TAHAPAN PENGKAJIAN DALAM PROSES KEPERAWATAN

LISA KHAIRANI RIZAL / 181101029

lisakhairani3@gmail.com

ABSTRAK

Asuhan Keperawatan atau askep adalah proses atau tahapan kegiatan dalam perawatan yang
diberikan langsung kepada pasien dalam berbagai tatanan pelayanan kesehatan. Pelaksanaan askep
dilakukan berdasarkan kaidah-kaidah keperawatan sebagai suatu profesi yang didasarkan ilmu dan kiat
keperawatan yang bersifat humanistic, dan berdasarkan kebutuhan objektif pasien untuk mengatasi
masalah yang dihadapi pasien serta dilandasi kode etik dan etika keperawatan dalam lingkup wewenang
serta tanggung jawab keperawatan. Dalam proses perawatan, asuhan keperawatan dilaksanakan dalam
beberapa tahap yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan (intervensi), pelaksanaan
(implementasi), serta evaluasi. Asuhan keperawatan dapat dilakukan atau diberikan kepada pasien sebagai
rangka untuk memenuhi kebutuhan pasien yang didasarkan pada 5 kebutuhan dasar manusia yaitu
kebutuhan fisiologis meliputi oksigen, cairan, nutrisi, kebutuhan rasa aman dan perlindungan, kebutuhan
rasa cinta dan saling memiliki,kebutuhan akan harga diri dan kebutuhan aktualisasi diri.

Kata kunci : Proses Keperawatan, Pengkajian, Asuhan Keperawatan

LATAR BELAKANG dalam kondisi stabil tidak ada gangguan,

Dalam kehidupan manusia, manusia akan tetapi pada saat kita dalam keadaan
tidak akan luput dari sehat dan sakit. Pada sakit seluruh tubuh kita tidak akan stabil.
saat manusia sehat, tubuh manusia berada Oleh karena itu dalam hal ini perawat sangat
dibutuhkan untuk membantu manusia untuk
menjadi stabil kembali yaitu menjadi sehat. TUJUAN
Oleh karena itu juga perawat harus mengerti Tujuan kajian ini dibuat adalah untuk
tentang proses keperawatan mulai dari mengetahui tahapan pengkajian keperawatan
pengkajian, diagnosis, intervensi, yang meliputi pengertian pengkajian
implementasi hingga evaluasi. keperawatan, pengumpulan data, analisis
Proses keperawatan memberikan data, sistematika data, penentuan masalah
kerangka yang dibutuhkan dalam asuhan dan dokumentasi data.
keperawatan kepada klien, keluarga dan
komunitas, serta merupakan metode yang METODE
efisien dalam membuat keputusan klinik, Penulisan ini dilakukan
serta pemecahan masalah baik aktual menggunakan metode kajian bebas terhadap
maupun potensial dalam mempertahankan pokok bahasan yang dikumpulkan dari
yang namanya kesehatan. beberapa sumber yang berkaitan dengan
Pengkajian adalah tahap awal proses pokok bahasan.
keperawatan dan merupakan suatu proses
pengumpulan data yang sistematis dari HASIL
berbagai sumber untuk mengevaluasi dan Berdasarkan hasil kajian bebas dari
mengidentifikasi status kesehatan klien (Iyer beberapa sumber terkait, proses keperawatan
et al., 1996). Tahap pengkajian merupakan merupakan cara sistematis yang dilakukan
dasar utama dalam meberikan asuhan oleh perawat bersama klien dalam
keperawatan sesai dengan kebutuhan menentukan kebutuhan asuhan keperawatan
individu (klien). Oleh karena itu pengkajian dengan melakukan pengkajian, menetukan
yang benar, akurat, lengkap, dan sesuai diagnosa, merencanakan tindakan,
dengan kenyataan sangat penting dalam melaksanakan tindakan serta mengevaluasi
merumuskan suatu diagnosis keperawatan hasil asuhan yang telah diberikan dengan
dan dalam memberikan asuhan keperawatan berfokus pada klien, berorientasi pada
sesuai dengan respon individu, sebagaimana tujuan, serta setiap tahap saling terjadi
yang telah ditentukan dalam standar praktik ketergantungan dan berhubungan.
keperawatan dari American Nursing Pengkajian merupakan tahap yang paling
Association (ANA). menentukan bagi tahap berikutnya,
pengkajian harus dilakukan dengan teliti dan dengan pemenuhan kebutuhan dasar
cermat sehingga seluruh kebutuhan manusia. Misalnya dapatkah klien
perawatan pada klien dapat diidentifikasi. melakukan aktivitas sehari-hari, sehingga
fokus pengkajian klien adalah respon klien
PEMBAHASAN yang nyata maupun potensial terhadap
Pengkajian keperawatan adalah masalah-masalah aktifitas harian.
tahap dasar dari seluruh proses keperawatan Pengkajian merupakan tahap pertama dalam
dengan tujuan mengumpulkan informasi dan pelaksanaan asuhan keperawatan kemudian
data-data pasien. Supaya dapat diikuti 3 tahapan selanjutnya yaitu diagnosa
mengidentifikasi masalah-masalah, keperawatan, perencanaan hingga evaluasi.
kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, Agar pelaksanaan asuhan keperawatan dapat
baik fisik, mental, sosial dan lingkungan. berjalan dengan baik tahapan tersebut harus
Pengkajian yang lengkap, akurat, sesuai dilaksanakan dengan sistematis.
kenyataan, kebenaran data sangat penting Tahapan Pengkajian keperawatan.
untuk merumuskan suatu diagnosa Dalam  melakukan pengkajian
keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan ada lima tahapan kegiatan
keperawatan sesuai dengan respon individu. seperti yang telah kita sebutkan diatas yaitu
Pengkajian yang sistematis dalam pengumpulan data, analisis data, sistematika
keperawatan dibagi dalam lima tahap data, penentuan masalah dan dokumentasi
kegiatan, meliputi pengumpulan data, data.
analisis data, sistematika data, penentuan
masalah, dan dokumentasi data. Pengkajian 1. Pengumpulan data (PULTA)
keperawatan merupakan tahap awal dari Pengumpulan data adalah
proses keperawatan & merupakan proses pengumpulan informasi tentang klien yang
sistematis dalam pengumpulan data dari dilakukan secara    sistematis untuk
berbagai sumber data untuk mengevaluasi & menentuan masalah-masalah, serta
mengidentifikasi status kesehatan klien (Iyer kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan
et.al.,1996). kesehatan klien. Pengumpulan informasi
Pengkajian keperawatan difokuskan merupakan tahap awal dalam proses
pada respon pasien terhadap masalah- keperawatan. Dari informasi yang
masalah kesehatan yang berhubungan terkumpul, didapatkan data dasar tentang
masalah-masalah yang dihadapi
Selanjutnya data dasar tersebut digunaan
untuk menentukan diagnosis keperawatan,
merencanakan asuhan keperawatan, serta
tindakan keperawatan untuk mengatasi
masalah-masalah klien. Pengumpulan data
dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit
(initial assessment), selama klien dirawat
secara terus-menerus (ongoing assessment),
serta pengkajian ulang untuk menambah /
melengkapi data (re-assessment).
Tipe Data :  Bagaimana respon klien mengapa tidak mau
1. Data Subjektif adalah data yang
didapatkan dari klien sebagai suatu
pendapat terhadap suatu situasi dan
kejadian. Informasi tersebut tidak
bisa ditentukan oleh
mencakup persepsi, perasaan, ide
klien tentang status kesehatannya.
Misalnya tentang nyeri, perasaan
lemah, ketakutan, kecemasan,
frustrasi, mual, perasaan malu. 
2. Data Objektif adalah data yang dapat
diobservasi dan diukur,
diperoleh menggunakan panca indera
(lihat, dengar, cium, raba) selama
pemeriksaan fisik. Misalnya
frekuensi nadi, pernafasan, tekanan
darah, edema, berat badan, tingkat
kesadaran. 
Karakteristik Data 
klien. 1. Lengkap 
Data yang terkumpul harus lengkap
guna membantu mengatasi masalah klien
yang adekuat. Misalnya klien tidak mau
makan selama 3 hari. Perawat harus
mengkaji lebih dalam mengenai masalah
klien tersebut misalnya dengan menanyakan
hal-hal sebagai berikut: apakah tidak mau
makan karena tidak ada nafsu makan atau
disengaja? Apakah karena adanya perubahan
pola makan atau hal-hal yang patologis?
makan. 
2. Akurat dan nyata 
Untuk menghindari kesalahan, maka
perawat harus berfikir secara akurat dan
perawat,
nyata untuk membuktikan benar tidaknya
apa yang didengar, dilihat, diamati dan
diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya
validasi terhadap semua data yang mungkin
meragukan. Apabila perawat merasa kurang
jelas atau kurang mengerti terhadap data
yang telah dikumpulkan, maka perawat
dapat
harus berkonsultasi dengan perawat yang
lebih mengerti. Misalnya, pada observasi :
“klien selalu diam dan sering menutup
mukanya dengan kedua tangannya. Perawat
berusaha mengajak klien berkomunikasi,
tetapi klien selalu diam dan tidak menjawab
pertanyaan perawat. Selama sehari klien
tidak mau makan makanan yang diberikan”, kesadaran yang menurun, misalnya klien
jika keadaan klien tersebut ditulis oleh bayi atau anak-anak, atau klien dalam
perawat bahwa klien depresi berat, maka hal kondisi tidak sadar. Informasi dapat
itu merupakan perkiraan dari perilaku klien diperoleh melalui orang terdekat seperti
dan bukan data yang aktual. Diperlukan orang tua, suami atau istri, anak, teman
penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan klien.
kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya 3. Sumber data lainnya 
sesuai yang ditemukan pada saat  Catatan medis dan anggota tim
pengkajian.  kesehatan lainnya. 
Catatan kesehatan terdahulu dapat
3. Relevan  digunakan sebagai sumber informasi yang
Pencatatan data yang komprehensif dapat mendukung rencana tindakan
biasanya menyebabkan banyak sekali data perawatan. 
yang harus dikumpulkan, sehingga menyita
 Riwayat penyakit 
waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi
Pemeriksaan fisik dan catatan
seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat
perkembangan merupakan riwayat penyakit
data komprehensif tapi singkat dan jelas.
yang diperoleh dari terapis. Informasi yang
Dengan mencatat data yang relevan sesuai
diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan
dengan masalah klien, yang merupakan data
pada identifikasi patologis dan untuk
fokus terhadap masalah klien dan sesuai
menentukan rencana tindakan medis. 
dengan situasi khusus. 
    Konsultasi 
Sumber Data  Kadang terapis memerlukan konsultasi
1. Sumber data primer  dengan anggota tim kesehatan spesialis,
Klien adalah sumber utama data khususnya dalam menentukan diagnosa
(primer) dan perawat dapat menggali medis atau dalam merencanakan dan
informasi yang sebenarnya mengenai melakukan tindakan medis. Informasi
masalah kesehatan klien.  tersebut dapat diambil guna membantu
2. Sumber data sekunder  menegakkan diagnosa. 
Jika klien mengalami gangguan  Hasil pemeriksaan diagnostik 
keterbatasan dalam berkomunikasi atau
 Seperti hasil pemeriksaan laboratorium pengalaman, dan pengertian keperawatan.
dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat Dalam melakukan analisis data, diperlukan
sebagai data objektif yang dapat disesuaikan kemampuan mengkaitkan data dan
dengan masalah kesehatan klien. Hasil menghubungkan data tersebut dengan
pemeriksaan diagnostik dapat digunakan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk
membantu mengevaluasi keberhasilan dari membuat kesimpulan dalam menentukan
tindakan keperawatan.  masalah kesehatan dan keperawatan klien.
Fungsi analisa data
 Perawat lain 
Jika klien adalah rujukan dari pelayanan 1. Dapat menginterpretasi data
kesehatan lainnya, maka perawat harus keperawatan dan kesehatan, sehingga
meminta informasi kepada perawat yang data yang diperoleh memiliki makna
telah merawat klien sebelumnya. Hal ini dan arti dalam menentukan masalah
untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang dan kebutuhan klien
telah diberikan.  2. Sebagai proses pengambilan
 Kepustakaan.  keputusan dalam menentukan
Untuk mendapatkan data dasar klien alternatif pemecahan masalah yang
yang komprehensif, perawat dapat membaca dituangkan dalam rencana asuhan
literatur yang berhubungan dengan masalah keperawatan, sebelum melakukan
klien. Memperoleh literatur sangat tindakan keperawatan.
membantu perawat dalam memberikan Pedoman Analisa Data :
asuhan keperawatan yang benar dan tepat. 
 Menyusun kategorisasi data secara
   sistematis dan logis
Metode pengumpulan data dapat
 Identifikasi kesenjangan data
dilakukan dengan wawancara, observasi,
pemeiksaan fisik serta studi dokumentasi.  Menentukan pola alternatif
pemecahan masalah
2. Analisa Data  Menerapkan teori, model, kerangka
Analisa data merupakan kemampuan kerja, norma dan standart,
kognitif dalam pengembangan daya berfikir dibandingkan dengan data senjang
dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar
belakang ilmu dan pengetahuan,
  Identifikasi kemampuan dan keadaan untuk mempertahankan atau meningkatkan
yang menunjang asuhan keperawatan status kesehatannya, atau meninggal dengan
klien damai, yang dapat dilakukan oleh perawat
sesuai dengan kemampuan dan wewenang
 Membuat hubungan sebab akibat
yang dimilikinya. Identifikasi masalah klien
antara data dengan masalah yang
dibagi menjadi : pasien tidak bermasalah,
timbul.
pasien yang kemungkinan mempunyai
  Cara analisa data :
masalah, pasien yang mempunyai masalah
1. Validasi data, teliti kembali data
potensial sehingga kemungkinan besar
yang telah terkumpul
mempunyai masalah dan pasien yang
2. Mengelompokkan data berdasarkan mempunyai masalah aktual.
kebutuhan bio-psiko-sosial dan
spiritual Menentukan kelebihan klien 

3. Membandingkan dengan standart Apabila klien memenuhi standar

kriteria kesehatan, perawat kemudian
4. Membuat kesimpulan tantang
menyimpulkan bahwa klien memiliki
kesenjangan (masalah keperawatan)
kelebihan dalam hal tertentu. Kelebihan
yang ditemukan
tersebut dapat digunakan untuk
meningkatkan atau membantu memecahkan
3. Sistematika / Pengelompokkan data
masalah yang klien hadapi.
Pengelompokan data adalah
mengelompokan data-data klien atau
Menentukan masalah klien
keadaan tertentu dimana klien mengalami
Jika klien tidak memenuhi standar
permasalahan kesehatan atau keperawatan
kriteria, maka klien tersebut mengalami
berdasarkan kriteria permasalahnnya.
keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan
Setelah data dikelompokan maka perawat
memerlukan pertolongan.
dapat mengidentifikasi masalah klien dan
merumuskannya.
Menentukan masalah yang pernah dialami
oleh klien
4. Penentuan / Identifikasi Masalah
Pada tahap ini, penting untuk
Masalah klien merupakan keadaan
menentukan masalah potensial klien.
atau situasi dimana klien perlu bantuan
Misalnya ditemukan adanya tanda-tanda  Masalah kolaboratif : konsultasikan
infeksi pada luka klien, tetapi dari hasil test dengan tenaga kesehatan profesional
laboratorium, tidak menunjukkan adanya yang ompeten dan bekerja secara
suatu kelainan. Sesuai dengan teori, maka kolaboratif pada masalah tersebut.
akan timbul adanya infeksi. Perawat Masalah kolaboratif adalah
kemudian menyimpulkan bahwa daya tahan komplikasi fisiologis yang
tubuh klien tidak mampu melawan infeksi. diakibatkan dari patofisiologi,
berhubungan dengan pengobatan dan
Penentuan keputusan situasi yang lain. Tugas perawat
adalah memonitor, untuk mendeteksi
 Tidak ada masalah, tetapi perlu
status klien dan kolaboratif dengan
peningkatan status dan fungsi
tenaga medis guna pengobatan yang
(kesejahteraan) : tidak ada indikasi
tepat.
respon keperawatan, meningkatnya
  
status kesehatan dan kebiasaan, serta
5. Dokumentasi Data
danya inisiatif promosi kesehatan
Dokumentasi data adalah bagian
untuk memastikan ada atau tidaknya
terakhir dari pengkajian yang lengkap.
masalah yang diduga.
Kelengkapan dan keakuratan diperlukan
 Masalah kemungkinan (possible
ketika mencatatkan data. Kelengkapan
problem) : pola mengumpulkan data
dalam dokumentsi penting untuk dua alasan.
yang lengkap untuk memastikan ada
Pertama, semua data yang berkaitan dengan
atau tidaknya masalah yang diduga.
status klien dimasukkan. Bahkan informasi
 Masalah aktual, resiko, atau yang tampaknya menunjukkan abnormalitas
sindrom : tidak mampu merawat pun harus dicatat. Informasi tersebut
karena klien menolak masalah dan mungkin akan berkaitan nantinya, dan
pengobatan, mulai untuk mendesain berfungsi sebagai nilai dasar untuk
perencanaan, pelaksanaan, dan perubahan dalam status. Aturan umum yang
evaluasi untuk mencegah, berlaku adalah, jika hal tersebut dikaji maka
menurunkan, atau menyelesaikan harus dicatat.
masalah. Kedua, pengamatan dan pencatatan status
klien adalah tanggung jawab legal dan
profesional. Undang-undang praktik perawat Achmadi, L., dkk. (2015). Gambaran tingkat
disemua negara bagian, dan mewajibkan pengetahuan perawat dalam penerapan
pengumpulan data dan pencatatan sebagai standar asuhan keperawatan di
fungsi mandiri esensial untuk peran perawat ruangan rawat inap interna RSUD
profesional. Menjadi faktual adalah mudah Datoe Binangkang. E-jurnal
setelah hal tersebut menjadi kebiasaan. keperawatan, 3(3).

Deswani. (2009). Konsep Dasar

Keperawatan. Jakarta Timur: CV
Trans Medika.
PENUTUP
Hidayah, N. (2014). Manajemen Model
Dapat disimpulkan bahwa yang Asuhan Keperawatan Profesional
dimaksud dengan asuhan keperawatan (MAKP) Tim Dalam Peningkatan
adalah seluruh rangkaian proses Kepuasan Pasien di Rumah Sakit.
keperawatan yang diberikan kepada pasien Jurnal Kesehatan, 7, 410-426.
yang berkaitan dengan kiat-kiat keperawatan
Muttaqin, A. (2010). Pengkajian
yang dimulai dari pengkajian hingga evaluai
Keperawatan Aplikasi Pada Praktik
dalam usahan memperbaiki atau memelihara
Klinik. Jakarta: Salemba Medika
derajat kesehatan yang optimal. Proses
keperawatan mulai dari pengkajian, Nursalam. (2008). Proses dan Dokumentasi
diagnosis, intervensi, implementasi hingga Keperawatan. Jakarta: Salemba
evaluasi. Pengkajian adalah upaya Medika
mengumpulkan data secara lengkap dan
Potter, P., & G. Perry, A. (2010)`
sistematis untuk dikaji dan dianalisis
Fundamental Of Nursing. Jakarta:
sehingga masalah kesehatan dan
Salemba Medika
keperawatan yang di hadapi pasien baik
fisik, mental, sosial maupun spiritual. Retnaningsing, D. & Fatmawati, D. (Maret
2015). Beban Kerja Perawat Terhadap
DAFTAR PUSTAKA
Implementasi Patient Safety di Ruang
Rawat Inap. Jurnal Keperawatan
Simamora, R. H. (2008). Peran Manajer Managemen Keperawatan, Vol. 1, No.
dalam Pembinaan Etika Perawat 1, Hal. 2-4
Pelaksana dalam Peningkatan Kualitas
Yanti, R. I., & Warsito, B.E. (November
Pelayanan Asuhan Keperawatan.
2013). Hubungan Karakteristik
Jurnal IKESMA, Vol. 4, No. 2
Perawat, Motivasi, dan Supervisi
Simamora, R. H. (2009). Dokumentasi dengan Kualitas Pendokumentasian
Proses Keperawatan. Jamber Proses Asuhan Keperawatan. Jurnal
University Press Managemen Keperawatan, Vol. 1, No.
2, Hal. 108
Simamora, R. H. (2010). Komunikasi dalam
Keperawatan. Jember University Press

Sumijatun. (2010). Konsep Dasar Menuju

Keperawatan Profesional. Jakarta:
TIM

Supratti, & Ashriady. (Juli 2016).

Pendokumentasian Standar Asuhan
Keperawatan di Rumah Sakit Umum
Daerah Mamuju, Indonesia. Jurnal
Kesehatan Manarang, Vol. 2, No. 1,
Hal. 44-47

Tarwoto, & Wartono. (2015). Kebutuhan

Dasar Manusia dan Proses
Keperawatan. Yogyakarta: Salemba
Medika

Wirawan, E. A., dkkk. (Mei 2013).

Hubugan Antara Supervisi Kepala
Ruang dengan Pendokuumentasian
Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit
Umum Daerah Ambrawa. Jurnal