CEDERA TENDON

Disusun Oleh:
dr. Khalis Hamdani

Pendamping:
dr. Basli, Sp.S

Narasumber:
dr. Muhammad Bayu Rizaldy, Sp.OT

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA
2017/2018
 ii

KATA PENGANTAR

Marilah kita naikkan puji dan syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Kuasa,
sebab hanya karena rahmat dan karunia-Nya, penulisan laporan kasus dengan judul
“Cedera Tendon” dapat diselesaikan. Laporan kasus ini saya buat untuk melengkapi
salah satu tugas Program Internship Dokter Indonesia Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia Rumah Sakit Umum Cut Meutia periode 2017/2018.
Meskipun dalam pembuatan makalah ini, penulis banyak mengalami
hambatan, kesulitan dan kendala, namun karena adanya motivasi dan arahan serta
bimbingan dari berbagai pihak, penulisan laporan kasus ini akhirnya dapat
diselesaikan. Di sini penulis juga ingin mengucapkan terima kasih kepada dr.
Muhammad Bayu Rizaldy, Sp.OT sebagai narasumber dan pembimbing serta dr.
Basli, Sp.S sebagai dokter pendamping.
Pada akhirnya, walaupun berbagai usaha sudah dilakukan semaksimal
mungkin untuk menyelesaikan penulisan laporan kasus ini, namun karena berbagai
keterbatasan penulis, laporan kasus ini masih jauh dari sempurna. Oleh sebab itu,
diharapkan kritik dan saran dari berbagai pihak untuk menyempurnakan penulisan
laporan kasus ini.

Lhokseumawe, 2 Februari 2018

dr. Khalis Hamdani

 iii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................ ii

DAFTAR ISI .......................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................1
1.1 Latar Belakang .......................................................................................1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................3
2.1 Tendon Fleksor ......................................................................................3
2.2 Tendon Ekstensor ..................................................................................6
2.3 Mekanisme Cedera ...............................................................................8
2.4 Proses Penyembuhan Tendon ................................................................8
2.5 Penanganan Cedera Pada Tendon Fleksor .............................................9
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................11
 1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Cedera tendon merupakan cedera kedua yang paling sering terjadi pada
tangan dan oleh sebab itu, ini merupakan topik yang penting untuk di bicarakan
dalam kasus trauma. Kebanyakan cedera adalah cedera terbuka pada tendon fleksor
dan tendon ekstensor, lengan dan tangan merupakan organ yang sangat penting
untuk melakukan pekerjaan dikarenakan aktifitas yang beragam. Tendon
merupakan organ yang rentan mengalami trauma, berdasarkan data dari departemen
Sport Orthopaedic dan Sport Medicine Klinikum di Jerman. Kasus dari cedera
tendon semakin meningkat. Dapat disimpulkan oleh pendata bahwa hal ini
disebabkan oleh karena meningkatnya aktivitas sehari-hari. Berdasarkan 50.272
pasien trauma secara umum. Anger dan Lohmann menyimpulkan bahwa 28.6 %
merupakan pasien cedera pada ekstermitas atas (lengan dan tangan), dari data ini
dapat di temukan lebih jauh bahwa cedera tendon menduduki urutan kedua (29%)
setelah cedera tulang yang masih menduduki peringkat teratas (42%).1,2
Trauma akut pada tendon merupakan kasus yang banyak di temukan pada
unit gawat darurat, studi di amerika pada tahun 2014 sudah mengemukakan kasus
cedera tendon yang di tinjau segi epidemiologinya, informasi yang dapat di ambil
dari studi ini meliputi umur, jenis kelamin, pekerjaan, sisi tangan yang dominan,
lokasi yang di mulai dari zona fleksor dan ekstensor hingga jenis tendon yang lebih
spesifik.2
Cedera tendon ekstensor lebih sering terjadi dibandingkan dengan cedera
pada tendon fleksor. Cedera pada mekanisme ekstensor di jari telunjuk dan di zona
3 memiliki insiden terbanyak, cedera pada flexor digitorum profundus di jari
telunjuk dan zona 2 merupakan kasus terbanyak.2
Penanganan cedera tendon meliputi penanganan konservatif dan operatif.
Hipokrates adalah ahli yang pertama kali menangani cedera tendon dengan teknik
yang masih kuno. Namun masih belum menemukan keberhasilan oleh karena masih
 2

terbatasnya ilmu dan fasilitas dari asepsis dan antisepsis. Kasus cedera tendon baru
berhasil di tangani pada tahun 1918 oleh Bunnel yang mengembangkan teknik
penjahitan pull out direct suture procedure, Bunnel menamai suatu area pada
telapak lengan dengan nama no mans land, yang kemudian di populerkan oleh
Claude Verdans sebagai zona II, pada tahun 1967 Kleinert dengan teknik mobile
suture menjadi pemuka dan panutan dari para ahli yang mendalami teknik
penjahitan tendon.2,3
Pada tahun 1960, laporan klinis mengenai teknik perbaikan tendon primer
merupakan topik yang banyak di perbincangkan oleh para ahli, sehingga sejak saat
itu, banyak kemajuan yang terjadi mengenai pemahaman dari anatomi, biologi,
mekanisme cedera dan metode perbaikan dari intrasynovial tendon. Hal ini semakin
berkembang seiring dengan berkembangnya teknologi benang yang digunakan,
perbesaran lensa optik yang di gunakan pada saat operasi dan metode rehabilitasi.
Secara umum gejala klinis pada cedera tendon akut yaitu luka robekan, deformitas
dan berkurangnya interval pergerakan dari sendi. Penanganan pada cedera tendon
akut meliputi penanganan secara konservatif dan operatif. Tindakan konservatif
dilakukan sesuai dengan indikasi bahwa cedera bersifat parsial dan dapat
mengalami perbaikan dengan berbagai jenis teknik immobilisasi.2
Secara klinis, cedera tendon yang tidak tertangani akan menyebabkan
deformitas pada jari dan dapat mengganggu pergerakan sendi, sehingga dapat
mengganggu aktivitas. Untuk kasus trauma terbuka, cedera tendon yang tidak di
berikan penanganan yang tepat akan menyebabkan infeksi jaringan, sehingga pada
kasus yang terlambat di tangani maka proses infeksi akan berakhir pada kematian
dari jaringan.1
 3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Tendon Fleksor

2.1.1. Anatomi dari tendon fleksor dan struktur di sekitarnya
 Carpal tunnel
Merupakan ruang yang terletak antara tulang carpalia dan transverse carpal
ligament.3,7
 Selubung tendon fleksor

Gambar 2.1. Struktur dari selubung tendon pada FDS dan FDP,selubung
berjalan melalui pulley yang melekat pada volar plate.

Selubung yang tersusun dari jaringan fibroosseus terbentuk pada awal dari neck
metacarpal, selubung ini terdiri dari 5 annular pulley. A2 dan A4 merupakan pulley
yang paling penting untuk mencegah efek bowstring pada tendon. Pulley berfungsi
untuk menjaga agar tendon dapat bergerak dengan leluasa pada jalurnya, arteri
digiti ataupun vincula, merupakan pemberi nutrisi pada tendon.3,7
 Karakteristik Tendon FDS
Apabila tendon FDS sudah berada dalam selubungnya, maka tendon ini akan
terbelah dan terbagi menjadi dua bagian dengan rongga pada sisi tengahnya
(champer chiasm) dan kemudian tendon FDP akan berjalan melalui rongga tersebut
dan berlanjut untuk melekat pada sisi volar dari distal phalanx.3,7
 4

Gambar 2.2. Persilangan pada FDP membentuk suatu champer’s chiasm, FDP dan
FDS menerima aliran darah dari vinculum longus dan brevis.

2.1.2. Zona pada tendon fleksor

 Zona I: Zona dari Fleksor Digitorum Profundus.
Regio di antara sisi tengah dari jari hingga ujung jari.6
- Zona ini hanya mengandung satu tendon saja, yaitu tendon FDP.6
- Laserasi pada tendon ini cenderung terjadi berdekatan dengan insersinya.6
 Zona II
Regio yang di mulai dari distal tulang metacarpal hingga ke sisi tengah dari
middle phalanx. Bunnel menetapkan area ini dengan istilah no mans land oleh
karena kerusakan yang terjadi pada area ini sangat parah dan penjahitan primer
mutlak harus dilakukan.6
Karakteristik dari Zona II:
Pada area ini terdapat 2 tendon fleksor yang berjalan dalam satu selubung.3,7
 Zona III
Regio di antara garis telapak tangan proksimal dan sisi proksimal dari tendon
yang memiliki selubung.3,7
 Zona IV
Pada area ini terdapat struktur transvers carpal ligament, yang sangat kuat untuk
melindungi tendon pada area ini dari berbagai macam trauma.3,7
 5

 Zona V
Regio yang berada pada sisi proksimal dari transvers carpal ligament, pada area
ini tendon mulai melakukan penyatuan dengan otot dan membentuk
musculotendinous junction.3,7

Gambar 2.3 Lima zona cedera dari tendon fleksor. (Trumble TE, Sailer SM:
Flexor tendon injuries. In Trumble TE, editor: Principles of hand surgery and
therapy. Philadelphia, 2000, WB sunders)

2.1.3. Vaskularisasi dan nutrisi pada tendon

Nutrisi dapat berasal dari dua sumber yaitu pembuluh darah dan cairan
synovial. Pembuluh darah berjalan longitudinal memasuki area palmar dan
bercabang luas di antara tendon. Proses penyaluran nutrisi dari cairan synovial
berjalan melalui pompa kapiler yang disebut dengan “imbibitions”, gerakan fleksi
pada jari dapat mengaktifkan pompa kapiler yang mana dapat mengalirkan cairan
dari jaringan fibrosseus menuju celah celah dari tendon melalui saluran yang sangat
kecil.3,7
 6

Gambar 2.4. Struktur pembuluh darah tendon fleksor pada jari. VBP, vinculum
breve profundus; VLP, vinculum longum profundus; VLS, vinculum longum
superficialis; VBS, vinculum breve superficialis.

2.2 Tendon Ekstensor

Gambar 2.5. Anatomi dari mekanisme ekstensor tampak dorsal. Terlihat

pemisahan dari central tendon untuk membentuk lateral band pada PIP dan central
slip yang melekat pada middle phalanx.

2.2.1. Introduksi dan anatomi

Mekanisme ekstensor pada tangan dan jari - jari adalah suatu struktur yang
sangat bergantung pada keseimbangan otot ekstrinsik dan intrinsik. Dua per tiga
dari seluruh cedera akut pada laserasi tendon ekstensor sangat berhubungan dengan
cedera pada kulit, tulang dan sendi. Semua tendon ekstrinsik di pergelangan tangan,
sisi dorsal dari jari kesatu hingga jari kelima dipersarafi oleh nervus radialis.
Tendon ekstensor berada dalam enam kompartemen yang tersusun dalam suatu
 7

ruang yang di bentuk oleh jaringan fibroosseus, yang berfungsi untuk mencegah
terjadinya efek bowstring pada saat gerakan ekstensi dari pergelangan tangan.3,7
2.2.2. Karakteristik dari tendon ekstensor yaitu:
- Terdapat dua tendon pada jari telunjuk dan jari kelingking.
- Memiliki struktur Juncturae tendineum yang menghubungkan ekstensor digitorum
dan ekstensor digiti minimi.
Juncturae ini sangat penting dalam proses distribusi kekuatan dari tendon,
laserasi pada junturae akan menyebabkan subluksasi dari tendon pada area
persendian metacarpophalangeal ke arah sisi radial dan ulnar.
 Sagital Band
Struktur yang terletak pada level metacarpophalangeal joint yang berfungsi
memberikan efek sentralisasi pada tendon ekstensor dan struktur ini melekat pada
volar plate dan periosteum dari tulang phalanx proksimal.3,7
 Lateral Band
Merupakan tempat bertemunya otot - otot intrinsik pada setiap sisi dari jari, sisi
terminal dari lateral band di stabilkan oleh triangular ligament yang berinsersi pada
area phalanx distal dari jari.3,7
2.2.3. Zona cedera pada tendon ekstensor

Gambar 2.6. Zona Cedera dari Tendon Ekstensor

 8

Pembagian zona dari tendon ekstensor

 Zona I: pada area DIPJ termasuk insersi dari struktur mekanisme ekstensor.3,7
 Zona II: terletak pada area middle phalanx dan insersi dari lateral band, khusus
pada ibu jari zona ini juga meliputi proksimal phalanx.3,7
 Zona III: meliputi PIPJ, di area ini terdapat central slip yang berinsersi pada
middle phalanx dan pada ibu jari, area zona III meliputi MCPJ dan insersi dari
otot ekstensor pollicis brevis.3,7
 Zona IV: meliputi proksimal phalanx dan struktur eksensor mekanisme yang
berada distal dari selubungnya (ekstensor hood). Pada zona I hingga zona IV,
nutrisi dari tendon berlangsung dengan cara perfusi melalui paratenon.3,7
 Zona V: meliputi sendi MCPJ yang termasuk juga struktur dari selubung
ekstensor (ekstensor hood).3,7
 Zona VI: meliputi metacarpal, juncturae, EDC, EIP, EDM.3,7
 Zona VII: meliputi retinaculum dari pergelangan tangan beserta 6 kompartemen
tendon ekstensor.3,7 Pada Zona V hingga VII, nutrisi di fasilitasi oleh
tenosynovium.
 Zona VIII: berada pada posisi proksimal dari retinaculum dan distal dari
musculotendinous junction. Pada zona ini, nutrisi di fasilitasi oleh arteri kecil
yang berasal dari fascia di sekitarnya.

2.3 Mekanisme Cedera

Untuk tendon fleksor, ketika mekanisme cedera dimana tendon terpotong
dalam keadaan fleksi, maka sisi distal dari tendon akan berada pada sisi distal dari
kulit dan selubung tendon, apabila tendon terpotong dalam keadaaan ekstensi maka
posisi tendon berada pada sisi yang satu level dengan laserasi pada kulit, untuk
tendon ekstensor yang memiliki juncturae, tendon tidak mengalami retraksi.3,7

2.4 Proses Penyembuhan Tendon

Pada saat terjadi cedera, tendon mulai membentuk jaringan ikat yang
berpengaruh pada 3 fase yang berkesinambungan dan dapat dibedakan berdasarkan
dari bentuk sel dan reaksi biokimia yang terjadi. Proses penyembuhan ini
 9

menghidupkan kembali serabut tendon dan memulihkan mekanisme gerakan dari

tendon, daya rentang akan mengalami perubahan dan kemajuan dari waktu ke
waktu, namun tidak akan dapat kembali kepada kekuatan yang normal seperti saat
sebelum terjadinya cedera.4,7
2.4.1. Fase inflamasi
Pada pembuluh darah yang cedera, terjadilah pembentukan hematom yang
mengakibatkan pembebasan molekul proinflamatori dan vasodilator.3
Sel-sel inflamasi yang terdapat disekitar jaringan yaitu: monosit, makrofag, dan
netrofil bermigrasi pada sisi yang cedera, kemudian sel sel ini akan melebur
membentuk clot dan jaringan nekrotik melalui proses fagositosis.4,8
Makrofag juga membantu dalam merekrut fibroblas yang baru dan melepaskan
faktor faktor proangiogenesis untuk membentuk struktur pembuluh darah baru pada
luka Fase ini di tandai dengan meningkatnya kolagen tipe 3, DNA, fibronektin,
glycosaminoglycan dan air. Semua molekul ini berfungsi untuk mempertahankan
keseimbangan dari matriks ekstraselular.4,8
2.4.2. Fase proliferasi
Proliferasi fibroblas adalah pertanda bahwa fase ini telah di mulai, pada saat
ini jumlah dari kolagen tipe 3 yang dihasilkan akan mencapai puncaknya.4
2.4.3. Fase remodeling
Jaringan mulai melakukan remodeling kira kira pada 6 minggu setelah cedera
awal, pada fase ini terjadi penurunan dari kolagen tipe 3 dan sintesis dari matriks.
Pada saat bersamaan sintesis dari kolagen tipe 1 juga mengalami peningkatan, serat
kolagen terorganisir menjadi bentuk yang pararel yang sesuai dengan aksis dari
tendon, struktur yang pararel menghasilkan kekuatan mekanik dan daya regang
yang kuat.5

2.5 Penanganan Cedera pada Tendon Fleksor

1. Pada cedera tendon yang < 50 persen:
 Debridement + Immobilisasi tanpa reparasi
2. Pada cedera tendon yang > 50 persen:
 10

 Debridement + Reparasi + Immobilisasi, teknik reparasi tendon menurut

zona, yaitu:
 Zona 1: teknik Penjahitan inti dan teknik Penjahitan pull out suture
 Zona 2,3,4: teknik penjahitan modifikasi strickland pada teknik kessler
 Zona 5: teknik Penjahitan figure of eight dan teknik Penjahitan Matrass

2.6 Penanganan Cedera pada Tendon Ekstensor

1. Pada cedera tendon yang < 60 persen:
 Debridement + Immobilisasi tanpa reparasi.
2. Pada cedera tendon yang > 60 persen:
 Zona 1: Teknik penjahitan Running suture.
 Zona 2: Penjahitan dengan teknik running suture pada tepi tendon yang robek
dipadukan dengan penjahitan silang (cross stitch) pada sisi dorsal dari tendon.
 Zona 3,4,5: Teknik penjahitan kessler Modified.
 Zona 6,7: Teknik penjahitan kessler Modified + circumferential suture.
 Zona 8,9: Teknik penjahitan figure of eight di kombinasikan dengan teknik
penjahitan matras.

Gambar 2.7. Teknik Penjahitan Tendon

 11

DAFTAR PUSTAKA

1. Johanna P de jong, MD; et.al. The incidence of Acute Traumatic Tendon Injuries
in the Hand and Wrist: A 10 Year Population-based Study. Clinical Orthopaedic
Surgery, June 2014;6(2): 196-202.
2. M griffin, S; Hindocha.D; Jordan, M saleh, W khan. An Overview of the
management of flexor tendon injuries, Open orthopaedic Journal. 2012; 6: 28-
35.
3. Jeffrey E buddoff, Roger Cornwall. Hand Elbow Shoulder Core Knowledge in
Orthopaedic 1st ed. Philadelphia: Elsevier: 2006 p190-210.
4. Pankaj S., Nicola M., Tendon Injury and Tendinopathy: Healing and Repair J.
Bone Joint Surg. Am 2005. 87:187-202.
5. Macalus V.J, Namory B., Roshan J. Tissue Engginering Solution for Tendon
Repair, J am Acad Othop Surg 2011; 19: 134-142.
6. Doyle, James R. Hand and Wrist, 1st Edition Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins: 2006 p 180-207.
7. David P. II. Wolfe, Scott W. Green’s Operative Hand Surgery 6th ed.
Philadelphia: Elsevier: 2011 p159-205.
8. Michael J.F., Kathleen D., Joseph P. New Therapies in Tendon Recostruction, J
am acad Orthop Surg September/October 2004;12: 298-304.
9. Soma I., Terry M. Complication After Treatment Flexor Tendon Injuries, J am
Acad Othop Surg 2006; 14: 387-396.
10. David E.R., et.al. Avulsion Injuries of the Flexor Digitorum Profundus Tendon,
J am Acad Othop Surg March 2011; 19: 152-162.
11. Stanley H. Physical Examination of the Spine and Extremities,1 st edition,
Pearson: 1999 p60-100.