DS CASE 1 IS

CASE 1-DISEASE-NBS

Acute Urticaria with Angioedema

REVIEW CASE  Hb 14.8 g/dL (normal)

 WBC 8000/mm3
Ms. Agatha, 25 tahun
 Differential Counting :
CC : Bengkak nyeri di mata dan bibir
sejak 12 jam lalu setelah - Basophil 1 %

mengkonsumsi seafood. - Eosinophil 12 % (meningkat)

AC : Bintik merah dan gatal di perut
- Stab 4 %
Past History : Sering mengkonsumsi
seafood selama 1 tahun. - Segment 47 %
PE :
- Lymphocyte 33 %
 General appearance : moderately ill
- Monocyte 3 %
 Kesadaran : GCS 15
 Vital sign : normal Ancillary Test Laboratory findings : Total
 HEENT : see dermatological status IgE : 500 IU/mL (meningkat)
 Neck : normal
 Skin Prick Test:
 Chest : normal
- Positif 3 (+++) untuk kepiting
 Abdomen :see dermatological
status - Positif 4 (++++) untuk kerang
Dermatological status :
Diagnosis :
- Distribusinya regioner
Acute Urticaria with Angioedema due to
- Location: palpebra, bibir, dan
allergic reaction to shellfish and crab.
abdomen, multiple, tersebar, dan
Treatment :
ireguler, 0,5 x 0,1 cm – 1x2cm berbatas
tegas, beberapa dari kulit di  Oral second-generation antihistamine
sekitarnya,kering. Terdapat edema
 Oral corticosteroid
pada palpebra dan bibir.
 Calamine lotion.
- Ekstrimitas : normal.

Lab :

Hematology:
 BASIC SCIENCE Lymphoid Tissue) / Peyer
patch. Di gastrourinary tract.
SISTEM IMUN
- BALT (Bronchus Associated

System pertahanan untuk melindungi Lymphoid Tissue). Di bronkus.

tubuh dari pathogen. - NALT (Nasal Associated

Lymphoid Tissue). Di hidung
Sistem imun terbagi menjadi 3:
dan tonsil.
1. Innate - OALT (Omentum

2. Adaptive Associated Lymphoid

Innate/ Non-specific/ Adaptive/ Tissue). Di omentum.

Natural Specific/ Acquired - DALT (Ductal Associated

Lymphoid Tissue). Di
First line mechanism Second line mechanism
duktus.
( <12 jam) ( >12 jam)
 Humoral : IgAs (IgA secretory)
Kerja cepat, non- Kerja lambat, spesifik
 Cellular : Effector T cell
spesifik
INNATE IMUNE RESPON
Tidak ada memory Ada memory
 Pertahanan tubuh pertama ketika
 Humoral : type I  Humoral : Antibodi
terpapar zat asing
IFN, lisozim, (Ig G,Ig A,Ig M, Ig D,
 Kerjanya cepat dan tidak spesifik
complement Ig E)
 Tidak ada memory
protein  Seluler : Sel T (CD 4,
Sel yang berperan :
 Seluler : CD 8)
- Humoral : type I IFN (IFN-a/b),
neutrophil,
lysozyme, Complement proteins
makrofag, NK sel,
- Cellular : phagocytes (neutrofil,
ILC
makrofag), NK (Natural Killer) cells,
ILC (Innate Lymphocyte Cell).
3. Mucosal

 MALT (Mucosal Associated Lymphoid

Tissue), Terdiri dari Local immune
responses:
- GALT (Gut Associated
Fase – fase

Keterangan gambar:
 Permukaan epitel manusia yang berada
di kulit, pencernaan, paru-paru, dan
mata/hidung/mulut. menyediakan
pertahanan mekanik, kimiawi, dan
microbiological.
(Jika gagal maka akan berlanjut ke aktivasi
1. Anatomic barriers and initial chemical
komplemen)
defenses
2. Aktivasi complement
 Terdiri dari >30 protein plasma yang
berbeda
 Stage complement diaktifkan hanya
jika terjadi infeksi
Tahap – tahap komplemen :

Keterangan gambar:
1) Mikroba menyentuh fisikal barrier
contohnya kulit : epitel
2) Sel epitel mensekresikan peptide
antibiotic yang membunuh bakteri
3) Epitel mengandung Intraepithelial
Lymphocyte T yang merupakan barrier
kuat untuk membunuh mikroba.
  C3a: Small molecular, bersifat
mediator inflamasi
 C3b: Large molecular, akan
terdeposit di mikroba, terjadi
opsonisasi dan fagositosis. C3b
dapat mengaktivasi C5 convertase
untuk memecah C5 menjadi C5a
dan C5b.
 C5a: mediator inflamasi
 C5b: mengaktifkan membrane
attack complex (MAC) → membuat
Keterangan gambar:
lubang di membrane mikroba →
3 jalur aktivasi komplemen:
mikroba lisis.
1) Classical pathway: Jalur aktivasi
(Setelah komplemen, lanjut ke cell
yang dipicu antibody. Ikatan
mediated innate immunity / inflamasi)
antigen dan antibody akan
Cell Mediated Immunity
mengaktifkan pemecahan C3 →
 Jika komplemen tidak mampu
C3a dan C3b
untuk membunuh mikroba, maka
2) Alternative pathway: Dapat
mikroba tsb akan mengeluarkan
diaktifkan hanya dengan adanya
antigen yang dikenali oleh sel
pathogen. Produk mikroba yang
efektor, proses tersebut
langsung memecah C3 → C3a dan
dinamakan RECOGNITION.
C3b
 Mikroba menghasilkan PAMPs
3) Lectin pathway: Diaktifkan oleh
(pathogen associated molecular
protein tipe lektin yang mengenali
pattern), yang dikenali oleh
dan mengikat karbohidrat pada
reseptor PRR (Pattern Recognizing
permukaan patogen. PAMP
Reseptor) makrofag, pDCs dan
mikroba menyebabkan pemecahan
neutrophil atau ketiganya disebut
C3 → C3a dan C3b.
APC. Kemudian ada juga DAMPs
Setelah diaktifkan akan terjadi:
(Damage Associated Molecular
 C3 dipecah oleh C3 convertase →
Pattern) dikeluarkan oleh sel yang
C3a dan C3b
 mengalami kerusakan dikenali
reseptor seperti TLR (toll like
receptor)
Fagositosis
Makrofag yang teraktivasi akan
melakukan fagositosis.

1) Membunuh sel yang injuri

2) Membunuh sel yang terinfeksi

3) Membunuh sel makrofag yang

Keterangan gambar :
tidak bisa memfagosit

Mikroba berikatan dengan reseptor fagosit pathogen.

(mannose receptor)  membrane fagosit (kalo innate tidak kuasa, maka

melebar dan membentuk fagosom  akan meng-handover tugas
fagosom masuk ke sitoplasma  murdering nya. Disini terjadilah
bergabung dengan lisosom membentuk bridging)
fagolisosom  membunuh mikroba
Bridging Innate  Adaptive
dengan ROS, NO dan enzim dari lisosom.

Dibantu juga oleh aktivasi dari NK cell

(Innate) Mikroba menempel ke epitel

barrier  fagositosis oleh makrofag, ILC,
NK cell, dll → Aktivasi complement 
(Bridging Innate ke adaptive) APC/Antigen
Precenting Cell terutama oleh dendritic cell
 (Adaptive) proliferasi dan diferensiasi
 Limfosit T menjadi sel T efektor yang
mempengaruhi limfosit B untuk
berproliferasi dan diferensiasi menjadi sel
plasma menghasilkan anti bodi.
Pada APC , cara cDCs (Classical Dendritic
Cell) me-recognize antigen untuk
menstimulasi adaptive immunity, tahap
nya :
1. Antigen uptake, melalui pembentukan
makrophinosome (immature) di tempat
masuknya antigen.
2. Migrasi menuju lymph node membentuk
mature dendritic cells
3. Antigen Processing
ADAPTIVE IMUN RESPONSE
Mekanisme pertahanan tubuh apabila
innate immunity tidak mampu mengatasi
pathogen yang masuk
Sel yang berperan :
 Humoral: Abs: IgM,IgG, IgA, IgE,IgD
 Cellular: T cells: - CD4+ Th, CD8+
CTL (cytotoxic T lymphocytes)
Melalui 5 tahapan utama :
1. Antigen Recognation
Dilakukan oleh APC : Dendritic cell,
makrofag, limfosit B.
- Antigen intracellular : berikatan
dengan MHC (Major
Histocompatibilty) kelas I
- Antigen ekstracellular : berikatan
dengan MHC (Major
Histocompatibility) kelas II
2. Lymphocyte activation
APC akan mempresentasikan antigen pada
naive T-cell  teraktivasi  berproliferasi,
dan berdiferensiasi sesuai dengan MHC
yang dikenalinya.
1) Diferensiasi dari sel T naïve menjadi sel T
efektor :
 Bila MHC I + peptida antigen
berikatan dengan sel T naive CD 8
→ Cytotoxic T-cell lymphocyte
(CTCL)
 Bila MHC II + peptida antigen
berikatan dengan sel T naive CD4
→ T helper (1,2,17 , Tfh, dan T-
reg)
a) Th1 : stimulasi makrofag
b) Th2 : stimulasi eosinofil, mast
cell, basophil
c) Th17 : stimulasi neutrophil
d) TFH : stimulasi limfosit B untuk
menghasilkan antibodi yang
berperan dengan opsonisasi,
 netralisasi, aktivasi cepat dari limfosit naive dan
komplemen. memberikan kekebalan yang
e) Treg : inhibisi aktivasi T cell tahan lama.
secara terus menerus.  Sel memory memberikan sinyal
2) Clonal Expansion/Proliferasi ke naive B&T limfosit bila ada
Single progenitor paparan kedua.
membentuk banyak limfosit
dengan spesifisitas berbeda ANTIBODY (IMUNOGLOBIN)
→ ada yang berikatan dengan Glikoprotein pengikat antigen pada
self antigen dan foreign membran sel B dan disekresikan oleh sel
antigen → proliferasi dan plasma.
diferensiasi spesifik limfosit
Struktur
membentuk sel efektor untuk
mengeliminasi antigen.  Terdiri dari 2 rantai ringan (L)
identic dengan berat molekul
3. Eliminasi
sekitar 25.000 dan dua rantai berat
T efektor bekerja untuk melawan
(H) identic dengan berat molekul
antigen, T helper memanggil bantuan
50.000 atau lebih.
dari sel darah lain, sementara T
 Setiap rantai ringan terikat ke
cytotoxy menghancurkan sel yang
rantai berat oleh ikatan disulfida.
terinfeksi virus
 Ke-4 rantai tersebut dirakit untuk
4. Homeostatis
membuat molekul berbentuk Y.
Terjadinya keseimbangan tubuh
karena inhibisi dari Tregulator yang
menekan aktivasi lymphocyte dan
berhasilnya proses eliminasi antigen

5. Memory

 Sejumlah sel B dan sel T

teraktivasi tetap ada setelah
antigen dieliminasi. Sel ini
dikenal sebagai sel memori dan
Fungsi
dapat diaktifkan kembali lebih
Antibodi menghilangkan antigen dan - Struktur monomer
membunuh patogen dengan cara: - Distribusi di bloodstream dan
jantung
 Opsonisasi  Mendorong
- Fungsi:melindungi extracellular
fagositosis antigen oleh makrofag
space, aktivasi complement
dan neutrofil
system.
 Aktivasi komplemen
4. IgA (10-15% total serum)
 Antibodydependent cell-mediated
- Struktur dimer, distabilkan J
cytotoxicity (ADCC)  Mengikat
chain
antibody untuk membunuh sel
- Distribusi epithelial lining,
target.
kelenjar mamae, lumen usus
Klasifikasi
- Fungsi : mencegah bakteri,
virus, toxin, menempel ke sel,
antigen specific barrier
terhadap patogen dan toxin.
5. IgE (sangat sedikit di serum)
- Berukuran kecil dan mudah
berdifusi ke jaringan
1. IgM (5-10% total serum) - Mudah berikatan ke eosinophil
- Struktur pentamer, distabilkan dan basophil
oleh J chain - Distribusi di permukaan epitel.
- Distribusi di bloodstream, - Fungsi: berhubungan dengan
sedikit di lymph reaksi alergi/aktivasi mast cell.
- Fungsi : efektif dalam aktivasi
HIPERSENSITIVITAS
complement system
Respon imun yg berlebih/menyimpang
2. IgD (0,2% total serum) sehingga menyebabkan kerusakan
- Ditemukan bersamaan dengan jaringan.

IgM
- Imunoglobulin terikat Penyebab
membran utama yang
 Autoimun: reaksi terhadap antigen
diekspresikan oleh sel B matur. sendiri
3. IgG (75-80% total serum)  Reaksi melawan mikroba
  Reaksi melawan nonmicrobial
environment antigen
Klasifikasi
1. IgE Mediated Hypersensitivity
2. Non IgE mediated Hypersensitivity
Jenis hipersensitivitas yg dimediasi oleh IgE
sehingga menginduksi pelepasan mediator
dari sel mast.
Mekanisme :

Klasifikasi berdasarkan Gell and Coombs

1. Type I Hypersensitivity  IgE Mediated

Hypersensitivity
2. Type II Hypersensitivity  IgG
Mediated Cytotoxic Hypersensitivity
3. Type III Hypersensitivity  Immune
Complex Mediated Hypersensitivity
4. Type IV Hypersensitivity  Cell
Mediated Hypersensitivity

1. Reaksi hipersensitivitas dimulai dengan

pengenalan alergen, yang merangsang
produksi sel Tfh, Th2, sitokin dan IgE.

2. Sitokin ini merangsang limfosit B

untuk beralih ke sel plasma penghasil

IgE. Oleh karena itu, individu atopik

Type I / IgE Mediated Hypersensitiviy menghasilkan antibodi IgE dalam

jumlah besar
3. IgE berikatan dengan reseptor Fc Etiologi

(FcεRI) pada sel mast,  Hipersensitivitas (misalnya

makanan, obat-obatan, atau
4. Paparan alergen selanjutnya
sengatan serangga)
mengaktifkan sel mast untuk
 Rangsangan fisik (misalnya, dingin
memisahkan mediator yang atau getaran)
 Penyakit atau infeksi autoimun
bertanggung jawab atas reaksi
 Idiopatik
patologis
Tanda dan Gejala
5. Mediator yang dilepaskan
 Sensasi terbakar lokal dan nyeri
menyebabkan kontraksi smooth
tanpa rasa gatal atau eritema.
muscle, permeabilitas vascular  Pembengkakan perifer : Misalnya
kelopak mata, bibir, lidah, tangan,
meningkat, dan vasodilatasi
kaki, skrotum.
Allergen
 Sakit perut
 Tenggorokan sesak, perubahan
suara, dan kesulitan bernapas.

URTIKARIA
Kelainan kulit ditandai dengan wheal dan
eritema disertai gatal dan menghilang
dalam beberapa hari.

Etiologi

 Hipersensitivitas tipe 1
 Autoimun
ANGIOEDEMA
 Infeksi

Pembengkakan jaringan dermis dalam, Klasifikasi

subkutan, atau submukosa akibat
SPONTANEOUS URTICARIA
kebocoran pembuluh darah.
a. Acute spontaneous urticaria
  Berlangsung < 6 minggu Epidemiologi : Paling sering karena
 Dapat diinduksi oleh makanan makanan
dan obat-obatan
Etiologi
b. Chronic Spontaneous urticaria
 Allergen (dimediasi IgE)
 Berlangsung > 6minggu
 Obat-obatan
 Dikarenakan autoantibodi yang
 Vaksin
diperburuk paparan antigen
 Transfuse
c. Episodik Spontaneous
urticarial: Terjadi episodik > 6  Racung serangga

minggu Klasifikasi

MECHANICAL URTICARIA

a. Delayed pressure (karena

tekanan lokal)
b. Vibratory (karena getaran)
c. Thermal / UV induced Factor resiko

INDUCIBLE URTICARIA: Umum terjadi,  Genetic

termasuk urticaria fisik  Usia
 Jenis kelamin
THERMAL / UV INDUCED URTICARIA:
 Makanan
Suhu

OTHER PATTERN OF INDUCIBLE

URTICARIA

ACUTE URTICARIA Patgen

Urticaria ditandai dengan gejala

spontan disertai angioedema
berlangsung selama < 6 minggu.
  Anamnesis
 Pemeriksaan fisik: vital sign,
dermatological status
 Pemeriksaan penunjang: CBC,
Ig, skin prick test, ancillary test

DD

 Urticarial vasculitis
 Atopic dermatitis
 Contact dermatitis

Treatment
Patfis
 Antihistamin oral
MOA: H2 antihistamine + H1
reseptor  stabilisasi kerja mast
cell ( ex: cetirizine)
Indikasi : kondisi alergi & inflamasi
Side efek : somnolen, headache
 Corticosteroids
MOA : Stabilisasi membrane mast
cells, inhibit release histamin 
penurunan dilatasi Pembuluh
Darah, penurunan blood cell di
plasma.
Sign and symptom
Indikasi : Inflamasi dan alergi
 Edema Side efek : GI bleeding
 Wheal / bintik  Calamine  topical-lotion
 Pruritus MOA: Antihistamin topical/
 Angioedema antipruritus
 Nyeri Indikasi : Pruritus

Diagnosis Side efek : Iritasi

Komplikasi
  Anafilatik shock Artinya : “Maka hendaklah manusia itu
 Bronkuspasme memperhatikan makananya”

Prognosis: Baik ( 85% dalam 1 week) At-Tagabun : 11

BHP DAN IIMC

BHP
1. Edukasi pasien mengenai penyakitnya Artinya :

2. Menjelaskan pasien mengenai “Tidak ada sesuatu musbibah yg

treatment serta prognosis dari menimpa seseorang, kecuali dengan izin
penyakitnya Allah ; dan barangsiapa beriman kepada
3. Memita pasien untuk Allah, niscaya Allah akan memberi
mengurangi/menjauhi makanan yg petunjuk kepada hatinya. Dan Allah Maha
menyebabkan alerginya Mengetahui segala sesuatu”
4. Sebelum memberi obat pada pasien,
kita harus tau apakah pasien memiliki
alergi terhadap obat-obatan tertentu

IIMC
Q.S Al-Maidah : 96

Artinya :

“Dihalalkan bagimu hewan buruan

laut dan makanan (yang berasal) dari laut
sebagai makanan yg lezat bagimu…”

Q.S Abasa : 24
PATMEK