W) W  Kepala laboratorium
 Staf laboratorium
3. Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan D Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab mereview dan
menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium W menindaklanjuti hasil pemeriksaan dari laboratorium rujukan
yang diberikan. (D,W)  Kepala laboratorium
 Staf laboratorium terkait

4. Laporan tahunan PME laboratorium rujukan D W Bukti laporan tahunan PME laboratorium rujukan
diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi  Kepala laboratorium
kontrak klinis tahunan.  Staf laboratorium terkait
(D,W)
 PELAYANAN DARAH
Standar AP 5.11
RS menetapkan
Maksud regulasi
dan Tujuan tentang
AP 5.11, penyelenggaraan
AP 5.11.1 pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan perundang-undangan dan
dan AP 5.11.2
Pelayanan darah, AP
Elemen Penilaian yang
5.11diselenggarakan di RS, harus berada dibawah tanggung jawab seorang profesional dengan pendidikan, keahlian, pengalam
Telusur
1. Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan R Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah, termasuk bank darah
darah meliputi a) s/d d) pada maksud dan tujuan RS
sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)

2. Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan D 1) Bukti tentang penjelasan tentang tujuan, manfaat, risiko dan
dari pasien atau keluarga, yang sebelumnya telah W komplikasi pemberian transfusi darah dan produk darah
mendapatkan penjelasan tentang tujuan, manfaat, 2) Bukti persetujuan pemberian darah dan produk darah sesuai dengan
risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah dan PAB 7.1
produk darah. (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1  PPA
EP 4)  Staf klinis
 Pasien/keluarga

3. Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi D 1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pemberian transfusi darah
pemberian transfusi darah dan produk darah dan W dan produk darah
dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W) (Lihat 2) Bukti pelaksanaan laporan bila terjadi reaksi transfusi sesuai dengan
juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2) PMKP 9.2 EP 2
 Staf klinis
 Penanggung jawab manajemen risiko
 Tim KPRS

Standar AP 5.11.1
RS menetapkan
Elemen Penilaianregulasi bahwa seorang profesional yang kompeten dan berwenang, bertanggung
AP 5.11.1 Telusur jawab untuk penyelenggaraan pelayanan darah
1. Seorang profesional yang kompeten dan R Regulasi tentang penetapan penanggung jawab pelayanan darah dan
berwenang, ditetapkan bertanggungjawab untuk transfusi yang kompeten dan berwenang
pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga, PAP.3.3;
TKRS.9) (R)

2. Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan D Bukti supervisi :

tujuan.(D,W) W  Bukti form check list (ceklis)
 Bukti pelaksanaan supervisi
Penanggung jawab pelayanan darah
Standar AP 5.11.2
RS menetapkan
Elemen Penilaianprogram dan pelaksanaan kendali mutu pelayanan darah sesuai peraturan perundang-
AP 5.11.2 Telusur
1. Ditetapkan program kendali mutu. (R) R Regulasi tentang program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan
PMKP 6 EP 2
2. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. D Bukti pelaksanaan program kendali mutu
(D,W) W  Kepala unit pelayanan
 Penanggung jawab data
meriksaan fisik, riwayat
Y/N Keterangan RTL

Skor
10 TL 10
5 TS
0 TT

10 TL 10
5 TS
0 TT

10 TL 10
5 TS
0 TT

10 TL 0
5 TS
0 TT

spek biologis, psikologis, sosial,

Skor
10 TL 10
5 TS
0 TT

10 TL 10
5 TS
0 TT

10 TL 10
5 TS
0 TT
 10

10 TL 10
5 TS
0 TT

10 TL 10
5 TS
0 TT

spek biologis, psikologis, sosial,

Skor
10 TL 10
- -
0 TT

10 TL 5 Form sudah ada, tapi belum berjalan

5 TS
0 TT

10 TL 5 Form sudah ada, tapi belum berjalan

5 TS
0 TT

10 TL 5 Form sudah ada, tapi belum berjalan

5 TS
0 TT

10 TL
5 TS 5 Form sudah ada, tapi belum berjalan
0 TT

10 TL 5 Form sudah ada, tapi belum berjalan

5 TS
 0 TT

10 TL
5 TS 5 Form sudah ada, tapi belum berjalan
0 TT

k biologis, psikologis, sosial,

Skor
10 TL 10
- -
0 TT

10 TL 10
5 TS
0 TT

10 TL 10
5 TS
0 TT

10 TL 10
5 TS
0 TT

10 TL 10
5 TS
0 TT

Skor
10 TL 10
- -
0 TT
 10 TL 10
5 TS
0 TT

10 TL 10
5 TS
0 TT

n tindakan lebih lanjut jika

Skor
10 TL 10
- -
0 TT

10 TL 10
5 TS
0 TT

10 TL 10
5 TS
0 TT

Skor
10 TL 10
- -
0 TT
10 TL 10
5 TS
0 TT
 10 TL 10
5 TS
0 TT

kondisi, tindakan, untuk

Skor
10 TL 10
- -
0 TT

10 TL 10
- -
0 TT

10 TL 10
5 TS
0 TT

10 TL 10
5 TS
0 TT

pat dan mudah ditemukan

Skor
10 TL 10
- -
0 TT

10 TL 10

5 TS
0 TT

g.
Skor
10 TL 10
- -
 0 TT

10 TL 10
5 TS
0 TT

10 TL 10
5 TS
0 TT

men berbasis pengumpulan

menjadi dasar Asuhan Pasien
Skor
10 TL 10
5 TS
0 TT

10 TL 10
5 TS
0 TT

10 TL 10
5 TS
0 TT

ngan.
Skor
10 TL 10
5 TS
0 TT

10 TL 10
5 TS
0 TT

10 TL 10
5 TS
0 TT

10 TL 10
5 TS
0 TT

10 TL 5
5 TS
0 TT
 laboratorium
erundang-undangan. Orang ini
Skor
10 TL 10
-0 - TT

10 TL 5
5 TS
0 TT

10 TL 5
5 TS
0 TT

10 TL 5
5 TS
0 TT

10 TL 5
5 TS
0 TT

10 TL 5
5 TS
0 TT

an pemeriksaan.
Skor
10 TL 10
5 TS
0 TT

10 TL 10
5 TS
0 TT

10 TL 10
5 TS
0 TT

10 TL 5
5 TS
0 TT

n dan program sejalan

 Skor
10 TL 10
-0 - TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL 5
5 TS
0 TT

10 TL 5
5 TS
0 TT

bahan dan limbah biologis

Skor
10 TL 5
5 TS
0 TT

10 TL 10
5 TS
0 TT

10 TL 5
5 TS
0 TT

10 TL 5
5 TS
0 TT

Skor
 10 TL 10
-0 - TT

10 TL 10
5 TS
0 TT

10 TL 10
5 TS
0 TT

10 TL 10
5 TS
0 TT

Skor
10 TL 10
-0 - TT

10 TL 5 Bukti evaluasi belum ada

5 TS
0 TT

10 TL 10
5 TS
0 TT

dap semua peralatan yang

ab menetapkan dan Skor
10 TL 10
-0 - TT

10 TL 0 dengan pihak ke tiga, belum periksa

5 TS PKS dengan pihak ke tiga
0 TT
10 TL 5 Formnya sudah ada, tapi belum
5 TS berjalan
0 TT

10 TL 0 dengan pihak ke tiga, belum periksa cek file dayat

5 TS PKS dengan pihak ke tiga
0 TT

10 TL 0 dengan pihak ke tiga, belum periksa cek file dayat

5 TS PKS dengan pihak ke tiga
0 TT

10 TL 10
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL 5 Form sudah tersedia

5 TS
0 TT

10 TL 0 Bukti notulensi rapat

5 TS
0 TT

Skor
10 TL 0 pedoman pelayanan labor reviu lagi pedoman pelayanan labor
5 TS
0 TT
 10 TL
5 TS
0 TT

10 TL 5 Form sudah ada, namun belum

5 TS berjalan
0 TT

dan dilaksanakan

Skor
10 TL 10 pedoman pelayanan labor
-0 - TT

10 TL 10 pastikan di RKK nya ada

5 TS
0 TT

10 TL 5 Form supervisi sudah ada, tapi belum

5 TS berjalan
0 TT

10 TL 5 Form supervisi sudah ada, tapi belum

5 TS berjalan
0 TT

10 TL 5 Form supervisi sudah ada, tapi belum

5 TS berjalan
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

Skor
10 TL 10 sudah tercantum pada pedoman
-0 - TT pelayanan labor
 10 TL 10
5 TS
0 TT

10 TL 10
5 TS
0 TT

okumen.
Skor
10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT

10 TL
5 TS
0 TT
10 TL
5 TS
0 TT

Skor
10 TL 10 PME 2019 Cek apakah hasil PME sudah diterima?
5 TS
0 TT
10 TL 0 Rapat hasil PME 2019 laksanakan rapat evaluasi PME
5 TS
0 TT

Skor
10 TL 10
5 TS
0 TT

10 TL 5 yang dipunya baru hasil PME labor

5 TS rujukan
0 TT

10 TL 5 Tambahkan di job des dr wid sebagai penanggung

5 TS jawab labor
0 TT

10 TL 10
5 TS
0 TT
perundang-undangan dan
dikan, keahlian, pengalaman
Skor
10 TL 5 regulasi tentang penyediaan dan
5 TS pelayanan darah sudah ada, namun
0 TT
regulasi terkait bank darah belum ada

10 TL 10 sudah terlaksana
5 TS
0 TT

10 TL 10 SOP dan form sudah ada, proses

5 TS monitoring juga sudah berjalan
0 TT

nggaraan pelayanan Skor

darah
10 TL
-0 - TT

10 TL
5 TS
0 TT

Skor
10 TL 10 bukti laporan PMKP labor
-0 - TT
10 TL 10 bukti laporan PMKP labor
5 TS
0 TT
10

10

10

10

10

10
10

10

10

0
10

10

10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10
 PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK, IMAJING DAN RADIOLOGI INTERVENSIONAL
Standar AP 6
Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR ) tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan ini memenuhi
peraturan perundang undangan
Maksud dan Tujuan AP 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 6 Telusur
1. Ada regulasi tentang pengorganisasian dan R
pengaturan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan
Radiologi Intervensional (RIR ) secara terintegrasi (R)

2. Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan O

Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam (O, W
W)

3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik D

khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W ) W

4. Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk D

kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan W
diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan
perundang- undangan. (D,W)

5. Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS D

(pihak ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W) W

Standar AP 6.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung-jawab mengelola pelayanan RIR
Maksud dan Tujuan AP 6.1 : Lihat SNARS 1
Pelayanan RIR berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan berwenang memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan
Orang ini bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan RIR , termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (point-of-care
testing), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik, dsb.
Sedangkan supervisi sehari hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit yang mengerjakan pemeriksaan. Spesialisasi atau sub spesialisasi
pelayanan radiologi harus berada dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya.
Tanggung-jawab pimpinan pelayanan RIR.
a) Menyusun dan evaluasi regulasi
b) Terlaksananya pelayanan RIR sesuai regulasi
c) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
d) Melaksanakan program kendali mutu.
e) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR

Elemen Penilaian AP 6.1 Telusur

1. Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) R
tenaga profesional untuk memimpin pelayanan RIR
terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) sampai dengan e) dalam
maksud dan tujuan. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi D

regulasi. (D,W) W

3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai D

regulasi. (D,W) W

4. Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. D

(D,W) W

5. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. D

(D,W) W

6. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi D

semua jenis pelayanan RIR (D,W) W

Standar AP 6.2
Semua staf RIR mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.

Maksud dan Tujuan AP 6.2 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian AP 6.2 Telusur
1. RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR D
yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien W
(D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)
 2. Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes D
termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien di W
tempat tidur (point−of−care test) pasien, memenuhi
persyaratan kredensial (lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W)

3. Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise, D

memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga KPS.4, W
EP 1). (D,W)

4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS. D

(D,W ) W

2. RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun D

radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR , (D,W). W

3. Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk D

pemeriksaan imaging (D.W) W

4. Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui DO

proses yang spesifik atau alat yang spesifik, untuk staf W
dan pasien yang mengurangi risiko (apron, TLD,
thermoluminescent dosimeter, dan yang sejenis)
(lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)

Standar AP 6.4
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional.

Maksud dan Tujuan AP 6.4 : lihat SNARS 1

Elemen Penilaian AP 6.4 Telusur
1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian R
pemeriksaan RIR (R)

2. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu D

penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W) W
 3. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu D
penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga, W
PAB.7)

Standar AP 6.5
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) terhadap semua peralatan yang
digunakan untuk pemeriksaan di bagian Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional dan hasil pemeriksaan didokumentasikan.

Maksud dan Tujuan AP 6.5 : Lihat SNARS 1

Staf RIR harus memastikan semua peralatan RIR berfungsi dengan baik dan aman bagi pengguna /petugas dan pasien.
Pengadaan peralatan pelayanan RIR agar secara bertahap kearah teknologi radiologi digital dan dapat dilakukan dengan teleradiologi.
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ) menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan peralatan RIR termasuk peralatan yang
merupakan kerjasama dengan pihak ketiga yang meliputi,
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kaliberasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional.
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian (lihat juga, MFK.8; MFK.8.1)

Elemen Penilaian AP 6.5 Telusur

1. Ada regulasi dan program untuk pengelolaan R
peralatan pelayanan RIR yang meliputi butir a) s/d h)
dalam Maksud dan Tujuan. (R)

2. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji D

fungsi dan didokumentasikan. (D,W) W

3. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi D

berkala dan didokumentasikan. (D,W) W

4. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan D

pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. (D,W) W
 5. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan D
kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W) W

6. Ada daftar inventaris peralatan pelayanan D

Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional W
(RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP 2)

7. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan D

terhadap kegagalan fungsi alat dan W
didokumentasikan. (D,W)

8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses D

penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W) W

9. Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam D

Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala dan W
tindak lanjut ( D,W )

Standar AP 6.6
Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan AP 6.6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 6.6 Telusur
1. RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang R
diperlukan (lihat
juga MFK.5, EP 1). (R)

2. Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x- R

ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila
terjadi kekosongan sesuai peraturan perundang-
undangan.
(R). (lihat juga MFK 5 EP 2)

3. Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta D

didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau OW
instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
(D,O,W)
 4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua D
perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W) W

Standar AP 6.7
RS menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan.

Maksud dan Tujuan AP 6.7 : Lihat SNARS 1

Kendali mutu yang baik sangat penting untuk menjamin pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ) yang prima (lihat juga,
TKRS.11). Prosedur kendali mutu memuat:
a) Validasi metoda tes digunakan untuk presisi dan akurasi
b) Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan berwenang
c) Koreksi cepat jika diketemukan masalah
d) Audit terhadap a.l : film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

Elemen Penilaian AP.6.7 Telusur

1. RS menetapkan program mutu pelayanan RIR R
meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan. (lihat
juga TKRS 11 )(R)

2. Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W) D

W

3. Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan D

imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan W
berwenang. (D,W)

4. Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika D

diketemukan masalah. (D,W) W

5. Ada bukti audit terhadap antara lain : film, D

kontras, kertas USG, cairan developer, fixer. (D,W) W

6. Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi. D

(D,W) W
10

10
10

10

10

10
10
10

10
0

0
0

0
0

10
10

10

10
10

10
10

10

10
RADIODIAGNOSTIK, IMAJING DAN RADIOLOGI INTERVENSIONAL
10
ervensional (RIR ) tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan ini memenuhi

Telusur Skor
1) Pedoman pengorganisasian Radiodiagnostik, Imajing dan 10 TL
Radiologi Intervensional (RIR ) sesuai dengan TKRS 9 EP 1 5 TS
2) Pedoman pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi 0 TT
Intervensional (RIR) secara terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5,
sesuai
dengan TKRS 10 EP 1

Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan 10 TL 10

 Staf klinis 5 TS
0 TT
 Staf RIR

Daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik khusus 10 TL

Staf RIR tentang daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus 5 TS
0 TT

1) Bukti pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama, 10 TL

berdasarkan sertifikat mutu 5 TS
2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6 Sesuai dengan AP 6.8 EP 1 0 TT
 Direktur
 Kepala RIR

Bukti form rujukan melalui RIR RS 10 TL

 Staf RIR 5 TS
 Staf klinis 0 TT

h) yang kompeten dan berwenang, bertanggung-jawab mengelola pelayanan RIR

 atau lebih yang kompeten dan berwenang memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan.
pelayanan RIR , termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (point-of-care
kan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik, dsb.
n oleh pimpinan unit yang mengerjakan pemeriksaan. Spesialisasi atau sub spesialisasi
ahan seorang profesional sesuai bidangnya.

RIR

Telusur Skor
Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga profesional 10 TL
yang kompeten dan berwenang untuk memimpin pelayanan RIR 5 TS
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang 0 TT

Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi 10 TL 10

 Kepala RIR 5 TS
0 TT
 Staf RIR

Bukti tentang pelaksanaan pelayanan RIR sesuai regulasi 10 TL

 Kepala RIR 5 TS
 Staf RIR 0 TT

Bukti tentang pengawasan pelaksanaan administrasi 10 TL

 Kepala RIR 5 TS
 Staf RIR 0 TT

Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 10 TL 10

dan PMKP 6 5 TS
 Kepala RIR 0 TT
 Staf RIR

Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan RIR 10 TL

 Kepala RIR 5 TS
 Staf RIR 0 TT

, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.

Telusur Skor
Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai dengan KKS 2 dan KKS 2.1 10 TL
 Kepala SDM 5 TS
 Kepala RIR 0 TT
 Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes termasuk staf klinis untuk 10 TL
melakukan Point of Care Testing (POCT) 5 TS
 Komite medis 0 TT
 Sub komite kredensial
 Staf medis terkait

Bukti kredensial dari staf medis RIR yang membuat interpretasi sesuai 10 TL
dengan KKS 10 5 TS
 Staf RIR 0 TT
 Staf klinis

Bukti supervisi pelayanan (RIR I): 10 TL 10

1) bukti form ceklis 5 TS
2) bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
Kepala RIR

Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan (RIR ), 10 TL

Staf RIR dapat menjelaskan berapa dosis maximum radiasi. 5 TS
0 TT

Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan imaging 10 TL

Staf RIR dapat menjelaskan pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk 5 TS
pemeriksaan imaging 0 TT

Bukti identifikasi risiko radiasi . 10 TL

Memperhatikan bagaimana mereka menggunakan alat untuk 5 TS
mengurangi risiko radiasi a.l. APD (Alat Pelindung Diri) 0 TT
Staf RIR dapat menjelaskan bagaimana mereka menggunakan alat untuk
mengurangi risiko radiasi

pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional.

Telusur Skor
Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR, 10 TL
termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan 5 TS
pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2 0 TT

Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan RIR 10 TL

sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 5 TS
 Staf RIR 0 TT
 Penanggung jawab data
 Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito 10 TL
sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 5 TS
 Staf RIR 0 TT
 Penanggung jawab data

uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) terhadap semua peralatan yang
gnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional dan hasil pemeriksaan didokumentasikan.

rfungsi dengan baik dan aman bagi pengguna /petugas dan pasien.
tahap kearah teknologi radiologi digital dan dapat dilakukan dengan teleradiologi.
al (RIR ) menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan peralatan RIR termasuk peralatan yang
iputi,

nostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional.

gsi alat

Telusur Skor
Program tentang pengelolaan peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan 10 TL
Radiologi Intervensional ( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang 5 TS
tersedia melalui kontrak 0 TT

Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih, dengan bukti 10 TL
sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian 5 TS
Operator alat 0 TT

Bukti inspeksi: 10 TL
1) Bukti form ceklis 5 TS
2) Bukti pelaksanaan inspeksi 0 TT
oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file
kepegawaian
 Operator alat
 Staf terkait
 IPSRS

Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf yang terlatih, 10 TL

dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian 5 TS
 Operator alat 0 TT
 Staf terkait
 IPSRS
 Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang terlatih, dengan 10 TL
bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian 5 TS
 Operator alat 0 TT
 Staf terkait
 IPSRS

Bukti daftar inventaris peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi 10 TL

Intervensional 5 TS
 Operator alat 0 TT
 Staf terkait
 IPSRS

Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi 10 TL

alat 5 TS
 Operator alat 0 TT
 Staf terkait
 IPSRS

Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan kembali (recall). 10 TL

 Operator alat 5 TS
 Staf terkait 0 TT
 IPSRS

Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut terhadap kegiatan a) 10 TL

s/d h ) dalam Maksud dan Tujuan 5 TS
 Operator alat 0 TT
 Staf terkait
 IPSRS

Telusur Skor
Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang diperlukan 10 TL
5 TS
0 TT

Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan 10 TL

lainnya termasuk bila terjadi kekosongan 5 TS
0 TT

1) Bukti pelaksanaan semua film x-ray disimpan dan diberi label 10 TL

2) Bukti pelaksanaan distribusi 5 TS
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya 0 TT
Lihat tempat penyimpanan film x-ray
 Staf Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional
 Staf farmasi
 Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan terkait pemeriksaan: 10 TL
1) Bukti form ceklis 5 TS
2) Bukti pelaksanaan audit 0 TT
 Staf RIR
 Staf farmasi

, divalidasi dan didokumentasikan.

min pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ) yang prima (lihat juga,

akurasi
h staf radiologi yang kompeten dan berwenang

an developer, fixer

Telusur Skor
Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 10 TL
5 TS
0 TT

Bukti pelaksanaan validasi metoda tes 10 TL

 Kepala RIR 5 TS
 Staf RIR 0 TT

Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing 10 TL

 Kepala RIR 5 TS
 Staf RIR 0 TT

Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat 10 TL

 Kepala RIR 5 TS
 Staf RIR 0 TT

Bukti pelaksanaan audit. 10 TL

 Kepala RIR 5 TS
0 TT
 Staf RIR

Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi 10 TL

 Kepala RIR 5 TS
 Staf RIR 0 TT
Standar AP 6.8
RS bekerja sama dgn Pelayanan Radiodiagnostik Imajing Radiologi intervensional rujukan yang sudah terakreditasi.

Maksud dan Tujuan AP 6.8 : lihat SNARS 1

1. Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR D
rujukan ( D )

2. Ada bukti pelaksanaan kontrol D

W
mutu pelayanan RIR rujukan.
(D,W)

3. Ada Staf yang bertanggung jawab D

mereview dan menindaklanjuti W
atas hasil kontrol mutu dari
pelayanan RIR rujukan, dan
mereview hasil kontrol mutu (D,W)

4. Laporan tahunan hasil kontrol D

mutu pelayanan RIR rujukan
diserahkan kepada pimpinan RS
untuk evaluasi kontrak klinis
tahunan (D)
k Imajing Radiologi intervensional rujukan yang sudah terakreditasi.

Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan sesuai 10 TL

dengan AP 6. EP4 5 TS 10
0 TT
 Kepala RIR rujukan
 Staf RIR
Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR 10 TL
rujukan 5 TS
0 TT
 Kepala RIR 10
 Staf RIR
Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab mereview dan 10 TL
menindaklanjuti hasil pemeriksaan dari RIR rujukan 5 TS
 Kepala RIR
0 TT
 Staf RIR terkait
10

Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu 10 TL

pelayanan RIR rujukan 5 TS
0 TT 0

10

10

10

10

10

10
0

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10

10

10

10