No.

Formulir :

PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS INDONESIA

Kampus Universitas Indonesia, Depok 16424
Telp. (021) 7270751, 7864134, 7270159 Faks. (021) 7863469
Website: www.lib.ui.ac.id Email: refdesk.lib@ui.ac.id

FORMULIR UJI KEMIRIPAN DOKUMEN

(Turnitin)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap : ……………………………………………………..

NPM / NIP / NUP : ……………………………………………………..
Status : ☐ Dosen ☐ Mahasiswa (S1/S2/S3)*

Angkatan Tahun / Semester : ……………………………………………………..

Nomor Handphone : ……………………………………………………..
Alamat E-mail : ……………………………………………………..
Fakultas/Departemen/Unit : ……………………………………………………..
Judul Artikel (Riset) : ……………………………………………………..
……………………………………………………..
Pembimbing/Promotor : ……………………………………………………..
Tujuan Uji Kemiripan Dokumen ** : ☐ Artikel Jurnal TA (Tesis/Disertasi) ☐ Penelitian
☐ Publikasi Internasional (sertakan nama jurnal) :
…………………………………………………..
…………………………………………………..
☐ Publikasi Nasional (sertakan nama jurnal) :
…………………………………………………..
…………………………………………………..
☐ Konferensi Internasional ☐ Simposium
(sertakan nama konferensi):
…………………………………………………..
…………………………………………………..
Jumlah Artikel : …………………………………………………..
Total Kata per Artikel (maks. 25.000 kata)

(Diisi oleh petugas)

☐ Disetujui
☐ Diperbaiki
Catatan Petugas :
…………………………………………………………………

Depok, …...., ……….……20…

Yang membuat pernyataan, Petugas,

…………………………… ………………….…
(nama jelas) (nama jelas)
(*) lingkari yang sesuai
(**) pilih salah satu