PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILINCING
Jalan Madya Kebantenan Nomor 4, Cilincing. Telepon : 021 - 441 2889
Faksimile : 021 - 441 2889 Email : rsukcilincing@gmail.com
Jakarta
Kode Pos 14130

BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Nomor : 8777/-074.3

Pada hari ini Selasa tanggal Tujuh bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu yang bertanda
tangan dibawah ini :

I. Dari Pihak Pejabat Pembuat Komitmen - PIHAK PERTAMA

Nama : dra. Nora Siallagan, Apt
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen RSUD Cilincing
Alamat : Jl. Madya Kebantenan Nomor 4 Kel. Semper Timur Kec. Cilincing

II. Dari Pihak Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan - PIHAK KEDUA

Nama : dr. Lia Winarti
NIP : 198110182011012007
Alamat : Jl. Madya Kebantenan Nomor 4 Kel. Semper Timur Kec. Cilincing

Nomor DPA : 066/DPA/2021, Tanggal 04 Januari 2021

Dengan ini PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan sesuai Surat Pesanan Nomor:
2197/PPK/RSUD-CIL/XI/2021 tanggal 12 November 2021 kepada PIHAK PERTAMA dan telah
diperiksa Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP) :

Hasil Pemeriksaan
No Nama Berkas (Lengkap/tidak
lengkap)
1 Surat Pesanan Lengkap
2 Kwitansi Lengkap
3 Faktur Barang Lengkap
4 Faktur Pajak Lengkap
5 Surat Jalan Lengkap
6 NPWP Perusahaan Lengkap
7 Nomer Rekening Perusahaan Lengkap
8 Rekening Koran Perusahaan Lengkap
9 Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Lengkap
10 Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Lengkap
11 Kesimpulan Lengkap

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 4 (Empat) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
RSUD Cilincing RSUD Cilincing

dra. Nora Siallagan, Apt dr. Lia Winarti

NIP 196509251996032002 NIP 198110182011012007