Keterlambatan bicara:

pendekatan diagnosis dan

tata laksana
Lies Dewi Nurmalia
UKK Neurologi IDAI
 Pendahuluan
◦ Kemampuan bicara dan bahasa
◦ Salah satu tugas perkembangan paling penting
◦ Kunci untuk kemampuan belajar dan sosial di kemudian hari
◦ 5-10% anak mengalami gangguan

Mengenali
ada
keterlamba Tata
Skrining Diagnosis
tan laksana
(red flags)

Richardson SO. The child with delayed speech. Contemp Peidatr. 1992;9:55
Perbedaan keterlambatan dan
gangguan (disorder)
◦ Keterlambatan (delay)
◦ Kemampuannya terlambat dibanding dengan anak seusianya
◦ Gangguan (disorder)
◦ Ada gangguan spesifik

Carter J, Musher K. Etiology of speech and language disorders in children. Uptodate 2020.
Organ yang terlibat saat bicara

Otak Telinga
Reseptif Pendengaran
Ekspresif

Mulut
Produksi suara

Sumber: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs37
 Pola normal perkembangan
bicara dan bahasa
Usia Reseptif Ekspresif
Lahir Bereaksi terhadap suara Menangis

2-4 bulan Bereaksi terhadap suara Cooing

Berminat terhadap suara Cooing bergantian dengan orangtua
Senyum sosial
6 bulan Menoleh bila dipanggil nama Babbling "bababa, dadada"

9 bulan Mengerti bahasa verbal yang Menunjuk

rutin diucapkan: "dadah" Bicara "mama, dada"
12 bulan Mengikuti perintah verbal Jargon: kata-kata yang sering diucapkan
Kata pertama
15 bulan Menunjuk anggota tubuh Belajar kata-kata baru perlahan-lahan

18-24 bulan Mengerti kalimat Menggunakan kalimat terdiri dari 2 kata

24-36 bulan Menjawab pertanyaan Kalimat dapat dimengerti 50%

Mengikuti perintah dua Kalimat terdiri dari 3 kata
langkah Bertanya "Apa"

Feldman M. Pediatric Rev. 2005;26:131-42.

Pusponegoro HD. Buku Prosiding PKB what, why, how in child neurology. 2014;70-9.
 Indikasi evaluasi kemampuan
bicara dan bahasa
Kekhawatiran orangtua Bicaranya sulit dimengerti orang lain pada
usia 36 bulan
Perkembangan bicara dan bahasa
tampak lambat Gagap (stuttering)
Drooling berlebih Anak tampak frustasi saat sulit
berkomunikasi
Kesulitan sucking, mengunyah, menelan
Anak digoda temannya "bicaranya lucu"
Tampak kesulitan dalam koordinasi
pergerakan bibir, lidah, dan rahang Anak tampak menghindar saat diajak
bicara
Tidak ada babbling usia 9 bulan
Ekolali
Belum ada kata pertama usia 15 bulan
Bahasa yang digunakan aneh (bahasa
Tidak ada kata apapun usia 18 bulan planet)
Tidak ada kombinasi kata usia 24 bulan Tidak dapat mengikuti instruksi tanpa
bahasa tubuh
Bicaranya sulit dimengerti bahkan oleh Kemunduran
orangtua pada usia 24 bulan
Daya ingat kurang pada usia 5-6 tahun

Flax JF, Rapin I. Evaluating children with delayed speech and language. Contemp Pediatr. 1998;15:164
Sturner RA, Howard BJ. Preschool development. Pediatr Rev. 1997;18:291
Johnson CP, Blasco PA. Infant growth and development. Pediatr Rev. 1997;18:224
 Skrining
◦ Skrining pediatri umum
◦ Denver II, BINS (Bayley Infant Neurodevelopmental Screener),
PEDS (Pediatric Evaluation of Developmental Status)

◦ Skrining khusus
◦ Skrining khusus bicara-bahasa
• Early Language Milestone Scale
• CAT/CLAMS (The Clinical Adaptive Test/Clinilca Linguistic
and Auditory Milestone Scale)
◦ Skrining khusus ASD
• ESAT (Early Screening for Autistic Trait) untuk anak berumur
12-15 bulan
• M-CHAT dan MCHAT-R/F untuk anak berumur 16-30 bulan

Pusponegoro HD. Buku Prosiding PKB what, why, how in child neurology. 2014;70-9.
US Preventive Services Task Forces diakses dari http://www.aafp.org/20060501/us.html.1006
 Functional Diagnosis
Jangan ada lagi diagnosis speech delay

Keterlambatan Expressive language delay

bicara

Gangguan bicara Gangguan pendengaran

dan bahasa Disabilitas intelektual
Bagian dari GDD/gangguan neurologis lain
Gangguan spektrum autisme
Developmental language disorder
Gangguan bicara
Carter J, Musher K. Etiology of speech and language disorders in children. UpToDate;2020.
Pusponegoro HD. Buku Prosiding PKB what, why, how in child neurology. 2014;70-9.
 Expressive language delay
◦ 10-15%, disebut juga developmental language delay,
maturational delay, "late talkers"
◦ Sering pada anak laki-laki
◦ Fungsi kognitif baik dan neurologis normal
◦ Prognosis baik, mayoritas catch up pada usia prasekolah
(late bloomers)
◦ Faktor predisposisi:
◦ riwayat terlambat bicara pada keluarga, kemiskinan,
pendidikan orangtua rendah, prematuritas, BBLR, depresi
pada ibu (stimulasi kurang)
◦ Diagnosis per ekslusionam, berbagai penyebab keterlambatan
bicara yang lain harus disingkirkan

Carter J, Musher K. Etiology of speech and language disorders in children. UpToDate;2020.

Pusponegoro HD. Buku Prosiding PKB what, why, how in child neurology. 2014;70-9.
 Gangguan pendengaran
◦ 1/1000 bayi baru lahir
◦ Penting skrining fungsi pendengaran sebelum usia 1 bulan
dengan OAE (oto accoustic emission)
◦ Bila hasil skrining
◦ Refer
◦ OAE ulang 1 bulan kemudian
◦ Untuk diagnostik dilakukan pemeriksaan BERA usia 3 bulan
◦ Pass (lolos)
◦ tetap pantau fungsi pendengaran secara periodik
◦ Selain tuli sensorineural (kongenital/didapat), bisa juga
akibat tuli konduksi (otitis media efusi persisten)

Carter J, Musher K. Etiology of speech and language disorders in children. UpToDate;2020.

Pusponegoro HD. Buku Prosiding PKB what, why, how in child neurology. 2014;70-9.
 Global Developmental Delay
(GDD)
◦ 1-3% anak berusia <5 tahun
◦ Keterlambatan bermakna pada ≥ 2 milestone:
◦ Motorik kasar/halus
◦ Bicara dan bahasa
◦ Personal sosial
◦ Kemampuan adaptif dalam aktivitas sehari-hari
◦ Dapat berlanjut menjadi disabilitas intelektual (usia ≥ 5
tahun)
◦ Kisaran IQ 65 – 75
◦ Defisit fungsi intelektual dan kemampuan adaptif
dengan awitan masa perkembangan

Shevell MD. Practice parameter: Evaluation of the child with GDD.

Neurology 2003;60:367-80
 Autism Spectrum Disorder
◦ 18,6 per 1000 anak (1 dari 54 anak)
◦ Lebih sering anak laki-laki (4:1)
◦ Etiologi multifaktorial, faktor genetik berperan penting
◦ Diagnosis gold standard berdasarkan DSM-V
◦ Gangguan komunikasi dan interaksi sosial
◦ Perilaku, minat dan aktivitas yang terbatas dan repetitif
◦ Diagnosis dapat menggunakan ASDQ (Anakku Speech
Delay Questionnaire)

Autism & Developmental Disabilities Monitoring Network. MMWR 2018;67:1-23

DSM-V. American Psychiatric Association. 2013
Widjaja IR, Pusponegoro HD, Kaswandani N, Handyastuti S, Gunadi H, Sjakti HA, ASDQ in diagnosing
children with ASD (submitted). Workshop Konika 2021 Telemedicine in neurological cases.
Anakku Speech Delay Questionnaire
ASDQ diisi langsung oleh orangtua anak dengan keterlambatan
bicara usia 18 bulan – 3 tahun

◦ Komponen interaksi ◦ Komponen repetitif/stereotipik

◦ 13 pertanyaan ◦ 10 pertanyaan
◦ Selalu - 0 ◦ Selalu – 2
◦ Kadang-kadang – 1 ◦ Kadang-kadang – 1
◦ Tidak pernah – 2 ◦ Tidak pernah – 0
◦ 1 pertanyaan (nomor 11) ◦ Skor 4 atau lebih à perilaku
◦ Selalu - 2 repetitif
◦ Kadang-kadang – 1
◦ Tidak pernah – 0
◦ Skor 6 atau lebihà
gangguan interaksi

Widjaja IR, Pusponegoro HD, Kaswandani N, Handyastuti S, Gunadi H, Sjakti HA, ASDQ in diagnosing
children with ASD (submitted). Workshop Konika 2021 Telemedicine in neurological cases.
Anakku Speech Delay Questionnaire (ASDQ) in
diagnosing children (18 months to 3 years) with
Autism: Diagnostic study

◦ 134 subjek (59 GSA)

◦ Usia 18 bulan – 3 tahun

AUC = 0,867
IK 95% = 0,805 s/d 0,930

Widjaja IR, Pusponegoro HD, Kaswandani N, Handyastuti S, Gunadi H, Sjakti HA, ASDQ in diagnosing
children with ASD (submitted). Workshop Konika 2021 Telemedicine in neurological cases.
 Nilai diagnostik respon
perilaku
Nilai duga Nilai duga
Sensitivitas Spesifisitas (+) (-)
Respons 67% 86% 81% 74%
saat
dipanggil
(calling)
Respons 75% 93% 90% 80%
colek
(poking)
Respons 73% 84% 80% 77%
teasing

Respons 78% 89% 87% 82%

blocking

Subroto NDT, Pusponegoro HD, Handryastuti S. [Tesis]

 Protocol-guided video recording
evaluation
Video bermain dengan teman

• Menggambarkan gangguan komunikasi dan interaksi sosial

• Aktivitas yang dinilai: sharing, pointing, teasing, blocking, poking

Video bermain sendiri

• Menggambarkan adakah perilaku anak yang tidak wajar

• flapping, menderet-deret mainan, memutar-mutar roda

Video perilaku unik

• Menggambarkan perilaku anak yang mengkhawatirkan

• temper tantrum, bicara bahasa yang tidak dimengerti,
membuka tutup pintu berlebihan

◦ Video berdurasi 2-5 menit

Sutantio JD, Pusponegoro H, Sekartini R. Validity of telemedicine for diagnosing autism spectrum
disorder: protocol-guided video recording evaluation. Telemed J E Health. 2021;27(4):427-31.
Workshop Konika 2021 Telemedicine in neurological cases.
 Developmental language
disorder
◦ Beberapa istilah; developmental language delay,
developmental aphasia, specific language impairment
◦ DSM V: gangguan bahasa merupakan kesulitan yang
menetap dalam:
◦ bertambahnya kemampuan bahasa dan
◦ penggunaan bahasa (bicara, tulisan, bahasa tubuh)
karena defisit produksi (ekspresif) dan pengertian (reseptif)
bahasa
◦ Ciri-ciri:
◦ perbendaharaan kata kurang
◦ keterbatasan struktur kalimat
◦ gangguan penggunaan bahasa yang tepat
Webster RI, Erdos C, Evans K, Majnemer A, Kehayia E, Thordardottir E, dkk. Pediatrics;118e:1541-9
Pusponegoro HD. Buku Prosiding PKB what, why, how in child neurology. 2014;70-9.
 Developmental language
disorder
◦ Gangguan bahasa
◦ ekspresif
◦ reseptif
◦ campuran
◦ Anak biasanya memiliki IQ, fungsi pendengaran,
hubungan emosi, dan artikulasi normal
◦ Risiko mengalami kesulitan yang lebih besar di kemudian
hari (misalnya disleksia)

Webster RI, Erdos C, Evans K, Majnemer A, Kehayia E, Thordardottir E, dkk. Pediatrics;118e:1541-9

Pusponegoro HD. Buku Prosiding PKB what, why, how in child neurology. 2014;70-9.
 Gangguan suara bicara
Penyebab: gangguan pendengaran, gangguan
struktur rongga mulut (cleft palate), gangguan
neurologis (stroke, CP)
Gangguan artikulasi

Apraksia, disartria, gangguan fonologi

Gangguan kefasihan
Gagap (stuttering); usia 2-5 tahun, laki-laki lebih sering
(fluency)

Hiperesonans: gangguan struktur (cleft palatum

durum/molle, paralisis velum)
Gangguan kualitas
suara
Hiporesonans: pembesaran adenoid, nodul di plika
vokalis

Carter J, Musher K. Etiology of speech and language disorders in children. UpToDate;2020.

 Pemeriksaan laboratorium
◦ Perlukah ? Perlu bila terdapat gangguan pada ranah
perkembangan lain (GDD)
◦ Pemeriksaan laboratorium:
◦ Darah rutin dan status zat besi (adakah anemia)
◦ Fungsi tiroid (bila skrining hipotiroid saat lahir belum dilakukan
atau orangtua lupa)
◦ Kadar FreeT4, TSH
◦ Hipotiroid berperan sekitar 4% pada gangguan kognitif
◦ Skrining metabolik (tidak rutin, yield <1%), pada kasus tertentu:
◦ Regresi perkembangan
◦ Pemeriksaan fisis; dismorfik, FTT, hepatosplenomegali, defisit
neurologis
◦ Genetik micro array genetic testing (yield 3,7%)

Shevell MD. Practice parameter: Evaluation of the child with GDD.

Neurology 2003;60:367-80
 Pemeriksaan pencitraan

• Pada GDD
• Indikasi (mikrosefali, defisit neurologis fokal)
• yield ~ 30%
• Pilihan utama adalah MRI (lebih sensitif, radiasi tidak ada)
• Kelainan yang ditemukan
1. Gangguan mielinisasi
2. Malformasi SSP
3. Atrofi serebri
4. White matter disease
5. Lesi post iskemik

Shevell MD. Practice parameter: Evaluation of the child with GDD.

Neurology 2003;60:367-80
 Tata Laksana
◦ Tergantung diagnosis dan penyebabnya
◦ Terapi melibatkan tim (dokter, psikolog, terapis, orangtua)
◦ Terapi yang baik, secara berkala akan tampak perbaikan
◦ Lakukan evaluasi (misalnya 3 bulan)
◦ Luaran yang diharapkan, diantaranya terjadi perbaikan;
1. Interaksi sosial
2. Total jumlah kata
3. Prononciation
4. Leksikal (memahami makna kata)
5. Kecemasan orangtua berkurang (orangtua lebih happy)

Webster RI, Erdos C, Evans K, Majnemer A, Kehayia E, Thordardottir E, dkk. Pediatrics;118e:1541-9

Pusponegoro HD. Buku Prosiding PKB what, why, how in child neurology. 2014;70-9.
 Terapi

Global
Gangguan Gangguan Gangguan
developental
pendengaran Spektrum Autism bahasa ekspresif
delay
• ABD (alat bantu • Fisioterapi • DIR/Floortime • Terapi okupasi
dengar) • Terapi remedial • Sensori integrasi • Terapi wicara
• Implan kokhlea (okupasi) • Behavior (bila ada
• Terapi wicara therapy gangguan
(bila ada • Terapi wicara artikulasi)
gangguan (bila ada
artikulasi) gangguan
artikulasi)

Pusponegoro HD. Buku Prosiding PKB what, why, how in child neurology. 2014;70-9.
 Mengapa sebagian besar kasus
dimulai dengan terapi sensori
integrasi?
◦ Sebagai Foundation

Pyramid of learning. Maryann Trott & Kathleen Taylor. DIunduh

dari www.DevelopLearnGrow.com
 Prognosis
◦ Faktor prediktor anak dapat mengatasi keterlambatan
bicaranya sebelum usia sekolah:
1. Masalah bicara/bahasa tanpa gangguan pada milestone
lain (tidak ada gangguan motor/interaksi sosial)
2. Kecerdasan normal
3. Tidak ada gangguan bahasa reseptif
4. Komunikasi bahasa nonverbal dan gestur tubuh normal
5. Kemampuan symbolic thingking normal (bermain boneka,
rumah-rumahan, dll)

Sices L, Augustyn M, dalam Voigt RG. Expressive language delay. UpToDate. 2020.
Whitehurst GJ, Fische JE. Early language delay. J Child Psychol Psychiatry.1994;35(4):613
Terima Kasih