ALUR PERMINTAAN AMBULANCE

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/471/ARK/III/2019 01 1/2

RS Tk. II 02.05.01
dr. AK GANI

TanggalTerbit Ditetapkan :
07-03-2019 Kepala Rumah Sakit Tk.II 02.05.01 dr. AK Gani

SPO

dr.Ponco Darmono,Sp.B
Kolonel Ckm NRP 11930098570570570
PENGERTIAN Mekanisme pelayanan penggunaan transportasi ambulans guna
mendukung proses evakuasi baik dari dalam maupun dari luar
Rumah Sakit.
Sebagai sarana transportasi rujuk medik guna mendukung pelayanan
TUJUAN
rumah sakit secara optimal.
Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk. II 02.05.01 dr. AK Gani Nomor
KEBIJAKAN Kep/174/I/2019 tentang Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas
Pelayanan
1. Pasien di luar Rumah Sakit
a. Keluarga pasien menghubungi bagian IGD Rumah Sakit Tk. II
02.05.01 dr. AK Gani.
b. Petugas IGD menulis data – data pengguna ambulance (nama
pasien, alamat pasien, waktu penggunaan dan tujuan
pengunaan).
c. Petugas IGD menghubungi bagian pengemudi ambulance
untuk menyiapkan kendaraan beserta personilnya.
d. Perawat IGD menyiapkan alat medis sesuai dengan kondisi
pasien.
e. petugas IGD mengkonfirmasi ulang ke keluarga pasien untuk
PROSEDUR
menyiapkan bahwa personel ambulance telah siap berangkat.
f. Sesampainya di IGD keluarga pasien mengisi formulir
permintaan dan kepuasan penggunaan ambulance dan
menyelesaikan administrasi.

2. Pasien di dalam Rumah Sakit.

a. Bagi pasien yang memerlukan penggunaan ambulanceuntuk
keluar rumah sakit Tk.II 02.05.01 dr. AK Gani , maka perawat
unit terkait / menghubungi IGD.
b. Petugas IGD menuliskan data – data pengguna ambulance
(nama pasien, nama unit terkait, waktu penggunaan dan tujuan
penggunaan).
 ALUR PERMINTAAN AMBULANCE
No. Dokumen No. Revisi Halaman
SPO/471/ARK/III/2019 01 2/2

RS Tk. II 02.05.01
dr. AK GANI

c. Keluarga pasien mengisi formulir permintaan ambulance

dan kuisioner kepuasan penggunaan ambulance dan
menyelesaikan administrasi di kasir.
d. Petugas IGD menghubungi bagian pengemudi ambulance
PROSEDUR untuk segera menyiapkan kendaraan, serta menyiapkan
alat medis sesuai dengan kondisi pasien serta formulir yang
dibutuhkan selama proses merujuk.
e. Pasien yang akan dirujuk didampingi oleh perawat / dokter
sesuai dengan kegawatan pasien berdasarkan instruksi
DPJP sampai rumah sakit tujuan
1. IGD
2. Instalasi Rawat Inap
UNIT TERKAIT 3. Instalasi Rawat Jalan
4. Kasiren
5. Urdal