PERKEMBANGAN JANTUNG ANAK

DISUSUN OLEH:

WAN ROSIMA

19301082

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PAYUNG NEGERI

PEKANBARU
 KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur ke Hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat limpahan Rahmat dan
Karunia-Nya sehingga penulis dapat menyusun makalah ini.

Penulis menyadari bahwa didalam pembuatan makalah ini berkat bantuan dan tuntunan
Tuhan Yang Maha Esa dan tidak lepas dari bantuan berbagai pihak, untuk itu dalam kesempatan
ini penulis menghaturkan rasa hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua
pihak yang membantu dalam pembuatan makalah ini.

Akhir kata semoga makalah ini dapat memberikan manfaat kepada para pembaca. Penulis
menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan baik dari bentuk penyusunan
maupun materinya. Kritik dan saran dari pembaca sangat penulis harapkan untuk
penyempurnaan makalah selanjutnya.

Pekanbaru, 30 September 2021

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................................................. ii
DAFTAR ISI............................................................................................................................ iii
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................................ 1
1.1    Latar Belakang................................................................................................................. 1
1.2    Rumusan Masalah............................................................................................................ 1
BAB II PEMBAHASAN......................................................................................................... 2
2.1 Struktur Dan Sirkulasi Fetal............................................................................................. 2
2.2 Perubahan Fisiologis Jantung Akibat Kelahiran.............................................................. 4
2.3 Pengkajian Terfokus Sistem Kardiovaskuler................................................................... 6
BAB III PENUTUP ................................................................................................................ 12
3.1 Kesimpulan...................................................................................................................... 12
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................................. 13

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kardiovaskuler terdiri dari dua suku kata yaitu cardiac dan vaskuler. Cardiac yang berarti
jantung dan vaskuler yang berarti pembuluh darah. Dalam hal ini mencakup sistem sirkulasi
darah yang terdiri dari jantung komponen darah dan pembuluh darah. Pusat peredaran darah atau
sirkulasi darah ini berawal dijantung, yaitu sebuah pompa berotot yang berdenyut secara ritmis
dan berulang 60-100x/menit. Setiap denyut menyebabkan darah mengalir dari jantung, ke
seluruh tubuh dalam suatu jaringan tertutup yang terdiri atas arteri, arteriol, dan kapiler
kemudian kembali ke jantung melalui venula dan vena. Dalam mekanisme pemeliharaan
lingkungan internal sirkulasi darah digunakan sebagai sistem transport oksigen, karbon dioksida,
makanan, dan hormon serta obat-obatan ke seluruh jaringan sesuai dengan kebutuhan
metabolisme tiap-tiap sel dalam tubuh. Dalam hal ini, faktor perubahan volume cairan tubuh dan
hormon dapat berpengaruh pada sistem kardiovaskuler baik secara langsung maupun tidak
langsung. Dalam memahami sistem sirkulasi jantung, kita perlu memahami anatomi fisiologi
yang ada pada jantung tersebut sehingga kita mampu memahami berbagai problematika
berkaitan dengan sistem kardivaskuler tanpa ada kesalahan yang membuat kita melakukan
neglicent( kelalaian). Oleh karena itu, sangat penting sekali memahami anantomi fisiologi
kardiovaskuler yang berfungsi langsung dalam mengedarkan obatobatan serta oksigenasi dalam
tubuh dalam proses kehidupan.

1.2 Rumusan Masalah

1. bagaimana struktur dan sirkulasi fetal?
2. bagaimana Perubahan fisiologis jantung akibat kelahiran?
3. bagaimana Pengkajian terfokus sistem kardiovaskuler?

1
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Struktur Dan Sirkulasi Fetal

Sirkulasi darah janin selama dalam kandungan tidak sama dengan sirkulasi darah setelah
lahir atau pada orang dewasa, karena paru janin belum berkembang sehingga oksigen diambil
melalui perantaraan plasenta. Plasenta merupakan jaringan dinding rahim dengan jonjot-jonjot
yang mengandung banyak pembuluh darah, merupakan tempat pertukaran zat dimana zat yang
diperlukan diambil dari darah ibu dan yang tidak berguna dikeluarkan. Plasenta terbentuk pada
minggu ke 8 kehamilan dan merupakan bagian konsepsi yang menempel pada endometrium
uterus serta terikat kuat sampai bayi lahir. Fungsi plasenta antara lain: menyediakan makanan
untuk janin yang diambil dari darah ibu, bekerja sebagai paru janin dengan menyediakan oksigen
darah janin, menyingkirkan sisa pembakaran dari janin serta sebagai penghalang
mikroorganisme penyebab penyakit yang akan masuk ke dalam tubuh janin.
Sistem sirkulasi darah janin meliputi vena umbilikalis, duktus venosus arantii, foramen ovale,
duktus arteriosus botalli, dan arteri umbilikalis. Vena umbilikalis yaitu pembuluh darah yang
membawa darah dari plasenta ke peredaran darah janin, darah yang dibawanya banyak
mengandung nutrisi dan oksigen. Duktus venosus arantii, pembuluh darah yang menghubungkan
vena umbilikalis dengan vena cava inferior. Foramen ovale yaitu suatu lubang antara atrium
kanan dan kiri, lubang ini akan tertutup setelah janin lahir. Duktus arteriosus botalli yaitu
pembuluh darah yang menghubungkan arteri pulmonalis dengan aorta. Sedangkan arteri
umbilikalis yaitu pembuluh darah yang membawa darah janin ke plasenta. Kedua arteri dan vena
umbilikalis terbungkus dalam suatu saluran yang disebut duktus umbilikalis (tali pusat).
Perjalanan sirkulasi janin bersifat pararel yang artinya sirkulasi paru dan sirkulasi sistemik
berjalan sendiri-sendiri dan antara keduanya dihubungkan oleh pirau intrakardiak dan
ekstrakardiak. Untuk memenuhi kebutuhan respirasi, nutrisi, dan ekskresi, janin memerlukan
sirkulasi yang berbeda dengan sirkulasi ekstrauterin. Kondisi ini berbeda dengan sirkulasi bayi,
dimana sirkulasi paru dan sirkulasi sistemik berjalan secara seri.
Pada janin sirkulasi darah dengan oksigen relatif yang cukup (pO2=30 mmHg) mengalir dari
plasenta melalui vena umbilikalis (Gambar 2). Separuh jumlah darah ini mengalir ke hati, dan

2
melalui vena hepatika ke vena cava inferior, sedangkan sisanya melalui ductus venosus langsung
(memintas hati) ke vena cava inferior, yang juga menerima darah dari tubuh bagian bawah.
Sebagian besar darah dari vena cava inferior mengalir ke dalam atrium kiri melalui formen
ovale, selanjutnya ke ventrikel kiri yang kemudian dipompa memasuki aorta asendens dan
sirkulasi koroner. Dengan demikian sirkulasi otak dan sirkulasi koroner mendapat darah dengan
pO2 yang cukup.

Gambar. Sirkulasi Fetal

Sebagian kecil darah dari vena cava inferior memasuki ventrikel kanan melalui katup
trikuspid. Darah yang kembali dari leher dan kepala janin mengandung O2 sangat rendah (pO2 =
10 mmHg) memasuki atrium kanan melalui vena cava superior, dan bergabung dengan darah
dari sinus koronarius menuju ventrikel kanan, selanjutnya ke arteri pulmonalis. Pada janin hanya
15% darah dari ventrikel kanan yang memasuki paru, selebihnya melewati duktus arteriosus
menuju aorta desendens, bercampur dengan darah dari aorta asendens. Darah dengan kandungan
oksigen yang rendah ini akan mengalir ke organ-organ tubuh sesuai dengan tahanan vaskuler
masing-masing, dan juga ke plasenta melalui arteri umbilikalis yang keluar dari arteri iliaka
interna.
Dari gambaran sirkulasi tersebut, aorta asendens menerima darah yang jauh lebih sedikit
daripada aorta desendens yang selain menerima darah dari aorta asendens juga dari duktus
arteriosus. Kondisi ini membuat istmus aorta janin sempit dan melebar setelah lahir ketika duktus
menutup. Diameter duktus arteriosus pada janin sama dengan diameter aorta dan tekanan arteri

3
pulmonalis juga sama dengan tekanan aorta. Tahanan vaskuler pulmoner masih tinggi oleh
karena konstruksi otot arteri pulmonalis. Dimensi aorta dan arteri pulmonalis dipengaruhi oleh
aliran darah ke kedua pembuluh ini. Pada kelainan dengan hambatan aliran ke arteri pulmonalis,
seluruh curah jantung akan menuju aorta asendens hingga penyempitan istmus tidak terjadi.
Sebaliknya, apabila aliran ke aorta asendens terhambat, misalnya pada stenosis aorta, maka arteri
pulmonalis berdilatasi dan terjadi hipoplasia aorta asendens serta istmus aorta.

2.2 Perubahan Fisiologis Jantung Akibat Kelahiran

Pada awal gestasi, embrio dapat mencukupi kebutuhan nutrisi melalui proses difusi. Dengan
berkembangnya embrio, kebutuhan nutrisi semakin meningkat sejalan dengan peningkatan
aktivitas metabolik dan hal ini tidak dapat tercukupi dengan proses difusi saja. Pada saat inilah
terjadi pembentukan sistem kardiovaskuler untuk mendukung pengantaran nutrisi.
Struktur primer pembentukan jantung berlangsung terutama pada minggu ke3 sampai dengan
minggu ke 8 gestasi. Sistem kardiovaskuler terbentuk dari jaringan angioblastik yang berasal dari
sel-sel mesenkim mesoderm. Secara umum, embriogenesis jantung normal terdiri dari 4 tahapan
yaitu 1) Pembentukkan buluh jantung (tubing), 2) Pembentukan jerat jantung/perputaran bagian-
bagian bakal jantung dan arteri besar (looping), 3) Pembentukan sekat jantung (septasi), 4)
pergeseran bagian-bagian jantung sebelum mencapai bentuk akhirnya (migrasi).
Awalnya jantung merupakan sebuah buluh/tabung lurus yang berasal dari fusi sepasang
primordia yang simetris. Buluh jantung ini dindingnya terdiri dari 3 lapis yaitu: a) Endokardium
yang membentuk lapisan dalam jantung; b) Miokardium yang membentuk lapisan dinding
muskular; c) Epikardium atau perikardium viseral yang melapisi bagian luar buluh darah
jantung. Buluh jantung mengalami elongasi, dilatasi, dan konstriksi di beberapa tempat
membentuk atrium primitif, komponen ventrikel yang terdiri dari segmen inlet dan outlet, dan
trunkus arteriosus yang nantinya menjadi aorta dan arteri pulmonalis.

4
Tabel 1. Tahap-tahap perkembangan jantung

Minggu Hari Ukuran Kejadian

III 16/17 Presomit  Kelompok sel angioblast terletak di daerah
Presomit kardiogenik
1,8 mm  Buluh endokardial terbentuk dan masing-
18-20 masing mulai bergerak ke depan
2 somit
 Buluh endokardial mulai menyatu
membentuk sebuah buluh jantung
21-22  Buluh jantung masuk ke dalam region toraks
akibat fleksi kearah kepala dan lateral

IV 22 2,0 mm  Penyatuan buluh jantung sudah sempurna

4 somit  Jantung mulai berdetak
 Mesoderm splanchnopleuric menanam buluh
jantung dan membentuk rongga perikardium
23 2,2-2,5 mm  Buluh jantung berkembang cepat dan
7/8 somit dipaksa melipat sendiri

25 14 somit  Sinoatrial junction yang terletak di tengah

bergeser ke kanan
 Tampak perforasi pada mesokardium dorsal

 Terbentuk lekukan bulboventrikuler

 Tampak septum primum
25-28 3,2-5 mm
 Septum ventrikel tampak sebagai tonjolan
kecil pada lantai common ventricle

5
 28 5 mm  Ventrikel mulai dilatasi
16 somit  Sebuah arteri pulmonal tumbuh dari dinding
belakang luar atrium kiri
 Tampak bantalan endokardial

V 29 6-7 mm  Tampak truncal swelling

30/31  Tampak perforasi pada septum primum
32/33  Pinggiran Bulboventricular mulai menyusut
9 mm  Kanalis atrioventrikuler menjadi berbentuk
tulang anjing
 Pembentukan ostium sekundum oleh tepi
bebas septum primum
 Sinoatrial junction sempurna bergeser ke
35
kanan

VI 37  Septum sekundum berhenti berkembang.

42 Tepi bebasnya akan membentuk foramen
ovale
 Terjadi fusi bantalan endokardial superior
dan inferior

VII 46  Septum ventrikel berhenti berkembang

 Terbentuk sinus koronarius
Akhir  Kanalis interventrikuler menutup sempurna
VIII Awal  Alur keluar (aorta dan pulmonal) secara
lengkap terpisah

Vena umbilikalis yang mengalirkan darah dari plasenta, vena vitelina yang berasal dari
yolk saci serta vena kardinalis yang berasal dari embrio bergabung dan masuk ke sinus
venosus, untuk selanjutnya berhubungan dengan atrium primitif dari tabung jantung.
Bagian distal trunkus arteriosus (aortic sac) di dalam perkembangannya bergabung
dengan arcus aorta dan aorta desendens. Keadaan ini terjadi pada embrio berusia 6
minggu.

6
2.3 Pengkajian Terfokus Sistem Kardiovaskuler

Pemeriksaan Sistem Kardiovasculer

Pada dasarnya pemeriksaan sistem kardiovaskuler meliputi pemeriksan :

1. Pembuluh darah perifer

2. Jantung dan aorta.

1. Pembuluh Darah Perifer

Pemeriksaan arteri perifer dapat dilpalpasi pada lokasi-lokasi berikut ini: Arteri radialis,
arteri brakhialis, arteri femoralis, arteri karotis , arteri dorsalis pedis, arteri tibialis
posterior,arteri poplitea, dan arteri Temporalis.

Pemereriksaan Nadi :

Saat memeriksa nadi, faktor-faktor yang harus diperhatikan adalah: Frekuensi, irama,
kualitas nadi, ciri denyutan atau konfigurasi gelombang dan kualitas pembuluh darah itu
sendiri.
Frekuensi : frekuensi nadi normal antara 60-100x/mnt frekuensi nadi dipengruhi oleh
latihan fisik,anxietas, usia.
Irama Nadi : dapat teratur atau tidak teratur. Bila irama tidak teratur maka frekuensi
jantung harus dihitung dengan mengauskultasi denyut apikal selama satu menit penuh
sambil meraba denyut nadi. Setiap perbedaan antara kontraksi yang terdengar dan nadi
yang diraba harus dicatat. Disritmia sering mengakibatkan defisit nadi, suatu perbedaan
antara frekkuensi apek dan frekuensi nadi. Defisit nadi terjadi pada fibrilasi atrium ,flater
atrium, kontraksi ventrikel prematur dan berbagai blok jantung.
Kualitas Nadi: klasifikasi kualitas nadi di ukur dengan skala 0 s/d 4

0 : tidak ada nadi

+1 : ganguan nadi berat

+2 : ganguan nadi sedang

+3 ; gangguan nadi ringan

7
+4 : nadi normal

Konfigurasi atau ciri dengutan :

1. Pulsus anarkot : yakni denyut nadi yang lemah, mempunyai gelombang dengan puncak
tumpul dan rendah, misal pasien dengan stenosis aorta

8
 2. Pulsus seler : denyut nadi yang seolah-olah meloncat tinggi, meningkat tinggi dan
menurun cepat sekali misal pada AI
3. Pulsus Paradoks : yaitu denyut nadi yang semakin lemah selama inspirasi bahkan
menhilang sama sekali pada bagian akhir inspirasi untuk timbul kembali pada
ekspirasi. Misal pada efusi perikard
4. Pulsus alternans yaitu nadi yang kuat dan lemah berganti-ganti misalnya pada
kerusakan otot jantung

2. Volum Nadi

Pada setiap denyut nadi sejumlah darah meleweti bagian tertentu dan jumlah darah itu
dicerminkan oleh tinggi puncak gelombang nadi
1. Pulsus magnus. Denyutan terasa mendorong jari yang melakukan palpasi, misalnya
pada demam
2. Pulsus palpus. Denyutan terasa lemah (gelombang nadi yang kecil), misalnya pada
perdarahan , infark miokard.
Isi nadi mencerminkan tekanan nadi, yakni beda antara tekanan sistolik dan diastolik.

a.Nadi Brakhialis

Palpasi tepat diatas daerah medial fossa antekubiti dan tekan arteri brakhialis kearah
humerus. Jika sulit dipalpasi tendon biceps dan gerakan jari anda ke medial, gunakan
tangan kiri untuk mengukur pulsasi brakhial kanan pasien dan tangan kanan untuk
mengukur pulsasi brakhial kiri.

b.Nadi Karotis

Palpasi dilakukan dengan menekan kebelakang area pada batas medial

sternocleidomastoideus dan lateral kartilago tiroid. Ibu jari tangan kiri untuk mengukur
pulsasi karotis kanan pasien demikian pula sebaliknya jangan mengukur kedua sisi
bersamaan karena akan menghambat suplai darah ke serebral. Yakinkan bahwa tidak ada
hipersensitivits karotis yang dapat menyebabkan reflek bradikarsi.

9
 Perlu dilakukan pemeriksaan arteri karotis dengan stetoskop, untuk mendengarkan adanya
Bruit (suara yang disebabkan oleh aliran darah yang turbulens) yang mungkin
menendakan adanya flak aterosklerotik di dalam arteri karotis.

Macam/ciri denuyutan.

1. Pulsus anarkot. Yakni denyut nadi yang lemah, mempunyai gelombang dengan
puncak tumpul dan rendah, misalnya pasien stenosis aorta.
2. Pulsus seler. Yakni denyut nadi yang seolah-olah meloncat tinggi,meningkat tinggi,
dan menurun cepat sekali .
3. Pulsus Paradoks yakni denyut nadi yang sem akin lemah selama inspirasi bahkan
menghilang sama sekali pada bagian akhir inspirasi untuk timbul kembali pada
ekspirasi. Misalnya pada effusi perikard
4. Pulsus alternans yakni nadi yang kuat dan lemah berganti-ganti, misalnya pada
kerusakan otot jantung.

c.Pulsasi popliteal

ArteriPopliteal ditemukan pada fossapoplitea dibelakang lutut dan harus dipalpasi

dengan kuat. Letakkan kedua ibu jari pada kedua sisi patella, sedangkan jari-jari harus
ditempatkan didalam fossa poplitea. Palpasi pulsasi poplitea sebaiknya dilakukan pada
posisi lutut fleksi lebih kurang 120o

d.Nadi Tibialis Posterior

Lokasi palpalasi dibelakang maleolus tibia, dimana kaki pasien dalam keadaan relaks

e.Nadi Dorsalis Pedis

Nadi dorsalis pedis dipalpasi dengan menekannya terhadp tulang tarsal, di bagian dorsum
kaki.

10
JUGULAR VENOUS PRESSURE (JVP)

Vena jugularis interna mereflesikan tekanan atrium kanan. Hendaknya diobservasi ketinggian
maksimum JVP, dan perangai pulsasinya.
1. Posisikan pasie dengna sudut 45 dan leher disangga agar otot leher rileks mungkin
leher perlu diputar kelateral
2. Observasi perbatasan otot sternokleidomastoideus dengan klavikula dan

3. perhatikan alur vena jugularis, lihat pulsasinya.

4. Coba palpasi pulsasi, bila dapat dirasakan berarti kemungkinan berasal dari arteri
karotid. Oleh karena pulsasi vena jugularis tidak mungkin diraba. Pulsasi vena jugularis
biasanya kompleks dengan gelombang masuk (inward), sedangkan pada arteri jugularis
biasanya sederhana berupa gelombang keluar (outward) yang dominan. JVP biasanya
menurun saat inspirasi
5. Perkirakan ketinggian ertikel dari pulsasi kesudut manubriosternal.

Vena jugularis eksterna biasanya lebih mudah dikenali, karena letaknya di later al otot
sternokleidomastoideus dan lebih superfisial. Peningkatan JVP biasanya menandakan :

1. Gagal jantung
2. Obstuksi vena cava superior

3. Peningkatan volum darah (kehamilan, nefritis akut, kelebihan terapi cairan)

Pemeriksaan Jantung Dan Aorta

Dalam melakukan pemeriksaan seorang perawat harus mampu mengamati posisi jantung
dibawah sternum dan tulang rusuk serta mengetahui batas-batas jantung. Pada orang sebagian
besar jantung terletak disamping kiri sternum, dan sebagian kecil berada disamping kanan
sternum.
Adapun batas-batas dari jantung adalah sebagai berikut:

a.Atrium kanan

Terletak paling jauh disisi kanan (2 cm disebelah kanan tepi sternum,setinggi kosto-
sternalis ke 3-6).

11
b.ventrikel kanan

menempati sebagian besar dari proyeksi jantung pada permukaan dada. Batas bawah
adalah garis yang menghubungkan sendi kosto-sternalis ke 6 dengan apeks jantung.
c.Ventrikel kiri

Tidak begitu tampak dari depan. Daerah tepi kiri atas 1,5 cm merupakan daerah ventrikel
kiri. Batas kiri jantung merupakan garis yang menghubungkan apeks jantung dengan
sendi kosto-sternalis ke 2 sebelah kiri.
d.Atrium kiri

Letaknya paling posterior,tidak terlihat dari depan kecuali sebagian kecil saja yang
terletak di belakang kosto-sternalis kiri ke 2.
Dasar jantung terletak di bagian atas dan apeks jantung terletak di bagian bawah. Apeks
ventrikel kiri menyentuh dinding anterior dada dan sejajar pada garis midklavikula dan
dekat dengan ruang interkostalis ke 7. Titik dimana apeks menyentuh dinding anterior
dada dikenal sebagai Titik Impuls Maksimal (PMI).

12
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Kardiovaskuler terdiri dari dua suku kata yaitu cardiac dan vaskuler. Cardiac yang berarti
jantung dan vaskuler yang berarti pembuluh darah. Dalam mekanisme pemeliharaan lingkungan
internal sirkulasi darah digunakan sebagai sistem transport oksigen, karbon dioksida, makanan,
dan hormon serta obat-obatan ke seluruh jaringan sesuai dengan kebutuhan metabolisme tiap-
tiap sel dalam tubuh.

Sistem sirkulasi darah janin meliputi vena umbilikalis, duktus venosus arantii, foramen ovale,
duktus arteriosus botalli, dan arteri umbilikalis. Vena umbilikalis yaitu pembuluh darah yang
membawa darah dari plasenta ke peredaran darah janin, darah yang dibawanya banyak
mengandung nutrisi dan oksigen. Duktus venosus arantii, pembuluh darah yang menghubungkan
vena umbilikalis dengan vena cava inferior. Foramen ovale yaitu suatu lubang antara atrium
kanan dan kiri, lubang ini akan tertutup setelah janin lahir.

13
 DAFTAR PUSTAKA

Azhibekov T, Noori S, Soleymani S, Seri I. (2013). Transitional cardiovascular physiology and

comprehensive hemodynamic monitoring in the neonate: Relevance to research and
clinical care. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine

Guyton AC, Hall JE. (2006). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Penterjemah: Irawati,
Ramadani D, Indriyani F. Jakarta: Penerbit Buku. Kedokteran EGC

James H. Moller and Julien I. E. Hoffman. (2012). Pediatric Cardiovascular Medicine. Blackwell
Publishing Ltd

Greydanus D E, Feinberg A N, Patel D R, Homnick D N. (2008). The Pediatric Diagnostic

Examination. Mc Graw Hill Medical

Sarwono, Prawirohardjo. (2010). Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT. Bina Pustaka

Rilanto L. (2012). Penyakit Kardiovaskular. FKUI Jakarta

Sadler T. W. (2006). Cardiovascular System, in Langman’s Medical Embriology 10 th edition.

Lippincott Williams & Wilkins.

Teitel DF, Cassidy SC, Finenan JR. (2008). Circulatory Physiology. In: Allen HD Driscoll DJ,
Shaddy, RF. Editors. Moss and Adams Heart Disease in Infants, Children, and
Adolescents; Including the Fetus and Young Adults, 7th edition. Lippincott Williams &
Wilkins.

14