Tahap Perumusan Diagnosa Keperawatan

Dalam menentukan diagnosa keperawatan harus sesuai dengan tahap perkembangan

keluarga chldbearing dengan masalah gizi buruk.

Daftar diagnosis keperawatan pada tahap kelahiran anak pertama masalah dengan masalah

gizi buruk yang mungkin muncul berdasarkan NANDA tahun 2012-2014, yaitu sebagai berikut:

a.         Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan keluarga tidak

mampu mengambil keputusan ditandai dengan ketidakadekuatan pemberian nutrisi.

Batasan karakteristik: berat badan 20 % atau lebih dibawah berat badan ideal, diare.

b.         Ketidakcukupan air susu ibu berhubungan dengan keluarga tidak mampu mengenal masalah

ditandai dengan volume ASI yang dikeluarkan kurang dari kebutuhan.

Batasan karakteristik: produksi susu tidak progres

c.         Diskontinuitas pemberian ASI berhubungan dengan keluarga tidak mampu mengenal masalah

ditandai dengan penyakit bayi

Batasan karakteristik: bayi tidak mendapatkan nutrisi dari payudara ibu, perpisahan ibu dan anak.

d.        Risiko pertumbuhan tidak proporsional berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat

ditandai kurangnya nutrisi

Batasan karakteristik: faktor individu: Perilaku pemberian makanan.

e.         Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan keluarga tidak mampu

mengenal masalah ditandai dengan pengasuhan yang tidak adekuat.

Batasan karakteristik: lesu / tidak adekuat, ketidakmampuan melakukan aktivitas perawatan diri

sesuai dengan usianya.

 Setelah ditentukan diagnosa keperawatan untuk menentukan prioritas masalah yang paling

utama maka harus dilakukan proses skoring.

Tabel2.1Menurut Baylon dan Maglaya (1978) dalam buku Wahit Iqbal Mubarak (2006),
prioritas masalah kesehatan keluarga dengan menggunakan proses skoring sebagai berikut:
No. Kriteria Skor Bobot
1.        Sifat masalah 1
-       Tidak/kurang sehat 3
-       Ancaman kesehatan 2
-       Krisis atau keadaan sejahtera 1
2.        Kemungkinan masalah dapat 2
diubah
-       Dengan mudah 2
-       Hanya sebagian 1
-       Tidak dapat 0
3.        Potensial masalah dapat diubah 1
-       Tinggi 3
-       Cukup 2
-       Rendah 1
4.        Menonjolnya masalah 1
-       Masalah berat, harus segera 2
ditangani
-       Ada masalah, tetapi tidak perlu 1
segera ditangani
-       Masalah tidak dirasakan 0

Proses skoring dilakukan untuk setiap diagnosis keperawtan dengan cara berikut ini:

a)    Tentukan skor untuk kriteria yang telah dibuat.

b)   Selanjutnya dibagi dengan angka dengan angka tertinggi yang di kalikan dengan bobot.

Skor
X Bobot
Angka tertinggi

c)    Jumlahkan skor untuk setiap kriteria, skor tertinggi adalah 5, sama dengan seluruh bobot.

Empat kriteria yang dapat mempengaruhi penentuan prioritas masalah:

a)    Sifat masalah

Sifat masalah kesehatan dapat dikelompokan kedalam tidak atau kurang sehat diberikan bobot

yang lebih tinggi karena masalah tersebut memerlukan tindakan yang segera dan biasanya

masalah disadari oleh keluarga. Krisis atau keadaan sejahtera diberikan bobot yang paling sedikit

atau rendah karena faktor kebudayaan biasanya dapat memberikan dukungan bagi keluarga

untuk mengatasi dengan baik.

b)   Kemungkinan masalah dapat diubah

Adalah kemungkinan berhasilnya mengurangi atau mencegah masalah jika ada tindakan

(intervensi). Faktor-faktor yang perlu diperhatikan dalam menentukan skor kemungkinan yaitu;

pengetahuan dan tindakan yang dapat dilakukan keluarga, sumber daya yang dimiliki keluarga,

sumber daya dari keperawatan misalnya dalam bentuk pengetahuan dan keterampilan serta

waktu. Juga sumber daya masyarakat misalnya dalam bentuk fasilitas kesehatan, organisasi

masyarakat serta dukungan sosialisasi masyarakat.

c)    Potensi masalah bila dicegah

Menyangkut sifat dan beratnya masalah yang akan timbul dapat dikurangi atau dicegah. Faktor-

faktor yang mempengruhi dalam menentukan skor yaitu; kepemilikan masalah seperti beratnya

masalah atau prognosis masalah untuk dapat diubah, lamanya masalah berkaitan dengan jangka

waktu terjadinya masalah tersebut, serta adanya kelompok resiko tinggi yang dapat menambah

potensi masalah dapat dicegah.

d)   Menonjolnya masalah

Menurut Friedman M. M (2006). Merupakan cara keluarga melihat dan menilai masalah

mengenai beratnya masalah serta mendesaknya masalah untuk diatasi. Hal yang perlu

diperhatikan dalam memberikan skor pada kriteria ini, perawat perlu menilai persepsi atau
 bagaimana keluarga tersebut melihat masalah. Dalam hal ini, jika keluarga menyadari masalah

dan merasa perlu untuk menangani segera, maka harus diberi skor yang tinggi.

3.      Tahap Punyusunan Rencana Keperawatan ( Intervensi )

Menurut Friedman M. M (1998). Selama pelaksanaan intervensi perawatan, data-data baru

secara terus-menerus mengalir masuk. Karena informasi ini (respon pada klien, perubahan situasi

dan lain-lain) dikumpulkan, perawat perlu cukup fleksibel dan dapat beradaptasi untuk mengkaji

ulang situasi dengan keluarga dengan membuat modifikasi-modifikasi tanpa rencana terhadap

perncanaan.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam mengembangkan keperawatan keluarga

diantaranya:

a)      Rencana keperawatan harus didasarkan dari analisis yang menyeluruh.

b)      Rencana yang baik harus realistis, artinya dapat dilaksanakan dan dapat menghasilkan apa yang

diharapkan.

c)      Rencana keperawatan harus sesuai dengan tujuan dan falsafah instansi kesehatan. Misalnya bila

instansi kesehatan pada daerah tersebut tidak memungkinkan pemberian pelayanan cuma – cuma

maka perawat harus mempertimbangkan hal tersebut dalam rencana.

d)     Rencana keperawatan harus dibuat dengan keluarga, hal ini sesuai prinsip bahwa perawat

bekerjasama dengan keluarga.

e)      Rencana keperawatan sebaiknya dibuat secara tertulis.

Langkah – langkah dalam mengembangkan rencana keperawatan keluarga.

a)      Menentukan sasaran atau goal

b)      Menentukan tujuan atau objektif

c)      Menentukan pendekatan dan tindakan keperawatan yang akan dilakukan.

Tabel 2.2Beberapa hal menentukan pendekatan dan tindakan keperawatan yang dilakukan
menurut Wahit Iqbal Mubarak (2006) :
Hal yang difokuskan Cara
Tindakan keperawatan dengan 1.  Memperluas informasi dan
menstimulasi kesadaran dan pengetahuan keluarga.
penerimaan terhadap masalah 2.  Membantu keluarga untuk
atau kebutuhan keluarga. mengetahui dampak dari masalah
yang ada.
3.  Menghubungkan kebutuhan dengan
sasaran yang diharapkan.
4.  Menunjang sikap atau emosi yang
sehat dalam menghadapi masalah.
Tindakan perawat untuk 1. Mendiskusikan konsekuensi yang
menolong keluarga agar dapat timbul jika tidak segera dilakukan
menentukan keputusan yang tindakan.
tepat. 2. Memperkenalkan kepada keluarga
solusi alternatif kemungkinan yang
dapat diambil
3. Mendiskusikan dengan keluarga
manfaat dari masing – masing
alternative.
Tindakan perawat untuk 1. Mendemonstrasikan tindakan yang
meningkatkan kepercayaan diri diperlukan.
keluarga dalam memberikan 2. Memanfaatkan sarana dan fasilitas
perawatan kepada anggota yang ada di keluarga.
keluarga yang sakit. 3. Menghindarkan hal – hal yang dapat
mengganggu keberhasilan keluarga
dalam menunjuk klien atau mencari
pertolongan kepada tim kesehatan
yang ada.

Tindakan perawat dalam upaya1.    Membantu mencari cara menghindari

meningkatkan kemampuan adanya ancaman kesehatan.
keluarga dalam menciptakan 2.    Membantu keluarga memperbaiki
lingkungan yang menunjang fasilitan fisik yang sudah ada.
kesehahatan keluarga. 3.    Menghindarkan ancaman psikologis
dalam keluarga dengan memperbaiki
pola komunikasi keluarga,
memperjelas masing – masing
 anggota ,dan lain – lain.
4.    Mengembangkan kesanggupan
keluarga menemukan kebutuhan
psikososial.
d)     Menentukan kriteria dan standar kriteria

Menurut Wahit Iqbal Mubarak (2006), kriteria merupakan tanda atau indikator yang digunakan

untuk mengukur pencapaian tugas. Sedangkan standar menunjukkan tingkat penampilan yang

diinginkan untuk membandingkan.

Berikut ini perencanaan asuhan keperawatan keluarga pada tahap kelahiran anak pertama

menurut NANDA, tahun 2011, adalah sebagai berikut:

a.         Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

1)   Intervensi NIC

a)      Bantuan Pemberian ASI: Mempersiapkan ibu baru untuk menyusui bayinya

b)      Manajemen Nutrisi: Membantu atau menyediakan asupan makanan dan cairan diet seimbang

c)      Terapi Nutrisi: Pemberian makanan dan cairan untuk mendukung proses metabolik anak.

2)   Hasil NOC / Tujuan

a)      Status gizi: Tingkat ketersediaaan zat gizi untuk memenuhi kebutuhan metabolik.

b)      Pembentukan Pola Menyusu: Bayi: Bayi melekat ke dan mengisap dari payudara ibu untuk

memperoleh nutrisi selama 6 bulan..

b.         Ketidakcukupan air susu ibu

1)   Intervensi NIC

Konseling Laktasi: Menggunakan proses bantuan interaktif untuk membantu mempertahankan

keberhasilan menyusui

2)   Hasil NOC / Tujuan

 a)    Kemantapan Pemberian ASI: Ibu: Kemantapan ibu untuk membuat bayi melekat dengan tepat

dan menyusu dari payudara ibu untuk memperoleh nutrisi selama 6 bulan.

c.         Diskontinuitas pemberian ASI

1)   Intervensi NIC

a)      Promosi perlekatan: memfasilitasi perkembangan hunbungan orang tua dengan bayi.

b)      Dukungan emosi: membuat rasa yakin, menunjukan penerimaan dan memberi dorongan selama

waktu proses.

c)      Supresi laktasi: memfasilitasi penghentian produksi ASI dan meminimalkan kongesti payudara

setelah melahirkan.

1)   Hasil NOC / Tujuan

a)      Memeliharaan perkembangan ASI: keberlangsungan pemberian ASI untuk menyediakan nutrisi

bagi bayi.

b)      Penyapihan pemberian ASI: dikontinuitas progresif pemberian ASI.

c)      Pengetahuan pemberian ASI: tingkat pemahaman yang ditunjukan tentang laktasi dan pemberian

makan bayi melalui proses pemberian ASI.

d)     Perlekatan orang tua dengan bayi: perilaku orang tua dan bayi yang memperlihatkan ketahanan

ikatan kasih sayang.

d.        Resiko pertumbuhan tidak proporsional

1)        Intervensi NIC

a)      Manajemen nutrisi : membantu atau memberikan asupan diet makanan dan minuman yang

seimbang

b)      Pemantauan nutrisi : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mencegah atau

meminimalkan malnutrisi
c)      Penyuluhan nutrisi : anjuran tentang nutrisi dan praktik pemberian makan selama tahun kedua

dan ketiga kehidupan

2)        Hasil NOC

a)      Perkembangan anak : usia childbearing (0-30 bulan) : penanda perkembangan fisik, kognitif dan

psikososial dari usia 0 sampai 30 bulan.

e.         Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan

1)        Intervensi NIC

a)      Asuhan perkembangan : mengatur struktur lingkungan dan memberikan perawatan dalam

berespon terhadap penanda perilaku dan status bayi kurang bulan

b)      Peningkatan perkembangan : anak : memfasilitasi atau mengajarkan pengasuh / orang tua untuk

memfasilitasi perkembangan motorik kasar dan motorik halus

c)      Pemantauan nutrisi : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mencegah malnutrisi

2)        Hasil NOC

a)      Perkembangananak : usia childbearing (0-30 bulan) penanda perkembangan fisik, kognitif, dan

psikososial pada usia 30 bulan.

b)      Penuaan fisik: perubahan normal fisik yang biasanya terjadi siring penuaan usia

4.      Tahap Pelaksanaan Keperawatan Keluarga ( Implementasi )

Menurut Friedman M. M (1998). Implementasi dapat dilakukan oleh banyak orang seperti

klien (individu atau keluarga), perawat dan anggota tim perawatan kesehatan yang lain, keluarga

luas dan orang-orang lain dalam jaringan kerja sosial keluarga.

 Pelaksanaan merupakan bagian dari proses keperawatan keluarga dimana perawat mendapat

kesempatan untuk membangkitkan minat keluarga dalam mengandalkan perbaikan ke arah

perilaku hidup sehat. Adanya kesulitan, kebingungan, serta ketidakmampuan yang dihadapi

keluarga harus menjadikan perhatian. Oleh karena itu, diharapkan perawat dapat memberikan

kekuatan dan membantu mengembangkan potensi - potensi yang ada, sehingga keluarga

mempunyai kepercayaan diri dan mandiri dalam menyelesaikan masalah.

5.      Tahap Evaluasi

Menurut Friedman M. M (1998). Komponen kelima dari proses keperawatan ini adalah

evaluasi. Evaluasi didasarkan pada bagaimana efektifitasnya tindakan keperawatan yang

dilakukan oleh keluarga, perawat, dan yang lainnya. Evaluasi merupakan proses

berkesinambungan yang terjadi setiap kali seorang perawat memperbarui rencana asuhan

keperawatan.

Sesuai dengan rencana tindakan yang telah diberikan, dilakukan penilaian untuk melihat

keberhasilannya. Bila tidak/belum berhasil perlu disusun rencana baru yang sesuai.

Evaluasi disusun dengan menggunakan SOAP secara operasional:

-       S adalah hal-hal yang dikemukakan oleh keluarga secara subjektif setelah dilakukan intervensi

keperawatan.

-       O adalah hal-hal yang ditemui oleh perawat secara objektif setelah dilakukan intervensi

keperawatan.

-       A  adalah analisa dari hasil yang telah dicapai dengan mengacu pada tujuan yang terkait dengan

diagnosis.
 -       P adalah perencanaan yang akan datang setelah melihat respon dari keluarga pada tahapan

evaluasi .

Tahapanevaluasidapat dilakukan secara formatif dan sumatif.  Evaluasi formatif adalah

evaluasi yang dilakukan selama proses asuhan keperawatan, sedangkan evaluasi sumatif adalah

evaluasi akhir.

3.      ANALISA DATA

No. Tgl/Jam Data Fokus Pathway Etiologi Problem
1. 01 DS: Keluara pasien Kegelisahan dan Gangguan pola
November mengatakan pasien sering bangun tidur
2010, jam tidak bisa tidur Kegelisahan,
dan saat malam.
07.00 WIB malam, bangun yang sering bangun saat
seing sejak 3 hari malam.
kemarin sesak,
gelisah dan lemas.
DO: Pasien terlihat
sesak, lemas, gelisah, Ansietas
wajah pucat,
konjungtiva anemis.
TD = 180/100 mmHg
N = 88 x/menit
R = 30 x/menit Perubahan sistem
S = 36,7˚ C saraf dan hormonal
HB = 9,8 g/dL.
GDS = 88 mg%.

Ketidaknyamanan

gangguan pola tidur

 4.      DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan pola tidur b.d  Kegelisahan dan sering bangun saat malam.

5.      INTERVENSI
Tgl/jam Dx. Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional Paraf
Keperawatan
01 Gangguan pola Setelah dilakukan1.   Pantau keadaan
November tidur b.d tindakan keperawatan umum pasien dan
2010, jam Kegelisahan dan selama 2 x 24 jam TTV
07.00 sering bangun diharapkan pasien
WIB saat malam. dapat istirahat tidur
malam optimal dengan2.   Kaji Pola Tidur.
KH=
1.      Melaporkan istirahat
3.   Kaji fungsi
tidur malam yang
pernapasan: bunyi
optimal.
napas, kecepatan,
2.      Tidak menunjukan
irama.
perilaku gelisah.
4.   Kaji faktor yang
3.      Wajah tidak pucat dan
menyebabkan
konjungtiva mata tidak
gangguan tidur
anemis karena kurang
(nyeri, takut, stress,
tidur. malam.
ansietas, imobilitas,
4.      mempertahankan (atau
gangguan eliminasi
membentuk) pola tidur
seperti sering
yang memberikan
berkemih, gangguan
energi yang cukup
metabolisme,
untuk menjalani
gangguan
aktivitas sehari-hari.
transportasi,
lingkungan yang
 asing, temperature,
aktivitas yang tidak
adekuat).
5.   Catat tindakan
kemampuan untuk
mengurangi
kegelisahan.
6.   Ciptakan suasana
nyaman, Kurangi
atau hilangkan
distraksi lingkungan
dan gangguan tidur.
7.Batasi pengunjung
selama periode
istirahat yang
optimal (mis; setelah
makan).
8.      Minta klien untuk
membatasi asupan
cairan pada malam
hari dan berkemih
sebelum tidur.
9.    Anjurkan atau
berikan perawatan
pada petang hari
(mis; hygiene
personal, linen dan
baju tidur yang
bersih).
10.    Gunakan alat bantu
tidur (misal; air
 hangat untuk
kompres rilaksasi
otot, bahan bacaan,
pijatan di punggung,
music yang lembut,
dll).
11.    Ajarkan relaksasi
distraksi.

12.                  Beri obat

dengan kolaborasi
dokter.