Perjanjian Kerja Sama Antara Apoteker Pe
Perjanjian Kerja Sama Antara Apoteker Pe
ANTARA
APOTEKER PENGELOLA APOTIK (APA)
DENGAN
PEMILIK SARANA APOTIK (PSA)
PERJANJIAN PELENGKAP
2. Nama lengkap :
Pekerjaan : Pemilik Sarana Apotik
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua
Sebagai pelengkap perjanjian kerjasama, dalam akta notaris No. tahun 2003, berikut ini
kami lampirkan pelengkap perjanjian kerjasama tersebut, yaitu :
1. Bahwa Pihak Pertama akan bekerja sama dengan Pihak Kedua sebagai Apoteker
Pengelola Apotek di Apotek ……… dengan alamat …………………………………..
2. Bahwa Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat menyelenggarakan tata laksana
apotek secara open management.
3. Jasa Profesi Apoteker Pengelola Apotek sebesar Rp…………….. (……………),
dibayarkan setiap akhir bulan. Kenaikan berkala Jasa Profesi tiap tahun minimal 10 %
dari Jasa Profesi.
4. Tunjangan Hari Raya dan Tunjangan Akhir Tahun sebesar 1x Jasa Profesi dan
dibayarkan sebelum Hari Raya untuk Tunjangan Hari Raya dan sebelum Akhir Tahun
untuk Tunjangan Akhir Tahun.
5. Pada tiap akhir bulan Apoteker Pengelola Apotek mendapat 1% omzet bruto yang
diperoleh.
6. Tuslah sepenuhnya menjadi hak Apoteker Pengelola Apotek dan karyawan dengan
pembagian 3:2:1(APA:AA:Karyawan).
7. Apabila Apoteker Pengelola Apotek mengundurkan diri, 3 (tiga bulan) sebelumnya
Apoteker Pengelola Apotek dan/atau PSA harus mencari Apoteker Pengganti
Demikian surat perjanjian pelengkap ini dibuat untuk dipergunakan semestinya
(……………………………,S.Si,Apt.) (……………………..)
SURAT PERJANJIAN KERJA
2. Nama lengkap :
Pekerjaan : Pemilik Sarana Apotek
Alamat : Jl.
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua
Bahwa Pihak Pertama akan bekerja sama dengan Pihak Kedua sebagai Apoteker
Pengelola Apotek di Apotek …………. dengan alamat Jl. ……………………. Segala
sesuatu yang berhubungan dengan perjanjian kerja sama ini akan dicantumkan dalam akta
notaris dan lampiran perjanjian pelengkap.
Demikian surat perjanjian ini dibuat untuk dipergunakan semestinya
……………….,………………… 2003
Pihak Pertama Pihak Kedua
(……………………..,S.Si.,Apt) (………………….)
Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Timur
……………….,……… 2003
Mengetahui dan menyetujui Yang membuat permohonan
Tembusan :
1. Dinas Kesehatan ………..
2. Balai Besar POM
Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Propinsi Jawa Timur
di Surabaya
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap :………………., S.Si.,Apt
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Pendidikan : Apoteker Universitas Padjadjaran, lulus 5 Februari 2003
Demikian permohonan ini dibuat atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih
Hormat saya
………………….,S.Si.,Apt.
Kepada Yth :
Kepala Biro Kepegawaian
Sekjen Depkes RI
di Jakarta
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : ……………….,S.Si.,Apt.
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Pendidikan : Apoteker Universitas Padjadjaran, lulus 5 Februari 2003
Mengajukan permohonan untuk dapat melaksankan Masa Bakti Apoteker sesuai dengan
Permenkas RI NO. 149/Menkes/Per/II/1998 di Apotek ……………. yang beralamatkan
di …………………., sebagai calon Apoteker Pengelola Apotek untuk itu mohon
diterbitkan Surat Penugasan dan Surat Keputusan.
Untuk bahan pertimbangan berikut ini saya lampirkan :
1. Pas Photo 3x4 = 3 lembar, 4x6 = 5 lembar
2. Fotocopy KTP
3. Daftar Riwayat Hidup
4. Fotocopy Ijazah Sarjana dan Apoteker dilegalisir
5. Fotocopy Surat Sumpah Apoteker
6. Fotocopy Surat Bukti Lapor
7. Fotocopy Surat Lolos Butuh
8. Fotocopy SIA yang lama
9. Surat Keterangan Kelakuan Baik dari POLRI
10. Surat Tanda Pencari Kerja dari Depnaker
11. Surat Pernyataan dari Pemilik Sarana Apotek
12. Surat Pernyataan belum melaksanakan Masa Bakti Apoteker
13. Surat Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik Sarana Apotek
14. Surat Pernyataan Apoteker Pengelola Apotek yang lama
15. Surat keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah
Demikian permohonan ini dibuat atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih
Hormat saya
…………………., S.Si.,Apt.
SURAT PERNYATAAN
Dengan ini saya sebagai PSA (Pemilik Sarana Apotek) …………. yang beralamat
di ………………….., menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Tidak pernah terlibat dalam pelanggaran perundang-undangan di bidang obat.
2. Tidak akan melakukan pelayanan kefarmasian di tempat/lokasi lain, selain
ditempat/lokasi dimana diberikan izin untuk melaksanakan pelayanan
kefarmasian.
3. Memberikan kuasa sepenuhnya kepada Apoteker Pengelola Apotek untuk
melaksanakan pengelolaan apotek meliputi : pengelolaan obat, pengadaan dan
penyimpanan obat, pengelolaan sumber daya manusia dan pengelolaan
administrasi dan keuangan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari ternyata
terbukti terlibat pelanggaran perundang- undangan di bidang farmasi saya akan menerima
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
………………,……………. 2003
Yang membuat pernyataan
(……………………..)
SURAT PERNYATAAN
……………,………………. 2003
Yang membuat penyataan
ABD. ROFIQ,S.Si.,Apt.
SURAT PERNYATAAN
PEMILIK SARANA APOTEK
………………..,………….. 2003
Yang membuat pernyataan
SURAT PERNYATAAN
APOTEKER PENGELOLA APOTEK
…………,………………..2003
Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Ka dinkes …………………….,S.Si.,Apt.
NIP.
Mengetahui,
Ketua BPC ISFI …………….
………………………, Apt
PROPOSAL
PENGGANTIAN APOTEKER PENGELOLA APOTEK
DI APOTEK ………………….