Tesis

TESIS
PERBEDAAN KADAR ZINC SERUM DAN STATUS GIZI PADA TERAPI

FASE INTENSIF DIBANDINGKAN FASE LANJUTAN
PADA TUBERKULOSIS ANAK
CAROLINA
NIM : 167103012
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2019
Universitas Sumatera Utara

i
Judul Penelitian : Perbedaan Kadar Zinc Serum dan Status Gizi

pada Terapi Fase Intensif Dibandingkan Fase
Lanjutan pada Tuberkulosis Anak
Nama Mahasiswa : Carolina
Nomor Induk Mahasiswa : 167103012
Program Studi : Ilmu Kesehatan Anak
Menyetujui
Komisi Pembimbing
dr. Wisman Dalimunthe, M.Ked(Ped), Sp.A(K)

Ketua
dr. Beby Syofiani Hasibuan, M.Ked(Ped), Sp.A(K)

Anggota
Ketua Program Studi Ketua TKP-PPDS
dr. Selvi Nafianti, M.Ked(Ped), SpA(K) dr. M. Rusda, M.Ked(OG), Sp.OG(K)
Tanggal lulus : 14 Februari 2019

ii
PERNYATAAN

FASE INTENSIF DIBANDINGKAN FASE LANJUTAN
PADA TUBERKULOSIS ANAK
TESIS
Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang
pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi,
dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang
pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali secara tertulis dijadikan
acuan dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Medan, Desember 2018
Carolina
ii

iii
Telah diuji pada

Tanggal : 14 Februari 2019
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua : dr. Wisman Dalimunthe, M.Ked.(Ped),Sp.A(K) ……….
Anggota : dr. Beby Syofiani Hasibuan, M.Ked(Ped),Sp.A(K) ……….
Dr. dr. Bintang Y. M. Sinaga, M.Ked(Paru),Sp.P(K) ……….
dr. Supriatmo,M.Ked(Ped),Sp.A(K) ……….
dr. Karina Sugih Arto, M.Ked(Ped), Sp.A(K) ……….
iii

iv
UCAPAN TERIMA KASIH
Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat
dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan tesis ini, yang merupakan salah satu tugas
akhir dalam menyelesaikan pendidikan program pendidikan di Departemen Ilmu
Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari
kesempurnaan, oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati penulis mengharapkan
masukan yang berharga dari semua pihak di masa yang akan datang.
Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan ucapan
terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Dr. Wisman Dalimunthe, M.Ked(Ped),Sp.A(K) sebagai pembimbing pertama dan
dr. Beby Syofiani Hasibuan, M.Ked(Ped),Sp.A(K), sebagai pembimbing kedua
yang telah meluangkan waktu dan ilmunya untuk membimbing saya dalam
menyelesaikan tesis ini.
2. Dr. Supriatmo, M.Ked(Ped), Sp.A(K) selaku Ketua Departemen Ilmu Kesehatan
Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan dr. Selvi Nafianti,
M.Ked(Ped), Sp.A(K) selaku Ketua Program studi Departemen Ilmu Kesehatan
Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah banyak
membantu dalam penyelesaian tesis ini.
3. Dr. dr. Bintang Y.M. Sinaga, M.Ked(Paru), Sp. P(K), dr. Supriatmo, M.Ked(Ped),
Sp.A(K), dr. Karina Sugih Arto, M.Ked(Ped), Sp.A(K) yang telah menguji,
iv

v
memberikan koreksi, saran dan perbaikan pada penulis dalam penyelesaian tesis
ini.
4. Prof. Dr. Runtung Sitepu, SH, M.Hum sebagai Rektor Universitas Sumatera Utara
dan Dr. dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp.S(K) sebagai Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kesempatan untuk mengikuti
program pendidikan dokter spesialis anak di Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara.
5. Seluruh staf pengajar di Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara / RSUP H. Adam Malik, Medan yang telah
memberikan sumbangan pikiran dalam pelaksanaan penelitian dan penulisan tesis
ini.
6. Teman-teman PPDS Ilmu Kesehatan Anak atas bantuan selama penelitian ini
dilakukan, khususnya kepada teman-teman stase Respirologi.
7. Serta semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah
memberikan bantuan dalam terlaksananya penelitian serta penulisan tesis ini.
Kepada yang sangat penulis cintai dan hormati, almarhum ayahanda Ede Utoyo,
ibunda Elvira Tjandra dan kakak Conny Utoyo, terima kasih tak terhingga penulis
ucapkan atas doa serta dukungannya yang tidak pernah putus. Demikian juga untuk
suami Andry, terima kasih atas doa serta dukungannya secara penuh dan ikhlas, ananda
Kezia Natalia dan Karen Margaretha yang saya cintai. dan yang telah berkorban
sehingga kehilangan waktu dan kebersamaan dalam fase tumbuh kembang kalian.

vi
Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini dapat
bermanfaat bagi kita semua.
Medan, Desember 2018
Carolina
vi

vii
DAFTAR ISI
Lembar Persetujuan Pembimbing ........................................................................... i

Lembar Pernyataan Tesis ........................................................................................ ii
Halaman Pengesahan Tesis ..................................................................................... iii
Ucapan Terima Kasih.............................................................................................. iv
Daftar Isi ................................................................................................................. vii
Daftar Tabel ............................................................................................................ x
Daftar Gambar......................................................................................................... xi
Daftar Singkatan dan Lambang............................................................................... xii
Abstrak .................................................................................................................... xiv
BAB 1. PENDAHULUAN ..................................................................................... 1
1.1.Latar Belakang ...................................................................................... 1
1.2.Rumusan Masalah ................................................................................. 3
1.3.Hipotesis ............................................................................................... 3
1.4.Tujuan Penelitian .................................................................................. 3
1.4.1. Tujuan Umum ............................................................................. 3
1.4.2. Tujuan Khusus ............................................................................ 3
1.5.Manfaat Penelitian ................................................................................ 4
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................ 5
2.1. Tuberkulosis ......................................................................................... 5
2.1.1 Imunopatogenesis ....................................................................... 5
2.1.2. Faktor risiko ............................................................................... 8
2.1.3. Diagnosis .................................................................................... 9
2.1.4. Tata Laksana .............................................................................. 10
2.2. Zinc ....................................................................................................... 12
2.2.1. Penilaian Status Zinc .................................................................. 14
2.2.2. Peran Zinc terhadap Respons Imunitas pada TB........................ 15

viii
2.2.2.1. Peran Zinc terhadap Respons Imunitas Non Spesifik ...... 15

2.2.2.2. Peran Zinc terhadap Respons Imunitas Spesifik .............. 15
2.2.2.3. Respons Inflamasi dengan Homeostasis Zinc .................. 17
2.2.3. Manifestasi Klinis Defisiensi Zinc ............................................. 18
2.2.4. Korelasi Kadar Zinc Serum dengan TB dan OAT ..................... 19
2.2.5. Suplementasi Zinc ...................................................................... 21
2.3. Status Gizi ............................................................................................ 22
2.4. Hubungan Status Gizi dengan Kadar Zinc Serum dan TB Anak ........ 23
2.5. Kerangka Konseptual ........................................................................... 24
BAB 3. METODE PENELITIAN .......................................................................... 25
3.1. Desain Penelitianq................................................................................ 25
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian .............................................................. 25
3.3. Populasi dan Sampel ............................................................................ 25
3.4. Perkiraan Besar Sampel ....................................................................... 25
3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi ................................................................ 27
3.5.1. Kriteria Inklusi ........................................................................... 27
3.5.2. Kriteria Eksklusi......................................................................... 27
3.6. Persetujuan setelah Penjelasan/Informed Consent ............................... 27
3.7. Etika Penelitian .................................................................................... 28
3.8. Cara Kerja ............................................................................................ 28
3.9. Alur Penelitian ..................................................................................... 29
3.10. Identifikasi Variabel ........................................................................... 30
3.11. Definisi Operasional........................................................................... 30
3.12. Rencana Pengolahan dan Analisis Data ............................................. 35
BAB 4. HASIL PENELITIAN ............................................................................... 37
4.1. Karakteristik Pasien Penelitian ............................................................ 37
4.2. Kadar Zinc Serum pada Masa Terapi OAT Fase Intensif dan
Lanjutan................................................................................................ 39
4.3. Status Gizi Anak pada Masa Terapi OAT Fase Intensif dan

ix
Lanjutan................................................................................................ 42
4.4. Hubungan antara Kadar Zinc Serum dengan Status Gizi Anak pada
Masa Terapi OAT Fase Intensif dan Lanjutan ..................................... 43
BAB 5. PEMBAHASAN ........................................................................................ 46
BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN ................................................................. 53
6.1. Kesimpulan .......................................................................................... 54
6.2. Saran..................................................................................................... 54
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................. 56
LAMPIRAN ............................................................................................................ 59
1. Personil Penelitian .................................................................................. 59
2. Biaya Penelitian ...................................................................................... 59
3. Jadwal Penelitian .................................................................................... 60
4. Penjelasan dan Persetujuan kepada Orang Tua ...................................... 61
5. Formulir Penelitian ................................................................................. 66
6. Persetujuan Komisi Etik ......................................................................... 70

x
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1. Dosis OAT untuk anak ...................................................................... 12

Tabel 2.2. Panduan OAT dan lama pengobatan TB anak ................................... 12
Tabel 2.3. Bahan makanan tinggi kandungan zinc ............................................. 13
Tabel 2.4. Rekomendasi masukan zinc harian (mg) pada berbagai
kelompok usia .................................................................................... 14
Tabel 2.5. Klasifikasi status gizi ......................................................................... 23
Tabel 4.1. Karakteristik pasien penelitian .......................................................... 38
Tabel 4.2. Rerata kadar zinc serum menurut diagnosis TB dan durasi
pengobatan fase intensif .................................................................... 39
Tabel 4.3. Peningkatan kadar zinc serum pada masa terapi OAT anak ............. 40
Tabel 4.4. Peningkatan kadar zinc serum berdasarkan diagnosis TB ................. 41
Tabel 4.5. Hubungan kadar zinc serum dengan status gizi pada masa
terapi OAT fase intensif dan lanjutan pada TB anak ......................... 44
Tabel 4.6. Hubungan antara peningkatan kadar zinc serum dengan
peningkatan status gizi pada masa terapi OAT fase intensif dan
lanjutan TB anak ................................................................................ 44
Tabel 4.7. Peningkatan kadar zinc serum berdasarkan status gizi pada
fase intensif ........................................................................................ 45

xi
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1. Alur patogenesis TB ........................................................................ 7

Gambar 2.2. Pengaruh zinc terhadap generasi dan fungsi sel T ........................... 15
Gambar 2.3. Defisiensi zinc dapat menginduksi apoptosis .................................. 16
Gambar 2.4. Inflamasi dan homeostasis zinc ....................................................... 18
Gambar 2.5. Kerangka konseptual ....................................................................... 24
Gambar 3.1. Alur penelitian ................................................................................. 29
Gambar 4.1. Alur sampel penelitian..................................................................... 36
Gambar 4.2. Kadar zinc serum pada masa terapi OAT fase intensif dan
lanjutan pada TB anak ..................................................................... 41
Gambar 4.3. Proporsi keadaan defisiensi zinc pada masa terapi OAT
fase intensif dan lanjutan pada TB anak .......................................... 42
Gambar 4.4. Proporsi gizi baik dan kurang pada masa terapi OAT fase
intensif dan lanjutan pada TB anak ................................................. 43

xii
DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG
ASI : air susu ibu

BB : berat badan
BMI : body mass index
BTA : basil tahan asam
˚C : derajat Celcius
CCL : chemokine ligand
CDC : centers for disease control and prevention
cm : sentimeter
DNA : deoxyribonucleic acid
E : etambutol
gr : gram
HIV : human immunodeficiency virus
ICP-MS : inductively coupled plasma-mass spectrometry
IFN : interferon
IGRA : interferon gamma release assay
IL : interleukin
INH (H) : isoniazid
IZiNCG : international zinc nutrition consultative group
kg : kilogram
LTBI : latent tuberculosis infection
M : monosit
MDR : multi drug resistant
mg : milligram
µg/dL : mikrogram per desiliter
µmol/L : mikromol per liter
mL : mililiter
MPASI : makanan pendamping air susu ibu

xiii
MT : metallothionein
NK : sel natural killer
OAT : obat anti tuberkulosis
PB : panjang badan
PCR : polymerase chain reaction
PPD RT 23 : purified protein derivative RT 23
RIF (R) : rifampisin
RNA : ribonucleic acid
RS : rumah sakit
RSUP : rumah sakit umum pusat
SD : standar deviasi
SDGs : sustainable development goals
SPSS : statistical package for the social sciences
TB : tuberkulosis
TCD : sel T cluster of differentiation
Th : sel T helper
TNF : tumor necrosis factor
WHO : world health organization
Z : pirazinamid
ZIP : zinc transporter Xrt- and Irt-like protein

xiv
THE DIFFERENCE OF SERUM ZINC LEVELS ON THE INTENSIVE AND

CONTINUATION PHASE OF CHILDHOOD TUBERCULOSIS
TREATMENT
Carolina, Beby Syofiani Hasibuan, Wisman Dalimunthe

Department of Pediatrics, Faculty of Medicine, Universitas Sumatera Utara, Medan, Indonesia
Background: Zinc deficiency (serum zinc levels of ≤65 µg/dl) leads to increase
susceptibility to infection and known to impair cellular mediated immunity which
plays an important role in tuberculosis.
Objective: To evaluate the serum zinc levels and nutritional status of the tuberculous
children on the intensive and continuation phase of tuberculosis treatment.
Methods : A cohort prospective study was conducted on May to October 2018 in H.

Adam Malik General hospital and University of Sumatera Utara hospital. The serum
zinc levels and nutritional status of 29 children with various form of tuberculosis
were measured on the intensive and continuation phase of tuberculosis treatment.
Results: The mean serum zinc levels in children with pulmonary tuberculosis (n=21)
was 59.2±15.0 µg/dl, lymphadenitis tuberculosis (n=3) was 59.0±10.4 µg/dl, and
meningitis tuberculosis (n=5) was 53.2±18.3 µg/dl on the intensive phase of
tuberculosis treatment. Serum zinc levels measured on the intensive and continuation
phase were 58.1±14.9 µg/dl and 68.9±16.4 µg/dl, respectively, and significant rise in
serum zinc levels was noted (mean increment of serum zinc levels=10.8 µg/dl;
P<0.001). Despite of significant rise in serum zinc levels, the proportion of
tuberculous children with zinc deficiency state remained high (51.7%). The
proportion of tuberculous children with malnutrition was decreased from 82.8% to
55.2%. There was no association between serum zinc levels and nutritional status in
the sample population.
Conclusion: Increase of serum zinc levels is demonstrated along the phase of anti-
tuberculosis treatment, nevertheless the proportion of tuberculous children with zinc
deficiency state remains high. Further studies regarding zinc supplementation in
childhood tuberculosis are warranted.
Keywords: childhood tuberculosis; intensive and continuation phase; nutritional

status; serum zinc levels

1
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Tuberkulosis merupakan penyakit menular yang dapat dicegah dan dapat
disembuhkan, namun tingkat morbiditas dan mortalitasnya masih tinggi di dunia.
Perserikatan Bangsa-bangsa memberikan perhatian khusus untuk tuberkulosis (TB)
melalui Sustainable Development Goals (SDGs) yang mengacu pada tujuan ketiga,
yakni “Ensure healthy lives and promote well-being for all at all ages”, dengan salah
satu targetnya adalah berakhirnya epidemi TB pada tahun 2030.1
Pada tahun 2015, sebanyak 710.000 orang meninggal akibat TB dan terdapat
10.4 juta kasus baru TB di seluruh dunia, di mana 10% kasus adalah populasi anak. 2
Proporsi kasus TB anak di antara semua kasus TB di Indonesia pada tahun 2015
mencapai 9%. Proporsi tersebut bervariasi antara 1,2% sampai 17,3% antar propinsi.
Variasi ini menunjukkan endemisitas yang berbeda antar propinsi, namun dapat juga
disebabkan karena perbedaan kualitas diagnosis TB anak.3
Mayoritas anak tertular TB dari penderita TB dewasa. Infeksi dan sakit TB
pada anak terjadi akibat kontak dengan penderita TB dewasa. Diagnosis TB pada
dewasa mudah ditegakkan, yakni dari pemeriksaan sputum basil tahan asam (BTA)
yang positif. Pada anak yang rentan, bila terpajan oleh penderita TB dewasa yang
infeksius akan menjadi terinfeksi TB dan setelah beberapa lama kemudian baru
menjadi sakit TB.4

2
Tata laksana medikamentosa pada TB anak terdiri atas terapi dan profilaksis.
Obat yang digunakan pada terapi TB anak adalah obat anti TB (OAT) dengan lama
pengobatan mencakup fase intensif dan lanjutan. 3
Zinc merupakan mineral yang berperan penting dalam pembelahan,
diferensiasi dan pertumbuhan sel. Sistem organ yang sel-selnya aktif berproliferasi,
seperti sistem imunitas dan sistem pencernaan, sensitif terhadap keadaan defisiensi
zinc. Defisiensi zinc merupakan salah satu penyebab gangguan sistem imunitas,
terutama imunitas selular yang menjadi respons imunitas utama pada infeksi TB.5,6
Keadaan defisiensi zinc dalam darah pada pasien TB anak bersifat multifaktorial.
Pertama, pada infeksi TB juga terjadi redistribusi zinc masuk ke hati untuk sintesis
reaktan fase akut, sehingga kadar zinc dalam serum menurun. Kedua, zinc dapat
digunakan oleh kuman TB untuk pertumbuhan dan multiplikasi.7 Ketiga, malnutrisi
sering terjadi pada penderita TB anak, namun baru sedikit yang diketahui mengenai
status mikronutrien seperti zinc pada penderita TB anak. Kadar yang rendah dari
mikronutrien tersebut dapat mempengaruhi sistem imunitas pejamu.8
Beberapa penelitian menunjukkan kadar zinc serum yang lebih rendah pada
pasien TB dibandingkan populasi sehat. Selanjutnya, kadar zinc serum akan
meningkat selama terapi obat anti TB (OAT). 8-14
Penelitian mengenai kadar serum zinc pada populasi pasien TB dewasa telah
banyak dilakukan, namun penelitian serupa pada populasi TB anak masih sedikit.

3
1.2. Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian dalam latar belakang masalah di atas, dapat dirumuskan
pertanyaan penelitian sebagai berikut:
Apakah terdapat perbedaan kadar zinc serum dan status gizi pada terapi fase
intensif dibandingkan fase lanjutan pada TB anak ?
1.3. Hipotesis
Terdapat perbedaan kadar zinc serum dan status gizi pada terapi fase intensif
dibandingkan fase lanjutan pada TB anak.
1.4. Tujuan Penelitian
1.4.1. Tujuan umum : mengetahui apakah terdapat perbedaan kadar zinc serum dan
status gizi berdasarkan fase terapi pada TB anak.
1.4.2. Tujuan khusus :
1. Mengetahui kadar zinc serum pada terapi fase intensif TB anak.
2. Mengetahui kadar zinc serum pada terapi fase lanjutan TB anak.
3. Membandingkan hasil kadar zinc serum pada terapi fase intensif dan lanjutan
TB anak.
4. Mengetahui status gizi pada terapi fase intensif TB anak.
5. Mengetahui status gizi pada terapi fase lanjutan TB anak.
6. Mengetahui hubungan antara kadar zinc serum dengan status gizi anak dengan
TB pada masa terapi OAT fase intensif dan lanjutan.

4
1.5. Manfaat Penelitian
1. Di bidang akademik: meningkatkan pengetahuan peneliti di bidang
respirologi, khususnya hubungan antara kadar zinc serum dengan fase terapi
TB pada anak dan hubungan antara kadar zinc serum dengan status gizi (gizi
baik dan gizi kurang) anak dengan TB.
2. Di bidang pelayanan masyarakat: mengetahui apakah terjadi defisiensi zinc
pada populasi TB anak, memberikan edukasi pada keluarga pasien TB anak
mengenai peran mikronutrien, khususnya zinc dalam infeksi TB.
3. Di bidang pengembangan penelitian: menjadi sumbangan ilmu pengetahuan
dalam menilai korelasi antara kadar zinc serum dengan fase terapi TB anak
yang dapat menjadi data dasar untuk penelitian selanjutnya mengenai peran
mikronutrien pada umumnya dan zinc pada khususnya dalam infeksi TB.

5
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Tuberkulosis
2.1.1. Imunopatogenesis
Tuberkulosis merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis. Paru merupakan port d’entrée lebih dari 98% kasus infeksi TB. Kuman
TB dalam percik renik yang ukurannya sangat kecil (<5µm) akan terhirup, mencapai
alveolus paru dan kemudian berinteraksi dengan makrofag alveolar.4
Setelah menghirup kuman TB, sebagian anak tidak berkembang menjadi
sakit, namun menjadi infeksi TB laten (latent tuberculosis infection, LTBI). Anak
dengan infeksi laten TB memiliki uji tuberkulin positif namun tidak terdapat bukti
klinis dan radiografi dari penyakit TB. Diduga bahwa anak tersebut terinfeksi dengan
sejumlah kecil kuman TB yang dorman dan tidak menyebabkan manifestasi klinis
atau kelainan patologis.15
Respons imunitas non spesifik/bawaan (innate) merupakan respons inisial
terhadap kuman TB yang berinteraksi dengan makrofag alveolar, berlangsung selama
beberapa hari pertama paska infeksi, diawali dengan pelepasan radikal oksigen dan
peptida antimikroba (cathelicidin LL-37) oleh makrofag. Dengan demikian, respons
imunitas non spesifik akan mampu memberantas kuman, namun pada sebagian besar
kasus tidak terjadi demikian, sehingga terbentuk respons imunitas spesifik/adaptif
(acquired/adaptive).6 Sebagian kuman TB yang tidak dapat dihancurkan akan terus
berkembang biak dalam makrofag. Makrofag yang teraktivasi oleh kuman TB akan

6
melepaskan kemokin (CCL-2, CCL-3, dan CCL-5) dan sitokin (IL-1, IL-6, IL-10, IL-
12, IL-15, IL-18, dan TNF-α). Tugas dari kemokin dan TNF-α merekruit sel T, di
mana kuman yang telah difagositosis dipresentasikan sebagai antigen kepada sel T. 4,6
Selanjutnya sel T akan teraktivasi membentuk sel TCD4+ dan sel TCD8+ yang
menginisiasi respons imun adaptif. Sel TCD4+ kemudian teraktivasi menjadi sel Th1,
yang bersama sitokin IL-2 dan IL-18 membantu makrofag membunuh kuman TB. Sel
TCD8+ berperan sebagai sel efektor sitotoksik yang akhirnya menyebabkan apoptosis
(kematian sel terprogram/programmed cell death)6,15
Respons imun humoral yang termediasi oleh limfosit B terhadap antigen
kuman TB juga terjadi pada anak yang terinfeksi kuman TB. Namun perannya pada
patogenesis penyakit belum dapat didemonstrasikan secara jelas. 15
Terkait lesi di paru-paru, makrofag yang telah terinfeksi kuman TB akan lisis
dan membentuk lesi, dinamakan fokus primer Ghon. Selanjutnya kuman TB akan
menuju ke kelenjar limfe regional sehingga terjadi inflamasi di saluran limfe
(limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis). Gabungan antara fokus primer,
limfangitis dan limfadenitis dinamakan kompleks primer. Waktu yang diperlukan
sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya kompleks primer disebut sebagai
masa inkubasi.4
Setelah terjadinya kompleks primer, imunitas selular tubuh terbentuk, ditandai
dengan adanya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein (uji tuberkulin positif).
Setelah imunitas selular terbentuk, fokus primer di jaringan paru biasanya mengalami

7
resolusi atau nekrosis perkijuan dan membentuk fibrosis serta kalsifikasi. Selama
masa inkubasi, sebelum respons imun yang optimal dihasilkan, dapat terjadi
penyebaran limfogen dan hematogen, sehingga dapat menyebabkan kuman TB
menyebar ke organ tubuh lain.4,15 Secara singkat, patogenesis TB dapat dilihat pada
Gambar 2.1.4
Gambar 2.1. Alur patogenesis TB4

8
2.1.2. Faktor Risiko
Transmisi dari kuman TB terjadi secara air-borne melalui inhalasi dari droplet
mukus, ketika individu dengan TB paru atau TB laring batuk, bersin, berbicara,
tertawa atau menyanyi.15 Terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya
infeksi TB maupun timbulnya penyakit TB pada anak. Beberapa faktor tersebut
dibagi menjadi faktor risiko infeksi TB dan faktor risiko progresi infeksi menjadi
penyakit TB (risiko sakit TB).4
Faktor risiko infeksi TB adalah anak dengan kontak penderita TB dewasa,
daerah endemis, kemiskinan, lingkungan yang tidak sehat, dan tempat penampungan
umum (panti asuhan, penjara, atau panti perawatan lain) yang banyak terdapat pasien
TB dewasa. Sumber infeksi TB pada anak yang terpenting adalah pajanan terhadap
orang dewasa yang infeksius, terutama dengan BTA positif. Transmisi paling sering
terjadi antara penderita TB dewasa dengan anak yang berada dalam satu rumah. 4,15
Pasien TB anak jarang menularkan kuman pada anak lain atau orang dewasa
di sekitarnya, karena kuman TB sangat jarang ditemukan di dalam sekret
endobronkial pasien anak. Terdapat beberapa hal yang dapat menjelaskan keadaan
tersebut. Pertama, jumlah kuman pada pasien TB anak pada umumnya sedikit
(pausibasiler), namun karena imunitas anak masih lemah, jumlah kuman yang sedikit
tersebut sudah mampu menyebabkan sakit. Kedua, lokasi infeksi primer yang
kemudian berkembang menjadi sakit TB primer biasanya terjadi di daerah parenkim
yang jauh dari bronkus, sehingga tidak terjadi produksi sputum. Ketiga, tidak

9
ada/sedikitnya produksi sputum dan tidak terdapatnya reseptor batuk di daerah
parenkim menyebabkan jarangnya terdapat gejala batuk pada pasien TB anak.4
Anak yang telah terinfeksi TB tidak selalu akan mengalami sakit TB.
Beberapa faktor risiko sakit TB adalah usia, di mana anak berusia <5 tahun
mempunyai risiko lebih besar mengalami progresi infeksi menjadi sakit TB karena
imunitas selularnya belum berkembang sempurna. Risiko tertinggi terjadinya
progresivitas dari infeksi menjadi sakit TB selama satu tahun pertama setelah infeksi,
terutama selama 6 bulan pertama. Faktor risiko berikutnya adalah infeksi baru yang
ditandai dengan adanya konversi uji tuberkulin menjadi positif dalam satu tahun
terakhir. Faktor risiko lainnya adalah malnutrisi, keadaan imunokompromais
(misalnya pada infeksi HIV, keganasan, transplantasi organ, dan pengobatan
imunosupresi). Faktor yang tidak kalah penting pada epidemiologi TB adalah status
sosioekonomi yang rendah, penghasilan yang kurang, kepadatan hunian, dan
kurangnya dana untuk pelayanan masyarakat.4,15
2.1.3. Diagnosis
Manifestasi klinis TB bervariasi dan bergantung pada faktor kuman TB, pejamu, serta
interaksi antar keduanya. Faktor kuman bergantung pada jumlah dan virulensi kuman,
sedangkan faktor pejamu bergantung pada usia, dan kompetensi imun serta
kerentanan pejamu pada awal terjadi infeksi. Manifestasi klinis umum pada TB anak
adalah demam lama (≥2 minggu) tanpa sebab yang jelas, nafsu makan tidak ada
dengan gagal tumbuh, berat badan turun tanpa sebab yang jelas, atau tidak naik dalam

10
1 bulan dengan penanganan gizi yang adekuat, batuk lama >3 minggu, malaise, diare
persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan baku diare. Manifestasi klinis
spesifik lokal bergantung pada organ yang terkena, misalnya kelenjar limfe, susunan
saraf pusat, tulang, dan kulit.4
Pemeriksaan penunjang pada TB anak antara lain uji tuberkulin, uji interferon
(Interferon gamma release assay, IGRA), radiologi, serologi, mikrobiologi, dan
patologi anatomi. Diagnosis kerja TB anak dibuat berdasarkan adanya kontak
terutama dengan pasien TB dewasa aktif, kumpulan gejala dan tanda klinis, uji
tuberkulin, dan gambaran sugestif TB pada foto toraks. Diagnosis pasti ditegakkan
bila ditemukan kuman TB pada pemeriksaan mikrobiologi. Pemeriksaan
mikrobiologi yang dilakukan meliputi pemeriksaan mikroskopis apusan langsung
untuk menemukan BTA, pemeriksaan biakan kuman TB, dan pemeriksaan
polymerase chain reaction (PCR). Analisis kritis perlu dilakukan terhadap sebanyak
mungkin fakta untuk menegakkan diagnosis. 3,4
2.1.4. Tata Laksana
Tata laksana TB pada anak merupakan kesatuan yang tidak terpisahkan antara
pemberian medikamentosa, penanganan gizi, dan pengobatan penyakit penyerta.
Selain itu, penting untuk dilakukan pelacakan sumber infeksi, dan bila ditemukan
sumber infeksi juga harus mendapatkan pengobatan.4
Tata laksana medikamentosa TB anak terdiri atas terapi dan profilaksis.
Terapi obat anti TB (OAT) diberikan pada anak yang sakit TB, sedangkan profilaksis

11
diberikan pada anak sehat yang berkontak dengan pasien TB (profilaksis primer) atau
anak yang terinfeksi TB tanpa sakit TB (profilaksis sekunder). 3
Tujuan utama pemberian OAT adalah menyembuhkan pasien TB, mencegah
kematian akibat TB atau efek jangka panjangnya, mencegah TB relaps, mencegah
terjadinya transmisi dan resistensi obat, mencapai seluruh tujuan pengobatan dengan
toksisitas seminimal mungkin, mencegah reservasi sumber infeksi di masa yang akan
datang. Beberapa hal penting dalam tatalaksana TB anak adalah OAT diberikan
dalam paduan obat, tidak boleh diberikan sebagai monoterapi, pengobatan diberikan
setiap hari, pemberian gizi yang adekuat, mencari penyakit penyerta, jika ada
ditatalaksana secara bersamaan.3
Pengobatan TB dibagi menjadi dua fase, yaitu fase intensif (2 bulan pertama)
dan sisanya sebagai fase lanjutan (4 bulan atau lebih). Pemberian paduan obat ini
bertujuan untuk mencegah terjadinya resistensi obat dan untuk membunuh kuman
intraselular dan ekstraselular. Pemberian obat jangka panjang, selain untuk
membunuh kuman, juga untuk mengurangi kemungkinan terjadinya kekambuhan. 4
Anak umumnya memiliki jumlah kuman yang lebih sedikit (pausibasiler), sehingga
rekomendasi pemberian 4 macam OAT pada fase intensif hanya diberikan kepada
anak dengan BTA positif, TB berat, dan TB tipe dewasa. Terapi TB pada anak
dengan BTA negatif menggunakan paduan isoniazid (INH), rifampisin, dan
pirazinamid pada fase intensif, diikuti INH dan rifampisin pada fase lanjutan. Dosis

12
OAT untuk anak dan panduan lama pengobatan OAT dapat dilihat pada Tabel 2.1
dan Tabel 2.23
Tabel 2.1. Dosis OAT untuk anak3
Nama obat Dosis harian Dosis Efek samping

(mg/kg/hari) maksimal
(mg/hari)
Isoniazid (H) 10 (7-15) 300 Hepatitis, neuritis perifer,
hipersensitivitas
Rifampisin (R) 15 (10-20) 600 Gastrointestinal, reaksi kulit,
hepatitis, trombositopenia, cairan
tubuh oranye kemerahan
Pirazinamid (Z) 35 (30-40) - Toksisitas hepar, artralgia,
gastrointestinal
Etambutol (E) 20 (15-25) - Neuritis optik, ketajaman mata
berkurang, buta warna merah hijau,
hipersensitivitas, gastrointestinal
Tabel 2.2. Panduan OAT dan lama pengobatan TB anak3
Kategori diagnostik Fase intensif Fase lanjutan

TB klinis 2 HRZ 4HR
TB kelenjar
Efusi pleura TB
TB terkonfirmasi bakteriologis 2HRZE 4HR
TB paru dengan kerusakan luas
TB ekstra paru (selain TB meningitis
dan TB tulang/sendi)
TB tulang/sendi 2HRZE 10 HR
TB milier
TB meningitis
2.2. Zinc
Zinc merupakan mineral penting yang terdapat pada setiap sel tubuh, berperan dalam
pembelahan, diferensiasi dan pertumbuhan sel. Sistem organ yang sel-selnya terus

13
berproliferasi, seperti sistem imun dan sistem pencernaan, sensitif terhadap defisiensi
zinc.5 Zinc berperan sebagai komponen dari 200-300 enzim,16 replikasi DNA,
transkripsi RNA, transduksi sinyal, katalisis enzimatik, regulasi reduksi dan oksidasi,
proliferasi sel, diferensiasi sel, dan apoptosis.17 Absorpsi zinc terjadi di sepanjang
usus halus, kemudian difasilitasi oleh transporter zinc, dan selanjutnya disimpan
intrasel pada hati dan ginjal sebagai metaloprotein zinc.16
Asam fitat menurunkan solubilitas zinc pada usus dan mengganggu absorpsi.
Asam fitat terdapat pada leguminosa dan sereal, makanan yang sering dikonsumsi
pada negara berkembang. Sebaliknya, bahan makanan produk hewani yang kaya akan
zinc (kerang, daging, unggas, telur, ikan), mengandung asam amino yang dapat
meningkatkan absorpsi zinc.5,16,17 Berikut kandungan zinc dalam beberapa bahan
makanan (Tabel 2.3).18
Tabel 2.3. Bahan makanan tinggi kandungan zinc18
Bahan makanan Kandungan zinc

(mg/100 gr)
Kerang 25
Daging 5.2
Kacang-kacangan 3
Unggas 1.5
Telur 1.3
Produk susu 1.2
Sereal 1
Roti 1
Ikan 0.8
Sayuran hijau 0.4
Kentang 0.3
Buah segar 0.09

14
Rekomendasi masukan zinc harian (mg) berbeda menurut kelompok usia
(Tabel 2.4).18
Tabel 2.4. Rekomendasi masukan zinc harian (mg) pada berbagai kelompok usia18
Kelompok usia Rekomendasi masukan zinc harian

(mg)
Lahir–6 bulan 2
7-12 bulan 3
1-3 tahun 3
4-8 tahun 5
9-13 tahun 8
14-18 tahun (laki-laki) 11
14-18 tahun (perempuan) 9
Kebutuhan zinc tinggi pada individu dengan pertumbuhan cepat (neonatus,
anak, dan remaja). Zinc diekskresikan di feses dan urin. Sejumlah besar zinc hilang
pada diare.5,16
2.2.1. Penilaian Status Zinc
Kadar zinc serum merupakan penanda biologis terbaik risiko defisiensi zinc pada
populasi. Kadar zinc serum merefleksikan masukan diet zinc.5,16 Kadar zinc serum
normal untuk populasi anak adalah 70-150 µg/dL (10.7-22.9 µmol/L).16 International
Zinc Nutrition Consultative Group (IZiNCG) menganalisis data kadar zinc serum dari
National Health and Nutrition Examination Survey II pada tahun 2007, melibatkan
populasi anak usia 2-10 tahun dengan merekomendasikan nilai cut-off untuk
defisiensi zinc sebesar 65 µg/dL (9.9 µmol/L). Risiko dari defisiensi zinc menjadi
masalah kesehatan masyarakat apabila prevalensinya >20%. Apabila hal tersebut

15
terjadi, maka direkomendasikan intervensi untuk memperbaiki status zinc pada
populasi.19
Kadar zinc serum dipengaruhi oleh beberapa kondisi seperti
hipoalbuminemia, hemokonsentrasi, dan respons fase akut. Bahkan, penurunan dari
zinc serum merefleksikan tingkat keparahan dari infeksi dan dapat diobservasi awal
masa sakit, bahkan sebelum tanda dari infeksi, seperti demam muncul. 5
2.2.2. Peran Zinc terhadap Respons Imunitas pada TB
2.2.2.1.Peran Zinc terhadap Respons Imunitas Non Spesifik
Pengaruh defisiensi zinc terhadap sistem imun non spesifik adalah penurunan
fungsi makrofag, dapat terjadi ledakan oksidatif (oxidative burst) dari granulosit
neutrofil, dan penurunan sitotoksisitas dari sel NK.6,8,17
2.2.2.2.Peran zinc terhadap Respons Imunitas Spesifik
Zinc merupakan kofaktor esensial bagi hormon thymulin yang dihasilkan oleh
kelenjar timus, berfungsi untuk maturasi sel pre-T dan pre-B. Zinc berperan penting
pada proses diferensiasi dan fungsi optimal dari sel T (Gambar 2.2)17,18
Gambar 2.2. Pengaruh zinc terhadap generasi dan fungsi sel T17

16
Defisiensi zinc mengakselerasi apoptosis dari sel pre T dan B pada timus dan
sum-sum tulang. Selanjutnya akan terjadi reduksi limfosit perifer yang menurunkan
ketahanan pejamu. Defisiensi zinc juga dapat menginduksi apoptosis (Gambar 2.3),
memicu terjadinya autofagi (bentuk baru dari apoptosis yang terinduksi oleh
kelaparan dan imbalans nutrien atau metabolik yang menginisiasi formasi dari
autofagosom yang mencerna bagian dari organel dan protein dari sel).20
Gambar 2.3. Defisiensi zinc dapat menginduksi apoptosis20
Sel Th1 pada hakikatnya memproduksi IL-2 dan IFN-γ. IFN-γ akan memicu
destruksi intrasel pada kuman TB yang telah mengalami fagositosis. IL-2 berfungsi
memicu proliferasi dan diferensiasi sel TCD8+ sitotoksik. Pada anak dengan
defisiensi zinc, terdapat penurunan fungsi Th1 yang menyebabkan penurunan IL-2
dan IFN-γ.18 Zinc juga berperan menstimulasi autofosforilasi dari enzim tirosin
kinase melalui interaksi ekor sitoplasmik CD4+ dan CD8+, sehingga terjadi aktivasi
sel TCD4+ dan sel TCD8+.17

17
Terkait dengan sistem imunitas humoral, sel B dapat mengalami apoptosis
akibat defisiensi zinc. Namun secara umum peran zinc terhadap proliferasi sel B tidak
terlalu signifikan dibanding dengan sel T.18
Secara umum dinyatakan bahwa zinc berperan penting pada sistem imunitas
non spesifik dan spesifik, terutama sistem imunitas selular, serta berfungsi sebagai
anti inflamasi pada infeksi TB. Defisiensi zinc meningkatkan kepekaan terhadap
infeksi TB karena imunitas selular memegang peranan penting pada perjalanan
penyakit TB.6
2.2.2.3.Respons Inflamasi dengan Homeostasis Zinc
Aspek penting lainnya adalah bahwa respons inflamasi mempengaruhi homeostasis
zinc. Pada respons inflamasi, monosit (M) menghasilkan sitokin pro-inflamasi, yaitu
IL-6, yang selanjutnya memodulasi ekspresi dari transporter zinc (Xrt- dan Irt-like
protein/ZIP), sehingga meningkatkan pengambilan zinc oleh hepatosit. IL-6 juga
meregulasi metallothionein (MT), yaitu protein pengikat zinc, sehingga kadar zinc
selular di hepatosit meningkat. Dengan demikian, selama respons fase akut, dapat
terjadi penurunan kadar zinc serum (hipozinsemia) yang disebabkan oleh translokasi
zinc ke hati yang dimediasi oleh ZIP dan kemudian terikat ke MT (Gambar 2.4).17,21
Zinc juga dapat diutilisasi oleh kuman TB untuk pertumbuhan dan multiplikasi.7

18
Gambar 2.4. Inflamasi dan homeostasis zinc17

Catatan :
1. Garis lurus menyatakan pelepasan langsung atau translokasi zat terkait
2. Garis terputus menyatakan modulasi dari ekspresi zat terkait
2.2.3. Manifestasi Klinis Defisiensi Zinc
Defisiensi zinc umum terjadi pada negara berkembang, biasanya diikuti oleh tingkat
mortalitas anak usia bawah lima tahun (balita) yang tinggi karena penyakit diare,
pneumonia, dan malaria. Penyebab defisiensi zinc pada anak antara lain defisiensi
karena penurunan fisiologis kandungan zinc pada ASI. Air susu ibu semata-mata
tidak menyediakan zinc yang cukup setelah usia 6 bulan, sejalan dengan
meningkatnya kebutuhan zinc pada kelompok usia tersebut. Saat memperkenalkan
makanan pendamping ASI (MPASI), bubur beras atau sereal tidak memiliki
kandungan zinc yang cukup untuk memenuhi kebutuhan, oleh karenanya penting
untuk memperkenalkan daging sebagai unsur dari MPASI. Penyebab lain defisiensi
zinc adalah diet tinggi fitat, di mana diketahui bahwa fitat menghambat absorpsi
zinc.16

19
Kelompok dengan risiko tinggi mengalami defisiensi zinc adalah bayi
prematur, anak dengan penyakit gastrointestinal (diare kronis, kolitis ulseratif,
penyakit Crohn’s, dan short bowel syndrome), penyakit hati kronis, penyakit ginjal
kronis, sickle cell disease, diabetes, penggunaan diuretik yang lama, dan anak dengan
malnutrisi karena masukan zinc yang tidak adekuat.16
Manifestasi klinis sehubungan dengan defisiensi zinc adalah retardasi
pertumbuhan, atrofi timus, hipogonadisme, infertilitas, dermatitis, penyembuhan luka
yang terhambat, alopesia, anoreksia, diare, dan meningkatnya kepekaan terhadap
penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri, virus, dan jamur. 16,17
2.2.4. Korelasi Kadar Zinc Serum dengan TB dan OAT
Penelitian di Indonesia pada populasi usia 15-55 tahun pada tahun 1998, menyatakan
bahwa status nutrisi pasien dengan TB paru aktif lebih buruk daripada populasi sehat
sebagai kontrol, di mana pasien tersebut secara signifikan memiliki kadar zinc serum
lebih rendah.8
Penelitian di Côte d’lvoire, Afrika Barat pada populasi dewasa pasien multi
drugs resistant (MDR)-TB pada tahun 2015, menyatakan bahwa terdapat penurunan
signifikan dari kadar zinc serum dibandingkan populasi kontrol. Selanjutnya pada
penderita MDR-TB tersebut, kadar zinc serum meningkat secara signifikan pada
bulan ke 3 dan 6 setelah pengobatan, namun masih tetap di bawah nilai normal. 9
Penelitian potong lintang di India pada tahun 2007 pada populasi 20 orang
HIV positif TB, 20 orang HIV negatif TB dan 20 orang sehat anggota keluarga

20
sebagai kontrol dengan rentang umur 29-52 tahun, menyatakan bahwa dibandingkan
dengan kontrol, kadar zinc serum lebih rendah secara signifikan pada kelompok
pasien TB. Pada kelompok pasien TB, kadar zinc serum secara signifikan lebih
rendah pada pasien dengan koinfeksi HIV daripada yang tidak. Terkait status nutrisi,
defisiensi zinc lebih berat pada pasien dengan BMI rendah.10
Penelitian potong lintang di India yang dipublikasi pada tahun 2014,
melibatkan 208 orang pasien TB paru dengan rentang 18-55 tahun, bertujuan untuk
menentukan hubungan antara kadar zinc dengan vitamin A serum. Pada penelitian
tersebut, dinyatakan bahwa defisiensi zinc dapat secara tidak langsung mempengaruhi
metabolisme vitamin A melalui reduksi kadar protein yang bersirkulasi. Terdapat
korelasi kuat antara zinc dengan vitamin A serum (r=0.86, P<0.01).11
Penelitian di India yang melibatkan 50 anak dengan berbagai jenis diagnosis
TB dengan 10 anak malnutrisi tanpa TB dan 10 anak sehat sebagai kontrol pada tahun
1998 menunjukkan bahwa anak dengan TB memiliki kadar zinc serum yang secara
signifikan lebih rendah daripada anak tanpa TB (TB berat/disseminated TB memiliki
kadar zinc serum terendah), tanpa memandang status gizinya. Selanjutnya, terdapat
peningkatan kadar zinc serum yang signifikan pada akhir bulan ke 6 dari masa terapi
OAT. Disimpulkan bahwa kadar zinc serum dapat digunakan sebagai penanda tingkat
keparahan dan respons terhadap terapi.12
Penelitian kasus-kontrol di Iran pada 30 anak usia 2 – 12 tahun (15 anak TB
paru, 15 anak malnutrisi) dan 15 anak sehat pada tahun 2003 menyatakan bahwa

21
kadar rerata zinc serum tidak berbeda secara bermakna antar ketiga kelompok.
Analisis data selanjutnya menunjukkan terdapat penurunan kadar zinc setelah 1 bulan
pertama terapi pada kelompok TB paru. Kemudian kadar zinc meningkat secara
signifikan pada bulan ke 4. Pada penelitian ini, kadar zinc serum pada semua anak,
termasuk kelompok kontrol, rendah. Hal tersebut menunjukkan bahwa banyak anak
di Iran yang menderita defisiensi zinc. Pada penelitian ini dinyatakan bahwa kadar
zinc selama terapi anti TB dapat digunakan sebagai indikator untuk menilai respons
dan efektivitas terapi.13
Penelitian pada populasi anak sebagai penelitian pendahuluan di Indonesia,
dilakukan di Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, RS Dr. Cipto Mangunkusumo pada April-Mei 2008. Penelitian tersebut
mengunakan metode potong lintang dengan 30 orang pasien TB anak. Dua puluh
lima dari tiga puluh pasien memiliki kadar zinc serum di bawah nilai normal dengan
rerata 9,0±1,8 µmol/L. Sebelum OAT dimulai, kadar zinc serum lebih rendah
daripada setelah mendapatkan terapi OAT.14
2.2.5. Suplementasi Zinc
Suplementasi zinc dapat meningkatkan komponen sistem imun non spesifik
(fagositosis oleh makrofag dan neutrofil serta aktivitas sel NK), respons antibodi dan
jumlah dari sel sitotoksik (respons Th1).6

22
Penelitian di Indonesia pada tahun 1998 dengan populasi dewasa TB yang
mendapat suplementasi zinc 15 mg/hari selama 6 bulan menunjukkan konversi
sputum lebih awal dan resolusi dari lesi radiologis.22
Penelitian di India pada tahun 2010 pada populasi dewasa, membagi populasi
penelitian menjadi 3 kelompok (kelompok 1 yang baru terdiagnosis TB, kelompok 2
yang telah selesai terapi TB, dan kelompok 3 individu sehat) . Kelompok 1
menunjukkan penurunan rerata kadar zinc serum yang signifikan dibanding dengan
kontrol. Rerata kadar zinc serum tidak berbeda signifikan antara kelompok 2 dan 3.
Dinyatakan bahwa penilaian nutrisi dan suplementasi zinc dapat merupakan
pendekatan baru untuk pemulihan yang lebih cepat pada pasien TB.7
Penelitian acak tersamar ganda di Surabaya pada pasien yang baru
terdiagnosis TB dengan usia 15-54 tahun pada tahun 2012, bertujuan untuk meneliti
respons imun selular (kadar total TCD4+ dan IFN-γ) pada pasien TB dengan
suplementasi zinc, lisin dan vitamin A. Kadar total TCD4+ dan IFN-γ diukur sebelum
dan setelah 2 bulan terapi. Hasilnya, pemberian suplementasi zinc, lisin dan vitamin
A setiap hari selama 2 bulan meningkatkan kadar total TCD4+ dan IFN-γ.23
2.3. Status Gizi
Prinsip penentuan status gizi dengan pemeriksaan antropometri adalah
menentukan proporsi berat badan (BB) menurut panjang badan (PB)/tinggi badan
(TB). Grafik pertumbuhan yang digunakan sebagai acuan adalah grafik World Health
Organization (WHO) tahun 2006 untuk anak berusia <60 bulan dan grafik Centers

23
for Disease Control and Prevention (CDC) tahun 2000 untuk anak berusia ≥60
bulan. Klasifikasi status gizi dapat dilihat pada Tabel 2.5.24
Tabel 2.5. Klasifikasi status gizi24
Status nutrisi BB/TB BB/TB IMT

(% median) (WHO 2006) (CDC 2000)
Obesitas >120 >3 SD >P95
Overweight >110 >3 hingga 2 SD P85-95
Normal >90 2 hingga -2 SD
Gizi kurang 70-90 <-2 hingga -3 SD
Gizi buruk <70 <-3SD
2.4. Hubungan Status Gizi dengan Kadar Zinc Serum dan TB Anak
Salah satu penyakit infeksi yang sering dikaitkan dengan malnutrisi adalah TB. Salah
satu faktor risiko sakit TB adalah malnutrisi. Pada sistem penilaian (scoring system)
yang disusun oleh Kelompok Kerja TB Anak yang mencakup gejala dan pemeriksaan
penunjang TB di sarana kesehatan terbatas, disebutkan parameter berat
badan/keadaan gizi BB/TB <90% atau BB/U<80% memiliki skor 1, sementara klinis
gizi buruk atau BB/TB <70% atau BB/U <60% memiliki skor 2.4
Terdapat hubungan yang erat antara status gizi, fungsi imun dan infeksi.
Malnutrisi memperburuk sistem imun selular dan respons terhadap infeksi,
sebaliknya infeksi menyebabkan penurunan berat badan, malnutrisi, dan disfungsi
sistem imun. Namun pada pasien TB, sangat sulit untuk menentukan status gizi

24
mereka sebelum terinfeksi TB, sehingga sulit menentukan apakah malnutrisi
menyebabkan TB atau sebaliknya.25 Penelitian di Indonesia pada populasi dewasa
menyatakan bahwa pasien dengan TB paru memiliki kadar mikronutrien (zinc, besi
dan vitamin A) yang lebih rendah daripada kontrol. Namun memang belum banyak
yang diketahui mengenai kaitan antara status gizi dan status mikronutrien seperti zinc,
besi dan vitamin A pada pasien TB.8
2.5. Kerangka Konseptual
Tuberkulosis
Terapi OAT
Kadar zinc serum
fase intensif
Terapi OAT Status gizi

fase lanjutan
Gambar 2.5. Kerangka konseptual
: Kondisi yang diteliti

25
BAB 3. METODOLOGI
3.1 Desain Penelitian
Desain penelitian ini merupakan suatu penelitian kohort prospektif yang menilai
perbedaan kadar zinc serum pada anak dengan TB dalam terapi OAT fase intensif dan
lanjutan.
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian ini dilakukan di RSUP Haji Adam Malik dan RS Universitas Sumatera
Utara. Waktu penelitian dilaksanakan mulai bulan Mei - Oktober 2018.
3.3. Populasi dan Sampel
Populasi target adalah anak berusia 6 bulan sampai <18 tahun dengan TB dalam
terapi OAT fase intensif. Populasi terjangkau adalah populasi target yang berobat di
RSUP Haji Adam Malik dan RS Universitas Sumatera Utara. Sampel adalah populasi
terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak memenuhi kriteria eksklusi.
Metode pengambilan sampel adalah dengan consecutive sampling di mana semua
sampel direkrut berurutan, adapun yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak
memenuhi kriteria eksklusi dimasukkan dalam penelitian sampai jumlah sampel yang
dibutuhkan terpenuhi.
3.4. Perkiraan Besar Sampel
Besar sampel dihitung berdasarkan rumus besar sampel untuk uji hipotesis terhadap
rerata dua populasi berpasangan :26

26
( )
[ ]
dimana:
n = besar sampel
Z = deviat baku normal untuk α = 1,96
Zβ = deviat baku normal untuk β = 0,842
Sd = simpang baku dari rerata selisih = 20,4 µg/dL – 11,3 µg/dL = 9,1 µg/dL13
d = selisih rerata kedua kelompok yang klinis penting (clinical judgement)
= 70 µg/dL – 65 µg/dL = 5 µg/dL16,19
( )
[ ]
dengan menggunakan rumus di atas, maka jumlah minimal sampel yang dibutuhkan
adalah sebanyak 26 orang setiap kelompok, dengan mempertimbangkan
kemungkinan adanya drop out sebesar 10%, jumlah sampel minimal tersebut
dikalkulasi kembali dengan rumus :
( )
dimana :
N = besar sampel akhir
n = besar sampel dari rumus awal = 26 orang
d = laju drop out (0.1)

27
( )
dengan menggunakan rumus di atas, maka jumlah akhir minimal sampel yang
dibutuhkan adalah sebanyak 29 orang setiap kelompok.
3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi
3.5.1. Kriteria Inklusi :
1. Anak usia 6 bulan sampai <18 tahun.
2. Kasus baru (newly diagnosed) TB dalam masa terapi OAT fase intensif yang
berobat di RSUP H. Adam Malik dan RS Universitas Sumatera Utara.
3.5.2. Kriteria Eksklusi :
1. Keadaan imunokompromais : gizi buruk, infeksi HIV, dan keganasan.
2. Pengobatan anti TB sebelumnya.
3. Tidak teratur meminum obat (tidak minum obat minimal 1 hari).
4. Penggunaan suplementasi makanan mengandung zinc dalam 1 bulan terakhir.
5. Menderita penyakit liver.
6. Menderita penyakit ginjal.
3.6. Persetujuan setelah Penjelasan / Informed Consent
Semua subjek penelitian akan diminta persetujuan dari orang tua setelah dilakukan
penjelasan terlebih dahulu mengenai tujuan dari penelitian ini. Formulir penjelasan
terlampir pada lampiran usulan penelitian ini.

28
3.7. Etika Penelitian
Penelitian ini dilakukan setelah disetujui oleh Komite Etik Penelitian Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
3.8. Cara Kerja
1. Menelusuri pasien TB anak dalam terapi OAT fase intensif yang berobat di RS
H. Adam Malik dan RS Universitas Sumatera Utara. Anak tersebut kemudian
diikutsertakan dalam penelitian berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi.
2. Orang tua dan anak diberikan penjelasan dan informed consent yang menyatakan
setuju mengikuti penelitian.
3. Melakukan pencatatan data anak sesuai kuesioner terhadap subjek yang diteliti.
4. Melakukan pemeriksaan antropometri untuk menentukan status gizi dan
melakukan pengambilan darah pertama untuk pemeriksaan kadar zinc serum
yang dilakukan di laboratorium klinik Prodia.
5. Minimal dua bulan dari pengambilan darah yang pertama, melakukan kembali
pemeriksaan antropometri yang kedua untuk menentukan status gizi dan
melakukan pengambilan darah kedua untuk pemeriksaan kembali kadar zinc
serum yang dilakukan di laboratorium klinik Prodia.
6. Data dicatat, dikumpulkan, dan dianalisis secara statistik.
7. Dilakukan penyusunan dan penggandaan laporan hasil penelitian.

29
3.9 Alur Penelitian
Identifikasi pasien TB anak
Memenuhi kriteria inklusi
Informed consent
Pengumpulan data dasar dan

demografi
Pemeriksaan kadar zinc serum

pertama dengan pengukuran
antropometri pertama
(fase intensif)
Setelah minimal 2 bulan,

pemeriksaan kadar zinc serum
kedua dengan pengukuran
antropometri kedua
(fase lanjutan)
Analisis data
Gambar 3.1. Alur penelitian

30
3.10. Identifikasi Variabel
Variabel bebas Skala
Fase terapi intensif dan lanjutan Kategorik nominal
Status gizi Kategorik ordinal
Variabel tergantung Skala
Kadar zinc serum Numerik rasio
3.11. Definisi Operasional
1. Kadar zinc serum
a. Definisi : Kadar zinc dinilai dengan membaca hasil pemeriksaan
laboratorium klinik Prodia.
b. Cara ukur : Sampel dibawa ke laboratorium klinik Prodia untuk
dilakukan pengambilan darah dari vena sebanyak 5 mL (1 sendok teh),
kemudian dimasukkan ke dalam tabung trace element serum clot
activator. Adapun jarak waktu antara pengambilan darah dari sampel
sampai kepada pengolahan menjadi serum harus dilakukan dalam
waktu < 30 menit. Stabilitas serum apabila sudah berada di dalam
tabung trace element serum clot activator adalah 2 hari pada suhu 15-
25˚C, dan 14 hari pada suhu 2-8˚C. Selanjutnya spesimen diolah
dengan metode inductively coupled plasma-mass spectrometry (ICP-
MS).

31
c. Alat ukur : alat ukur yang digunakan adalah Agilent 7700 yang telah
terkalibrasi.
d. Hasil ukur : satuan yang digunakan µg/dL.
e. Skala ukur : data numerik, berskala rasio.
2. Berat badan
a. Definisi : berat badan dinilai dengan menggunakan timbangan digital.
b. Cara ukur :
1. Usia anak < 12 bulan :
a. Perkenalkan diri dan beri penjelasan kepada
keluarga/pasien.
b. Melakukan cuci tangan.
c. Tempatkan timbangan digital pada alas datar dan keras.
d. Menyalakan timbangan.
e. Cek angka penunjuk pada angka 0 (nol).
f. Lakukan tindakan penimbangan dengan baju minimal
atau tanpa baju dan tanpa popok pada bayi.
g. Catat angka penunjuk akhir sebagai hasil dari
timbangan.
2.Usia anak ≥ 12 bulan :
keluarga/pasien.

32
c. Tempatkan timbangan digital pada alas datar dan keras.
d. Menyalakan timbangan.
e. Cek angka penunjuk pada angka 0 (nol).
f. Lakukan tindakan penimbangan dengan baju minimal,
tanpa alas kaki.
g. Catat angka penunjuk akhir sebagai hasil dari
timbangan.
c. Alat ukur :
1.Usia anak < 12 bulan : timbangan digital Seca 334.
2.Usia anak ≥12 bulan : timbangan digital Omron HN 289.
d. Hasil ukur : satuan yang digunakan kilogram (kg).
3. Panjang badan atau tinggi badan
a. Definisi : panjang badan atau tinggi badan dinilai dengan
menggunakan papan pengukur panjang badan atau stadiometer.
b. Cara ukur :
1.Usia anak < 24 bulan :
keluarga/pasien.

33
c. Pengukur pertama memposisikan anak agar lurus di
papan pengukur sehingga kepala anak penyentuh papan
penahan kepala dalam posisi bidang datar,
d. Pengukur kedua menahan agar lutut dan tumit anak
secara datar menempel dengan papan penahan kaki.
e. Catat angka penunjuk sebagai hasil pengukuran.
2.Usia anak ≥24 bulan :
keluarga/pasien.
c. Anak diukur tanpa alas kaki dan dengan pakaian
minimal.
d. Anak berdiri tegak, kedua kaki menempel, tumit,
bokong dan belakang kepala menyentuh permukaan
datar dan keras. Anak menatap ke depan pada bidang
datar. Pastikan posisi leher tegak lurus.
e. Catat angka penunjuk sebagai hasil pengukuran.
c. Alat ukur :
1.Usia anak < 24 bulan : papan pengukur panjang badan GEA
Medical
2.Usia anak ≥24 bulan : stadiometer GEA Medical SH-2A

34
d. Hasil ukur : satuan yang digunakan sentimeter (cm).
4. Status gizi
a. Definisi : status gizi dinilai dengan pemeriksaan antropometri yaitu
dengan menentukan proporsi berat badan menurut panjang/tinggi
badan.
b. Cara ukur :
1.Memplotkan hasil pengukuran dari berat badan dan
panjang/tinggi badan pada kurva pertumbuhan sesuai jenis
kelamin dan usia.
2.Melalukan interpretasi dari hasil plot kurva pertumbuhan
sesuai klasifikasi status gizi (Tabel 4).
c. Alat ukur :
1.Usia anak < 60 bulan : Kurva pertumbuhan WHO 2006.
2.Usia anak ≥60 bulan : Kurva pertumbuhan CDC 2000.
d. Hasil ukur : sesuai klasifikasi status gizi (Tabel 4).
e. Skala ukur : data kategorik, berskala ordinal.
5. Fase intensif terapi OAT
a. Definisi : fase intensif terapi OAT adalah masa 2 bulan pertama terapi
OAT, dengan pemberian minimal paduan tiga macam OAT.
b. Skala ukur : data kategorik, berskala nominal

35
6. Fase lanjutan terapi OAT
a. Definisi : fase lanjutan terapi OAT adalah masa setelah fase intensif,
durasi 4 bulan atau lebih, dengan pemberian dua macam OAT.
b. Skala ukur : data kategorik, berskala nominal.
3.12 Rencana Pengolahan dan Analisis Data
Data yang terkumpul diolah dan dianalisis dengan menggunakan bantuan perangkat
lunak komputer SPSS versi 20.0. Analisis univariat digunakan untuk menggambarkan
karakteristik sampel. Data kategorik disajikan dalam bentuk frekuensi dan persentase.
Data numerik disajikan dalam rerata±standar deviasi jika data terdistribusi normal
atau median (rentang) jika data tidak terdistribusi normal. Analisis bivariat digunakan
untuk menggambarkan perbedaan kadar zinc serum dan status gizi pada anak dalam
masa terapi fase intensif dan lanjutan. Analisis bivariat uji T berpasangan digunakan
apabila data terdistribusi normal dan uji Wilcoxon bila data tidak terdistribusi normal.
Uji T independen digunakan untuk menilai hubungan kadar zinc serum dengan status
gizi anak. Chi square digunakan untuk menilai hubungan perubahan kadar zinc serum
dengan perubahan status gizi anak. Tingkat kemaknaan dan interval kepercayaan
yang digunakan masing-masing adalah p < 0.05 dan 95%.

36
BAB 4. HASIL
Penelitian dilakukan di RSUP H. Adam Malik dan RS Universitas Sumatera Utara,
Medan sejak bulan April sampai September 2018. Selama kurun waktu penelitian,
terdapat 31 anak dengan TB yang memenuhi kriteria inklusi penelitian. Pengukuran
antropometri dan kadar zinc serum dilakukan pada masa terapi fase intensif dan
lanjutan. Dua anak drop-out karena anak menolak pengukuran kadar zinc serum yang
kedua dan anak mengalami sakit diare dalam masa penelitian sehingga mendapat
terapi zinc sebagai tatalaksana gastroenteritis akut. Jumlah pasien TB anak yang
menyelesaikan masa penelitian menjadi 29 anak (Gambar 4.1)
31 anak memenuhi kriteria inklusi
2 anak drop-out :
-1 anak menolak pengukuran kedua
-1 anak mendapat terapi zinc
29 anak menyelesaikan masa penelitian
Gambar 4.1. Alur sampel penelitian

37
4.1. Karakteristik Pasien Penelitian
Tertera pada Tabel 4.1, terdapat 29 anak dengan TB pada penelitian ini yang berusia
antara 1 tahun sampai 16 tahun dengan rerata usia 112.2±53.3 bulan, di mana
kelompok usia terbanyak (12 anak) adalah pada kelompok dengan usia >10 tahun.
Jenis kelamin terdiri dari 12 laki-laki (41.4%) dan 17 perempuan (58.6%). Sebagian
besar anak memiliki status gizi kurang, yakni 24 anak (82.7%). Kontak anak dengan
pasien TB dewasa dijumpai pada 24 anak (82.7%). Manifestasi klinis terbanyak
adalah penurunan berat badan (93.1%), demam >2 minggu (86.2%), malaise (73.9%),
dan batuk >2 minggu (72.4%). Gambaran radiologis dada yang dilakukan pada saat
penegakkan diagnosis TB paling banyak menunjukkan infiltrat disertai pembesaran
kelenjar getah bening hilus, yang dijumpai pada 16 anak (55.1%). Pemeriksaan
GeneXpert MTB/RIF dilakukan pada 8 anak (27.5%), dengan hasil seluruhnya adalah
MTB positif rifampisin sensitif. Diagnosis TB terbanyak adalah TB paru (72.4%),
diikuti oleh TB meningitis (17.2%), dan TB limfadenitis (10.3%). Adapun reaksi
terhadap uji tuberkulin tidak diikutsertakan sebagai bagian dari penegakkan diagnosis
TB anak, karena tuberkulin purified protein derivative (PPD) RT 23 tidak tersedia
saat periode penelitian berlangsung.

38
Tabel 4.1. Karakteristik pasien penelitian
Karakteristik Jumlah (n=29)
Jenis kelamin (n,%)

Laki-laki 12 (41.4)
Perempuan 17 (58.6)
Usia (tahun) (n,%)
1-5 7 (24.1)
>5-10 10 (34.5)
>10 12 (41.4)
Status nutrisi (n,%)
Gizi baik 5 (17.2)
Gizi kurang 24 (82.8)
Kontak penderita TB dewasa (n,%)
Ada 24 (82.8)
Tidak 5 (17.2)
Gejala klinis* (n,%)
Demam >2 minggu 25 (86.2)
Batuk >2 minggu 21 (72.4)
Malaise 23 (73.9)
Penurunan berat badan 27 (93.1)
Penurunan kesadaran 5 (17.2)
Kejang 5 (17.2)
Pembesaran kelenjar getah bening 3 (10.3)
Gambaran radiologis dada (n,%)
Infiltrat 4 (13.7)
Pembesaran kelenjar getah bening hilus 7 (24.2)
Infiltrat disertai pembesaran kelenjar getah
bening hilus 16 (55.1)
Efusi pleura 1 (3.5)
Normal 1 (3.5)
Pemeriksaan GeneXpert MTB/RIF
MTB negatif 0 (0)
MTB positif RIF sensitif 8 (27.5)
MTB positif RIF resisten 0 (0)
Tidak diperiksa 21 (72.5)
Diagnosis tuberkulosis (n,%)
TB paru 21 (72.4)
TB meningitis 5 (17.3)
TB limfadenitis 3 (10.3)
*1 pasien dapat memiliki >1 gejala klinis

39
4.2. Kadar Zinc Serum pada Masa Terapi OAT Fase Intensif dan Lanjutan
pada TB Anak
Bedasarkan pemeriksaan kadar zinc serum terkait parameter diagnosis TB, rerata
kadar zinc serum paling rendah pada fase intensif adalah anak dengan diagnosis TB
meningitis (53.2±18.3 µg/dL), kemudian TB limfadenitis (59.0±10.4 µg/dL), dan TB
paru (59.2±15.0 µg/dL). Pada fase lanjutan, rerata kadar zinc serum paling rendah
juga dijumpai pada anak dengan TB meningitis (65.0±14.9 µg/dL), diikuti dengan TB
paru (69.4±18.0 µg/dL), dan TB limfadenitis (71.6±6.5 µg/dL) (Tabel 4.2). Anak
dengan TB yang saat pemeriksaan pertama sedang menjalani durasi pengobatan
dengan OAT fase intensif >1 bulan memiliki rerata kadar zinc serum pada fase
intensif yang lebih rendah daripada anak dengan durasi fase intensif ≤1 bulan
(masing-masing 57.2±14.8 µg/dL dan 58.6±15.3 µg/dL). Namun seiring memasuki
fase lanjutan, seluruh rerata kadar zinc serum meningkat (Tabel 4.2).
Tabel 4.2. Rerata kadar zinc serum menurut diagnosis TB dan durasi pengobatan fase
intensif
Parameter Rerata kadar Rerata kadar

zinc serum ± SD zinc serum ± SD
fase intensif (µg/dL) fase lanjutan (µg/dL)
Diagnosis TB
TB paru 59.2±15.0 69.4±18.0
TB limfadenitis 59.0±10.4 71.6±6.5
TB meningitis 53.2±18.3 65.0±14.9
Durasi pengobatan
fase intensif
≤1 bulan 58.6±15.3 68.7±14.3
> 1 bulan 57.2±14.8 69.1±20.7

40
Berdasarkan pemeriksaan kadar zinc serum pertama pada masa terapi fase
intensif, rerata kadar zinc serum seluruh populasi penelitian adalah 58.1±14.9 µg/dL
dengan kisaran antara 21-92 µg/dL (nilai terendah pada anak terdiagnosis TB
meningitis dengan status gizi kurang, sementara nilai tertinggi pada anak terdiagnosis
TB paru dengan status gizi kurang). Selanjutnya pada pemeriksaan kadar zinc serum
kedua pada masa terapi fase lanjutan, rerata kadar zinc serum adalah 68.9±16.4 µg/dL
dengan kisaran antara 42-120 µg/dL (nilai terendah pada anak terdiagnosis TB
meningitis dengan status gizi kurang, sementara nilai tertinggi pada anak terdiagnosis
TB paru dengan status gizi kurang). Apabila dibandingkan dengan pemeriksaan kadar
zinc serum pertama, maka terdapat rerata peningkatan sebesar 10.8 µg/dL pada kadar
zinc serum kedua. Secara statistik menggunakan uji Wilcoxon non-parametrik, rerata
perbedaan ini bermakna dengan nilai P<0.0001 (Tabel 4.3). Adapun seluruh anak
mengalami peningkatan kadar zinc serum pada masa terapi OAT (Gambar 4.2).
Tabel 4.3. Peningkatan kadar zinc serum pada masa terapi OAT anak
Parameter Rerata kadar zinc Rerata peningkatan kadar Nilai P

serum±SD (µg/dL) zinc serum (µg/dL)
Fase intensif 58.1±14.9 10.8 < 0.0001
Fase lanjutan 68.9±16.4
Terdapat 21 anak dengan diagnosis TB paru, di mana sebagian besar (13
anak) memiliki peningkatan kadar zinc serum di bawah titik potong rerata
peningkatan kadar zinc serum seluruh populasi penelitian (≤10.8µg/dL). Sementara

41
pada 5 anak dengan diagnosis TB meningitis dan 3 anak dengan diagnosis TB
limfadenitis, 2 anak dan 1 anak di antaranya memiliki peningkatan kadar zinc serum
di bawah titik potong rerata peningkatan kadar zinc serum seluruh populasi penelitian
(≤10.8µg/dL) (Tabel 4.4).
140
120
100
80
Fase Intensif
Kadar zinc serum (µg/dL)
60 Fase Lanjutan
40
20
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
Anak
Gambar 4.2. Kadar zinc serum pada masa terapi OAT fase intensif dan
lanjutan pada TB anak
Tabel 4.4. Peningkatan kadar zinc serum berdasarkan diagnosis TB
Peningkatan kadar zinc serum (n)

≤10,8µg/dL >10,8 µg/dL Jumlah
Diagnosis TB (n) TB paru 13 8 21

TB meningitis 2 3 5
TB limfadenitis 1 2 3
Jumlah 16 13 29
Pada masa terapi fase intensif, terdapat 23 anak (79.3%) yang menunjukkan
keadaan defisiensi zinc (kadar zinc serum ≤65 µg/dL) (Gambar 4.3.A), sementara

42
keadaan defisiensi zinc pada masa terapi fase lanjutan meliputi 15 anak (51.7%)
(Gambar 4.3.B). Proporsi keadaan defisiensi zinc menurun sejalan dengan
pertambahan fase terapi OAT.
A B
20.7% 48.3%
≤65 µg/dL ≤65 µg/dL
>65 µg/dL >65 µg/dL

79.3% 51.7%
Gambar 4.3. Proporsi defisiensi zinc pada masa terapi OAT

fase intensif (A) dan lanjutan (B) pada TB anak
4.3. Status Gizi Anak pada Masa Terapi OAT Fase Intensif dan Lanjutan pada
TB Anak
Berdasarkan pemeriksaan antropometri pada masa terapi fase intensif, 24 anak
memiliki status gizi kurang (82.8%). Pada masa terapi fase lanjutan, proporsi anak
dengan status gizi kurang menurun menjadi 16 anak (55.2%) (Gambar 4.4). Seluruh
anak mengalami pertambahan berat badan dan tinggi badan, meskipun tidak
seluruhnya berubah status gizinya dari gizi kurang menjadi gizi baik.

43
35
30
25
20 55.2%
Gizi kurang
Jumlah anak (n) 82.8%
15 Gizi baik
10
44.8%
5
17.2%
0
Fase intensif Fase lanjutan
Gambar 4.4. Proporsi gizi baik dan kurang pada masa terapi OAT fase intensif dan
lanjutan pada TB anak
4.4. Hubungan antara Kadar Zinc Serum dengan Status Gizi pada Masa Terapi
OAT Fase Intensif dan Lanjutan pada TB Anak
Pada fase intensif, rerata kadar zinc serum pada anak dengan status gizi baik dan
kurang adalah 55.2±12.2 µg/dL dan 58.7±15.5 µg/dL, sementara pada fase lanjutan,
rerata kadar zinc serum pada anak dengan status gizi baik dan kurang adalah 70.8±
23.3 µg/dL dan 67.3±7.8 µg/dL, di mana secara statistik menggunakan uji T
independen, didapati masing-masing nilai P=0.633 dan P=0.610 (Tabel 4.5). Dengan
demikian, tidak terdapat hubungan antara kadar zinc serum dengan status gizi anak
pada masa terapi OAT fase intensif dan lanjutan pada TB anak.

44
Tabel 4.5. Hubungan kadar zinc serum dengan status gizi pada masa terapi OAT fase
intensif dan lanjutan pada TB anak
Parameter Rerata ± SD IK 95% Nilai P

(µg/dL)
Status gizi Baik 55.2 ± 12.2 39.9 – 70.4 0.633
fase intensif Kurang 58.7 ± 15.5 52.2 – 65.3
Status gizi Baik 70.8 ± 23.3 56.7 – 84.9 0.610

fase lanjutan Kurang 67.3 ± 7.8 63.1 – 71.4
Analisis statistik dengan chi square menunjukkan bahwa tidak terdapat
hubungan (P=1.000) antara peningkatan status kadar zinc serum, dari defisiensi
menjadi normal, dengan peningkatan status gizi, dari gizi kurang menjadi gizi baik,
pada pengukuran pertama dan kedua pada masa terapi OAT fase intensif dan lanjutan
pada TB anak (Tabel 4.6).
Tabel 4.6. Hubungan antara peningkatan kadar zinc serum dengan peningkatan status
gizi pada masa terapi OAT fase intensif dan lanjutan TB anak
Status zinc serum (n)

Total
Meningkat Tidak RR Nilai P
meningkat
Status Meningkat 2 6 8 0.833 1.000
gizi (n) Tidak 6 15 21
meningkat
Jumlah 8 21 29

45
Tabel 4.7. Peningkatan kadar zinc serum berdasarkan status gizi pada fase intensif
Status gizi pada fase Peningkatan kadar zinc serum (n)

intensif (n) ≤10,8µg/dL >10,8 µg/dL Jumlah
Gizi kurang 14 10 24
Gizi baik 2 3 5
Jumlah 16 13 29
Sebagian besar anak dengan status gizi kurang (14 dari 24 anak) dan sebagian
anak dengan status gizi baik (2 dari 5 anak) memiliki peningkatan kadar zinc serum di
bawah titik potong rerata peningkatan kadar zinc serum seluruh populasi penelitian
(≤10.8µg/dL) (Tabel 4.7). Meninjau dari keseluruhan populasi penelitian, jumlah
anak dengan peningkatan kadar zinc serum ≤10.8 µg/dL lebih besar dari pada jumlah
anak dengan peningkatan kadar zinc serum >10.8 µg/dL.
Pada seluruh populasi penelitian, peningkatan kadar zinc serum terendah
adalah sebesar 2 µg/dL, yakni pada 2 anak terdiagnosis TB paru dan gizi kurang.
Peningkatan kadar zinc serum tertinggi adalah sebesar 33 µg/dL, yakni pada 1 anak
terdiagnosis TB paru dan gizi kurang.

46
BAB 5. PEMBAHASAN
Zinc berperan penting pada sistem imunitas, baik non spesifik maupun
spesifik/adaptif, terutama sistem imunitas selular. Kadar zinc serum normal untuk
populasi anak adalah 70-150 µg/dl, dengan nilai cut-off untuk defisiensi zinc sebesar
≤65 µg/dl.19 Keadaan defisiensi zinc dalam darah pada pasien TB anak bersifat
multifaktorial. Pertama, pada infeksi TB terjadi redistribusi zinc masuk ke hati untuk
sintesis reaktan fase akut, sehingga kadar zinc dalam serum menurun. Kedua, zinc
digunakan oleh kuman TB untuk pertumbuhan dan multiplikasi.7 Ketiga, malnutrisi
sering terjadi pada penderita TB, dan hal ini dapat memberikan pengaruh terhadap
status mikronutrien sehingga dapat ditemukan keadaan defisiensi zinc.8 Keadaan
defisiensi zinc ditemukan pada pasien TB seperti yang telah dikemukakan pada
beberapa studi.8-14
Penelitian kami merupakan suatu penelitian kohort prospektif dengan
memeriksa kadar zinc serum pada pasien TB anak pada terapi OAT fase intensif dan
lanjutan. Luaran penelitian menggambarkan rerata kadar zinc serum dan proporsi
defisiensi zinc pasien TB anak pada kedua fase tersebut. Pasien TB pada awal
penelitian ini berjumlah 31 anak, namun 2 anak drop-out sehingga 29 anak yang
menyelesaikan masa penelitian, dengan rerata usia 112.2±53.3 bulan, di mana
kelompok usia terbesar (41.4%) adalah anak dengan usia >10 tahun. Hal tersebut
tidak sesuai dengan usia faktor risiko sakit TB, di mana anak berusia <5 tahun

47
dinyatakan mempunyai risiko lebih besar menjadi sakit TB. 4 Hal ini dimungkinkan
karena tidak seluruh populasi pasien TB diikutsertakan dalam penelitian ini, di mana
pasien TB dengan status gizi buruk tidak diikutsertakan, sehingga tidak tergambar
secara utuh rentang usia yang sesungguhnya.
Pada masa awal penelitian ini, yakni masa terapi OAT fase intensif, 24 dari 29
anak berstatus gizi kurang. Malnutrisi merupakan salah faktor risiko sakit TB karena
kondisi malnutrisi akan memperburuk imunitas selular yang merupakan respons
imunitas utama pada infeksi TB.4,25 Sejalan dengan bertambahnya masa terapi, saat
fase lanjutan, dijumpai penurunan proporsi gizi kurang menjadi 16 dari 29 anak.
Adapun pada penelitian ini, seluruh anak mengalami pertambahan berat badan.
Pengobatan TB dikatakan memiliki respons baik apabila gejala klinis membaik
(demam menghilang dan batuk berkurang), selera makan meningkat dan berat badan
meningkat.3
Adanya riwayat kontak dengan penderita TB dewasa ditemukan pada 24 dari
29 anak. Hal ini sejalan dengan faktor risiko infeksi TB yakni adanya kontak antara
anak dengan penderita TB dewasa. Transmisi paling sering terjadi adalah antara
penderita TB dewasa dengan anak yang berada dalam satu rumah. Risiko transmisi
secara langsung berhubungan dengan derajat kontak dengan penderita TB yang
infeksius.15
Manifestasi klinis TB anak sangat beragam dan kerap tidak spesifik. Pada
sebagian besar kasus TB paru pada anak, tidak ada manifestasi respiratorik yang

48
menonjol. Batuk kronik merupakan gejala tersering pada TB paru dewasa, tetapi pada
anak bukan merupakan gejala utama, karena lokasi infeksi primer pada TB anak
sering terjadi di daerah parenkim paru yang tidak terdapat reseptor batuk.4 Penelitian
kami mendapatakan bahwa gejala klinis yang terbanyak adalah penurunan berat
badan (93.1%), diikuti demam (86.2%), malaise (73.9%), dan batuk (72.4%); di mana
satu anak dapat mengeluhkan lebih dari satu gejala.
Foto toraks merupakan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis
TB pada anak. Secara umum, gambaran radiologis yang menunjang TB di antaranya
adalah pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrat, konsolidasi
segmental/lobar, efusi pleura, milier, atelektasis, kavitas, kalsifikasi dengan infiltrat,
dan tuberkuloma.3 Pada penelitian ini, gambaran radiologis dada yang terbanyak
adalah infiltrat disertai pembesaran kelenjar getah bening hilus (55.1%). Adapun
efusi pleura dijumpai pada 1 anak.
Pemeriksaan tes cepat molekuler TB (GeneXpert MTB/RIF) dilakukan pada 8
anak (27.5%) dari populasi penelitian, di mana dijumpai seluruhnya menunjukkan
hasil MTB positif RIF sensitif. Tidak seluruh populasi penelitian dilakukan
pemeriksaan GeneXpert MTB/RIF dalam penegakkan diagnosis TB. Pada anak
dengan TB limfadenitis, penegakkan diagnosis melalui aspirasi biopsi jarum halus
dan patologi anatomi. Peneliti sendiri menjumpai pasien sebagai populasi peneltian
saat telah terdiagnosis TB, sehingga tidak terlibat langsung dalam proses penegakkan
diagnosis. Pada penelitian ini, adanya TB yang resisten rifampisin tidak dapat

49
disingkirkan sepenuhnya. Namun menimbang seluruh populasi penelitian mengalami
peningkatan berat badan sebagai respons yang baik dari terapi, maka diduga pasien
populasi penelitian ini bukan kelompok populasi MDR TB. Anak dengan TB yang
tidak menunjukkan respons yang baik dari terapi TB (salah satu indikatornya adalah
naiknya berat badan) harus dirujuk untuk penilaian dan tata-laksana lanjutan dengan
dugaan MDR TB.2 Secara umum, diperlukan kajian lebih lanjut mengenai kadar zinc
serum pada populasi MDR TB. Penelitian Bahi dkk (Afrika Barat) pada populasi
dewasa dengan MDR TB menemukan bahwa terdapat penurunan kadar zinc serum
yang signifikan pada penderita MDR TB dibandingkan populasi sehat (kontrol).
Sejalan dengan pengobatan lini kedua, kadar zinc serum yang diukur pada bulan ke 3
dan 6 meningkat secara signifikan.9
Diagnosis TB paru merupakan diagnosis TB terbanyak (21 dari 29 anak),
sementara TB meningitis dan TB kelenjar masing-masing 5 dan 3 dari 29 anak. Hal
ini sejalan dengan Mandalakas AM, dkk yang menyatakan bahwa jenis TB ekstra
pulmonal yang tersering pada anak adalah TB dari kelenjar limfe superfisial dan
susunan saraf pusat.15
Anak dengan TB berat (TB meningitis) memiliki rerata kadar zinc serum yang
paling rendah (53,2±18,3 µg/dL). Hasil tersebut measih membutuhkan konfirmasi
lebih lanjut karena dalam penelitian ini, anak yang menderita TB meningitis sangat
sedikit (5 anak). Penelitian oleh Ray, dkk (India) menunjukkan kadar zinc serum yang
paling rendah pada TB berat (disseminated TB) yakni 59.0±2.7 µg/dL dan TB

50
meningitis yakni 64.2±3.8 µg/dL, sementara pada TB paru kadar zinc serum sebesar
68.6±2.5 µg/dL. Ray dkk menyimpulkan bahwa penurunan kadar zinc serum
proporsional dengan derajat keparahan penyakit.12
Anak yang menjalani pengobatan dengan OAT pada fase intensif dengan
durasi >1 bulan saat pengukuran pertama, memiliki kadar zinc serum yang lebih
rendah daripada anak dengan durasi fase intensif ≤1 bulan. Menarik bahwa
penelitian oleh Boloorsaz, dkk (Iran) menemukan bahwa kadar zinc serum akan terus
menurun pada bulan pertama terapi, dan kemudian akan meningkat dan mencapai
normal setelah bulan keempat. Hal ini dimungkinkan karena terjadinya perubahan
distribusi zinc ke hati untuk sintesis reaktan fase akut.13
Penelitian ini menunjukkan terjadinya peningkatan kadar zinc serum pasien
TB anak secara bermakna pada fase lanjutan. Terkait proporsi keadaan defisiensi zinc
pada kedua fase terapi, dijumpai penurunan proporsi keadaan defisiensi zinc sejalan
dengan bertambahnya masa terapi OAT (dari 23 menjadi 15 orang anak pada fase
terapi intensif dan lanjutan). Hasil ini sejalan dengan beberapa penelitian kohort
prospektif sebelumnya pada anak dengan TB, yang menyatakan bahwa terdapat
peningkatan kadar zinc serum selama pengobatan dengan OAT.9,12,13 Adapun
dinyatakan bahwa kadar zinc serum selama terapi dengan OAT pada anak dengan TB
dapat digunakan sebagai indikator untuk menilai respons terapi. 12,13 Peningkatan
kadar zinc serum terjadi karena efek dari obat anti tuberkulosis pada fase intensif
yang bertujuan untuk mengeradikasi kuman yang aktif bereplikasi berhasil, sehingga

51
jumlah kuman secara signifikan menurun selanjutnya utilisasi zinc oleh kuman
menurun, sehingga kadar zinc serum meningkat.22 Selanjutnya, Mexitalia dkk
menyatakan bahwa kadar leptin dan berat badan meningkat pada populasi anak TB
setelah mendapatkan terapi TB. Leptin diketahui meregulasi selera makan dan
mekanisme konsumsi energi pada tingkat hipotalamus.27 Peningkatan kadar leptin
yang diikuti oleh peningkatan selera makan memberikan kontribusi untuk
meningkatnya asupan zinc sehingga dapat terjadi peningkatan kadar zinc serum,
khususnya pada populasi penelitian ini. Pada fase intensif, populasi anak pada
penelitian ini banyak yang memiliki kadar zinc serum sangat rendah (terendah 21
µg/dl), sehingga meskipun kadar zinc serum pada fase lanjutan meningkat, namun
peningkatannya masih berada dalam rentang nilai defisiensi zinc.
Meskipun terdapat peningkatan kadar zinc serum secara bermakna, namun
sebagian besar anak pada penelitian ini (16 anak) memiliki peningkatan kadar zinc
serum di bawah rerata peningkatan kadar zinc serum pada seluruh populasi (≤10.8
µg/dL), dan proporsi keadaan defisiensi zinc masih cukup tinggi pada fase lanjutan
(51.7%). Hal ini menjadi pertimbangan untuk pengkajian lebih lanjut mengenai peran
suplementasi zinc pada anak dengan TB. Penelitian pada populasi dewasa
menunjukkan pemberian suplementasi zinc dan mikronutrien lainnya akan memicu
konversi sputum lebih awal dan resolusi dari lesi radiologis,22 serta meningkatkan
kadar total TCD4+ dan IFN-γ.23 Pada populasi anak, penelitian eksperimental di
Bandung oleh Nenni V, dkk menjumpai bahwa pemberian suplementasi dengan

52
minyak ikan (350 mg Ω-3), vitamin A (1.500 IU), dan zinc (10 mg) selama 1 bulan
pada kelompok anak dengan TB selama pengobatan dengan OAT secara signifikan
meningkatkan kadar leptin dan menurunkan kadar TNF-α.28
Javed dkk (India) menjumpai bahwa rerata kadar zinc serum populasi anak
sehat lebih tinggi daripada anak dengan malnutrisi. Semakin berat kondisi
malnutrisinya, maka kadar zinc serum yang dijumpai semakin rendah.29 Adamu dkk
(Nigeria) juga menjumpai rerata kadar zinc serum pada populasi anak dengan
malnutrisi lebih rendah daripada anak sehat.30 Penelitian ini menunjukkan tidak
adanya hubungan antara kadar zinc serum dengan status gizi anak dan peningkatan
status gizi anak tidak berhubungan dengan perbaikan kadar zinc serum pada masa
terapi OAT. Hal ini masih membutuhkan konfirmasi lebih lanjut karena dalam
penelitian ini, pasien dengan status gizi buruk dieksklusikan, serta diperlukan suatu
penelitian dengan jumlah sampel yang lebih besar.
Keterbatasan dalam penelitian ini adalah tidak dilakukannya analisis diet
(food recall) sehingga mungkin terdapat variasi diet dengan kandungan zinc yang
tinggi, atau diet yang menghambat penyerapan dari zinc sehingga mempengaruhi
kadar zinc dalam serum. Selain itu, analisis diet juga diperlukan dalam penentuan
status gizi. Sungguh disayangkan saat periode penelitian ini berlangsung, tuberkulin
purified protein derivative (PPD) RT 23 tidak tersedia, sehingga penegakkan
diagnosis anak kehilangan satu instrumen yang penting. Adapun Bertha dkk dalam
studi pendahuluan di RS Dr. Cipto Mangunkusumo menemukan pasien dengan uji

53
tuberkulin negatif memiliki kadar zinc serum yang lebih rendah dibandingkan pasien
dengan uji tuberkulin positif. Temuan tersebut sejalan dengan peran zinc dalam
sistem imunitas selular, di mana keadaan defisiensi zinc menyebabkan penurunan
proliferasi dan aktivitas limfosit T dalam respons imunitas tubuh terhadap kuman TB,
termasuk respons terhadap uji tuberkulin.13 Kelemahan penelitian ini juga tidak
memantau secara utuh perbedaan kadar zinc serum dari mulai saat terdiagnosis, masa
peralihan fase terapi, dan masa akhir terapi serta tidak terdapat data pengukuran kadar
zinc serum pada populasi sehat sebagai kontrol.

54
BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN
6.1.Kesimpulan
Pada penelitian ini terdapat 23/29 anak (79,3%) dan 15/29 anak (51,7%) dengan
keadaan defisiensi zinc pada masa terapi OAT fase intensif dan lanjutan pada TB
anak. Terdapat peningkatan bermakna antara kadar zinc serum fase intensif
dibandingkan lanjutan pada TB anak, namun sebagian besar (16 anak)
peningkatan kadar zinc serumnya masih di bawah nilai rerata dan proporsi anak
dengan keadaan defisiensi zinc pada fase lanjutan masih cukup besar (51,7%).
Kadar zinc serum paling rendah ditemukan pada diagnosis TB meningitis. Terkait
status gizi, terdapat 24 anak (82,7%) dan 16 anak (55,1%) dengan gizi kurang
pada masa terapi OAT fase intensif dan lanjutan pada TB anak. Tidak terdapat
hubungan antara kadar zinc serum dengan status gizi dan tidak terdapat hubungan
antara peningkatan kadar zinc serum dengan peningkatan status gizi pada masa
terapi OAT fase intensif dan lanjutan pada TB anak.
6.2.Saran
Edukasi kepada masyarakat mengenai peran zinc dalam infeksi TB sebagai
mikronutrien yang penting dalam sistem imunitas, terutama imunitas selular yang
berperan penting dalam perjalanan alamiah infeksi TB. Selain itu, edukasi
mengenai asuhan nutrisi pediatrik yang meliputi penilaian, penentuan kebutuhan,
penentuan cara pemberian, penentuan jenis makanan, serta pemantauan dan

55
evaluasi, terutama pada pasien dengan gizi kurang yang merupakan mayoritas
pasien penelitian.
Saran lainnya meliputi penelitian lanjutan yang memasukkan komponen
analisis diet (food recall) sebagai bagian dari penentuan status gizi pada anak,
sehingga diketahui adakah faktor-faktor diet yang mempengaruhi kadar zinc
serum; mengikutsertakan komponen tes tuberkulin dalam karakteristik pasien
penelitian untuk kemudian dianalisis hubungannya dengan kadar zinc serum;
pemantauan kohort prospektif secara utuh perbedaan kadar zinc serum dari mulai
saat terdiagnosis, masa peralihan fase terapi, dan masa akhir terapi; serta
pengaruh suplementasi zinc terhadap perbaikan klinis pasien TB anak.

56
DAFTAR PUSTAKA
1. World Health Organization. Global tuberculosis report 2017. Geneva: World

Health Organization; 2017.
2. World Health Organization. Regional Office for South-East Asia. Bending the
curve ending TB. Annual Report 2017. India: World Health Organization;
2017.
3. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia-Direktorat Jenderal Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit. Petunjuk teknis manajemen dan tatalaksana TB
anak. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia; 2016.
4. Rahajoe NN, Basir D, Makmuri MS, Kartasasmita CB, penyunting. Pedoman
nasional tuberkulosis anak. Edisi ke-2 dengan revisi. Jakarta: UKK
Respirologi PP IDAI; 2008.
5. Strand TA, Mathisen M. Zinc and childhood infections: from the laboratory to
new treatment recommendations. Norsk Epidemiology. 2005;15:151-157.
6. Prasad R, Ahmad I, Kushwaha RAS, Ali W, Gupta MK, Saleem M. Vitamin
A and zinc alter the immune function in tuberculosis. Kuwait Med J.
2012;44:183-189.
7. Mythili C, Lalitha R. Role of micronutrient zinc in pulmonary tuberculosis.
Sch J App Med Sci. 2016;4:1519-1524.
8. Karyadi E, Schultink W, Nelwan RHH, Gross R, Amin Z, Dolmans WMV, et
al. Poor micronutrient status of active pulmonary tuberculosis patients in
Indonesia. J Nutr. 2000; 130.
9. Bahi GA, Boyvin L, Meite S, Boh GM, Yeo K, Guessan KR, et al.
Assessment of serum copper and zinc concentration, and the Cu/Zn ratio
determination in patients with multidrug resistant pulmonary tuberculosis
(MDR-TB) in Côte d’lvoire. BMC Infect Dis. 2017;17:257.
10. Ramakrishnan K, Shenbagarathai R, Kavitha K, Uma A, Balasubramaniam R,
Thirumalaikolundusubramanian P. Serum zinc and albumin levels in
pulmonary tuberculosis patient with and without HIV. Jpn J Infect Dis.
2008;61:202-204.
11. Ali W, Ahmad I, Srivastava VK, Prasad R, Singh RA, Kushwaha, et al. Serum
zinc levels and its association with vitamin A levels among tuberculosis
patients. J of Nat Sci, Biol and Med. 2014;5:1.
12. Ray M, Kumar L, Prasad R. Plasma zinc status in Indian childhood
tuberculosis: impact of antituberculosis therapy. Int J Tuberc Lung Dis.
1998;9:719-725.
13. Boloorsaz MR, Khalilzadeh S, Milanifar AR, Safavi A, Velayati AA. Impact
of anti-tuberculosis therapy on plasma zinc status in childhood tuberculosis.
Eastern Mediterranean Health J. 2017;13:5.
14. Soegiarto B, Boediman I, Munasir Z. Kadar seng plasma pasien tuberkulosis
anak: studi pendahuluan. Sari Pediatri. 2008;10:4.

57
15. Kendig EL. Kendig’s disorders of the respiratory tract in children. 7 th ed.
Philadelphia (USA): Elsevier Inc; 2006.
16. Willoughby JL, Bowen CN. Zinc deficiency and toxicity in pediatric practice.
Curr Opin Pediatr. 2014;26:579-584.
17. Overbeck S, Rink L, Haase H. Modulating the immune response by oral zinc
supplementation: a single approach for multiple diseases. Arch Immunol Ther
Exp. 2008;56:15-30.
18. Newton B, Sekar K, Dhas BB, Bhat V. Zinc supplementation in pediatric
practice. J of Pediatr Sci. 2015;7:e240.
19. Benoist B, Hill ID, Davidsson L, Fontaine O, Hotz C. Conclusions of the joint
WHO/UNICEF/IAEA/IZiNCG interagency meeting on zinc status indicators.
Food and Nutr Bull. 2007;28:3.
20. Fraker PJ. Roles for cell death in zinc deficiency. J Nutr. 2005;135:359-362.
21. Djoko KY, Ong CY, Walker MJ, McEwan AG. The role of copper and zinc
toxicity in innate immune defense against bacterial pathogens. J of Biol
Chem. 2015;290:5.
22. Karyadi E, West CE, Schultink W, Nelwan RHH, Gross R, Amin Z, et al. A
double-blind, placebo-controlled study of vitamin A and zinc supplementation
in persons with tuberculosis in Indonesia: effects on clinical response and
nutritional status. Am J Clin Nutr. 2002;75:720-727.
23. Ismawati R, Wirdjatmadi B, Priyatna Y, Mertaniasih NM. The effect of zinc,
lysine, and vitamin A supplementation to increase cellular immune response
of pulmonary tuberculosis patients. Biochem Physiol. 2015;5:006.
24. Sjarif DR, Lestari ED, Mexitalia M, Nasar SS, penyunting. Buku ajar nutrisi
pediatrik dan penyakit metabolik. Edisi ke-2 dengan revisi. Jakarta: Ikatan
Dokter Anak Indonesia; 2014.
25. Cegielski JP, McMurray DN. The relationship between malnutrition and
tuberculosis: evidence from studies in humans and experimental animals. Int J
Tuberc Lung Dis. 2004;8:286-298.
26. Sastroasmoro S, Ismael S, penyunting. Dasar-dasar metodologi penelitian
klinis. Edisi ke-5. Jakarta: Sagung Seto; 2014.
27. Mexitalia M, Dewi YO, Pramono A, Anam MS. Effect of tuberculosis
treatment on leptin levels, weight gain and percentage body fat in Indonesian
children. Korean J Pediatr. 2017;60(4):118-123.
28. Nenni V, Nataprawira HM, Yuniati T. Role of combined zinc, vitamin A, and
fish oil supplementation in childhood tuberculosis. Southeast Asian J Trop
Med Public Health. 2013;5:854-861.
29. Javed F, Ashgar A, Sheikh S, Butt MA, Hashmat N, Malik BA. Comparison
of serum zinc levels between healthy and malnourished children. Annals of
Punjab Med College. 2009;2:139-143.
30. Asma’u A, Jiya MN, Hamidu A, Ibitoye PK, Ugege MO, Sani UM, et.al.
Estimation of zinc levels among children with malnutrition at Usmanu

58
Danfodiyo University Teaching Hospital, Sokoto, Northwestern Nigeria. Res

J of Health Sci. 2016;4:273-284.

59
LAMPIRAN
1. Personil Penelitian
1. Ketua Penelitian
Nama : dr. Carolina
Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK USU/RS H.Adam Malik
2. Anggota Penelitian :
1. dr. Wisman Dalimunthe, M.Ked(Ped),Sp.A(K)
2. dr. Beby Syofiani Hasibuan, M.Ked(Ped), Sp.A(K)
3. PPDS stase Divisi Respirologi saat penelitian berjalan
2. Biaya Penelitian
1. Pemeriksaan kadar zinc serum : Rp. 16.000.000
2. Pemberian seperangkat alat tulis dan
makan siang untuk sampel : Rp. 3.000.000
3. Penyusunan / penggandaan : Rp. 2.000.000
4. Pembuatan laporan penelitian : Rp. 1.000.000
5. Seminar hasil penelitian : Rp 1.000.000
Jumlah : Rp. 21.500.000

60
3. Jadwal Penelitian
Kegiatan / April 2018 Mei-Oktober 2018 November 2018
Waktu
Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan
Laporan
Pengiriman
Laporan

61
4. Penjelasan dan Persetujuan kepada Orang Tua
FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

(FORMULIR INFORMED CONSENT)
Peneliti utama : dr. Carolina

Pemberi informasi : dr. Carolina
Penerima informasi
Nama :
Tanggal lahir (Umur) :
Jenis kelamin :
Alamat :
No. Telp (HP) :
JENIS ISI INFORMASI TANDAI

INFORMASI (diisi dengan bahasa yang dimengerti oleh
masyarakat awam)
1 Judul penelitian Perbedaan kadar zinc serum dan status gizi
pada terapi fase intensif dibandingkan fase
lanjutan pada tuberkulosis anak
atau perbedaan kadar zinc/seng dalam darah dan
status gizi anak dengan tuberkulosis pada masa
terapi 2 bulan pertama dan masa terapi
setelahnya
2 Tujuan penelitian mengetahui apakah terdapat perbedaan kadar
zinc/seng dalam darah dan status gizi anak
dengan tuberkulosis (TB) berdasarkan masa
terapi dengan obat anti TB (OAT)
3 Cara dan prosedur  Bila putra/i bapak/ibu telah diberikan

penelitian ijin untuk mengikuti penelitian, maka
putra/i bapak/ibu dengan pendampingan
bapak/ibu/keluarga yang ditunjuk, akan
diantar ke Laboratorium Klinik Prodia
(Jl. S. Parman no 17, Medan)
 Selanjutnya akan dilakukan pengukuran
berat badan dan panjang/tinggi badan

62
untuk menentukan status gizi (gizi

baik/gizi kurang)
 Setelah itu, akan dilakukan pengambilan
darah pembuluh darah balik (vena)
sebanyak 1 sendok teh (5 mL) untuk
pemeriksaan kadar zinc/seng darah
 Minimal dua bulan setelahnya, putra/i
bapak/ibu dengan pendampingan
bapak/ibu/keluarga yang ditunjuk, akan
diantar kembali ke Laboratorium Klinik
Prodia (Jl. S. Parman no 17, Medan)
 Selanjutnya akan dilakukan pengukuran
berat badan dan panjang/tinggi badan
ulang (kedua) untuk kembali
menentukan status gizi (gizi baik/gizi
kurang)
 Setelah itu, akan kembali dilakukan
pengambilan darah pembuluh darah
balik (vena) sebanyak 1 sendok teh
(5 mL)untuk pemeriksaan kadar zinc
/seng darah yang kedua
 Keikutsertaan putra/i Bapak/Ibu dalam
penelitian bersifat sukarela (tidak ada
paksaan). Bapak/Ibu berhak untuk
menolak apakah akan berpartisipasi atau
tidak, dan hal ini tidak akan
mengganggu proses pengobatan putra/i
Bapak/Ibu di RSUP H. Adam Malik dan
RS Universitas Sumatera Utara.
4 Jumlah subjek Minimal 29 anak
5 Waktu penelitian Mei – Oktober 2018
6 Manfaat penelitian Bila putra/i bapak/ibu diikutkan dalam

termasuk manfaat penelitian ini, maka akan diketahui apakah
bagi subjek putra/i bapak/ibu mengalami kekurangan
penelitian zinc/seng dalam darahnya, di mana zinc/seng

63
berperan penting dalam kekebalan tubuh putra/i

bapak/ibu dan kadarnya dalam darah dapat
digunakan untuk menilai respons terhadap
terapi OAT. Apabila terdapat kekurangan
zinc/seng sampai pada pengambilan darah yang
kedua, maka peneliti akan memberikan sirup
zinc/seng secara cuma-cuma. Selain itu, status
gizi putra/i bapak/ibu akan dipantau.
7 Risiko & efek Risiko pengambilan darah untuk pemeriksaan

samping dalam kadar zinc adalah sakit, memar, bengkak, dan
penelitian infeksi. Akan tetapi bila terjadi efek samping
tersebut, maka akan diberikan obat sesuai
dengan gejala yang muncul oleh tim penelitian
ini.
8 Ketidaknyamanan Ada, yakni saat pengambilan darah untuk

subjek penelitian pemeriksaan kadar zinc. Namun pengambilan
darah dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten, sehingga diharapkan rasa sakit
ataupun gagal pengambilan dapat diminimalisir.
9 Kompensasi bila Berupa obat sesuai dengan gejala efek samping

terjadi efek yang timbul.
samping
10 Alternatif Bila dijumpai efek samping akibat pengambilan

penanganan (bila darah, maka akan diberikan obat sesuai dengan
ada) gejala yang muncul.
11 Penjagaan Semua data putra/i bapak/ibu akan dijamin

kerahasiaan data kerahasiaannya.
12 Biaya yang Tidak ada
ditanggung oleh
subjek

64
13 Insentif bagi subjek Seperangkat alat tulis dan buku tulis untuk
putra/i bapak/ibu, serta makan siang untuk
putra/i bapak ibu dan keluarga pendamping
14 Nama dan alamat dr. Carolina
peneliti serta nomor Divisi Respirologi RSUP H. Adam Malik
telepon yang dapat Jl. Bunga Lau no 17, Medan Tuntungan
dihubungi Telp: 081297807150
Setelah mendengarkan penjelasan pada halaman 1,2,3, dan 4 mengenai penelitian

yang akan dilakukan oleh dr. Carolina dengan judul: Perbedaan kadar zinc serum
dan status gizi pada terapi fase intensif dibandingkan fase lanjutan pada
tuberkulosis anak, informasi tersebut telah saya pahami dengan baik.
Dengan menandatangani formulir ini, saya menyetujui putra/i saya :
Nama :
Umur / Jenis kelamin :
Alamat :
untuk diikutsertakan dalam penelitian ini dengan suka rela tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Apabila suatu waktu saya merasa dirugikan dalam bentuk apapun, saya
berhak membatalkan persetujuan ini.
_________________________
Tanda Tangan Wali Tanggal
_________________________
Nama Wali

65
Saya telah menjelaskan kepada subjek secara benar dan jujur mengenai maksud
penelitian, manfaat penelitian, prosedur penelitian, serta risiko dan ketidaknyamanan
potensial yang mungkin timbul (penjelasan terperinci sesuai dengan hal yang saya
tandai diatas). Saya juga telah menjawab pertanyaan-pertanyaan terkait penelitian
dengan sebaik-baiknya.
______________________________ ______________
Tanda Tangan Peneliti Tanggal
dr. Carolina
Inisial subjek _________

66
5. Formulir Penelitian
No. Sampel Inisial

FASE INTENSIF DIBANDINGKAN FASE LANJUTAN PADA
TUBERKULOSIS ANAK
IDENTITAS
Nama : L/P Umur: _____
Tanggal lahir : ___ / ___ / ___
Ayah Ibu
Nama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
No Telepon :
ANAMNESIS
Keluhan anak :
Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat pemakaian obat :
Riwayat kontak dengan penderita TB dewasa : Ya Tidak Tidak Tahu
Pemeriksaan penunjang :
 Uji tuberkulin : Tidak Ya, hasil ______
 Rontgen toraks : Tidak Ya, hasil ______
 Sputum : Tidak Ya, hasil ______
 GeneXpert : Tidak Ya, hasil ______
Nama pemeriksa : ______ Paraf : _____ Tanggal : ___/___/___

67
No. Sampel Inisial

Diagnosis :
Tanggal mulai OAT : ___ / ___ / ___
Keteraturan minum obat* : Ya Tidak, alasan __________
*) ditanyakan saat pengukuran kedua (fase lanjutan)
PEMERIKSAAN FISIK
Pucat Dispnu Edema Ikterik Sianosis
Suhu : ______ 0C
Status gizi :
Sensorium :
Kepala :
Leher :
Dada :
Perut :
Anggota gerak :
Lain-lain :
STATUS GIZI
Tanggal Berat badan Panjang/tinggi Status gizi
(kg) badan
(cm)
Pengukuran I
___/___/___
Pengukuran II
___/___/___
Nama pemeriksa : ______ Paraf : _____ Universitas

TanggalSumatera Utara
: ___/___/___
68
KADAR ZINC SERUM
Tanggal Kadar zinc serum

(µg/dL)
Pengukuran I
___/___/___
Pengukuran II
___/___/___
Nama pemeriksa : ______ Paraf : _____ Tanggal : ___/___/___

Tesis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tesis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TESIS

PERBEDAAN KADAR ZINC SERUM DAN STATUS GIZI PADA TERAPI

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK

Universitas Sumatera Utara

Judul Penelitian : Perbedaan Kadar Zinc Serum dan Status Gizi

dr. Wisman Dalimunthe, M.Ked(Ped), Sp.A(K)

dr. Beby Syofiani Hasibuan, M.Ked(Ped), Sp.A(K)

Ketua Program Studi Ketua TKP-PPDS

dr. Selvi Nafianti, M.Ked(Ped), SpA(K) dr. M. Rusda, M.Ked(OG), Sp.OG(K)

Tanggal lulus : 14 Februari 2019

Universitas Sumatera Utara

PERBEDAAN KADAR ZINC SERUM DAN STATUS GIZI PADA TERAPI

pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi,

acuan dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Medan, Desember 2018

Universitas Sumatera Utara

Telah diuji pada

PANITIA PENGUJI TESIS

Ketua : dr. Wisman Dalimunthe, M.Ked.(Ped),Sp.A(K) ……….

Anggota : dr. Beby Syofiani Hasibuan, M.Ked(Ped),Sp.A(K) ……….

Dr. dr. Bintang Y. M. Sinaga, M.Ked(Paru),Sp.P(K) ……….

dr. Supriatmo,M.Ked(Ped),Sp.A(K) ……….

dr. Karina Sugih Arto, M.Ked(Ped), Sp.A(K) ……….

Universitas Sumatera Utara

UCAPAN TERIMA KASIH

akhir dalam menyelesaikan pendidikan program pendidikan di Departemen Ilmu

Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan ucapan

terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. Dr. Wisman Dalimunthe, M.Ked(Ped),Sp.A(K) sebagai pembimbing pertama dan

dr. Beby Syofiani Hasibuan, M.Ked(Ped),Sp.A(K), sebagai pembimbing kedua

menyelesaikan tesis ini.

2. Dr. Supriatmo, M.Ked(Ped), Sp.A(K) selaku Ketua Departemen Ilmu Kesehatan

M.Ked(Ped), Sp.A(K) selaku Ketua Program studi Departemen Ilmu Kesehatan

Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah banyak

membantu dalam penyelesaian tesis ini.

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kesempatan untuk mengikuti

program pendidikan dokter spesialis anak di Fakultas Kedokteran Universitas

5. Seluruh staf pengajar di Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara / RSUP H. Adam Malik, Medan yang telah

memberikan sumbangan pikiran dalam pelaksanaan penelitian dan penulisan tesis

dilakukan, khususnya kepada teman-teman stase Respirologi.

memberikan bantuan dalam terlaksananya penelitian serta penulisan tesis ini.

Universitas Sumatera Utara

Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini dapat

bermanfaat bagi kita semua.

Medan, Desember 2018

Universitas Sumatera Utara

Lembar Persetujuan Pembimbing ........................................................................... i

Universitas Sumatera Utara

2.2.2.1. Peran Zinc terhadap Respons Imunitas Non Spesifik ...... 15

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Tabel 2.1. Dosis OAT untuk anak ...................................................................... 12

Universitas Sumatera Utara

Gambar 2.1. Alur patogenesis TB ........................................................................ 7

Universitas Sumatera Utara

DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG

ASI : air susu ibu

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara