Tinjauan Pustaka

PENGGUNAAN BOTULINUM TOXIN A UNTUK WRINKLE

DI AREA WAJAH 1/3 ATAS

Frien Refla Syarif, Satya Wydya Yenny

Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

FK Universitas Andalas/Rumah Sakit dr. M. Djamil Padang

ABSTRAK
Botulinum toxin (BTX) merupakan protein yang disintesis oleh berbagai galur bakteri
Clostridium botulinum, bersifat negatif Gram obligat anaerob, berbentuk spora dan biasa ditemukan
di tanah. Botulinum toxin digunakan untuk berbagai aplikasi klinis dalam bidang kedokteran,
khususnya dermatologi. Terdapat indikasi pemakaian BTX dalam bidang dermatologi kosmetik
dan dermatologi non-kosmetik misalnya untuk mengurangi atau menghilangkan kerutan di
wajah dan leher, mengangkat kulit wajah dan alis mata, terapi hiperhidrosis, liken simpleks,
pomfoliks, akne vulgaris, dan lain sebagainya. Empat bagian pada wajah 1/3 atas bagian wajah
dapat diterapi menggunakan BTX ini, yaitu glabellar frown lines, horizontal forehead lines, crow's
feet dan browlift (pengangkatan alis).
Mekanisme kerja BTX ini adalah menghambat kerja asetilkolin, sebagai neurotransmitter
yang menstimulasi otot dan kelenjar keringat sehingga menyebabkan relaksasi otot lokal yang
reversible. Efek paralisis oleh BTX terjadi setelah 24 jam hingga dua minggu dengan rata-rata
durasi antara 3 hingga 6 bulan. Dosis optimal baku BTX adalah 20 U untuk penggunaan di
bidang dermatologi kosmetik. BTX relatif aman digunakan pada manusia dan umumnya tidak
menimbulkan efek samping jangka panjang atau membahayakan, namun pada keadaan tertentu
dapat terjadi paralisis otot yang akan berkurang secara perlahan setelah efek paralisis toksin
menghilang.(MDVI 2014; 41/4:177 - 186)

Kata kunci: botulinum toxin A, wrinkle, area wajah 1/3 atas

Korespondensi :
Jln. Perintis Kemerdekaan 45 - Padang
Telp. 07 51-32373
Email: dr.refla.syarif@gmail.com
ABSTRACT
Botulinum toxin ( BTX ) is a protein that is synthesized by a variety of strains of the bacterium
Clostridium botulinum, an anaerobic gram negative obligate, spore form and commonly found in
soil. Botulinum toxin has a wide range of clinical applications in medicine especially in dermatology.
There are indications the use of BTX in the field of cosmetic dermatology and non-cosmetic
dermatology such as reducing or eliminating wrinkles on the face and neck, facelift and browlift,
as a therapy for hyperhidrosis, lichen simplex, pompholix, acne vulgaris, and so forth. Four parts
of the face third above that can be treated with BTX namely glabellar frown lines, horizontal
forehead lines, crow's feet and browlift.
Mechanism of action of BTX is blocking the action of acetylcholine which is a neurotransmitter
that stimulates the muscles and sweat glands causing a reversible local muscle relaxation. Effects
of BTX paralysis by mechanism of action occurs after 24 hours up to two weeks with an average
duration of effect between 3 to 6 months. Optimal dose of BTX standard is 20 U on its use in the
field of cosmetic dermatology. BTX is relatively safe used in humans and is generally no long-term
side effects or harmful, but in certain circumstances can occur which will decrease muscle paralysis
gradually disappeared after the effects of the toxin reduces.(MDVI 2014; 41/4:177 - 186)
Keywords:botulinum toxin A, wrinkle, 1/3 upper face area

177
MDVI
PENDAHULUAN
Botulinum toxin (BTX) telah digunakan sejak tahun
1970-an di bidang oftalmologi, dan dalam 20 tahun terakhir
penggunaannya diperluas pada berbagai ruang lingkup
kesehatan, khususnya dermatologi. Botulinum toxin efektif
dalam mengobati strabismus, spasme hemifasial,
blefarospasme, distonia leher, hiperhidrosis, dan untuk
peremajaan wajah.1
Botulinum toxin pertama yang diproduksi dan tersedia
di pasaran adalah onabotulinum toxin-A yang diterima oleh
Food and Drug Administration (FDA) sebagai terapi
kosmetik untuk garis-garis glabellar frown pada tahun
2002.2,3 Formulasi onabotulinum toxin-A kedua diproduksi
di Perancis yang mendapat lisensi untuk penggunaan estetik
oleh Uni Eropa pada tahun 2006 dan mendapat persetujuan
FDA Amerika Serikat pada tahun 2009.3,4 Botox menjadi istilah
generik di masyarakat untuk semua bahan yang digunakan
dalam terapi neurotoksin kosmetik, walaupun istilah ini
sebenarnya merupakan versi komersial kompleks neurotoksin
tipe A yang dipakai oleh Allergan Inc.2
Suntik botulinum toxin adalah prosedur tindakan medik
di bidang dermatologi yang digunakan untuk pengobatan
garis-garis kerut akibat ekspresi wajah sepertiga atas, yaitu
kerut daerah glabela, garis-garis kerut horisontal di dahi,
kerut sekeliling mata dan hiperhidrosis pada ketiak, kadang-
kadang juga digunakan untuk platysma band di leher, kerut
halus sekitar mulut (cigarette line), garis-garis marionette
dan synkinesis pasca operasi wajah bagian bawah.5,6
Makalah ini membahas kegunaan botulinum toxin
untuk kerut di area wajah sepertiga atas mengingat telah
banyaknya penggunaan BTX dalam bidang dermatologi
kosmetik, sehingga diperlukan pengetahuan dan
pemahaman dermatologis mengenai botulinum toxin
terutama mekanisme kerja, indikasi dan kontraindikasi serta
teknik pemakaiannya dalam penatalaksanaan pasien
dermatologi kosmetik.
BOTULINUM TOXIN
Definisi dan sejarah botulinum toxin
Botulinum toxin merupakan protein yang disintesis
oleh berbagai galur bakteri Clostridium botulinum, negatif
Gram obligat anaerob yang berbentuk spora, dan biasa
ditemukan di tanah.7,8 Botulism atau sausage poisoning
berasal dari bahasa Latin botulus yang berarti "sosis hitam".
Van Ermengem (1890) menemukan penyakit botulisme yang
disebabkan oleh toksin ekstraselular yang diproduksi oleh
Bacillius botulinus. Tahun 1922 nama tersebut berubah
menjadi Clostridium botulinum, yang menunjukkan bakteri
genus Bacillus.8-10
Penggunaan botulinum toxin untuk mengurangi garis-
garis kulit dimulai saat dr. Jean Carruthers menemukan efek
178
Vol. 41 No. 4 Tahun 2014; 177 - 186
menghaluskan glabellar brow furrows pada pasien yang
diinjeksi dengan botox untuk blefarospasme. Pada tahun
1994 mereka melaporkan penelitian tentang keberhasilan
memperbaiki kerut pada wajah dan sejak itu penggunaan
BTX-A pada kosmetik dimulai.5,11
Subtipe botulinum toxin
Terdapat tujuh antigen berbeda BTX (BTX-A, -B, -C,
-D, -E, -F, -G) yang diproduksi oleh galur berbeda
Clostridium botulinum. 7,12,13 Seluruh subtype BTX
menghentikan transmisi neuromuscular dengan cara
mengikat reseptor pada terminal saraf motorik dan
menghambat pelepasan asetilkolin. Akan tetapi berbeda
kerjanya pada target protein intraselular, dalam durasi efek,
serta potensi yang berbeda dan struktur protein kompleks
neurotoksin yang berbeda.9,12-15
Mekanisme kerja
Mekanisme kerja botulinum toxin adalah menghambat
asetilkolin pada neuro-muscular junction sehingga
menyebabkan paralisis flasid. Asetilkolin merupakan
nerotransmiter yang menstimulasi otot halus dan kelenjar
keringat.7,16 Setelah BTX diinjeksikan, toksin ini berdifusi ke
dalam jaringan hingga terikat secara selektif dan irreversible
di terminal presinaptik neuro-muscular junction, lalu
menempel pada protein membran spesifik yang bertanggung
jawab terhadap ekskresi asetilkolin.7
Toksin dengan cepat menginhibisi pelepasan asetilkolin
pada neuromuscular junction menyebabkan relaksasi otot
lokal dan reversible, akhirnya mengurangi garis-garis wajah,
karena beberapa garis-garis pada wajah timbul akibat
kontraksi terus-menerus otot wajah. 17,18 Secara umum
memang lebih baik melemahkan beberapa bagian penting
anatomi wajah dibandingkan dengan memparalisiskan secara
keseluruhan sehingga pasien tidak tampak seperti 'muka
patung' dan terlihat tanpa emosi.19
Preparat dan antidotum botulinum toxin
Preparat Botulinum neurotoxin type A yaitu
onabotulinumtoxinA (BOTOX ® Cosmetic/Vistabel ® ,
Allergan Inc.) dan abobotulinumtoxinA (Dysport ® /
Azzalure®/Reloxin®, Ipsen Pharma) serta formulasi terbaru
dengan pengurangan antigenitas telah tersedia yaitu
incobotulinumtoxinA (Xeomin®/Xeomeen® /Bocouture ® ;
yang dikenal sebagai NT 201, Merz Pharma) merupakan
neurotoksin tipe A yang tidak mengandung protein
kompleks.6
Baik BOTOX® maupun Dysport®, keduanya tersedia
dalam bentuk vial.20 Beberapa produk BTX-A lain yang
dipasarkan untuk estetika di antaranya DPS Refinex® - Tech-
nology Development Ltd., Prosigne®/CBTX-A - Lanzhou
FR Syarif & SW Yenny Penggunaan Botulinum Toxin untuk wrinkle di area wajah 1/3 atas

Biological Products Institute, PurTox® - Mentor Corpora-
tion.6
Preparat BTX-A yang saat ini masih dalam
pengembangan adalah gel topikal RT001 Botulinum Toxin
Type A (RT001).21,22 Brandt dkk. pada tahun 2010 melakukan
penelitian menggunakan preparat gel topikal RT001 ini
terhadap 19 pasien dengan hasil berkurangnya garis-garis
crow's feet setelah diterapi selama 4 minggu.21
Saat ini tersedia dua antidotum yang disetujui oleh FDA,
yaitu bivalent botulinum equine antitoxin (BTX/A dan
BTX/B) dan human botulism immune globulin (Baby-BIG).
Walaupun antidotum BTX tersedia, namun sulit untuk
mengembalikan efek obat yang telah muncul. Sekali gejala
timbul, berarti toksin telah terikat di sinaps dan pemberian
antidotum akan terlambat dan tidak berefek apapun.
Antidotum dapat menolong pada botulism setelah keracunan
makanan yang terkontaminasi botulinum toxin, saat toksin
masih berdifusi dalam tubuh dari traktus gastrointestinal.
Tanda-tanda neurologis botulism muncul kurang dari 24
jam.7,23
Pengenceran dan penyimpanan
Setiap vial BOTOX® mengandung 5 mg (100 U) toksin,
500 g albumin dan 900 g sodium klorida dalam kondisi
steril, vacuum-dried dan tanpa pengawet. Satu vial BTX
ditambah 2,5 ml larutan NaCl menghasilkan 4 unit untuk tiap
0,1 ml.24-26 Sedangkan sediaan Dysport® adalah 500 U type
A/ vial.20 Setelah vial dibuka harus digunakan dalam 4 jam.
Bila disimpan di lemari es dalam keadaan belum diencerkan,
simpan pada suhu kurang dari -5 ºC dan pada suhu 2 - 8 ºC
beku bila dalam vehikulum solusio. Shelf-life BOTOX® adalah
24 bulan bila belum diencerkan dan 4 jam bila dalam vehikulum
solusio tanpa kehilangan efektifitasnya.24-26 Sedangkan shelf-
life Dysport® adalah 1 tahun bila belum diencerkan dan 8 jam
bila dalam vehikulum solusio.20
Indikasi tersering penggunaan botox
Kegunaan injeksi botox dalam bidang dermatologi pada
prinsipnya ditujukan pada otot-otot ekspresi wajah.
Kebanyakan otot-otot tersebut tidak berhubungan dengan
tulang melainkan berhubungan dengan jaringan lunak, dan
bekerja untuk menggerakkan kulit wajah.27
Di bidang estetik, botulinum toxin digunakan untuk
mengurangi atau menghilangkan kerut pada glabella, daerah
lateral mata (crow's feet), garis horizontal dahi, kerutan sekitar
mulut, dimpled chin, lipatan nasolabial, peremajaan kulit leher
dan dada bagian atas. 28-35 Botulinum toxin tidak dapat
mencegah tanda-tanda penuaan lain misalnya kulit kering,
kelainan pigmentasi dan kelainan pembuluh darah.36
Derajat kerutan sekitar mulut dan mata berdasarkan
klasifikasi garis-garis wajah oleh Fitzpatrick yaitu; Class I:
fine wrinkles, class I: fine-to-moderately deep wrinkles and

Table 1. Glogau's types of actinosenescence.38

Tipe 1, no wrinkles Early photoaging

- Mild pigmentary changes
- No keratoses
- Minimal wrinkles
Minimal or no makeup
Younger patient: 20s or 30s

Tipe 2, wrinkles in motion Early to moderate photoaging

- Early senile lentigines visible
- Keratoses palpable but not visible
- Parallel smile lines beginning to appear lateral to mouth
Usually wears some foundation
Patient age: late 30s or 40s

Tipe 3, wrinkles at rest Advanced photoaging

- Obvious dischromia, telangiectasia
- Visible keratoses
- Wrinkles even when not moving
Always wears heavy foundation
Patient age: 50s or older

Tipe 4, only wrinkles Severe photoaging

- Yellow-gray color of skin
- Wrinkled throughout, no normal skin
Cannot wear makeup - "cakes and cracks"
Patient age: sixth or seventh decade

179
MDVI
moderate number of lines, dan class III: fine-to-deep
wrinkles, numerous lines, and possibly redundant folds. 37
Ahli kulit dan bedah kosmetik sering menggunakan
klasifikasi Glogau dalam mendeskripsikan perubahan usia:38
Glabella merupakan area yang paling sering diterapi
dan terdapat beberapa penelitian dan disetujui oleh FDA
untuk dilakukan tindakan injeksi BTX.39,40 Target terapi BTX
adalah aktivitas otot-otot pembentuk mimik wajah. Bukan
kekuatan otot itu sendiri melainkan efek dari melemahnya
otot pada kerut-kerut di wajah yang dapat diukur dengan
skala klinis.7
Kontraindikasi
Kontraindikasi pemakaian BTX adalah: kelainan
neuromuskular (myasthenia gravis, amyotrophic lateral scle-
rosis, multiple sclerosis, sindroma Eaton Lambert), wanita
hamil dan menyusui, bayi dan anak, infeksi fokal dan infeksi
sistemik, pasien hipersensitif atau alergi terhadap BTX,
pasien dengan harapan berlebih terhadap hasil penyuntikan
botulinum toxin, pasien yang tergantung pada ekspresi
wajah untuk kehidupannya, sebagai contoh pasien yang
bekerja sebagai aktor atau aktris, politisi atau salesman,
pasien yang sedang mendapat terapi yang dapat
mengganggu transmisi neuromuskular dan efek botulinum
toxin (aminoglikosida, penisilamin, kuinin, calcium channel
blocker), dan pasien yang sebelumnya menjalani bedah
kelopak mata bawah.7,28,32,41-43,45-47
Prosedur kerja
Sebelum melakukan tindakan terapi dengan BTX, perlu
dilakukan anamnesis dan edukasi terhadap pasien mengenai
BTX perlu dijelaskan tentang prosedur terapi, perjalanan
serta waktu dan durasi terjadinya efek klinis, efek samping
yang dapat terjadi, kontraindikasi dan terapi ulangan yang
baru dapat dilakukan setelah 3 - 6 bulan.44-46 Selanjutnya
dilakukan penandatanganan informed consent oleh pasien,
serta pemotretan pada wajah untuk dokumentasi, kemudian
menentukan dosis dan lokasi tempat injeksi sesuai indikasi.44
Posisi terbaik untuk menyuntikan BTX ini adalah duduk
dengan kemiringan 25 - 30 derajat dari bidang vertikal. Sebelum
penyuntikan, lokasi tempat injeksi disterilkan dengan alkohol
70% lalu dibiarkan agar menguap dan di lokasi suntikan sudah
kering benar, karena labilitas toksin. Setelah itu dapat
digunakan ice cube sebagai anestesi topikal selama 1 - 2 menit
untuk mengurangi rasa nyeri di tempat suntikan.44
Botulinum toxin diencerkan dan diambil dari vial
dengan spuit 1 ml dengan jarum 25 G sesuai dosis indikasi
dan diganti dengan jarum 30 - 33 G untuk penyuntikan. Jarum
kemudian diganti untuk menghindari jarum menjadi tumpul
setelah ditusukkan pada karet vial yang dapat menyebabkan
rasa lebih nyeri saat penyuntikan.47
Spuit dipegang dengan tangan yang dominan dan kasa
180
Vol. 41 No. 4 Tahun 2014; 177 - 186
di tangan yang tidak dominan. Apabila dalam 1 sesi
disuntikkan lebih dari 1 kali, sebaiknya antar suntikan diberi
jarak waktu 10 - 15 detik. Apabila terjadi titik perdarahan
setelah suntikan, sebaiknya segera ditekan dengan kasa steril
untuk mengurangi risiko ekimosis.44
Teknik suntikan
Lokasi dan dosis untuk masing-masing area yang akan
disuntik ditentukan untuk menyesuaikan dosis dan lokasi
suntikan pada kunjungan berikutnya agar tercapai hasil yang
diinginkan.48
Teknik suntikan standar
Pada teknik standar digunakan Becton-Dickinson Ul-
tra-Fine II syringe insulin 0,3 mL. Jarum yang digunakan
berukuran 30 - 33 G, berlapis silikon untuk meminimalkan
nyeri saat disuntik. Bila diperlukan anestesi topikal ± 30 menit
sebelum tindakan.49,50 Selanjutnya botulinum toxin sebanyak
> 0.05 ml diinjeksikan secara tegak lurus atau miring,
langsung pada otot target yang dicubit dan tidak boleh
mengenai periosteum.51,52
Teknik mikroinjeksi
Teknik mikroinjeksi digunakan untuk BTX dosis rendah
dan disuntikan secara intradermis superfisial. Botulinum
toxin sebanyak < 0.025 ml disuntikan superfisial dengan jarak
1 cm dari masing-masing titik injeksi dengan jarum 32 G atau
minimal 30 G. jika dilakukan secara tepat, kadang-kadang akan
terjadi papul keputihan.51,52
Efikasi dosis optimal
Terdapat beberapa penelitian yang berfokus pada Botox
dosis optimal terutama penggunaannya di area glabella.
Dosis baku yang digunakan adalah 20 Botox U.7,27,40 Pasien
dengan garis-garis glabella sedang hingga berat mendapat
injeksi 20 U BTX-A atau plasebo pada 5 titik glabella. Efek
yang didapatkan bertahan selama 120 hari.53 Dosis 20 - 40 U
BTX lebih efektif secara bermakna dalam mengurangi garis-
garis glabella dibandingkan dengan 10 U BTX-A.54
Dosis BTX untuk glabella harus diberikan minimal 20
U. Untuk pasien laki-laki, dosis BTX-A akan efektif bila
dimulai dari dosis 40 U BTX-A.7,54,55 Laki-laki membutuhkan
dosis lebih tinggi karena otot laki-laki lebih besar
dibandingkan dengan perempuan.56,57
Efek klinis
Efek klinis akan tampak 1-4 hari setelah terapi, efek
puncak terjadi 1-4 minggu dan akan menurun setelah 3-4
bulan. Untuk memperpanjang durasi efek dari 6 bulan
FR Syarif & SW Yenny
sampai 1 tahun, terapi diulang hingga satu tahun atau
lebih. 49 Durasi kerja BTX berbeda pada setiap individu
karena susunan otot yang berbeda sehingga membutuhkan
terapi individual.45,46
Keamanan pemakaian, efek samping dan komplikasi serta
penanggulangannya
Botulinum toxin merupakan obat dengan batas
keamanan yang luas (LD50 pada manusia mencapai 40 U/
kgBB), sehingga pemakaian untuk kosmetik relatif aman.
Pemakaian BTX-A tidak menimbulkan perubahan pada ter-
minal saraf dan otot target yang persisten.58-60
Umumnya tidak ada efek samping jangka panjang atau
yang membahayakan pada penggunaan BTX di bidang
dermatologi, karena terapi BTX tidak berhubungan dengan
efek klinis yang permanen. Botulinum toxin cukup aman dan
efektif pada penggunaan untuk terapi kerutan pada wajah.61,62
Efek samping yang mungkin timbul berupa kejadian
normal pada proses injeksi misalnya perdarahan, hematom,
bengkak, eritema, hipestesia sementara, bekas tanda suntikan
dan nyeri tempat suntikan. 10,61,63,64 Reaksi pada tempat
suntikan ini dapat dihindari dengan penggunaan jarum yang
lebih kecil, aplikasi anestesi topikal 10 - 15 menit sebelum
injeksi, dan pengenceran BTX menggunakan saline. Nyeri
kepala setelah injeksi BTX juga dapat terjadi namun gejala
akan hilang dalam 2 - 4 minggu pasca injeksi dan dapat diterapi
menggunakan analgesik sistemik. 61,62 Efek samping
generalisata misalnya malaise, nausea, influenza-like symp-
toms dan ptosis juga pernah dilaporkan.63,64
Ptosis merupakan efek samping yang sering terjadi
pada pasien yang menggunakan BTX di area glabella akibat
difusi lokal BTX, dan dapat menetap selama beberapa
minggu, namun dapat diterapi dengan alpha adrenergic
Tabel 2. Suggested total doses of DYSPORT® and BOTOX® based on the consensus groups
for DYSPORT® and BOTOX®, and other publications.60
Indications Total doses of DYSPORT® U
Glabella 30 - 70
Periorbital area 30 - 60
Forehead 20 - 60
Lower eyelid wrinkles 5 2
Bunny lines 10 - 20
Nasal tip 5 - 10
Repeated nasal flare 10 - 20
Marionette lines 10 - 20
Wrinkles perioral 4 - 12
Dimple chin 10 - 20
Gingival smile 5 - 15
Platysmal bands Maximum of 50 per side
Decollete wrinkles 75 - 120
Penggunaan Botulinum Toxin untuk wrinkle di area wajah 1/3 atas
agonist ophthalmic drops. Ektropion juga dapat terjadi
karena proses difusi lokal BTX ini pada penyuntikan kelopak
mata bawah. Strabismus dapat pula terjadi karena kesalahan
penyuntikan dan difusi lokal BTX untuk crow's feet atau
bunny lines (periorbital).63-66 Namun semua efek samping
yang terjadi akan berkurang secara perlahan setelah efek
paralisis toksin menghilang.67,68
Komplikasi penggunaan BTX secara kosmetik jarang
terjadi. Komplikasi tersering setelah suntikan berupa
ekimosis dan purpura yang dapat diminimalkan dengan
penggunaan anestesi topikal sebelum injeksi, atau es sebelum
dan sesudah injeksi.50,61,62
Dokter harus menyuntikan BTX dengan konsentrasi
minimal, dosis pengukuran yang tepat dan menyuntikkan
toksin di otot setidaknya 1 cm di atas, di bawah atau di
bagian lateral tepi tulang orbita. Pasien dilarang untuk
memanipulasi area injeksi 2 - 3 jam setelah penyuntikan, tetap
dalam keadaan duduk atau berdiri (vertikal) selama 3 - 4 jam
setelah penyuntikan, harus mengkontraksikan otot yang
disuntik 2 - 3 jam setelah penyuntikan agar toksin segera
menyerap dan mengaktivasi otot yang aktif.2
PENGGUNAAN BOTULINUM TOXIN A PADA AREA
WAJAH 1/3 ATAS
Musculus frontalis
Kontraksi otot ini menyebabkan elevasi alis. Origo m.
frontalis terletak pada galea aponeurotika setinggi sutura
coronalis dan berinsersio di dermis setinggi alis, bersama
dengan m. procerus, m. corrugators supercilii dan m. or-
bicularis oculi. Umumnya, m. frontalis terbagi menjadi 2
bagian, namun sebagian individu memiliki otot ini tanpa
terbagi menjadi 2 bagian.69,70
Total doses of BOTOX® U
10 - 40
10 - 30
6 - 15
4-8
2-3
4 - 10
3-6
4-5
4 - 10
2-4
40 - 60 total per neck
30 - 100
181
MDVI
Gambar 1. Lokasi injeksi pada glabellar frown lines.76
Musculus corrugators supercilii
Kontraksi otot ini akan menyebabkan alis bergerak ke
arah medial dan inferior. Origo m. corrugators supercilii
terdapat di antara supraorbita dengan insersio yang terletak
pada region midbrow bersama dengan m. frontalis. Otot ini
terdiri atas 2 susunan otot berupa otot piramidalis pendek
dan sempit di bagian medial kedua supraorbital dan otot
panjang sempit lurus sepanjang supraorbital.69
Musculus orbicularis oculi
Otot ini merupakan otot sirkuler yang terbagi menjadi
3 bagian, yaitu praseptal, pretarasal dan orbital. Ketiga
bagian otot tersebut berorigo di tulang orbita medialis. Pada
bagian lateral, bagian pratarsal dan praseptal berinsersio
di tendon canthus lateralis, sedangkan bagian orbital
melingkari tendon canthus lateralis tanpa insersio. Otot
orbicularis oculi bagian lateral berfungsi menekan palpe-
bra, dan injeksi pada otot ini dapat menaikkan palpebra
beberapa derajat. Hiperfungsi otot ini menyebabkan
terjadinya crow's feet.69,70
Musculus procerus
Musculus procerus merupakan otot tipis sempit yang
jika berkontraksi akan menyebabkan depresi alis dan
membentuk kerut transversal pada nasal bridge. Otot ini
berorigo pada periosteum os nasalis dan berinsersio di der-
mis glabelar dan dahi.69
Teknik terapi botulinum toxin pada wajah 1/3 atas
Teknik yang dilakukan pada lokasi injeksi secara
intramuskular tidak boleh terlalu dangkal, karena efek klinis
menjadi kurang optimal, namun tidak boleh mengenai peri-
osteum. Besar otot yang bervariasi merupakan faktor penting
dalam menentukan dosis dan lokasi injeksi. Otot laki-laki
182
Vol. 41 No. 4 Tahun 2014; 177 - 186
Gambar 2. Lokasi injeksi horizontal forehead lines.
pada umumnya lebih besar sehingga membutuhkan dosis
yang lebih tinggi.46,71
Terdapat 4 bagian pada 1/3 atas wajah yang dapat
diterapi menggunakan BTX ini, yaitu glabellar frown lines,
horizontal forehead lines, crow's feet dan browlift
(pengangkatan alis).69
Glabellar frown lines
Dibentuk oleh 3 otot yaitu m. procerus, m. depressor
supercilii dan m. corrugators supercilii. Pada perempuan
biasanya dibutuhkan total 30 - 40 unit BTX, sedangkan pada
laki-laki dibutuhkan total 60 - 80 unit. Hasil terapi BTX pada
area glabela berhasil baik pada pasien dengan tipe otot
kinetik dan hiperkinetik.71,72
Teknik pelaksanaannya adalah: pasien dalam posisi
duduk dengan dagu ke bawah dan kepala lebih rendah
daripada dokter, injeksi dilakukan pada 3 - 5 titik m. procerus
(di tengah garis imajiner antara alis dan canthus medialis), 2
titik di sebelahnya pada m. corugator supercilii dan m. fron-
talis bagian lateral (1 cm di atas mata), injeksi pada m.
procerus diberikan BTX sebanyak 5 - 10 unit, sedangkan
pada m. corugator supercilii diberikan sebanyak 4 - 6 unit,
setelah dilakukan suntikan, pasien diminta untuk tetap duduk
tegak tanpa melakukan pengerutan dahi atau memanipulasi
area injeksi.72,73
Ptosis dapat terjadi pada 48 jam hingga 14 hari setelah
injeksi akibat difusi toksin pada m. levator palpebra
sebagai komplikasi penyuntikan area ini namun tidak
menetap. Untuk pencegahan, hindari injeksi 1 cm di atas
tulang orbita bagian tengah, volume injeksi yang besar
dan memanipulasi area tempat injeksi tersebut. Apabila
terjadi ptosis, dapat diberikan -adrenergic agonist oph-
thalmic eyedrops sebagai midriatikum yang akan
menyebabkan kontraksi otot adrenergik yang berada di
bawah m. levator palpebra. 72,74
FR Syarif & SW Yenny Penggunaan Botulinum Toxin untuk wrinkle di area wajah 1/3 atas

Horizontal forehead lines

Toksin botulinum A efektif untuk menghilangkan hori-

zontal forehead lines dan efek klinis dapat bertahan selama
4 - 6 bulan. Terapi BTX pada horizontal forehead lines ini
berhasil baik pada pasien kinetik. Toksin disuntikan pada m.
frontalis dan otot depressor (m. procerus dan m. orbicu-
laris oculi bagian lateral).72
Teknik pelaksanaannya adalah: injeksi diberikan pada
4 - 6 titik di tengah dahi di atas alis untuk mencegah pto-
sis alis. 46 Biasanya forehead lines ini diterapi bersama
dengan glabellar lines dengan dosis total BTX dikurangi
untuk menghindari efek wajah seperti topeng. Seorang
yang berdahi sempit (kurang dari 12 cm antara temporal
fusion line pada garis dahi) diberi dosis yang lebih kecil.
Dosis total yang digunakan di area ini adalah Botox® 10
- 15 unit untuk 1 garis kerut dan Dysport ® 25 - 40
unit.46,72,75
Komplikasi tersering injeksi area ini adalah brow ptosis
(kelopak mata bagian atas tidak dapat membuka secara opti-
mal) dan mephisto sign (muncul gerakan dari m. frontalis
Gambar 3. Lokasi injeksi botulinum toxin pada crow's feet
bagian lateral sehingga tampak kerut baru dan kerut lama
semakin jelas). Brow ptosis dapat dihindari dengan tidak tersenyum, total dosis BTX yang diperlukan pada area
memberitahu pasien untuk tidak memanipulasi tempat injeksi ini adalah 6 - 15 unit bila menggunakan Botox® dan 15 - 30
dan tidak melakukan kontraksi otot. Sedangkan mephisto unit dengan Dysport®.46,72,74
sign dapat dikoreksi dengan injeksi pada titik kontraksi Komplikasi yang dapat terjadi akibat injeksi di area
maksimal saat pasien menaikkan alis ± 1 cm di atas tulang ini adalah ekimosis dan dapat berlangsung selama 7 - 15
orbita.46,72 hari. Untuk pencegahan dapat digunakan kantung es
sebelum dan setelah injeksi. Dosis besar injeksi dapat
Crow's feet menimbulkan gangguan mekanis pompa lakrimalis,
penutupan palpebra dan refleks kedip yang akan
Teknik pelaksanaan injeksi BTX untuk mengurangi mengakibatkan mata kering.72
crow's feet ini adalah dengan melemahkan m. orbicularis
oculi lateral dengan cara: lokasi injeksi ditentukan dengan Browlift
cara pasien tersenyum maksimal untuk memastikan pusat
crow's feet, kulit diregangkan sebelum injeksi dan dilakukan Proses penuaan menyebabkan penurunan dahi dan alis
suntikan secara superfisial untuk menghindari perdarahan, mata terutama bagian sepertiga lateral. Posisi alis pada
saat injeksi, posisi dokter berlawanan arah dengan pasien perempuan dan laki-laki berbeda. Pada perempuan terletak
agar injeksi mengarah ke lateral sehingga menjauhi mata, di atas tulang orbita, sedangkan pada laki-laki terletak di
injeksi dilakukan pada 3 - 5 titik, dengan injeksi pertama di tulang orbita. Bagian ujung medial dan lateral alis mata
area kerut maksimal yaitu 1 - 2 cm lateral lateral tulang orbita. seharusnya terletak pada garis horizontal yang sama. Apabila
Lokasi kedua dan ketiga pada 1 - 1,5 cm di atas dan di bawah kedua bagian ini berbeda, wajah seseorang akan terlihat
tempat injeksi pertama, injeksi dilakukan pada saat pasien seperti kelelahan atau bersedih.51,72,76

76
Tabel. 3. Lokasi dan dosis injeksi botulinum toxin untuk browlift.

Tek nik Botox ® Dysport ®

Satu titik injeksi 3 - 4 U per titik 10 - 12 U per titik

Tujuh titik injeksi
- mm. corrugatores 3 - 5 U per titik 10 - 15 U per titik
- m. procerus 3 - 5 U per titik 10 - 15 U per titik
- m. frontalis fibers medial 2 - 5 U (2 titik) 6 - 15 U (2 titik)
Tiga hingga lima titik injeksi 1 U per titik 3 U per titik

183
MDVI
Gambar 4. Lokasi injeksi botulinum toxin untuk browlift.
Tujuan terapi pengangkatan alis mata atau browlift
dengan BTX adalah untuk menaikkan alis mata bagian
lateral. Pasien harus dianalisa pada posisi statis dan dinamis.
Pada analisis statis, pasien akan mendapatkan hasil yang
baik dari pengangkatan alis mata menggunakan BTX adalah
pada keadaan m. frontalis yang lemah dan m. depressor yang
kuat. Analisis dinamis dilakukan pada saat dokter berbicara
dengan pasien untuk mengategorikan pergerakan alis mata
sebagai kinetik, hiperkinetik atau hipokinetik. Pasien dengan
kategori pergerakan alis mata kinetik akan mendapatkan hasil
terbaik dalam penatalaksanaan browlift ini.76
Terdapat 3 teknik injeksi untuk pengangkatan alis mata
dengan dosis yang berbeda pada setiap teknik ini: (1) satu
titik injeksi; (2) tiga sampai 5 titik injeksi dan (3) tujuh titik
injeksi dengan lokasi dan dosis masing-masing terdapat pada
gambar dan tabel di bawah ini:76
KESIMPULAN
Botulinum toxin (BTX) merupakan protein yang
disintesis oleh berbagai galur bakteri Clostridium botuli-
num, suatu negatif Gram obligat anaerob, berbentuk spora
dan biasa ditemukan di tanah serta digunakan secara klinis
dalam bidang kedokteran khususnya dermatologi. Suntik
botox adalah suatu prosedur tindakan medik yang dalam
bidang dermatologi digunakan untuk pengobatan garis-garis
kerut. Hanya formulasi BTX-A dan BTX-B yang mendapat
persetujuan sebagai obat oleh U.S. Food and Drug Admin-
istration (FDA) dengan dosis optimal baku adalah 20 U pada
penggunaan di bidang dermatologi kosmetik.
Indikasi pemakaian BTX di bidang dermatologi
kosmetik, misalnya dalam mengurangi atau menghilangkan
kerutan pada wajah dan leher, pengangkatan kulit wajah dan
alis mata. Botulinum toxin juga digunakan pada bidang
dermatologi non-kosmetik. Kontraindikasi pemakaian botu-
linum toxin adalah kelainan neuromuskular, miastenia gravis,
amyotrophic lateral sclerosis, multiple sclerosis, Eaton Lam-
bert syndrome, perempuan hamil dan menyusui, bayi dan
anak, infeksi fokal dan infeksi sistemik, pasien dengan
hipersensitif atau alergi terhadap BTX, serta pasien yang
184
Vol. 41 No. 4 Tahun 2014; 177 - 186
sebelumnya menjalani bedah kelopak mata bawah.
Empat bagian pada wajah sepertiga atas yang dapat
diterapi menggunakan BTX ini, yaitu glabellar frown lines,
horizontal forehead lines, crow's feet dan browlift
(pengangkatan alis) dengan dosis yang digunakan untuk
seluruh total area adalah antara 3 - 30 U untuk BOTOX® dan
7.5 - 50 U untuk Dysport®.
Preparat botulinum toxin tersedia dalam bentuk vial
yang perlu disimpan dalam keadaan belum diencerkan dan
dimasukkan ke dalam lemari pendingin apabila vehikulum
telah dibuka. Mekanisme kerja BTX ini adalah menghambat
kerja asetilkolin yang merupakan neurotransmiter yang
menstimulasi otot dan kelenjar keringat sehingga
menyebabkan relaksasi otot lokal yang reversible. Efek
paralisis oleh mekanisme kerja BTX terjadi setelah 24 jam
hingga dua minggu dengan rata-rata durasi efek antara 3
hingga 6 bulan.
Pemakaian BTX adalah relatif aman pada manusia dan
umumnya tidak ada efek samping jangka panjang atau yang
membahayakan dalam menggunakan BTX sebagai terapi di
bidang dermatologi karena tidak berhubungan dengan efek
klinis yang permanen. Efek samping yang mungkin terjadi
adalah kejadian normal dari proses injeksi dan pada keadaan
tertentu dapat terjadi paralisis otot yang akan berkurang
secara perlahan setelah efek paralisis toksin menghilang.
UCAPAN TERIMA KASIH
Ditujukan kepada Rizki Syaputra (Mahasiswa Desain
Komunikasi Visual UPI-YPTK, Padang) yang telah membantu
membuat desain grafis visual titik injeksi botulinum toxin.
DAFTAR PUSTAKA
1. De Almaeida ARD, Secco LC, Carruthers A. Handling
botulinum toxins: an update literature review. Dermatol Surg.
2011; 37: 1553 - 65.
2. Benedetto AV. The cosmetic uses of Botulinum toxin type A.
IJD. 1999; 38: 641 - 55.
FR Syarif & SW Yenny
3. Carruthers A, Carruthers J. Botulinum toxin. Dalam: Bolognia
JL, Jorizzo JL, Rapini RP, penyunting. Dermatology. Edisi
ke-2. New York: Mosby Elsevier; 2008. h. 2381 - 90.
4. Rzany B, Zielke H. Safety of botulinum toxin in aesthetic
medicine. Dalam: de Maio M, Rzany B, penyunting.
Botulinum toxin in aesthetic medicine. New York: Springer-
Verlag Berlin Heidelberg; 2007. h. 119 - 25.
5. Glogau RG. Botulinum Toxin. In: Dalam: Wolf K, Goldsmith
LA, Kartz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, penyunting.
Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. Edisi ke-7.
New York: Mc Graw Hill; 2008. h. 2389-95.
6. Flynn TC. Advances in the use of botulinum neurotoxins in
facial esthetics. J Cosmet Dermatol. 2012; 11: 42-50.
7. Rzany B, Zielke H. Overview of Botulinum toxin. Dalam: de
Maio M, Rzany B, penyunting. Botulinum toxin in aesthetic
medicine. New York: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2007.
h. 1 - 10.
8. Silberstein S. Botulinum neurotoxin: origins and basic
mechanisms of action. Pain Practice. 2004; 4: S19 - S26.
9. Kopera D. Botulinum toxin historical aspects: from food
poisoning to pharmaceutical. IJD. 2011; 50: 976 - 80.
10. Benedetto AV. The cosmetic uses of Botulinum toxin type A.
IJD. 1999; 38: 641 - 55.
11. Markey AC. Botulinum A exotoxin in cosmetic dermatology.
Clin Exper Dermatol. 2000; 25: 173 - 5.
12. Carruthers A, Carruthers J. Advanced cosmetic use of
Botulinum toxin type A. Dalam: Goldman MP, Weiss RA,
Sadick NS, Fratila AAM, penyunting. Advanced techniques
in dermatologic surgery. New York: Taylor & Francis Group;
2006. h. 19 - 38.
13. Dolly JO, Aoki KR. The structure and mode of action of
different botulinum toxins. Eur J Neurol. 2006; 13(Suppl. 4):
1 - 9.
14. Matarasso SL. Comparison of Botulinum toxin types A and
B: a bilateral and double-blind randomized evaluation in the
treatment of canthal rhytides. Dermatol Surg. 2003; 29: 7 -
13.
15. Aoki KR, Guyer B. Botulinum toxin type A and other
botulinum toxin serotypes: a comparative review of
biochemical and pharmacological actions. Europ J Neurolo.
2001; 8 (Suppl. 5): 21 - 9.
16. Wollina U, Konrad H, Petersen S. Botulinum toxin in
dermatology - beyond wrinkles and sweat. J Cosmet
Dermatol. 2005; 4: 223 - 7.
17. Khawaja HA, Hernandez-Perez E. Botox in dermatology. Int
J Dermatol. 2001; 40: 311 - 7.
18. Lowe NJ. Minimally invasive treatments and procedures for
ageing skin. Dalam: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths
C, penyunting. Rook's Textbook of Dermatology. Edisi ke-8.
London: Blackwell Publishing; 2010. h. 80.1 - 14.
19. Lehrer MS, Benedetto AV. Botulinum toxin - an update on its use
in facial rejuvenation. J Cosmet Dermatol. 2005; 4: 285 - 97.
20. Davis EC, Callender VD. Aesthetic dermatology for aging
ethnic skin. Dermatol Surg. 2011; 37: 901 - 17.
21. Schroeder AS, Koerte I, Berweck S, Erti-Wagner B, Heinen F.
How doctors think - and treat with botulinum toxin. Develop
Med Child Neurol. 2010; 52: 875 - 6.
22. Becker-Wegerich P, Rauch L, Ruzicka T. Botulinum toxin A
in the therapy of mimic facial lines. Clin Exper Dermatol.
2001; 26: 619 - 30.
Penggunaan Botulinum Toxin untuk wrinkle di area wajah 1/3 atas
23. Brandt F, O'Connell C, Cazzaniga A, Waugh JM. Efficacy
and safety evaluation of a novel botulinum toxin topical gel
for the treatment of moderate to severe lateral canthal lines.
Dermatol Surg. 2010; 36: 2111 - 8.
24. Reddy BY, Jow T, Hantash BM. Bioactive oligopeptides in
dermatology: part II. Exper Dermatol. 2012; 1 - 7.
25. Ramasamy S, Liu CQ, Tran H, Gubala A, Gauci P, McAllister
J, dkk. Principles of antidote pharmacology: an update on
prophylaxis, post-exposure treatment recommendations and
research initiatives for biological agents. Br J Pharmacol. 2010;
161: 721 - 48.
26. Huang W, Foster JA, Rogachefsky AS. Pharmacology of
botulinum toxin. J Am Acad Dermatol. 2000; 43: 249-59.
27. Joel L. Cohen, Freeman SR. Botulinum toxins. Dalam: Draelos
ZD, penyunting. Cosmetic dermatology products and
procedures. Oxford: Blackwell Publishing; 2010. h. 342-51.
28. Rzany B. Requirements and rules. Dalam: Philipp M,
penyunting. Botulinum toxin in aesthetic medicine. Berlin:
Springer; 2007. h. 21-4.
29. Carruthers A, Carruthers J, Lei X, Pogoda JM, Eadie N, Brin
MF. Onabotulinumtoxin a treatment of mild glabellar lines in
repose. Dermatol Surg. 2010; 36: 2168 - 71.
30. De Maio M, Rzany B. Advanced indications and techniques.
Dalam: de Maio M, Rzany B, penyunting. Botulinum toxin
in aesthetic medicine. New York: Springer-Verlag Berlin
Heidelberg; 2007. h. 93 - 117.
31. Carruthers A, Carruthers J, Hardas B, Kaur M, Goertelmeyer
R, Jones D, dkkk. A validated brow positioning grading scale.
Dermatol Surg. 2008; 34: S150 - S4.
32. Wasitaatmadja SM. Botox (botulinum toxin). Dalam:
Wasitaatmadja SM, penyunting. Dermatologi Kosmetik
Penuntun Ilmu Kosmetik Medik. Edisi ke-2. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. 2011; h. 201 - 4.
33. Wollina U, Goldman A, Berger U, Abdel-Naser MB. Esthetic
and cosmetic dermatology. Dermatol Ther. 2008; 21: 118 - 30.
34. Carruthers J, Carruthers A. Aesthetic botulinum A toxin in
the mid and lower face and neck. Dermatol Surg. 2003; 29:
468 - 76.
35. Raspaldo H, Niforos F-R, Gassia V, Dallara J-M, Bellity P,
Baspeyras M, dkk. Lower-face and neck antiaging treatment
and prevention using onabotulinumtoxin A: the 2010
multidisciplinary French consensus - part 2. J Cosmet
Dermatol. 2011; 10: 131 - 49.
36. Cohen JL, Dayan SH, Cox SE, Yalamanchili R, Tardie G.
Onabotulinumtoxin A dose-ranging study for hyperdynamic
perioral lines. Dermatol Surg. 2012; 1 - 9.
37. Sattler G, Carruthers A, Carruthers J, Flynn TC, Geister TL,
Gortelmeyer R, dkk. Validated assessment scale for neck
volume. Dermatol Surg. 2012; 38: 343 - 50.
38. Ramos-e-Silva M, da Silva Carneiro SC. Elderly skin and its
rejuvenation: products and procedures for the aging skin. J
Cosmet Dermatol. 2007; 6: 40 - 50.
39. Ascher B, Talarico S, Cassuto D, Escobar S, Hexsel D, Jaen P,
dkk. International consensus recommendations on the aesthetic
usage of botulinum toxin type A (Speywood Unit) - part II:
wrinkles on the middle and lower face, neck and chest. JEADV.
2010; 24: 1285 - 95.
40. Cohen-Letessier A. Controversy: botulinum toxin, does it
prevent cutaneous aging? Ann Dermatol Venereol. 2009;
136(Suppl. 4): S89-91.
185
MDVI
41. Cula GO, Bargo PR, Nkengne A, Kollias N. Assesing facial
wrinkles: automatic detection and quantification. Skin
Research Technol. 2012; 0: 1 - 9.
42. Honeck P, Weiss C, Sterry W, Rzany B. Reproducibility of a
four-point clinical severity score for glabellar frown lines. Br
J Dermatol. 2003; 149: 306 - 10.
43. Zins JE, Moreira-Gonzales A. Cosmetic procedures for the
aging face. Clin Geriatr Med. 2006; 709 - 28.
44. Wu Y, Zhao G, Li H, Zheng Z, Zhong S, Yang Z, dkk. Botulinum
toxin type A for the treatment of glabellar lines in Chinese: a
double-blind, randomized, placebo-controlled study. Dermatol
Surg. 2010; 36: 102 - 8.
45. Simon C, Resto V, Quinn Jr FB, Quinn MS. Botulinum toxin
for cosmetic use. Grand Rounds Presentation, UTMB, Dept.
of Otolaryngology. 2010.
46. Klein AW. Contraindications and complications with the use
of botulinum toxin. Clin Dermatol. 2004; 22: 66 - 75.
47. Cox SE, Adigun CG. Complications of injectable fillers and
neurotoxins. Dermatol Ther. 2011; 24: 524 - 36.
48. Lipham WJ. Comercially available products, basic equipment
and supplies, reconstruction and dilution recommendations
and clinical implementation. Dalam: Lipham WJ. Cosmetic
and clinical applications of Botulinum toxin. Danvers: Slack;
2004.h. 23-36.
49. Krishtul A, Waldorf HA, Blitzer A. Complications of cosmetic
botulinum toxin therapy. Dalam: Carruthers A, Carruthers J,
penyunting. Botulinum toxin. USA: Elsevier Inc.; 2005: h.121-
32.
50. Carruthers A, Carruthers J. Upper face treatment. Dalam:
Carruthers A, Carruthers J, penyunting. Procedures in
Cosmetic Dermatology, Philadelphia: Elsevier Saunders;
2005.h.31-44.
51. Klein AW. Complications and adverse reactions with the use
of botulinum toxin. Dis Man. 2002; 48: 336 - 56.
52. Klein AW. Contraindications and complication with the use
of botulinum toxin. Clin Dermatol. 2004; 22: 66 - 75.
53. Carruthers A, Carruthers J. Upper face treatment. Dalam:
Carruthers A, Carruthers J, penyunting. Botulinum Toxin.
Edisi ke-1. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005.h. 31-43.
54. Sobanko JF, Miller CJ, Alster TS. Topical anesthetic for
dermatologic procedures: a review. Dermatol Surg. 2012; 38:
709 - 21.
55. Bauman L. Botulinum toxin. Dalam: Baumann L, Elsaie ML,
Grunebaum L, penyunting. Cosmetic Dermatology. Edisi ke-
2. New York: Mc Graw Hill; 2009. h. 169 - 90.
56. de Maio M, Rzany B. Injection technique. Dalam: Rzany B,
penyunting. Botulinum toxin in aesthetic medicine. New York:
Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2007. h. 25 - 6.
57. Carruthers J, Lowe NJ, Menter MA, Gibson J, Nordquist
M, Mordaunt J, Walker P, Eadie N. A multicenter, double-
blind, randomized, placebo-controlled study of the efficacy
and safety of botulinum toxin type A in the treatment of
glabellar lines. J Am Acad Dermatol. 2002; 46: 840 - 9.
58. Carruthers A, Carruthers J, Said S. Dose-ranging study of
botulinum toxin type A in the treatment of glabellar rhytides
in females. 2005; 31(4): 414 - 22.
186
Vol. 41 No. 4 Tahun 2014; 177 - 186
59. Carruthers A, Carruthers J. Prospective, double-blind,
randomized, parallel-group, dose-ranging study of botulinum
toxin type A in men with glabellar rhytides. Dermatol Surg.
2005; 31: 1297 - 303.
60. Hexsel C, Hexsel D, Porto MD, Schilling J, Siega C. Botulinum
toxin type A for aging face and aesthetic uses. Dermatol Ther.
2011; 24: 54 - 61.
61. Ascher B, Talarico S, Cassuto D, Cassuto D, Escobar S,
Hexsel D, dkk. International consensus recommendations on
the aesthetic usage of botulinum toxin type A (Speywood
unit) - part I: upper facial wrinkles. J Eur Acad Dermatol
Venereol. 2010; 24: 1278 - 84.
62. Maio M, Rzany B. Patient selection. Dalam: Botulinum toxin
in aesthetic medicine. New York: Springer; 2007: h. 11-9.
63. Cohen JL, Freeman SR. Botulinum toxins. Dalam: Draelos
ZD, penyunting. Cosmetic dermatology products &
procedures. UK: Wiley-Blackwell Publishing Ltd; 2010. h.
342 - 51.
64. Klein AW. The therapeutic potential of botulinum toxin.
Dermatol Surg. 2004; 30: 452-5.
65. Naumann M, Albanese A, Heinen F, Molenaers G, Relja M.
Safety and efficacy of botulinum toxin type A following long-
term use. Eur J Neurol. 2006; 13(Suppl. 4): 35 - 40.
66. Cox SE, Adigun CG. Complications of injectable fillers and
neurotoxins. Dermatol Ther. 2011; 24: 524 - 36.
67. Klein AW. Complications, adverse reactions, and insights with
the use of botulinum toxin. Dermatol Surg. 2003; 29: 549 - 56.
68. Ogden S, Griffiths TW. A review of minimally invasive
cosmetic procedures. Br J Dermatol. 2008; 159: h. 1036 - 50.
69. Salti G. Botulinum toxin for periocular lines: the single-injection
technique. J Cosmet Dermatol. 2004; 3: 122 - 5.
70. Rzany B, Zielke H. Safety of botulinum toxin in aesthetic
medicine. Dalam: de Maio M, Rzany B, penyunting.
Botulinum toxin in aesthetic medicine. New York: Springer-
Verlag Berlin Heidelberg; 2007. h. 119 - 25.
71. Carruthers A, Bogle M, Carruthers JDA, Dover JS, Arndt
KA, Hsu T-S, dkk. A randomized, evaluator-blinded, two-
center study of the safety and effect of volume on the diffusion
and efficacy of botulinum toxin type A in the treatment of
lateral orbital rhytides. Dermatol Surg. 2007; 33: 567 - 71.
72. Narins RS, Carruthers J, Flynn TC, Geister TL, Gortelmeyer
R, Hardas B, dkk. Validated assessment scales for the lower
face. Dermatol Surg. 2012; 38: 333 - 42.
73. Finn JC, Cox SE. Practical botulinum toxin anatomy. Dalam:
Carruthers A, Carruthers J, penyunting. Botulinum toxin. New
York: Elsevier Inc; 2005. h. 19-30.
74. Lipham WJ. Cosmetic application of botulinum toxin. Dalam:
LiphamWJ. Cosmetic and clinical applications of Botulinum
toxin. Danvers: Slack; 2004: h. 65-86.
75. Klein AW. Botulinum toxin: beyond cosmesis. Arch Dermatol.
2006; 136: 487-90.
76. Rzany B, Maio M. The most common indication. Dalam:
Botulinum toxin in aestheric medicine. New York: Springer;