PELAYANAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN DI

INSTALASI RAWAT DARURAT, RAWAT INAP DAN

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSU. Dr. SAIFUL 1/2

ANWAR MALANG

Ditetapkan, tgl. …………………….

Prosedur Tetap Direktur
Tanggal terbit
Seksi Rekam Medik
Dr. dr. Basuki B.Purnomo, Sp.U
NIP. 19540731 198201 1 002

Surat keterangan kematian adalah surat keterangan yang dibuat oleh

dokter dibawah sumpah waktu menerima jabatan yang menyatakan
Pengertian
saat kematian seseorang tanpa disertai “sebab kematian” atau
“informasi lainnya yang berkaitan dengan kematian tersebut”.

Terselenggaranya pelayanan surat keterangan kematian di instalasi

Tujuan rawat jalan, darurat, kedokteran forensik dengan terstandard, tertib
dan terekam/terarsip dengan baik.

1. Surat keterangan kematian dibuat oleh dokter RSU. Dr. Saiful Anwar
yang mengetahui saat penderita meninggal.
2. Surat keterangan kematian dibuat mempergunakan formulir
Kebijakan
standard yang telah resmi diberlakukan.
3. Surat kematian dibuat oleh dokter di instalasi rawat darurat, rawat
inap, dan instalasi kedokteran forensik.

1. Bilamana terdapat kejadian penderita meninggal ditempat

perawatan (IRD, IRNA) serta jenazah yang diterima di IKF di RSSA,
maka petugas/perawat mengambil bundle atau formulir surat
keterangan kematian yang resmi diberlakukan di RSSA.
2. Petugas/perawat mengisi nama dokter. identitas jenazah, saat
kematian : tanggal, jam dikolom yang disediakan sesuai pedoman
pengisian yang berlaku.
Prosedur
3. Perawat menyerahkan formulir yang sebagian telah terisi dan
dokumen rekam medis (IRD,IRNA) kepada dokter yang akan
memberikan surat keterangan kematian tersebut.
4. Dokter memeriksa ulang isian formulir dan melengkapi :
- Mengisi tanggal surat dikeluarkan pada kolom kanan bawah
sesuai pedoman pengisian.
- Menandatangani dan menulis nama lengkap dokter.
 SOP
PELAYANAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN DI
INSTALASI RAWAT DARURAT, RAWAT INAP DAN
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSU. Dr. SAIFUL
ANWAR MALANG 2/2

5. Dokter mendokumentasikan surat kematian tersebut sesuai

SOP “pendokumentasian surat keterangan dokter di IRJ, IRD,
IRNA, IKF“
Prosedur 6. Perawat (IRD/IRNA) petugas (IKF) menerima dokumen
rekam medis beserta surat kematian dari dokter lalu
mencatat data surat keterangan kematian sesuai SOP
“pendokumentasian surat keterangan dokter di IRJ, IRD,
IRNA, IKF“
7. Perawat/petugas menyerahkan surat keterangan kematian
yang telah ditandatangani dokter kepada keluarga.
8. Perawat/petugas menyimpan kembali sisa bundel form “surat
keterangan kematian” ditempat yang aman sedemikian rupa
untuk menghindarkan penyalahgunaan.

1. Instalasi Rawat Inap.

Unit terkait 2. Instalasi Rawat Darurat.
3. Seksi Rekam Medik.