Laporan Kasus

MANAJEMEN SPINAL ANESTESI DENGAN OPERASI REMOVE

IMPLANT PADA PASIEN POST ORIF FRAKTUR TIBIA SINISTRA

Oleh :
Anita Febrianti, S. Ked
NIM :71 2019 100

Pembimbing :
dr.Rizky Noviyanti Dani, Sp. An

DEPARTEMEN ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF

RSUD PALEMBANG BARI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2021
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan kasus yang berjudul:

MANAJEMEN SPINAL ANESTESI DENGAN OPERASI REMOVE
IMPLANT PADA PASIEN POST ORIF FRAKTUR TIBIA SINISTRA

Oleh:
Anita Febrianti, S. Ked
NIM :71 2019 100

Telah diterima sebagai salah satu syarat dalam mengikuti kepaniteraan klinik
senior di bagian ilmu Anestesiologi Rumah Sakit Umum Daerah Palembang Bari
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.

Palembang, Desember 2021

Pembimbing

dr. Rizky Noviyanti Dani, Sp. An

 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah S.W.T atas segala rahmat dan
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul
“Manajemen Spinal Anestesi Dengan Operasi Remove Implant Pada Pasien
Post ORIF Fraktur Tibia Sinistra” sebagai syarat mengikuti Kepaniteraan
Klinik Senior (KKS) di bagian ilmu Anestesiologi Rumah Sakit Umum Daerah
Palembang Bari. Shalawat teriring salam selalu tercurah kepada junjungan kita
Nabi Muhammad S.AW. beserta para keluarga, sahabat dan pengikutnya hingga
akhir zaman.
Penulis menyadari bahwa tugas ini jauh dari kata sempurna. Oleh karena
itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna
perbaikan di masa mendatang. Dalam penyelesaian tugas ini, penulis banyak
mendapat bantuan, bimbingan dan saran, sehingga pada kesempatan ini penulis
ingin menyampaikan rasa hormat dan terimakasih kepada:
1. dr. Rizky Noviyanti Dani, Sp.An selaku dosen pembimbing yang telah
menyediakan waktu, tenaga, dan pikiran untuk mengarahkan saya dalam
menyelesaikan laporan kasus.
2. Pihak Rumah Sakit Umum Daerah Palembang BARI yang telah membantu
dalam usaha memperoleh data yang saya butuhkan.
Akhir kata, semoga Allah S.W.T memberikan balasan femurla atas segala
kebaikan semua pihak yang telah membantu dan semoga laporan kasus ini
bermanfaat bagi kita dan perkembangan ilmu pengetahuan kedokteran.

Palembang, Desember 2021

Penulis
 DAFTAR ISI

JUDUL .................................................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................ii
KATA PENGANTAR .......................................................................................iii
DAFTAR ISI .......................................................................................................iv

BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Fraktur Tibia ................................................................................................3
2.2 Remove Implant.............................................................................................14
2.3 Anestesi Regional dengan Tindakan Blok Spinal.........................................15
2.4 Manajemen Anestesi Spinal pada Operasi Orthopedi...................................33

BAB III LAPORAN KASUS..............................................................................35

BAB IV PEMBAHASAN....................................................................................44

BAB V KESIMPULAN.......................................................................................48

DAFTAR PUSTAKA .........................................................................................49

 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Blokade spinal pertama kali digunakan untuk prosedur pembedahan
pada abad ke 20. Prosedur anestesi spinal rutin digunakan sebagai analgesi
pada persalinan, persalinan sesar, bedah ortopedi, analgesi perioperatif dan
pentalaksanaan nyeri kronis. Sebagai anestesi primer, blokade spinal paling
berguna pada prosedur operasi abdomen bagian bawah, inguinal, urogenital,
rektal, dan operasi ekstremitas bawah.1
Sebagian besar pasien yang datang untuk operasi ortopedi masih muda
dan sehat. Cedera olahraga dan proses penyakit tanpa dampak sistemik
sering terjadi, dan pasien ini berisiko rendah mengalami komplikasi yang
berkaitan dengan anestesi atau pembedahan. Namun, beberapa proses
penyakit sistemik lebih banyak terjadi pada pasien yang menjalani operasi
ortopedi, termasuk artritis reumatoid, lupus eritematosus sistemik, dan
ankilosis spondilitis. Terapi obat yang digunakan untuk mengobati kondisi
seperti itu, termasuk NSAID, kortikosteroid, opioid, dan obat antirematik
dapat memengaruhi pelaksanaan anestesi dan pembedahan.2
Fraktur tibial shaft rentan terhadap cedera langsung (terjatuh, tabrakan
dan pukulan langsung) dan cedera tidak langsung (terpuntir dan tertekuk).
Fraktur sepertiga proksimal dan distal memiliki mekanisme yang berbeda
dari fraktur poros tengah dan diperlukan kehati-hatian saat memperbaikinya.
Kerentanan selubung jaringan lunak, khususnya anteromedial, dan ancaman
sindrom kompartemen keduanya memerlukan pertimbangan yang cermat.3
Kebanyakan fraktur tibial shaft ditatalaksana secara operatif. Operasi
darurat diperlukan ketika terdapat tanda gejala sindrom kompartemen akut
atau critically ischemic limb dan fiksasi defenitif pada lokasi fraktur.
Sebagian besar fraktur tibia menggunakan prosedur intramedullary nailing.

1
 Berdasarkan uraian di atas mendorong penulis untuk membahas
mengenai "Manajemen Spinal Anestesi dengan Tindakan Operasi Remove
Implant pada pasien Post ORIF Fraktur Tibia Sinistra".

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Fraktur Tibia

2.1.1 Anatomi
Metafisis tibialis proksimal terdiri dari dua kondilus – medial dan
lateral. Tibia terdiri dari akhir proksimal disebubt sebagai plateau (terbagi
menjadi medial yang berbentuk konkaf dan lateral yang berbentuk konvex),
tubercle, eminence, batang/shaft dan akhir distal yang disebut pilon (sendi
dan medial malleolus).
Permukaan artikular tibia ini ditutupi, dan sampai batas tertentu
dilindungi, oleh meniskus medial dan lateral. Permukaan artikular proksimal
dan distal tibia (pada lutut dan pergelangan kaki) sejajar, dan ortogonal
terhadap sumbu panjang tibia pada bidang koronal. Plateau memiliki
kemiringan posterior 10°.3

3
 Gambar 2.1. Anatomi Tibia dan Fibula3
Poros tibialis berbentuk segitiga pada penampangnya. Permukaan
anteromedial adalah subkutan dan selubung jaringan lunak di sekitar fraktur
tibia sangat rentan. Fraktur terbuka relatif umum, seperti kebutuhan untuk
rekonstruksi jaringan lunak yang kompleks setelah cedera. Bagian lateral
dan posterior tibia ditutupi oleh empat kompartemen fasia, dan fraktur tibia
dapat menyebabkan pembengkakan otot di dalamnya, yang mengakibatkan
sindrom kompartemen akut.3
Posterior sendi lutut adalah fossa poplitea dan struktur neurovaskular
yang melintasinya. Ini tidak bergerak dan dengan demikian sangat rentan
setelah fraktur tibialis proksimal dan selama operasi. Di bawah tingkat
trifurkasi, tiga pembuluh darah (arteri tibialis anterior, arteri tibialis
posterior dan arteri peroneal) masing-masing melewati kompartemen
anterior, posterior dan lateral, dan tetap rentan terhadap cedera pada fraktur
tibialis. Nervus peroneus komunis melekat erat pada leher fibula saat
berjalan dari fossa poplitea ke kompartemen anterior, dan rentan terhadap
cedera langsung dan tidak langsung di sini. 3
Suplai darah pada tibia shaft yaitu:4
 Arteri tibialis posterior, memasuki korteks posterolateral distal dari
otot soleus. Begitu pembuluh darah memasuki kanal intramedullary
(IM), ia mengeluarkan tiga cabang keatas dan satu cabang kebawah.
Ini menimbulkan rangkaian vaskular endosteal, yang beranastomosis
dengan pembuluh periosteal yang muncul dari arteri tibialis anterior.
 Arteri tibialis anterior sangat rentan terhadap cedera saat melewati
hiatus di membran interosseus.
 Arteri peroneal memiliki cabang komunikans anterior ke arteri
dorsalis pedis. Oleh karena itu mungkin tersumbat meskipun nadi
dorsalis pedis utuh. Sepertiga distal disuplai oleh anastomosis
periosteal di sekitar pergelangan kaki dengan cabang memasuki tibia
melalui perlekatan ligamen.

4
  Jika nutrisi arteri terganggu, pembalikan aliran melalui korteks, dan
suplai darah periosteal menjadi lebih penting. Ini menekankan
pentingnya menjaga perlekatan periosteal selama fiksasi.
 Fibula bertanggung jawab atas 6%-17% dari beban yang menahan
beban. Fungsi utamanya adalah untuk perlekatan otot.

2.1.2 Epidemiologi
Fraktur tibia dan fibula adalah fraktur tulang panjang yang paling
umum. Dalam populasi rata-rata, ada sekitar 26 fraktur diafisis tibia per
100.000 penduduk per tahun. Insiden tertinggi fraktur diafisis tibia dewasa
yang terlihat pada laki-laki muda adalah antara 15 dan 19 tahun, dengan
insiden 109 per 100.000 penduduk per tahun. Insiden tertinggi fraktur
diafisis tibia dewasa yang terlihat pada wanita adalah antara 90 dan 99
tahun, dengan insiden 49 per 100.000 penduduk per tahun. Usia rata-rata
pasien yang mengalami fraktur batang tibia adalah 37 tahun, dengan pria
rata-rata berusia 31 tahun dan wanita 54 tahun. Fraktur tibia diafisis
memiliki angka nonunion tertinggi untuk semua tulang panjang.4

2.1.3 Klasifikasi
Klasifikasi Fraktur Tibialis Asosiasi Trauma Ortopedi :4
1. Klasifikasi Fraktur Terbuka Gustilo dan Anderson (Penilaian Akhir
Dilakukan Setelah Debridement)
 Tipe I: luka kecil <1 cm, biasanya berupa “poke hole” dari
dalam ke luar; memar otot minimal; Fraktur transversal
sederhana atau fraktur oblik pendek.
 Tipe II: Laserasi kulit >1 cm, dengan kerusakan jaringan lunak
yang luas; komponen yang hancur minimal hingga sedang;
 Tipe III: kerusakan jaringan yang hebat pada jaringan lunak
termasuk otot, kulit dan struktur neovascular dengan
kontaminasi yang hebat. Dibagi menjadi 3 subtipe:
o IIIA: Laserasi jaringan lunak yang luas, cakupan jaringan
lunak yang memadai; fraktur segmental, cedera tembak,
periosteal stripping minimal.

5
 o IIIB: Cedera jaringan lunak yang luas dengan periosteal
stripping dan paparan tulang yang membutuhkan penutupan
flap jaringan lunak; biasanya terkait dengan kontaminasi
masif.
o IIIC: Cedera vaskular yang membutuhkan perbaikan.
2. Klasifikasi Fraktur Tertutup Tscherne
Ini mengklasifikasikan cedera jaringan lunak pada fraktur
tertutup dan memperhitungkan mekanisme cedera tidak langsung
versus langsung.
 Grade 0: Cedera dari kekuatan tidak langsung dengan kerusakan
jaringan lunak yang dapat diabaikan
 Derajat I: Fraktur tertutup yang disebabkan oleh mekanisme
energi rendah hingga sedang, dengan abrasi superfisial atau
kontusio jaringan lunak di atas fraktur.
 Derajat II: Fraktur tertutup dengan memar otot yang signifikan,
dengan kemungkinan abrasi kulit yang dalam dan
terkontaminasi terkait dengan mekanisme energi sedang hingga
berat dan cedera tulang; risiko tinggi untuk sindrom
kompartemen
 Derajat III: Penghancuran jaringan lunak yang luas, dengan
degloving atau avulsi subkutan, dengan gangguan arteri atau
sindrom kompartemen.

2.1.4 Patofisiologi
1. Langsung (Direct) 4
a. Pembengkokan energi tinggi: Kecelakaan kendaraan bermotor4
 Fraktur transversal, kominutif, dan tergeser biasanya terjadi.
 Pola yang sangat kominutif atau segmental berhubungan
dengan kerusakan jaringan lunak yang ekstensif.
 Sindrom kompartemen dan fraktur terbuka harus disingkirkan.
b. Menembus: Tembakan4
 Pola cedera bervariasi tetapi biasanya kominutif.

6
  Rudal kecepatan rendah (pistol) tidak menimbulkan derajat
yang sama masalah dari kerusakan tulang atau jaringan lunak
yang dapat disebabkan oleh mekanisme energi tinggi
(kecelakaan kendaraan bermotor) atau kecepatan tinggi
(senapan, senjata serbu).
c. Pembengkokan energi rendah: Tiga atau empat titik4
 Fraktur miring pendek atau melintang terjadi, dengan
kemungkinan pecahan bentuk kupu-kupu.
 Sindrom kompartemen dan fraktur terbuka masih dapat terjadi.
d. Fraktur batang fibula: 4 Ini biasanya hasil dari trauma langsung ke
aspek lateral kaki. Fraktur spiral terlihat proksimal dengan fraktur
pergelangan kaki rotasi atau cedera tibialis memutar energi
rendah.
2. Tidak Langsung (Indirect) 4
a. Mekanisme torsi4
 Memutar dengan kaki tetap dan jatuh dari ketinggian rendah
adalah penyebabnya.
 Fraktur spiral dan nondisplaced ini memiliki kominusi minimal
 berhubungan dengan sedikit kerusakan jaringan lunak.
 Fraktur terbuka tipe 1 dapat terlihat dengan mekanisme ini.
b. Fraktur stres4
 Dalam perekrutan militer, cedera ini paling sering terjadi di
 persimpangan metaphyseal-diaphyseal, dengan efinitiv yang
paling jelas di korteks posteromedial.
 Pada penari balet, patah tulang ini paling sering terjadi di
sepertiga tengah; mereka berbahaya dalam onset dan cedera
berlebihan. “Garis hitam menakutkan” adalah patognomonik.
 Temuan radiografi polos mungkin tertunda beberapa minggu.
Magnetik
 Resonance Imaging (MRI) sangat efinitiv untuk mendeteksi
cedera ini.

7
2.1.5 Diagnosis
Karena permukaan anteromedial tibia adalah subkutan, fraktur tibia
biasanya terlihat saat masuk sebagai deformitas klinis atau sebagai cedera
terbuka.3
1. Anamnesis3
Fraktur tibia sering mengikuti cedera olahraga dan jatuh.
Dimana fraktur tibia telah terjadi setelah cedera energi tinggi, survei
primer dan sekunder awal dan penyelidikan yang tepat harus
dilakukan untuk mengecualikan cedera yang mengancam jiwa.
2. Pemeriksaan Fisik3
 Look
Kaji adanya deformitas dan pemendekan ekstremitas,
pembengkakan kaki, luka terbuka dan gangguan kulit. Periksa
dengan cermat apakah ada cedera lain, terutama pada lutut dan
pergelangan kaki ipsilateral.
 Feel
Palpasi untuk penonjolan ujung tulang. Saat Anda menerapkan
traksi dan meluruskan kembali anggota tubuh yang cacat, Anda
mungkin merasakan krepitasi.
 Movement
Akan terlihat jelas saat Anda meluruskan kembali anggota
badan bahwa tibia tidak bergerak sebagai satu segmen. Kaji
gerakan aktif pada pergelangan kaki dan jari kaki.
 Penilaian definitive
- Palpasi nadi dorsalis pedis dan tibialis posterior
- Kaji dengan cermat tanda dan gejala sindrom kompartemen dan
pertimbangkan pemasangan monitor kompartemen. Perhatikan
bahwa fitur ini tidak sama dengan tanda dan gejala ekstremitas
disvaskular akut.
3. Penilaian radiologis kaki yang cedera3

8
  Pemeriksaan AP dan lateral tibia dan fibula: Ini harus mencakup
lutut dan pergelangan kaki. Penilaian radiologis diambil dengan
pasien terlentang dan lutut lurus.
 Pandangan tambahan: pemeriksaan tambahan AP dan lateral sendi
lutut atau pergelangan kaki, berpusat pada garis sendi, mungkin
diperlukan untuk menilai fraktur intra-artikular atau ekstensi
fraktur.
a. CT
Konfigurasi fraktur kompleks dan fraktur plato bikondilar
lebih baik dihargai pada pencitraan aksial, yang membantu
dalam perencanaan pra operasi. CT tidak diperlukan untuk
fraktur poros tibialis.
b. MRI
Fraktur dataran tinggi yang kompleks, terutama pada pasien
muda, dapat dikaitkan dengan robekan meniscal substansial dan
kadang-kadang diperlukan CT dan MRI.
c. Angiografi (atau CT angiografi)
Ini mungkin diperlukan pada pasien tertentu dengan
gangguan sirkulasi.

2.1.6 Tatalaksana
1. Perawatan Non Operatif 4
Reduksi fraktur yang diikuti dengan penerapan long leg cast
dengan progressive weight bearing dapat digunakan untuk fraktur
terisolasi, tertutup, energi rendah dengan perpindahan dan kominusi
minimal. Cast dengan lutut dalam fleksi 0-5 derajat untuk
memungkinkan menahan beban dengan kruk segera setelah pasien
dapat menerimanya, dengan kemajuan ke menahan beban penuh pada
minggu kedua hingga keempat. Setelah 3 – 6 minggu, long leg cast
dapat diganti dengan patella bearing cast atau fracture brace. Tingkat
penyatuan setinggi 97% dilaporkan, meskipun dengan penundaan

9
beban terkait dengan penyatuan atau non penyatuan yang tertunda.
Keterbatasan utama yang terlihat adalah kekakuan kaki belakang.4
a. Reduksi Fraktur yang Dapat Diterima4
 Direkomendasikan angulasi varus/valgus kurang dari 5
derajat.
 Direkomendasikan angulasi anterior/posterior kurang dari 10
derajat (lebih disukai < 5 derajat).
 Direkomendasikan deformitas rotasi kurang dari 10 derajat,
dengan rotasi eksternal ditoleransi lebih baik daripada rotasi
internal.
 Pemendekan kurang dari 1 cm; 5 mm gangguan dapat
menunda penyembuhan 8 sampai 12 bulan.
 Direkomendasikan lebih dari 50% kontak kortikal.
 Secara kasar, spina iliaka anterior superior dan dasar falang
proksimal kedua harus collinear.
b. Time to Union4
 Waktu rata-rata adalah 16 ± 4 minggu: Ini sangat bervariasi,
tergantung pada pola fraktur dan cedera jaringan lunak.
 Penyatuan tertunda didefinisikan sebagai >20 minggu.
 Nonunion: Ini terjadi ketika tanda-tanda klinis dan radiografi
menunjukkan bahwa potensi penyatuan hilang, termasuk
ujung sklerotik di lokasi fraktur dan celah persisten yang
tidak berubah selama beberapa minggu. Nonunion juga telah
didefinisikan sebagai kurangnya penyembuhan 9 bulan
setelah fraktur, tetapi lebih akurat sebagai tidak ada
perubahan tampilan radiografi pada radiografi berturut-turut.
c. Fraktur Stres Tibia4
 Gips kaki pendek mungkin diperlukan, dengan ambulasi
menahan beban parsial.
 Penggunaan adjuvant, seperti stimulasi tulang, belum
terbukti.

10
  Pembedahan dicadangkan untuk mereka yang refrakter
terhadap pengobatan nonoperatif atau mereka yang
menggantikan.
d. Fraktur Shaft Fibula4
 Perawatan terdiri dari menahan beban sesuai toleransi.
 Meskipun tidak diperlukan untuk penyembuhan, periode
imobilisasi yang singkat dapat digunakan untuk
meminimalkan rasa sakit.
 Nonunion jarang terjadi karena perlekatan otot yang luas.
2. Perawatan Operatif3
Sebagian besar fraktur poros tibialis dikelola secara operatif.
Pembedahan darurat diperlukan dengan adanya sindrom kompartemen
akut atau ekstremitas iskemik kritis dan fiksasi definitif fraktur
biasanya dapat dilakukan pada prosedur yang sama. Fraktur terbuka
dikelola sebagai keadaan darurat atau mendesak, tergantung pada
tingkat dan sifat kontaminasi yang ada. Pasien dengan cedera definitif
yang parah mungkin tidak cukup stabil untuk menjalani pengobatan
definitif segera, dan pertimbangan harus diberikan untuk fiksasi
eksternal sementara.3
3. Teknik bedah
Sebagian besar fraktur tibia ditangani dengan paku intrameduler,
meskipun pelat dan fiksator eksternal juga digunakan.
 Intramedullary nailing
Nailing digunakan hampir secara universal untuk fraktur tibia karen
a memungkinkan pembedahan invasif minimal, tanpa pemaparan at
au pengupasan fraktur atau periosteum, dengan konstruksi yang sec
ara intrinsik secara biomekanik sangat stabil. Reaming hampir selal
u digunakan, karena memungkinkan implantasi kuku yang lebih be
sar dan lebih kuat dengan sekrup yang lebih kuat, dan dikaitkan den
gan tingkat penyatuan yang lebih besar daripada kuku yang tidak d
i-reaming. Paku primer pada fraktur terbuka setelah penilaian yang
memadai dan debridement biasanya tepat.

11
 Gambar 2.2. Intramedullary nailing3
A. Tampilan AP. B. Tampak samping.

4. Prosedur Pasca Operasi3

Luka ditutup dan pemasangan monitor tekanan kompartemen har
us dipertimbangkan.
5. Pembatasan Pasca Operasi3
 Gerakan: Berbagai gerakan lutut dan pergelangan kaki dianjurkan.
 Penahan beban: Penahan beban penuh diperbolehkan kecuali ada
perhatian khusus mengenai stabilitas patahan.

2.1.7 Komplikasi4
1. Malunion: Ini termasuk setiap deformitas di luar kisaran yang dapat
diterima. Ini terlihat dengan perawatan nonoperatif dan fraktur
metafisis.
2. Nonunion: Ini terkait dengan cedera kecepatan tinggi, fraktur terbuka
(terutama Gustilo grade III), infeksi, fibula utuh, fiksasi yang tidak
memadai, dan perpindahan fraktur awal.
3. Infeksi lebih sering terjadi setelah fraktur terbuka.
4. Kehilangan jaringan lunak: Menunda penutupan luka selama lebih
dari 7 sampai 10 hari pada fraktur terbuka telah dikaitkan dengan

12
 tingkat infeksi yang lebih tinggi. Lokal flap rotasi atau flap bebas
mungkin diperlukan untuk cakupan yang memadai.
5. Kekakuan pada lutut dan/atau pergelangan kaki dapat terjadi dengan
perawatan nonoperatif.
6. Nyeri lutut: Ini adalah komplikasi paling umum yang terkait dengan
paku tibialis IM.
7. Kerusakan slat: Tingkat kerusakan paku dan sekrup pengunci
bergantung pada ukuran paku yang digunakan dan jenis logam dari
mana paku tersebut dibuat. Paku rim yang lebih besar memiliki sekrup
silang yang lebih besar; Insiden kerusakan paku dan sekrup lebih
besar dengan paku yang tidak direkatkan yang menggunakan sekrup
pengunci berdiameter lebih kecil.
8. Nekrosis termal diafisis tibialis setelah reaming merupakan
komplikasi teoretis. Pekerjaan sains dasar baru-baru ini telah
mengabaikan penggunaan torniket sebagai penyebab nekrosis termal.
9. Distrofi refleks simpatis: Ini paling sering terjadi pada pasien yang
tidak mampu menahan berat badan lebih awal dan dengan imobilisasi
gips yang berkepanjangan. Hal ini ditandai dengan nyeri awal dan
pembengkakan diikuti oleh atrofi anggota badan. Tanda-tanda
radiografi adalah demineralisasi spotty pada kaki dan tibia distal dan
pergelangan kaki equinovarus. Ini dirawat dengan stoking kompresi
elastis, bantalan beban, blok simpatik, dan orthosis kaki, disertai
dengan terapi fisik agresif.
10. Sindrom kompartemen: Keterlibatan kompartemen anterior paling
sering terjadi. Tekanan tertinggi terjadi pada saat reduksi terbuka atau
tertutup. Ini mungkin memerlukan fasiotomi. Kematian otot terjadi
setelah 6-8 jam. Sindrom kompartemen posterior dalam mungkin
terlewatkan karena kompartemen superfisial di atasnya tidak terlibat
dan menyebabkan jari kaki cakar.
11. Cedera neurovaskular: Gangguan vaskular jarang terjadi kecuali pada
fraktur berkecepatan tinggi, tergeser, dan sering terbuka. Ini paling
sering terjadi saat arteri tibialis anterior melintasi membran interoseus

13
 kaki proksimal. Ini mungkin memerlukan cangkok interposisi vena
saphena. Nervus peroneus komunis rentan terhadap cedera langsung
pada fibula proksimal serta fraktur dengan angulasi varus yang
signifikan. Traksi yang terlalu bersemangat dapat mengakibatkan
cedera distraksi pada saraf, dan cetakan gips atau bantalan yang tidak
memadai dapat menyebabkan neurapraksia.
12. Emboli lemak merupakan komplikasi.

2.2 Remove Implant5

Setelah penyembuhan tulang, terdapat pilihan untuk melepaskan
bahan osteosintetik atau membiarkannya di tempatnya. Jika fiksasi internal
menyebabkan gejala (mis. nyeri hebat, penurunan fungsi fisik) atau
komplikasi (infeksi luka, jatuhnya alat) merupakan indikasi untuk
pengangkatan. Sebaliknya, keputusan untuk pelepasan elektif bahan
osteosintetik pada pasien tanpa gejala sulit.
Keputusan untuk pelepasan harus didasarkan pada faktor paten
individu (misalnya usia, aktivitas fisik), mempertimbangkan kemungkinan
masa depan terkait dengan pelepasan atau tidak dilepas. Hasil, yang penting
untuk pengambilan keputusan, termasuk nyeri kronis, fungsi fisik,
komplikasi, operasi ulang, sensasi tubuh negatif, dan keterbatasan spasial.
Sebagian besar (> 90%) dari fiksasi internal dilepas dalam waktu 24
bulan setelah operasi awal. Namun, tidak ada waktu yang jelas untuk
pelepasan bahan osteosintetik, waktu pelepasan terutama bergantung pada
waktu penyembuhan tulang. Selanjutnya, waktu penyembuhan tulang
kembali bergantung pada banyak faktor termasuk lokalisasi, jenis fraktur,
tingkat keparahan, jenis alat fiksasi yang digunakan dan karakteristik pasien.

2.3. Anestesi Regional dengan Tindakan Blok Spinal

Anestesi neuraksial dapat digunakan bersamaan dengan anestesi
umum atau sesudahnya untuk analgesia pascaoperasi. Blok neuraksial dapat

14
dilakukan sebagai injeksi tunggal atau dengan kateter untuk memungkinkan
bolus intermiten atau infus kontinu.1
Blokade neuroaxial dapat mengurangi kejadian trombosis vena dan
emboli pulmonal, komplikasi jantung pada pasien resiko tinggi, perdarahan
dan keperluan transfusi, oklusi graft vaskuler, pneumonia dan depresi nafas
setelah operasi abdomen atas dan torak pada pasien dengan penyakit paru
kronis. Blokade neuroaxial menyebabkan lebih cepat pulihnya fungsi
gastrointestinal setelah pembedahan.1

2.3.1 Anatomi
1. Columna Vertebralis
Spine dibentuk oleh tulang vertebra dan diskus intervetebralis.
Terdapat 7 vertebra cervical (C), 12 vertebra torakal (T), dan 5
vertebra lumbal (L). Sacrum merupakan persatuan (fusi) dari 5
vertebra sakralis dan ada vertebra sacrococcygeal yang rudimenter.
Spine secara keseluruhan menopang tubuh serta melindungi medula
spinalis dan sarafnya. Pada setiap level vertebra keluar sepasang saraf
kranial. Vertebra berbeda dalam ukuran dan bentuknya pada setiap
level. Vertebra C1, atlas, mempunyai bentuk yang unik. Vertebra
kedua, axis, sebagai konsekuensinya mempunyai permukaan
persendian yang atipikal. Ke-12 vertebra torakal mempunyai kartilago
dengan kosta.1

Gambar 2.3. Potongan Sagital melalui Vertebra Lumbalis1

15
 Gambar 2.4. Columna Vertebralis1

2. Medulla Spinalis
Kanalis spinalis berisi sumsum tulang belakang dengan
penutupnya (meninges), jaringan lemak, dan pleksus vena. Meninges
terdiri dari tiga lapisan: pia mater, arachnoid mater, dan dura mater.
Pia mater melekat pada medula spinalis, sedangkan arachnoid
biasanya melekat pada dura mater yang lebih tebal dan lebih padat.
Cairan serebrospinal (CSF) terdapat di antara pia mater dan arachnoid
di ruang subarachnoid. Ruang subdural pada tulang belakang
umumnya memiliki batas yang kurang jelas, sedangkan ruang epidural
adalah ruang potensial yang lebih jelas di dalam kanal tulang belakang
yang dibatasi oleh dura dan ligamentum flavum. 1
Pada pasien dewasa, medula spinalis dimulai dari foramen
magnum sampai L1. Pada anak-anak medula spinalis berakhir di L3
dan naik sesuai dengan bertambahnya umur. Disebabkan karena
medulla spinalis umumnya berakhir di L1, maka melakukan tusukan

16
subarachnoid dibawah L1 pada dewasa (L3 pada anak) akan
menghindari kemungkinan trauma karena tusukan jarum pada medulla
spinalis. Kerusakan cauda equina tidak mungkin terjadi karena serabut
saraf mengambang di sakus dura dibawah L1 dan suntikan jarum
bertendensi untuk mendorong menjauh daripada tertusuk. Sakus dura
dan ruangan subdura memanjang sampai S2 pada dewasa dan sampai
S3 pada anak anak. Lebih kecilnya ukuran tubuh anak, maka caudal
anestesi mempunyai resiko lebih besar terjadi suntikan subarachnoid
pada anak dibandingkan dengan dewasa.1

Gambar 2.5. Tempat Keluarnya Saraf dari Tulang Belakang1

Suplai darah ke tulang belakang berasal dari satu arteri spinal
anterior dan pasangan arteri spinal posterior. Arteri spinal anterior
terbentuk dari arteri vertebralis di dasar tengkorak dan turun
sepanjang permukaan anterior medula spinalis. Arteri spinalis anterior
mensuplai dua pertiga anterior dari medula spinalis, sedangkan dua
arteri spinal posterior mensuplai sepertiga posterior. Arteri spinalis
posterior berasal dari arteri cerebellar posterior inferior dan bergerak
ke bawah sepanjang permukaan saraf dorsal. Arteri spinalis anterior
dan posterior menerima aliran darah tambahan dari arteri interkostal di
toraks dan arteri lumbal di perut.1

17
 Gambar 2.6. Vaskularisasi Vertebra1

2.3.2 Mekanisme Kerja Blokade Neuroaxial

Tempat kerja utama dari blokade neuroaxial adalah nerve root/radiks
saraf. Obat anestesi lokal disuntikkan ke CSF (spinal anestesi) atau ruangan
epidural (epidural dan caudal anestesi) dan merendam nerve root di ruang
subarachnoid atau ruang epidural. Suntikan langsung obat anestesi lokal
kedalam CSF untuk spinal anestesi membutuhkan jumlah volume dan dosis
yang relatif kecil dibandingkan dengan epidural dan kaudal anestesia. Lebih
jauh tempat suntikan untuk epidural umumnya lebih dekat ke nerve root
yang harus dianestesi. Blokade transmisi neural (konduksi) dari serabut
nerve root posterior memblok sensasi somatik dan visceral, sedangkan
blokade nerve root anterior mencegah outflow otonom dan eferent motoris.1
Blokade Somatik1
Dengan menghentikan transmisi stimuli nyeri dan menghilangkan
tonus otot skelet, blokade neuroaxial dapat memberikan kondisi
pembedahan yang baik. Blokade sensoris menghambat nyeri somatik dan
visceral, sedangkan blokade motoris menyebabkan relaksasi otot skelet.
Efek obat anestesi lokal pada serabut saraf bervariasi bergantung pada
ukuran serabut saraf, bermielin, dan konsentrasi serta lamanya kontak. Akar

18
nerves spinalis terdiri dari gabungan bermacam serabut saraf. Serabut yang
lebih kecil dan bermielin umumnya lebih mudah diblok daripada serabut
saraf yang lebih besar dan tidak bermielin. Kenyataan bahwa konsentrasi
obat anestesi lokal menurun dengan meningkatnya jarak dari level
penyuntikan, menerangkan fenomena perbedaan blokade. Perbedaan
blokade berakibat blok simpatis (yang ditentukan oleh sensitivitas
temperatur) 2 segmen lebih tinggi daripada blok sensoris (nyeri, raba halus)
yang 2 segmen lebih tinggi daripada blokade motoris.
Blokade Otonom1
Penghentian transmisi otonom pada radiks saraf spinal dapat
menimbulkan blokade saraf simpatis dan parasimpatis. Simpatik outflow
dari medula spinalis adalah di torakolumbal, sedangkan parasimpatis
outflow di craniosacral. Serabut saraf simpatis preganglion (kecil, serabut
beta bermielin) keluar dari medula spinalis

2.3.3 Efek Blokade Neuroaxial

1. Manifestasi Kardiovaskular
Blokade neuroaxial menyebabkan penurunan tekanan darah yang

dihubungkan dengan penurunan denyut jantung dan kontraksi jantung.

Efek ini umumnya proporsional dengan tingkatan / level simpatektomi.

Tonus vasomotor umumnya ditentukan oleh serabut simpatis yang

berasal dari T5 sampai L1, yang mempersarafi otot polos arterial dan

vena. Blok saraf ini menyebabkan vasodilatasi dari vena, terjadi pooling

darah, dan penurunan venous return. Arterial sistemik vasodilatasi juga

menurunkan resistensi vaskuler sistemik. Efek arterial vasodilatasi
dikurangi dengan adanya kompensasi vasokonstriksi pada level diatas
blokade. Suatu blok simpatis yang tinggi tidak saja mencegah
vasokonstriksi kompensasi tapi juga memblok serabut kardiac
asselerator yang berasal dari T1-T4. Hipotensi hebat dapat ditimbulkan
karena kombinasi vasodilatasi dengan bradikardi dan penurunan

19
 kontraktilitas. Efek ini diperbesar kalau venous return terhambat dengan
adanya posisi head-up atau oleh berat uterus yang gravid. Adanya tonus
vagal menerangkan kejadian henti jantung tiba-tiba pada spinal
anestesi.1
Efek kardiovaskuler yang buruk harus diantisipasi untuk
mengurangi derajat hipotensi. Loading volume dengan 10-20 ml/kg
cairan intravena pada pasien sehat akan mengkompensasi pooling darah
vena. Disamping faktor-faktor tersebut, hipotensi masih bisa terjadi dan
harus segera diterapi. Pemberian cairan dapat ditingkatkan, dan
autotransfusi dengan memposisikan pasien head-down. Bradikardi
diterapi dengan atropin, dan hipotensi diterapi dengan vasopressor.
Alpha adrenergic agonist direk (misalnya fenilephrin) meningkatkan
tonus vena dan menyebabkan arteriol vasokonstriksi, meningkatkan
venous return dan resistensi vaskuler sistemik. Efedrin mempunyai efek
direk beta adrenergic yang meningkatkan denyut dan kontraktilitas
jantung dan efek indirek berupa vasokonstriksi. Kalau hipotensi berat
dan atau bradikardi menetap disamping intervensi diatas dapat
diberikan epinephrin 5-10 ug intravena.1
2. Manifestasi Pulmonal
Perubahan klinis yang jelas dari fisiologi pulmomal umumnya

minimal dengan blokade neuroaxial karena diafragma dipersarafi oleh

saraf frenikus dengan serabut yang berasal dari C3-C5. Kecuali pada

level torakal tinggi, volume tidal tidak berubah, hanya sedikit

penurunan vital capacity, akibat dari hilangnya kontribusi otot abdomen

untuk tenaga ekspirasi.1

Pasien dengan penyakit paru kronis yang berat menggunakan otot

pernafasan tambahan (otot interkostal atau abdominal) untuk inspirasi
dan ekspirasi. Blokade saraf yang tinggi dapat mengganggu otot-otot
tersebut. Hal yang sama, batuk dan kemampuan untuk mengeluarkan
sekret memerlukan otot-otot yang diperlukan untuk ekspirasi. Untuk

20
 alasan ini, blokade neuroaksial harus digunakan dengan hati-hati pada
pasien dengan fungsi respirasi yang terbatas. Efek buruk ini dibutuhkan
untuk pertimbangan melawan keuntungan pencegahan penggunakan
alat airway dan ventilasi tekanan positif. Untuk pembedahan diatas
umbilikus, teknik anestesi regional saja mungkin bukan merupakan
pilihan terbaik untuk pasien dengan penyakit paru berat. Sebaliknya,
pasien dapat mengambil keuntungan dengan penggunaan epidural
torakal (dengan obat anestesi lokal dan opioid) untuk pengelolaan nyeri
pascabedah, terutama setelah operasi abdomen atas atau torakal.
Beberapa bukti menyokong analgesia pascabedah dengan torakal
epidural pada pasien dengan resiko tinggi dapat memperbaiki outcome
pulmonal dengan menurunkan kejadian pneumonia dan gagal nafas,
memperbaiki oksigenasi, dan menurunkan lamanya penggunaan
ventilasi mekanis.1
3. Manifestasi Gastrointestinal
Outflow simpatis berasal dari level T5-L1. Blokade neuroaxial,
yang menimbulkan blokade simpatis menyebabkan tonus vagal lebih
dominan dan menyebabkan usus berkontraksi dengan aktif peristaltik.
Keadaan ini dapat menghasilkan kondisi operasi yang baik untuk
prosedur laparoskopi bila digunakan untuk menambah anestesi umum.
Analgesia epidural pascabedah menunjukkan mempercepat kembalinya
fungsi GIT. Hepatic blood flow akan menurun dengan menurunnya
mean arterial pressure (MAP) dari setiap teknik anestesi. Untuk
operasi intraabdominal, penurunan perfusi hepatik lebih diakibatkan
karena manipulasi bedah daripada akibat teknik anestesi.1
4. Manifestasi Traktus Urinarius
Renal blood flow diatur melalui mekanisme autoregulasi, dan
hanya ada efek kecil dari blokade neuroaksial pada fungsi ginjal.
Anestesi neuroaksial pada level lumbal dan sakral memblokade kontrol
saraf simpatis dan parasimpatis untuk fungsi vesica urinaria. Hilangnya
kontrol vesica urinaria otonom menyebabkan retensi urine sampai efek
blokade hilang. Bila tidak dipasang kateter urine, pakai obat anetesi
yang mempunyai lama kerja singkat dengan dosis kecil serta membatasi

21
 jumlah cairan infus yang diberikan. Pasien harus dipantau untuk
kejadian retensi urine untuk menghindari distensi kandung kemih
setelah anestesi neuroaksial.1
5. Manifestasi Metabolik dan Endokrin
Trauma bedah menimbulkan respon neuroendokrin melalui
respons inflamatori yang terlokalisir dan mengaktifkan serabut saraf
aferent somatik dan visceral. Respons ini termasuk peningkatan kadar
adrenocorticotropic hormon, kortisol, epinephrine, norepinefrin, dan
vasopresin serta mengaktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron.
Manifestasi kliniknya antara lain terjadi hipertensi intraoperatif dan
postoperatif, takikardi, hiperglikemia, catabolisme protein, penekanan
respon imun, dan perubahan fungsi ginjal. Blokade neuroaksial dapat
sebagian menekan (pada operasi besar) atau memblok secara total (pada
operasi ekstrimitas bawah) respons stres ini. Dengan mengurangi
pelepasan katecholamine, blokade neuroaksial dapat menurunkan
aritmia perioperatif dan kemungkinan mengurangi kemungkinan
terjadinya iskhemia. Untuk memaksimalkan blunting /penumpulan stres
respons neuroendokrin, neuroaksial blok harus dilakukan sebelum insisi
dan berlanjut ke periode pascabedah.1

2.3.4 Indikasi
Blok neuraksial dapat digunakan sendiri atau bersama dengan anestesi
umum untuk sebagian besar prosedur di bawah leher. Memang, di beberapa
pusat di luar Amerika Utara, operasi arteri koroner invasif minimal telah
dilakukan dengan anestesi epidural toraks saja. Sebagai anestesi primer,
blok neuraksial telah terbukti paling berguna dalam operasi perut bagian
bawah, inguinal, urogenital, rektal, dan ekstremitas bawah. Operasi tulang
belakang lumbal juga dapat dilakukan dengan anestesi spinal. Prosedur
perut bagian atas (misalnya, gastrektomi) telah dilakukan dengan anestesi
spinal atau epidural, tetapi karena sulit untuk mencapai tingkat sensorik
yang memadai untuk kenyamanan pasien dengan aman, teknik ini tidak
umum digunakan.1

22
 Jika anestesi neuraksial sedang dipertimbangkan, risiko dan manfaat
harus didiskusikan dengan pasien, dan persetujuan harus diperoleh. Pasien
harus siap secara mental untuk anestesi neuraksial, dan anestesi neuraksial
harus sesuai untuk jenis operasi. Pasien harus memahami bahwa mereka
akan memiliki sedikit atau tidak ada fungsi motorik ekstremitas bawah
sampai blok teratasi. Prosedur yang memerlukan manuver yang dapat
mengganggu fungsi pernapasan (misalnya, pneumoperitoneum atau
pneumotoraks) atau yang berkepanjangan biasanya dilakukan dengan
anestesi umum, dengan atau tanpa blokade neuraksial.1

2.3.5 Kontraindikasi
Kontraindikasi utama untuk anestesi neuraksial termasuk penolakan
pasien, diatesis perdarahan, hipovolemia berat, peningkatan tekanan
intrakranial (terutama dengan massa intrakranial), dan infeksi di tempat
injeksi. Kontraindikasi relatif lainnya termasuk stenosis aorta atau mitral
yang parah dan obstruksi aliran keluar ventrikel kiri yang parah
(kardiomiopati obstruktif hipertrofik); namun, dengan pemantauan dan
kontrol tingkat anestesi yang ketat, anestesi neuraksial dapat dilakukan
dengan aman pada pasien dengan penyakit katup jantung, terutama jika
penyebaran anestesi dermatomal yang luas tidak diperlukan (misalnya,
anestesi spinal blok "sadel").1
Inspeksi dan palpasi punggung dapat mengungkapkan bekas luka
bedah, skoliosis, lesi kulit, dan apakah prosesus spinosus dapat
diidentifikasi. Meskipun tes skrining pra operasi tidak diperlukan pada
pasien sehat yang menjalani blokade neuraksial, pengujian yang tepat harus
dilakukan jika riwayat klinis menunjukkan diatesis perdarahan. Anestesi
neuraksial dengan adanya sepsis atau bakteremia secara teoritis dapat
mempengaruhi pasien untuk penyebaran hematogen dari agen infeksi ke
dalam ruang epidural atau subarachnoid, seperti yang telah ditunjukkan
untuk pungsi lumbal dengan adanya septikemia. 1
Pasien dengan defisit neurologis yang sudah ada sebelumnya atau
penyakit demielinasi dapat melaporkan gejala yang memburuk setelah blok.

23
Mungkin tidak mungkin untuk membedakan efek atau komplikasi blok dari
defisit yang sudah ada sebelumnya atau eksaserbasi yang tidak terkait dari
penyakit yang sudah ada sebelumnya. Untuk alasan ini, beberapa praktisi
yang menghindari risiko menentang anestesi neuraksial pada pasien
tersebut. Pemeriksaan neurologis pra operasi harus benar-benar
mendokumentasikan setiap defisit. Dalam sebuah penelitian retrospektif
yang memeriksa catatan 567 pasien dengan neuropati yang sudah ada
sebelumnya, 2 dari pasien mengembangkan neuropati baru atau memburuk
setelah anestesi neuraksial. Meskipun temuan ini menunjukkan risiko cedera
lebih lanjut yang relatif rendah, peneliti studi menunjukkan bahwa saraf
yang cedera rentan terhadap cedera tambahan, meningkatkan kemungkinan
hasil neurologis yang buruk. 1
Anestesi regional membutuhkan setidaknya beberapa tingkat
kerjasama pasien. Ini mungkin sulit atau tidak mungkin bagi pasien dengan
demensia, psikosis, atau ketidakstabilan emosional. Keputusan harus
bersifat individual. Anak kecil yang tidak dibius mungkin tidak cocok untuk
teknik regional murni; namun, anestesi regional sering digunakan dengan
anestesi umum pada anak-anak. 1

Tabel 2.1. Kontraindikasi Blokade Neuroaksial1

24
2.3.6 Posisi Pasien
1. Posisi Duduk (Sitting Position)
Anatomi midline paling mudah bila pasien duduk dibandingkan
dengan bila pasien dalam posisi lateral decubitus, terutama pada
pasien obesitas. Pasien duduk dengan siku terletak di paha atau
memeluk bantal. Fleksi spine (like a mad cat) memaksimalkan target
area antara prosesus spinosus dan membawa spine mendekati kulit. 1

Gambar 2.7. Posisi Duduk untuk Prosedur Anestesi Spinal1

2. Lateral Dekubitus1
Banyak dokter lebih memilih posisi lateral untuk blok neuraksial.
Pasien berbaring miring dengan lutut tertekuk dan ditarik setinggi
perut atau dada seperti posisi fetal (fetal position). Seorang asisten
dapat membantu pasien mempertahankan posisi ini.1

25
 Gambar 2.8. Posisi Lateral Dekubitus1

3. Posisi Buie’s (Jackknife)

Posisi ini dapat digunakan untuk prosedur anorektal menggunakan
isobarik atau larutan anestesi hipobarik. Keuntungannya adalah blok
dilakukan pada posisi yang sama dengan prosedur operasi, sehingga
pasien tidak harus dipindahkan mengikuti blok. Kerugiannya adalah
bahwa CSF tidak akan bebas mengalir melalui jarum, sehingga ujung
jarum subarachnoid yang benar penempatan perlu dikonfirmasi
dengan aspirasi CSF. Posisi tengkurap biasanya digunakan ketika
panduan fluoroskopi diperlukan.

2.3.7 Pendekatan Anatomi

Pendekatan midline dilakukan palpasi spine terlebih dulu, anti septik,
duk steril. Biarkan larutan antiseptik kering dulu, hindari jangan sampai
larutan antiseptik terbawa ke ruangan subarachnoid oleh jarum spinal karena
dapat menimbulkan meningitis akibat zat kimia. Tanda bahwa masuk
ruangan epidural adalah adanya loss of resistance dan tanda bahwa masuk
ruangan subarachnoid adalah keluarnya likuor.1
Teknik paramedian dapat dipilih jika blok epidural atau subarachnoid
sulit, terutama pada pasien yang tidak dapat diposisikan dengan mudah
(misalnya, arthritis parah, kyphoscoliosis, atau operasi tulang belakang
sebelumnya). Banyak klinisi secara rutin menggunakan pendekatan
paramedian untuk pungsi epidural toraks. Tempat penyuntikan 2 cm dari
titik tengah midline. Menilai level blokade sensoris dermatom dengan
pinprick memakai jarum tumpul, sedangkan level blok simpatis dinilai
dengan mengukur sensasi kulit terhadap suhu.1

26
 Gambar 2.9. Pendekatan Paramedian1

Karena pendekatan ini berada di lateral sebagian besar ligamen

interspinosa dan menembus otot paraspinosa, jarum mungkin mengalami
sedikit hambatan pada awalnya dan mungkin tidak tampak berada di
jaringan yang keras. Jarum diarahkan dan maju pada sudut 10-25° menuju
garis tengah. Jika tulang ditemukan pada kedalaman yang dangkal dengan
pendekatan paramedian, jarum kemungkinan berkontak dengan bagian
medial dari lamina bawah dan harus diarahkan sebagian besar ke atas dan
mungkin sedikit lebih ke lateral. Di sisi lain, jika tulang ditemukan dalam,
jarum biasanya bersentuhan dengan bagian lateral lamina bawah dan harus
diarahkan hanya sedikit ke kraniad, lebih ke arah garis tengah. 1

27
 Gambar 2.10. Pendekatan Paramedian. Jarum yang mengenai tulang pada
kedalaman yang dangkal (a) biasanya mengenai lamina medial, sedangkan
jarum yang mengenai tulang dalam (b) lebih jauh ke lateral dari garis
tengah. A: Tampak belakang. B: Pandangan parasagital.1

2.3.8 Jarum Spinal

Jarum spinal tersedia secara komersial dalam berbagai ukuran
panjang, dan desain bevel dan tip. Semua harus memiliki stilet lepasan yang
pas dan benar-benar menutup lumen untuk menghindari pelacakan sel epitel
ke dalam ruang subarachnoid. Secara umum, mereka dapat dibagi menjadi
jarum berujung tajam (cutting) atau berujung tumpul (blunting).
Jarum Quincke adalah tipe cutting. Jarum ujung tumpul (pensil-point)
telah secara nyata menurunkan insiden sakit kepala pasca penusukan dura
(post spinal headache). Whitacre dan jarum berujung tumpul lainnya
memiliki titik bulat dan injeksi samping. Sprotte adalah jarum injeksi
samping dengan bukaan panjang. Ini memiliki keuntungan dari aliran CSF
yang lebih kuat dibandingkan dengan jarum pengukur serupa. Namun, hal
ini dapat menyebabkan gagal blok jika bagian distal dari pembukaan adalah
subarachnoid (dengan aliran CSF bebas), bagian proksimal tidak melewati

28
 dura, dan dosis penuh obat tidak diberikan. Secara umum, semakin kecil
jarum pengukur, semakin rendah kejadian sakit kepala.1

Gambar 2.11. Jarum Spinal1

2.3.9 Teknik Spesifik untuk Anestesi Spinal

Pendekatan midline, paramedian atau prone dapat digunakan untuk
spinal anestesi. Seperti yang telah disebutkan diatas, jarum disuntikkan
melalui kulit ke struktur yang lebih dalam sampai dirasakan dua “pop”.
Yang pertama adalah penusukan ligamentun flavum dan yang kedua adalah
penusukan membran dura-arachnoid. Berhasilnya tusukan dura
dikonfirmasikan setelah menarik stilet terlihat keluarnya CSF. Dengan
jarum spinal yang kecil (< 25g), terutama bila tekanan CSF rendah
(misalnya pada pasien yang dehidrasi), mungkin diperlukan aspirasi untuk
mendeteksi CSF. Bila pada saat permulaan terlihat keluar CSF tapi
kemudian CSF tidak dapat diaspirasi, kemungkinan jarum berpindah. Bila
ada parestesi yang menetap atau nyeri saat penyuntikan harus menarik jarum
dan redirect jarum.1

2.3.10 Faktor Yang Memengaruhi Level Blokade Spinal

Faktor yang paling penting adalah barisitas, posisi pasien selama dan
segera setelah penyuntikkan, dan dosis obat. Secara umum, lebih besar dosis
dan lebih tinggi tempat suntikan, lebih tinggi level anestesi yang dicapai.
Lebih jauh, penyebaran obat anestesi lokal kearah sefalad pada CSF
tergantung pada gravitas spesifik relatif terhadap CSF (barisitas). CSF
mempunyai gravitas 1.003-1.008 pada suhu 37oC. Suatu larutan obat

29
anaestesi lokal yang hiperbarik berarti lebih berat (lebih padat) daripada
CSF sedangkan yang hipobarik kurang padat (lebih ringan) daripada CSF.
Obat anestesi lokal dapat dibuat menjadi hiperbarik dengan menambah
glukosa atau menjadi hipobarik dengan menambahkan air steril. Jadi dengan
posisi head down, suatu larutan yang hiperbarik menyebar sefalad dan
larutan yang hipobarik bergerak kearah caudal. Posisi head-up
menyebabkan larutan hiperbarik bergerak kearah caudal dan larutan
hipobarik bergerak kearah sefalad. Sama halnya, pada posisi lateral, larutan
hiperbarik lebih mempunyai efek pada sisi bawah, sebaliknya larutan yang
hipobarik akan kearah atas. Suatu larutan isobarik akan tetap pada level
penyuntikkan. Obat anestesi bercampur dengan CSF (1:1) menjadi isobarik.
Faktor lain yang mempengaruhi level blokade adalah tinggi/level tempat
penyuntikkan, tinggi pasien, dan anatomi kolumna vertebralis. Arah bevel
jarum atau tempat keluarnya obat pada jarum suntik juga memegang
peranan; level anestesi yang lebih tinggi dicapai kalau suntikan diarahkan ke
sefalad daripada bila ujung suntikkan diarahkan ke lateral atau caudal.1

Tabel 2.3. Faktor – Faktor yang Memengaruhi Level Anestesi Spinal

Tabel 2. 4 Gravitas dari Obat Anestesi Spinal

30
 Larutan hiperbarik bertendensi untuk bergerak kedaerah yang lebih
bawah (normalnya T4-T8 pada posisi supine). Dengan anatomi spinal yang
normal, apex dari kurvatura torakolumbal adalah di T4 pada posisi supine,
hal akan membatasi larutan hiperbarik untuk menimbulkan level anestesi
pada level T4 atau dibawah T4. Kurvatura spine yang abnormal, misalnya
scoliosis dan kiposcoliosis, mempunyai efek multiple pada spinal anestesi.
Penempatan blok (penyuntikan jarum) menjadi lebih sulit karena rotasi dan
angulasi dari korpus vertebra dan prosesus spinosus. Sulit menemukan
midline dan space interlaminal. Pendekatan paramedian untuk tusukan
lumbal lebih disukai pada pasien dengan scoliosis berat dan kiposcoliosis,
terutama bila dihubungkan dengan penyakit sendi degeneratif.1
Volume CSF berbanding terbalik dengan level anestesi. Peningkatan
tekanan intraabdomen atau kondisi yang menyebabkan pembesaran vena
epidural, akan menurunkan volume CSF dan menambah tingginya blok.
Keadaan ini misalnya kehamilan, asites, dan tumor abdomen besar. Pada
situasi klinis ini, level anestesi yang lebih tinggi tergantung dosis obat
anestesi lokal. Untuk spinal anestesi pada paturien aterm, dosis obat anestesi
lokal dapat dikurangi 1/3 nya dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil.
Bertambahnya umur akan mengurangi volume CSF, maka pada geriatri
akan didapatkan level anestesi yang lebih tinggi bila dilakukan spinal
anestesi. Kiposis berat atau kiposkoliosis dihubungkan dengan penurunan
volume CSF dan sering mengakibatkan level anestesi yang lebih tinggi
daripada yang diperkirakan, terutama dengan teknik hipobarik dan
penyuntikan yang cepat. Peningkatan tekanan CSF akibat batuk atau

31
 mengejan, atau turbulensi suntikan mempunyai pengaruh terhadap
penyebaran obat anestesi lokal dalam CSF.1

2.3.11 Preopertif
Landasan evaluasi preoperasi yang efektif adalah riwayat medis dan
pemeriksaan fisik, yang harus mencakup laporan lengkap semua obat yang
diminum pasien di masa lalu, semua obat yang bersangkutan dan alergi
kontak, serta respons dan reaksi terhadap anestesi sebelumnya. Selain itu,
evaluasi ini harus mencakup tes diagnostik yang ditunjukkan, prosedur
pencitraan, atau konsultasi dari dokter lain. Evaluasi pra operasi memandu
rencana anestesi: perencanaan preoperasi yang tidak memadai dan persiapan
pasien yang tidak lengkap biasanya dikaitkan dengan komplikasi anestesi.
Klasifikasi status fisik ASA memiliki banyak keunggulan dibandingkan
semua klasifikasi risiko lainnya. Telah terbukti sangat terkait dengan risiko
perioperatif. Namun, banyak alat penilaian risiko lain yang tersedia.1
Tabel 2.3. Klasifikasi Status Keadaan Pasien Sebelum Operasi1

2.3.12 Agen Anestesi Spinal Intraoperatif

Banyak anestesi lokal telah digunakan untuk anestesi spinal di masa
lalu, tetapi hanya sedikit yang saat ini digunakan. Hanya larutan anestesi
lokal bebas pengawet yang digunakan. Penambahan vasokonstriktor
(agonis-adrenergik, epinefrin (0,1-0,2 mg)) dan opioid meningkatkan
kualitas dan/atau memperpanjang durasi anestesi spinal. Vasokonstriktor

32
tampaknya menunda pengambilan anestesi lokal dari CSF dan mungkin
memiliki sifat analgesik tulang belakang yang lemah. Opioid dan clonidine
juga dapat ditambahkan ke anestesi spinal untuk meningkatkan kualitas dan
durasi blok subarachnoid.1

Tabel 2.2. Dosis, Penggunaan dan Durasi Agen Anestesi Spinal yang Umum
Digunakan1

Spinal anestesi hiperbarik lebih sering digunakan daripada isobarik

atau hipobarik. Level anestesi bergantung pada posisi pasien selama
penyuntikkan atau segera setelah penyuntikkan. Pada posisi duduk, sadlle
block dapat dicapai bila pasien tetap duduk selama 3-5 menit setelah
penyuntikkan sehingga hanya saraf lumbal dan sakral yang di blok. Jika
pasien berubah posisi dari posisi duduk ke terlentang segera setelah

33
 penyuntikkan, obat anestesi lokal akan bergerak ke cephalad sesuai dengan
kurvatura torakolumbal, karena pengikatan oleh protein belum lengkap.
Obat anestesi hiperbarik yang disuntikkan intratekal dengan posisi pasien
lateral dekubitus digunakan untuk operasi ekstrimitas bawah unilateral.
Pasien di posisikan lateral dengan daerah yang akan dioperasi di sebelah
bawah. Kalau pasien dibiarkan pada posisi ini selama 5 menit setelah
penyuntikkan, blok akan bertendensi kearah lebih dalam dan level lebih
tinggi pada daerah yang sebelah bawah.1
Agen anestesi spinal yang diberikan pada pasien ini adalah
bupivacaine HCL 0,5% Dextrose 8% dengan dosis 12,5 mg. Bupivacaine
termasuk golongan amida. Laju metabolisme amida tergantung pada agen
spesifiknya diamana ropivacaine > bupivacaine, tetapi secara keseluruhan
secara konsisten lebih lambat daripada hidrolisis ester pada agen anestesi
lokal ester. Penurunan fungsi hati (misalnya dengan sirosis) atau aliran
darah hati (misalnya, gagal jantung kongestif, penyekat β, atau penyekat
reseptor H2) akan mengurangi laju metabolisme amida dan berpotensi
mempengaruhi pasien berisiko lebih besar mengalami toksisitas sistemik.
Metabolit anestesi lokal yang larut dalam air bergantung pada pembersihan
ginjal.1

.4. Manajemen Anestesi Spinal pada Operasi Orthopedi

Blok neuraksial sentral (anestesi intratekal atau epidural) mengurangi
respons stres terhadap pembedahan dan telah terbukti mengurangi beberapa
komplikasi serius setelah berbagai jenis pembedahan. Manfaat mungkin
termasuk pengurangan insiden trombosis vena dalam, kehilangan darah,
infark miokard, komplikasi pernapasan dan ginjal dan kemungkinan emboli
paru. Ada insiden tinggi kejadian tromboemboli pada pasien yang menjalani
artroplasti ekstremitas bawah utama, yang membuat jenis anestesi ini
menjadi pilihan yang menarik.2
Setelah blok neuraksial sentral, pasien biasanya bebas nyeri pada
periode pascaoperasi segera. Perhatian yang hati-hati harus diberikan pada
pemberian analgesia setelah blok hilang.

34
 Pasien dapat dikelola dengan kateterisasi uretra profilaksis atau
ditingkatkan dengan pemantauan volume kandung kemih pasca operasi
menggunakan ultrasound. Jika opioid intratekal tidak digunakan, kateterisasi
uretra profilaksis rutin tidak lagi diwajibkan.2

2.4.1 Obat Anestesi Tambahan

Ondansentron
Pemberian ondansetron bertujuan untuk mengurangi risiko terjadinya
post operative nausea vomiting (PONV). Ondansetron secara selektif
memblokir reseptor serotonin 5-HT3, dengan sedikit atau tanpa efek pada
reseptor dopamin (reseptor 5-HT3, yang terletak di perifer (aferen vagal
abdominalis) dan di central (zona pemicu kemoreseptor di area postrema),
dan nukleus traktus solitarius yang memainkan peran penting dalam inisiasi
refleks muntah. Reseptor 5-HT3 dari zona pemicu kemoreseptor di area
postrema berada di luar sawar darah- otak. Zona pemicu kemoreseptor ini
diaktifkan oleh zat-zat seperti anestesi dan opioid dan memberi sinyal pada
nukleus traktus solitarius hingga menyebabkan terjadinya PONV.1
Tramadol
Tramadol (Rybix, Ryzolt, Ultram) adalah opioid oral sintetik yang juga
menghambat pengambilan kembali norepinefrin dan serotonin oleh saraf.
Mudah diserap, tetapi metabolisme lintas pertama hati membatasi
pengiriman ke sistemik.1

35
 BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identifikasi
Nama : Tn. Suratman bin Selamet
No RM : 59.44.50
Tanggal lahir : 07 Juli 1977
Umur : 44 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Tanggal MRS : 27 Desember 2021
Spesialis Anestesi : dr. Rizky Noviyanti Dani, Sp. An
Spesialus Bedah : dr. David Haryadi, Sp. OT
Diagnosis Prabedah : Post ORIF tibia sinistra
Jenis Pembedahan : Remove Implant tibia sinistra
Diagnosis Pascabedah : Union Tibia Sinistra

3.2 Anamnesis (Allo Anamnesis)

3.2.1 Keluhan Utama
Kaki kiri terkadang terasa nyeri

3.2.2 Riwayat Perjalanan Penyakit :

Pasien ingin melepas implant (pen) pada kaki kirinya. Riwayat
mengalami kecelakaan lalu lintas 1 tahun yang lalu. Serta dilakukan
pemasangan pen pada bulan Agustus 2020. Keluhan demam, batuk, sesak
nafas saat ini disangkal. BAB dan BAK pasien saat ini normal.

3.2.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat DM (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
 Riwayat hipertensi (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat alergi makanan (-)
Riwayat alergi obat (-)

3.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat alergi makanan (-)
Riwayat alergi obat (-)

3.2.5 Riwayat Pengobatan

Tidak ada riwayat pengobatan sebelumnya

3.3 Keadaan Pra Anestesi

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4M6V5)
Tanda vital
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 78x/menit
Pernapasan : 18x/menit
Suhu : 36,5℃
SpO2 : 98%
BB : 62 kg
TB : 170 cm
Pemeriksaan Jalan Nafas
L (Look) : Trauma fasialis (-)
E (Evaluation) : Jarak antar gigi incisivus > 3 jari
Jarak hyoid mental > 3 jari
Jarak thyromental > 2 jari

37
 M (mallampati Score) : I
O (Obstruction) : Tidak terdapat sumbatan
N (Neck Mobility) : Mobilitas ROM leher maksimal

3.4 Pemeriksaan Khusus

Kepala : Normocephali (+)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya
(+/+), pupil isokor (+/+)
Hidung : Tidak ada secret/bau/perdarahan
Telinga : Tidak ada secret/bau/perdarahan
Mulut : Bibir tidak sianosis, tidak ada pigmentasi, mukosa tidak
pucat.
Leher : Jejas (-), pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH 2O

Thoraks :

Paru : Vesikuler (+/+), rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Datar, bising usus (+) normal
Ekstremitas : Lihat status lokalis

Status Lokalis
Regio Cruris Sinistra
Look : Pemendekan (-), bengkak (-), deformitas (-) angulasi ke
lateral, kulit utuh (tidak terdapat luka robek)
Feel : Nyeri tekan (-), pulsasi distal teraba (+), sensibilitas normal
Movement : Nyeri, gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (-).
Neuro vascular distal (NVD) : Arteri dorsalis pedis teraba, capillary refill
time (CRT) < 2 detik, dan sensibilitas
normal.

3.5 Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

38
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Hb 15.0 g/dl 14-16 g/dl
Eritrosit 5.01 jt/uL 4.5-5.5 jt/uL
Leukosit 9.400 /uL 5.000-10.000/uL
Trombosit 284.000/ mm3 150.000-400.000/mm3
Hematokrit 46% 40-52 %
Waktu pendarahan 2 menit 1-6 menit
Waktu pembekuan 10 menit 10-15 menit

Hitung Jenis Leukosit

Basofil 0% 0-1%
Eosinofil 1% 1-3%
Netrofil batang 1% 2-6%
Netrofil segmen 65% 50-70%
Limfosit 24% 20-40%
Monosit 9% 2-8%
Kimia klinik
GDS 95 mg/dl < 180 mg/dl

b. Rontgen Thorax

 CTR < 50%, cor tak membesar

 Corakkan broncovaskuler normal
 Tidak tampak infiltrat
 Diafragma kanan dan kiri licin

39
  Sinus kostofrenikus kanan dan kiri lancip
 Tulang tulang intak
 Soft tissue baik
Kesan: Radiologis tidak tampak kelainan Thorax

c. Rontgen Tibia AP + Lat

Rontgen Sebelum Pemasangan Implant

Rontgen Setelah Pemasangan Implant

40
3.6 Foto Klinis Pasien Pre-Operasi

Kesan: Tampak bekas luka operasi pada kaki kiri pasien sebelum pelepasan
implant

3.7 Resume
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penujang diatas,
maka :
 Diagnosis klinis : Post ORIF Fraktur Tibia Sinistra
 Diagnosis Anestesi : ASA I
 Rencana operasi : Remove Implant
 Rencana Anestesi : Anestesi regional tindakan blok saraf spinal
 Puasa : 6 Jam

3.8 Laporan anestesi durante operasi (Catatan Anestesi)

Mulai anestesi : 27 Desember 2021, pukul 16:50 WIB
Lama anestesi : 1 Jam
Lama operasi : 45 Menit
3.8.1 Status Fisik ASA
ASA I

3.8.2 Penyulit Pranastesi

41
 Tidak ada penyulit

3.8.3 Ceklist Sebelum Induksi

Izin operasi :+
Cek mesin anestesi :+
Check suction unit :+
Persiapan obat-obatan :+

3.8.4 Teknik Anestesi

Tipe : Spinal
Daerah Pemasangan L3 – L4
Jarum/No : Quincke 27G
Kateter : Ya
Hasil : Total blok

3.8.5 Monitoring
SpO2 :+
HR :+
TD :+

3.8.6 Posisi Pasien

Posisi supine/terlentang

3.8.7 Premedikasi
Tidak ada

3.8.8 Induksi
Bupivacaine HCL Monohydrate 0.5% Dextrose 8% dosis 12,5 mg

3.8.9 Obat – Obat Tambahan

Ondansetron 4 mg
Tramadol 50 mg

42
3.8.10 Maintenance Cairan
Cairan durante anestesi: Ringer Laktat 400 ml + Asering 100 ml
Cairan intraoperatif yang digunakan adalah sebagai berikut:
IWL: Jenis operasi (berat) x BB
= 4 x 62 kg
= 248 cc
Maintenance: Kebutuhan air (4:2:1)
= (4 x 10 kg pertama) + (2 x 10 kg kedua) + ( 1 x 42 kg ketiga)
= 102 cc
Puasa: jam x maintenance
= 6 x 102 cc %
= 612 cc
Cairan intra operatif:
1 jam pertama: ½ puasa + maintenance + IWL
= (½ x 612) + 102 + 248
= 656 cc
1 jam berikutnya: ¼ puasa + pemeliharaan + IWL
= (¼ x 612) + 102 + 248
= 503 cc

Observasi Tanda-Tanda Vital

Pukul Tekanan Darah Nadi SpO2 Cairan Infus
16.55 120/80 92 100 Ringer Laktat
16.00 130/80 87 100 Ringer Laktat
16.05 120/60 85 100 Ringer Laktat
16.10 120/70 81 100 Ringer Laktat
16.15 120/80 80 100 Ringer Laktat
16.20 120/80 86 100 Asering
16.25 120/70 81 100 Asering
16.30 120/60 85 100 Asering
16.35 120/60 82 100 Asering

43
 Pemantauan
SpO2 : 99%
Infus : 500 ml
Darah :-
Urin :-
Perdarahan : 50 ml

3.9 Post Operasi

CATATAN KAMAR PEMULIHAN
Data masuk
Jam 17:35 WIB
Pernafasan : Spontan (adekuat bersuara)
Kesadaran : Sadar betul

3.9.1 BROMAGE Score: 1

1. Gerakan penuh tungkai :0
2. Tak mampu ekstensi tungkai :1
3. Tak mampu fleksi lutut :2
4. Tak mampu fleksi pergelangan kaki : 3
* Score < 2 boleh pindah ruangan

Pukul Tekanan Darah Nadi

17.35 110/90 82
17.50 120/80 78
Total : 1

Pada pasien ditemukan tidak mampu ekstensi tungkai maka nilai

bromage score adalah 1, hal ini menandakan pasien dalam kondisi
stabil dan dapat dipindahkan ke ruang perawatan.

Keluar kamar pulih

44
 Jam 18.00 WIB
Ke: Ruang Rawat
3.9.2 Intruksi Pasca Bedah
Bila kesakitan : Sesuai instruksi DPJP
Bila mual/muntah : Sesuai instruksi DPJP
Antibiotik : Sesuai instruksi DPJP
Obat-obatan lain : Sesuai instruksi DPJP
Infus : Sesuai instruksi DPJP
Minum : Bila sadar penuh
Pemantauan Tanda Vital dan GCS : Tiap 60 menit selama 24 jam.

45
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pasien ingin melepas implant (pen) pada kaki kirinya. Riwayat

mengalami kecelakaan lalu lintas 1 tahun yang lalu. Serta dilakukan
pemasangan pen pada bulan Agustus 2020. Keluhan demam, batuk, sesak
nafas saat ini disangkal. BAB dan BAK pasien saat ini normal.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta penunjang, diagnosis
bedah pasien yaitu Post ORIF Fraktur Tibia Sinistra. Rencana operasinya
adalah Remove Implant dengan jenis anestesi yang digunakan adalah
anestesi regional dengan teknik blok saraf spinal. Sebagai anestesi primer,
blok neuroaxial salah satunya regional telah dibuktikan sebagai anestesi
paling bermanfaat untuk pembedahan ekstremitas bawah, bedah panggul,
tindakan sekitar rektum-perineum, serta bedah obstetri-ginekologi.
Pembedahan lumbal spinal juga dapat digunakan dibawah spinal
anestesia.1
Sebelum dilakukan operasi, pasien telah melalui tahapan preoperatif
yang merupakan tindakan yang dilakukan sebelum dilakukan anestesi dan
proses pembedahan, tindakan preoperative dilakukan dengan anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan penunjang
rontgen thorax, serta menilai kebugaran fisik berdasarkan The American
Society of Anesthesiologists. Dari proses preoperatif yang telah dilakukan
didapatkan tekanan darah: 130/80 mmHg, nadi: 78 x/menit, suhu: 36,5℃,
pernapasan 18x/menit, SpO2 98%. Selain itu, pasien dipuasakan selama 6
jam sebelum dilakukan operasi. Serta dilakukan penilaian ASA dan
didapatkan nilai ASA 1 yang bermakna pasien dalam keadaan sehat tanpa
ditemukan kelainan sistemik.1
Operasi dilakukan tanggal 27 Desember 2021 Pukul 16.50 WIB.
Teknik yang dilakukan adalah spinal anestesi.
Setelah dilakukan pemasangan NIBP dan O2 didapatkan TD: 120/80
mmHg, nadi 92x/menit, dan SpO2 100%. Setelah itu diberikan obat co-

46
induksi yaitu ondansentron 4mg IV. Pemberian ondansetron bertujuan
untuk mengurangi risiko terjadinya post operative nausea vomiting
(PONV). Ondansetron secara selektif memblokir reseptor serotonin 5-
HT3, dengan sedikit atau tanpa efek pada reseptor dopamin (reseptor 5-
HT3, yang terletak di perifer (aferen vagal abdominalis) dan di central
(zona pemicu kemoreseptor di area postrema), dan nukleus traktus
solitarius yang memainkan peran penting dalam inisiasi refleks muntah.
Reseptor 5-HT3 dari zona pemicu kemoreseptor di area postrema berada
di luar sawar darah- otak. Zona pemicu kemoreseptor ini diaktifkan oleh
zat-zat seperti anestesi dan opioid dan memberi sinyal pada nukleus
traktus solitarius hingga menyebabkan terjadinya PONV.1
Agen anestesi spinal yang diberikan pada pasien ini adalah
bupivacaine HCL 0,5% Dextrose 8% dengan dosis 12,5 mg. Bupivacaine
termasuk golongan amida. Laju metabolisme amida tergantung pada agen
spesifiknya diamana ropivacaine > bupivacaine, tetapi secara keseluruhan
secara konsisten lebih lambat daripada hidrolisis ester pada agen anestesi
lokal ester. Penurunan fungsi hati (misalnya dengan sirosis) atau aliran
darah hati (misalnya, gagal jantung kongestif, penyekat β, atau penyekat
reseptor H2) akan mengurangi laju metabolisme amida dan berpotensi
mempengaruhi pasien berisiko lebih besar mengalami toksisitas sistemik.
Metabolit anestesi lokal yang larut dalam air bergantung pada pembersihan
ginjal.1
Pada pasien digunakan penyuntikan dengan pendekatan midline,
pasien diposisikan pada posisi duduk dan digunakan jarum tipe quincke.
Teknik penyuntikan untuk anestesi spinal dapat menggunakan pendekatan
midline (garis tengah) atau paramedian, kemudian pasien dapat
diposisikan pada posisi dekubitus lateral, posisi duduk, atau tengkurap.
Terdapat tiga jenis jarum spinal, yaitu tipe Quincke, Whitacre, dan Sprotte.
Jarum dimasukkan ke kulit hingga ke struktur yang lebih dalam sampai
terasa dua "tonjolan". Yang pertama adalah penetrasi ligamentum flavum,
dan yang kedua adalah penetrasi membran dura-arachnoid. Tusukan dural
yang dikatakan berhasil dipastikan dengan menarik stylet untuk
memverifikasi cairan serebrospinal (CSF). Dengan jarum ukuran kecil

47
 (ukuran < 25), aspirasi mungkin diperlukan untuk mendeteksi CSF.
Parestesia persisten atau nyeri dengan suntikan obat mengharuskan dokter
untuk menarik dan mengarahkan jarum dengan cepat.1
Pada saat intraoperatif diberikan obat tambahan tramadol 50 mg pada pasien
bertujuan untuk mengurangi menggigil pascaoperasi, namun pencegahan
hipotermia adalah tetap menjadi strategi yang paling efisien. Tramadol (Rybix,
Ryzolt, Ultram) adalah opioid oral sintetik yang juga menghambat pengambilan
kembali norepinefrin dan serotonin oleh saraf. Mudah diserap, tetapi metabolisme
lintas pertama hati membatasi pengiriman ke sistemik.1
Saat tahap operatif berlangsung, dilakukan pemeriksaan tanda vital
pasien dengan tujuan mendapatkan informasi fungsi organ vital selama
perianesthesia. Monitoring dilakukan dengan menilai fungsi
kardiovaskular (nadi, tekanan darah, banyaknya perdarahan), monitoring
respirasi tanpa alat (gerakan dada-perut, warna mukosa bibir, kuku, ujung
jari), dan oksimetri. 1
Pada saat pasca operasi, penderita dibawa ke ruang pemulihan (recovery
room) untuk diawasi secara lengkap dan baik. Sebelum dipindahkan ke ruang
perawatan dilakukan penilaian pulih sadar dengan menggunakan skala bromage.
Nilai bromage score pada pasien adalah 1 yaitu pasien tidak mampu ekstensi
tungkai, hal ini menandakan pasien dalam kondisi stabil dan dapat dipindahkan ke
ruang perawatan.

BAB V
KESIMPULAN

Adapun kesimpulan yang dapat diambil dari laporan kasus ini adalah:
1. Berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, serta penunjang, diagnosis
bedah pasien post ORIF fraktur tibial sinistra.
2. Rencana operasi yang akan dilakukan adalah remove implant. Jenis
anestesi yang digunakan adalah anestesi regional dengan tindakan blokade
saraf spinal.

48
3. Induksi diberikan adalah bupivacain HCL 0,5% dextrose 12,5 mg sebagai
anestetik regional. Diberikan juga ondansentron 4 mg, dan tramadol 50mg.
4. Pada saat pasca operasi, penderita dibawa ke ruang pemulihan (recovery
room) untuk diawasi secara lengkap dan baik. Sebelum dipindahkan ke
ruang perawatan dilakukan penilaian pulih sadar dengan menggunakan
skala bromage. Nilai bromage score pada pasien adalah 1 yaitu pasien
tidak mampu ekstensi tungkai, hal ini menandakan pasien dalam kondisi
stabil dan dapat dipindahkan ke ruang perawatan.

49
50
 DAFTAR PUSTAKA

1. Morgan E, Mikhail M dan Murray, M. Clinical Anesthesiology. Edisi ke-6

New York: McGraw-Hill. 2018.
2. Thompson J, Iain M dan Matthew W. Smith and Aitkenhead’s Textbook of
Anaesthesia; Seventh Edition. UK: Elsevier Limited. 2019. p. 700-709.
3. White OT, Samuel PM dan Alasdair JG. Mcrae’s Orthopaedic Trauma And
Emergency Fracture Management; Third Edition. Philadelphia: Elsevier Ltd.
2016. p. 518-552.
4. Egol KA, Koval KJ, Zuckerman JD. Handbook of Fractures. sixth Ed. New
York: Wolters Kluwer; 2020.
5. Prediger B, et al. Elective Removal Vs. Retaining of Hardware After
Osteosynthesis in Asymptomatic Patients — A Scoping Review. Prediger et
al. Systematic Reviews. 2020; 9:225.

51