INSTRUMEN SELF ASESMENT

IMPLEMENTASI STANDAR PROMOSI KESEHATAN RUMAH SAKIT

PERMENKES 44 TAHUN 2018

1. Nama Rumah sakit : …………………………………………………….

2. Jenis Rumah Sakit : RS Umum. RS Khusus
RS Pendidikan. Non Pendidikan
3. Kelas Rumah Sakit : A B C D D Pratama
4. Jumlah tempat tidur : …………………………………………………………….
5. Alamat : …………………………………………………………….
……………………………………………………………..
No Telp. ……………………..fax: ……………………..
Email : ……………………………………………………
Website : ………………………………………………..
6 Nama : …………………………………………………………….
Penanggungjawab PKRS
7 Nama Pengisi : …………………………………………………………….
Instrumen
 INSTRUMEN SELF ASESMEN
IMPLEMENTASI STANDAR PROMOSI KESEHATAN RUMAH SAKIT
BERDASARKAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 44 TAHUN 2018

STANDAR 1 : Rumah Sakit Memiliki Regulasi Promosi Kesehatan

1. Pengertian
Rumah Sakit memiliki regulasi tertulis tentang penyelenggaraan promosi kesehatan yang terkoordinasi dan berkelanjutan
bagi pasien dan keluarga, SDM rumah sakit dan masyarakat di sekitar rumah sakit.
2. Tujuan

Menjamin terselenggaranya manajemen PKRS yang optimal, terkoordinasi dan berkelanjutan.

3. Elemen Penilaian Indikator Dokumen Skor Keterangan

a. Rumah sakit memiliki 1) Direktur rumah sakit 1) Surat Keputusan 10 10: Ada SK PKRS
kebijakan promosi menetapkan kebijakan PKRS Direktur tentang meliputi semua
5
kesehatan bagi pasien dan yang mencakup promosi penyelenggaraan sasaran
keluarga, SDM rumah sakit kesehatan bagi pasien dan PKRS 0
5 : Ada SK PKRS
dan masyarakat sekitar keluarga, SDM rumah sakit
tetapi tidak pada
rumah sakit dan tergambar dan masyarakat sekitar
semua sasaran
dalam rencana strategis rumah sakit
rumah sakit. 0 : Tidak ada SK
PKRS

2) Direktur rumah sakit 2) Rencana strategis 10 10 : PKRS ada pada

menetapkan rencana rumah sakit pada renstra RS
strategis yang meliputi upaya
 promosi kesehatan tahun berjalan - 0 : PKRS tidak ada
pada renstra RS
0

c. Rumah sakit memiliki 1) Direktur rumah sakit 1) Surat Keputusan 10 10 : organisasi PKRS
organisasi pengelola PKRS menetapkan organisasi Direktur tentang sesuai dengan
-
sesuai dengan kelas rumah pengelola PKRS berdasarkan penetapan/ regulasi
sakit pada kelas rumah sakit : pembentukan 0 0 : organisasi PKRS
a) Rumah sakit kelas A & B organisasi PKRS tidak sesuai
minimal instalasi PKRS dengan regulasi
b) Rumah sakit kelas C & D
Indikator Tambahan
minimal unit PKRS
c) Rumah sakit kelas D Bentuk organisasi
Pratama Tim PKRS PKRS di RS Anda
……………………………

d. Rumah sakit memiliki 1) Direktur menetapkan atau 1) Surat Keputusan 10 10 : Ada SK direktur
tenaga pengelola dan tenaga menugaskan tenaga Direktur tentang - penugasan
pelaksana promosi pengelola PKRS. penugasan pengelola pengelola PKRS
0
kesehatan yang kompeten. PKRS
0 : Tidak ada SK
direktur
penugasan
pengelola PKRS

2) Jumlah minimal tenaga 1) Data jumlah 10 10 : Jumlah pengelola

pengelola PKRS berdasarkan pengelola PKRS PKRS sesuai
-
kapasitas tempat tidur (TT) regulasi dan
 rumah sakit : 2) Data file kepegawaian 0 minimal 75%
a. Jumlah TT <100 : 2 orang meliputi ijazah purnawaktu
b. Jumlah TT 100-300 : 4 terverifikasi, STR dan
5 : Jumlah pengelola
orang sertifikat kompetensi.
PKRS sesuai
c. Jumlah TT 300-700 : 6
regulasi dan
orang
minimal 50%
d. Jumlah TT> 1000 : 10
purna waktu
orang
0: Jumlah pengelola
PKRS tidak sesuai
regulasi

Indikator Tambahan:

………… Jumlah
jabatan fungsional
PKM/PKRS

3) Pengelola PKRS mendapatkan Sertifikat pelatihan 10 10 : jika semua

pelatihan manajemen PKRS/ manajemen pkrs/ pengelola PKRS
5 telah
pelatihan teknis terkait pelatihan
mendapatkan
dengan promosi kesehatan pengembangan 0 pelatihan
media/ pelatihan 5 : jika sebagian
strategi promosi pengelola yang
kesehatan/ ToT mendapatkan
komunikasi efektif pelatihan
0 : belum ada
pengelola PKRS
yang
 mendapatkan
pelatihan
d. Rumah sakit memiliki 1. Direktur menetapkan 1) Dokumen 10 10 : DPA mencakup
anggaran untuk Rencana Belanja Anggaran pelaksanaan anggaran untuk
- kegiatan PKRS
pelaksanaan kegiatan dan (RBA) rumah sakit yang anggaran (DPA)
sarana & prasarana didalamnya tercantum rumah sakit 0 0 : DPA tidak mencakup
pendukung PKRS. anggaran untuk kegiatan anggaran PKRS
PKRS dan pengadaan sarana
& prasarana pendukung
PKRS

1. Terdapat sarana dan 1) Data sarana dan 10

prasarana untuk PKRS paling peralatan PKRS 10 : PKRS memiliki
5 semua sarana
sedikit terdiri dari:
dan prasarana
a) Ruangan pengelola PKRS 0 laik pakai dari
b) Ruangan poin a) s.d h)
edukasi/penyuluhan
c) Laptop 5 : PKRS hanya
d) Proyektor memiliki
e) Layar proyektor sebagian sarana
f) Portable sound system dan prasarana
laik pakai poin a)
g) Alat peraga
s.d h)
h) Alat permainan edukasi
0: PKRS tidak
memiliki sarana
dan pra sarana
laik pakai poin a)
s.d h)
e. Pelaksanaan promosi 1) Direktur rumah sakit 1) Pedoman dan 10
kesehatan rumah sakit menetapkan pedoman, prosedur kerja PKRS 10 : Terdapat regulasi
5
dilakukan secara panduan dan prosedur kerja 2) Panduan praktik meliputi poin a) s.d
klinik 0 e
berkelanjutan PKRS, meliputi :
3) Program kerja PKRS
5 : Terdapat regulasi
a) Pedoman dan prosedur 4) Panduan
memenuhi sebagian
kerja PKRS implementasi
poin a) s.d e)
b) Panduan praktik klinik Germas
0 : Tidak terdapat
mencakup aktifitas 5) Kebijakan green
hospital regulasi poin a) s.d e)
promosi kesehatan
c) Program kerja PKRS
mencakup aktifitas
promosi kesehatan
d) Panduan implementasi
Germas
e) Kebijakan green hospital
STANDAR 2 : Rumah Sakit melaksanakan Asesmen Promosi Kesehatan
1. Pengertian
Asesmen kebutuhan promosi kesehatan merupakan kegiatan untuk mengumpulkan data-data kebutuhan intervensi
promosi kesehatan melalui mengetahui profil sasaran secara utuh.
2. Tujuan
Mendapatkan profil sasaran kegiatan promosi kesehatan untuk perencanaan kegiatan yang efektif dan efisien
3. Elemen Penilaian Indikator Dokumen Skor Keterangan

a. Asesmen kebutuhan 1) Adanya hasil identifikasi 1) Rekam medik terkait 10 Lakukan

promosi kesehatan bagi dengan asesmen pemeriksaan
kebutuhan Promosi 5
pasien dan keluarga pasien/ edukasi dokumen RM
Kesehatan yang dilakukan pasien dan keluarga
oleh Profesional Pemberi 0 tertutup pada 10
Asuhan (PPA) pada saat dokumen secara
asesmen. Asesmen acak.
kebutuhan promosi 10 : semua dokumen
kesehatan meliputi : RM menunjukan
asesmen promosi
a) Status merokok kesehatan meliputi
point a) s.d f)
b) Riwayat konsumsi alkohol 5 : asesmen promosi
kesehatan meliputi
c) Aktifitas fisik poin a) s.d f)
dilakukan pada
d) Status nutrisi sebagian pasien
0 : asesmen promosi
e) Status sosial ekonomi
kesehatan meliputi
poin a) s.d f) tidak
f) Faktor risiko lainnya
dilakukan pada
 semua pasien
sesuai dengan
penyakitnya

2) Adanya hasil asesmen 2) Rekam medik pasien 10 Lakukan

terkait dengan pemeriksaan
pendukung yang dilakukan 5
edukasi pasien dan dokumen RM
oleh PPA untuk mendukung keluarga
intervensi edukasi dan 0 tertutup pada 10
tercatat di rekam medik, dokumen secara
meliputi : acak.
10 : 8-10 dokumen
a) Keyakinan dan nilai-nilai RM menunjukan
asesmen meliputi
b) Kemampuan literasi point a) s.d g)
5 : 3-7 dokumen RM
c) Tingkat Pendidikan menunjukan asesmen
promosi meliputi poin
d) Penggunaan bahasa a) s.d g)
0 : 0-2 dokumen RM
e) Hambatan emosional dan
menunjukan asesmen
motivasi untuk berubah
meliputi poin a) s.d g)
f) Keterbatasan fisik dan
kognitif

g) Kesediaan pasien
menerima informasi
 3) Adanya hasil re-asesmen 4) Rekam medik pasien 10 Lakukan
kebutuhan promosi terkait dengan pemeriksaan
5
kesehatan berkelanjutan edukasi pasien dan dokumen RM
pada saat pasien akan 0
keluarga/ dokumen tertutup pada 10
pulang yang dijadikan dasar
rujukan pasien ke sumber- perencanaan pulang dokumen.
sumber yang ada 10 : 7-10 dokumen
dikomunitas RM menunjukan
adanya reasesmen
kebutuhan promosi
kesehatan
5 : 3-6 dokumen RM
menunjukan adanya
reasesmen
kebutuhan promosi
kesehatan
0 : 0-2 dokumen RM
menunjukan adanya
reasesmen
kebutuhan promosi
kesehatan

e. Asesmen kebutuhan 1) Adanya hasil asesmen 1) Formulir yang 10 10 : Asesmen

promosi kesehatan bagi kebutuhan promosi digunakan untuk promkes untuk SDM
kesehatan bagi SDM rumah 5
SDM rumah sakit asesmen kebutuhan meliputi poin a) s.d f
sakit, meliputi :
promosi kesehatan 0 dilakukan
a) Status merokok
bagi SDM
 2) Laporan hasil 5 : Asesmen promkes
b) Riwayat konsumsi alkohol asesmen untuk SDM
dilakukan meliputi
c) Aktifitas fisik sebagian poin a) s.d f)

d) Status nutrisi 0 : Asesmen promkes

untuk SDM promkes
e) Status sosial ekonomi meliputi poin a) s.d f)
tidak dilakukan
f) Faktor risiko lainnya
sesuai dengan faktor
risiko pekerjaan

2) Asesmen kebutuhan promosi 1) Laporan hasil 10 10 : asesmen

kesehatan dilakukan pada asesmen dilakukan pada 71-
seluruh SDM RS 100 % SDM RS
5
5 : Asesmen
dilakukan pada 21-
70% SDM RS

0 : Asesmen
0 dilakukan pada 0-
20% SDM RS

3) Adanya pelaporan hasil 1) Laporan hasil 10 10 : Hasil asesmen

asesmen kebutuhan promosi asesmen dilaporkan ke
kesehatan kepada Direktur/ -
 Kepala rumah sakit 0 Direktur

0 : Hasil asesmen
tidak dilaporkan
kepada direktur

f. Asesmen kebutuhan 1) Adanya hasil asesmen 1) Laporan hasil 10 10 : Setiap kegiatan

promosi kesehatan bagi kebutuhan promosi asesmen kebutuhan ke masyarakat
kesehatan bagi pengunjung promosi kesehatan 5
pengunjung rumah sakit dilakukan asesmen
rumah sakit dan masyarakat
dan masyarakat sekitar 0 kebutuhannya
rumah sakit
rumah sakit
5 : Sebagian kegiatan
ke komunitas
dilakukan asesmen
kebutuhannya

0 : Kegiatan ke
masyarakat tidak
dilakukan asesmen
kebutuhannya

2) Adanya data hasil identifikasi 3) Data identifikasi 10 10 : PKRS melakukan

sumber-sumber yang ada sumber-sumber identifikasi sumber-
yang ada -
dikomunitas dalam sumber yang ada
dikomunitas
mendukung upaya promosi 0 dikomunitas
kesehatan berkelanjutan
0 : PKRS tidak
melakukan
identifikasi sumber-
sumber yang ada
 dikomunitas

Indikator Tambahan

……..Jumlah mitra
yang kerjasama
dengan RS

STANDAR 3 : Rumah Sakit melaksanakan Intervensi Promosi Kesehatan

1. Pengertian
Intervensi promosi kesehatan merupakan upaya sistematis dengan menerapkan metode dan strategi promosi kesehatan
yang efektif berdasarkan hasil asesmen
2. Tujuan
Pasien, SDM Rumah sakit dan masyarakat sekitar rumah sakit mampu mengidentifikasi faktor risiko penyakitnya,
meningkatkan kemampuan dalam mengatasi faktor risiko dan mengambil keputusan yang tepat dalam mengatasi masalah
kesehatannya selanjutnya.
3. Elemen Penilaian Indikator Dokumen Skor Indikator Tambahan

a. Intervensi promosi 1) Adanya kegiatan pemberian 1) Formulir rekam medik 10 Lakukan

kesehatan berfokus kepada informasi dan edukasi tentang pemberian pemeriksaan
5
pasien dan keluarga tentang faktor risiko sesuai informasi dan edukasi dokumen RM
dengan kebutuhan pasien pasien dan keluarga 0 tertutup pada 10
dan dicatat di rekam medik dokumen secara
acak.
 10 : 7-10 dokumen
RM menunjukan
adanya kegiatan
edukasi sesuai
kebutuhan

5 : 3-6 dokumen RM
menunjukan adanya
kegiatan edukasi
sesuai kebutuhan

0 : 0-2 dokumen RM
menunjukan adanya
kegiatan edukasi
sesuai kebutuhan

2) Adanya edukasi sesuai 2) Formulir rekam medik 10 Lakukan

kebutuhan tentang tentang pemberian pemeriksaan
diagnosis penyakit, informasi dan edukasi 5
dokumen RM
penggunaan obat yang pasien dan keluarga
0 tertutup pada 10
aman, penggunaan
peralatan medis yang aman, dokumen secara
kebutuhan gizi, Teknik acak.
rehabilitasi, manajemen 10 : 7-10 dokumen
nyeri, kebersihan tangan RM menunjukan
dan lainnya sesuai dengan adanya kegiatan
hasil asesmen. edukasi sesusi
kebutuhan
 5 : 3-6 dokumen RM
menunjukan adanya
kegiatan edukasi
sesusi kebutuhan

0 : 0-2 dokumen RM
menunjukan adanya
kegiatan edukasi
sesusi kebutuhan

3) Adanya media komunikasi, 3) Media PKRS tentang 10 10 : RS memiliki

Informasi dan Edukasi (KIE) merokok, media a) s.d d
5
tentang faktor risiko penggunaan alkohol,
meliputi : 0 5 : RS memiliki
aktifitas fisik, gizi
a) Merokok, sebagian dari media
b) Penggunaan alkohol, seimbang
a) s.d d)
c) Aktifitas fisik,
d) Gizi seimbang 0 : RS tidak memiliki
media a) s.d d)

4) Adanya media edukasi 4). Media edukasi meliputi 10 10 : RS memiliki

tentang : poin a) s.d g). media a) s.d g)
a) Diagnosis penyakit 5
b) Penggunaan obat yang 5 : RS memiliki
0
aman sebagian dari media
c) Penggunaan peralatan a) s.d g)
medis yang aman
0 : RS tidak memiliki
d) Kebutuhan gizi,
media a) s.d g)
e) Teknik rehabilitasi
 f) Manajemen nyeri
g) Kebersihan tangan.

5) Pasien dengan diagnosis 5) Dokumen RM terkait 10 Lakukan

kompleks dilakukan edukasi dengan edukasi pemeriksaan
secara kolaboratif 5 dokumen RM
tertutup pada 5
0 dokumen dengan
diagnosis kompleks
10 : 4-5 dokumen RM
memuat edukasi
kolaboratif
5 : 2-3 dokumen
memuat edukasi
kolaboratif
0 : 0-1 dokumen RS
memuat edukasi
kolaboratif

6) Pasien dengan rencana 6) Dokumen RM terkait 10 Lakukan

pemulangan kompleks dengan edukasi pemeriksaan
5
mendapatkan informasi dokumen RM
tentang sumber-sumber yang 0 tertutup pada 5
ada dikomunitas yang dapat dokumen dengan
mendukung upaya pemulihan diagnosis komplek
kesehatannya 10 : Ada bukti RS
 memberikan
informasi tentang
sumber-sumber yang
ada dikomunitas
pada 4-5 dokumen
RM
5 : Ada bukti RS
memberikan
informasi tentang
sumber-sumber yang
ada dikomunitas
pada 2-3 dokumen
RM
0 : Ada bukti RS
memberikan
informasi tentang
sumber-sumber yang
ada dikomunitas
pada 1 dokumen RM

e. Intervensi promosi 1) Adanya program 1) Laporan kegiatan 10 10 : terdapat program

kesehatan pada SDM pemeriksaaan kesehatan pemeriksaan rutin SDM pemeriksaan
rumah sakit rutin kepada SDM RS RS SDM
0
0: Tidak ada program
pemeriksaan
kesehatan bagi
SDM RS
2) Ada program berhenti 2) Program berhenti 10 10: Ada program
merokok atau intervensi merokok/ perilaku - intervensi perilaku
perilaku adiksi untuk SDM RS adiksi 0 adiksi bagi SDM
f) RS
0 : Tidak ada
program intervensi
perilaku bagi SDM
RS
3). Ada kegiatan peningkatan 3) Ada program senam 10 10: Ada program
aktifitas fisik untuk SDM RS untuk SDM RS - peningkatan
0 aktifitas fisik
untuk SDM RS
0 : Tidak ada
program intervensi
perilaku bagi SDM
RS
4) Ada program pengendalian 4) Ada program 10 10: Ada program
berat badan untuk SDM RS pengendalian berat pengendalian berat
-
badan untuk SDM RS badan untuk SDM
0 RS
0 : Tidak program
pengendalian berat
badan untuk SDM
RS
 5) Ada program edukasi 1) Laporan program 10 10 : 80 -100 % SDM
pencegahan pengendalian edukasi pencegahan RS mendapatkan
infeksi pada SDM RS pengendalian infeksi edukasi tentang
program pencegahan
dan pengendalian
infeksi
5 : 50-79% SDM RS
mendapatkan
edukasi tentang
pencegahan dan
pengendalian infeksi
0 : 0 - 49% SDM RS
mendapatkan
edukasi tentang
program pencegahan
dan pengendalian
infeksi
i. Intervensi promosi 1) Pengelola PKRS bersama unit 1) Laporan kegiatan 10 10 : Terlaksananya
kesehatan bagi pengunjung terkait melakukan edukasi edukasi tentang Kegiatan edukasi
5
rumah sakit dan kepada pengunjung penyakit risiko tinggi, poin a) s.d d).
masyarakat sekitar rumah RS/keluarga pasien tentang : berbiaya tinggi dan 0 5 : Terlaksananya
sakit a) penyakit risiko tinggi kasus terbanyak sebagian edukasi
b) berbiaya tinggi dan yang ada di rumah poin a) s.d d).
c) kasus terbanyak yang ada sakit. 0 : Tidak ada edukasi
di rumah sakit. tentang poin a) s.d d).
d) kasus wabah/pandemi
yang menjadi perhatian
pemerintah
2) Instalasi PKRS menyediakan 2) Data media informasi/ 10 10 : Terdapat media
informasi tentang kesehatan edukasi tentang informasi kesehatan
5
umum meliputi : kesehatan umum umum point a) s.d f)
0
a) Cuci tangan pakai sabun 5 : terdapat sebagian
b) Etika batuk media informasi umum
c) Bahaya Merokok meliputi poin a) s.d f)
d) Aktifitas fisik
0: Tidak terdapat media
e) Makan sayur dan buah
informasi umum yang
f) chek kesehatan secara
meliputi poin a) s.d f)
rutin

3) Website rumah sakit 3) Website RS 10 10 : Terdapat informasi

mencakup informasi tentang point a) s.d f) di website
a) Jenis pelayanan yang 5 RS
tersedia,
0 5 : terdapat sebagian
b) Hak dan kewajiban,
c) Akses, poin a) s.d f) diwebsite
d) Jadwal pelayanan, RS
e) Proses untuk
mendapatkan pelayanan 0: Tidak terdapat
f) Informasi kesehatan informasi meliputi poin
a) s.d f) di web RS

4) Terdapat program 4) Laporan kegiatan 10 10 : Ada program

pembinaan pada komunitas pembinaan
-
 -komunitas pasien 0 komunitas
dilingkungan RS komunitas pasien
RS
0 : Tidak ada
program
pembinaan
komunitas
komunitas pasien
RS
5) Terdapat program edukasi/ 5) Laporan kegiatan 10 10 : Ada program
pemberdayaan masyarakat edukasi/
-
sekitar rumah sakit terkait pemberdayaan
dengan rumah sakit ramah 0 masyarakat
lingkungan sekitar rumah
sakit terkait
dengan rumah
sakit ramah
lingkungan
0 : Tidak Ada
program edukasi/
pemberdayaan
masyarakat
sekitar rumah
sakit terkait
dengan rumah
sakit ramah
lingkungan
6) Terdapat kegiatan edukasi 6) Daftar media edukasi 10 10 : Terdapat
kesehatan dengan sasaran kesehatan dengan kegiatan edukasi
5
masyarakat luas melalui : sasaran masyarakat luas kesehatan dengan
a) Media sosial sasaran
b) Website RS 0 masyarakat luas
dengan
c) Media cetak (koran/majalah menggunakan
lokal) media poin a) s.d
d)
d) Siaran radio/ televisi
5 : kegiatan edukasi
kesehatan dengan
sasaran
masyarakat luas
dengan
menggunakan
sebagian media
poin a) s.d d)
0 : Tidak terdapat
kegiatan edukasi
kesehatan dengan
sasaran
masyarakat luas
dengan
menggunakan
media poin a) s.d
d)
STANDAR 4 : Monitoring dan Evaluasi
1. Pengertian
Rumah sakit melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan promosi kesehatan sebagai bagian dari sistem peningkatan
mutu rumah sakit secara berkala.
2. Tujuan
Menilai kualitas dan efektifitas serta kesinambungan dari program promosi kesehatan
3. Elemen Penilaian Indikator Dokumen Keterangan

a. Monitoring dan 1) Adanya kegiatan pertemuan 1. Notulen dan absensi rapat 10 10 : Dilaksanakan
evaluasi terhadap internal PKRS setiap bulan bulanan internal PKRS 5 rapat internal
intervensi promosi untuk mengevaluasi kegiatan PKRS setiap
0
kesehatan yang telah dilaksanakan pada bulan
 bulan tersebut (12x/tahun)

5 : tidak
dilaksanakan
setiap bulan
(4-11 x/tahun)

0 : Rapat internal
PKRS
dilaksanakan
kurang dari 4
kali dalam
setahun

2) Ada kegiatan monitoring 2. Bukti monitoring indikator 10 10 : monitoring

terhadap indikator mutu mutu RS 5 indikator mutu
PKRS sesuai dengan profil dilaksanakan
0
indikator mutu unit sesuai dengan
profil indikator

5 : Monitoring
indikator mutu
tidak
dilaksanakan
secara
konsisten
sesuai profil
indikator
 0 : Monitoring
Indikator mutu
tidak
dilaksanakan

3) Ada kegiatan evaluasi capaian 3. Laporan kegiatan evaluasi 10 10 : Kegiatan

program kerja sekurang capaian program kerja evaluasi
5
kurangnya 6 (enam) bulan dilaksanakan
sekali dan hasilnya dilaporkan 0 sekurang-
kepada direktur kurangnya 6
(enam) bulan
sekali dan
hasilnya
dilaporkan
kepada direktur

5 : Kegiatan
evaluasi
dilaksanakan
sekurang-
kurangnya 6
(enam) bulan
sekali tetapi
hasilnya tidak
dilaporkan
kepada direkur

0 : Kegiatan
evaluasi tidak
 dilaksanakan

4) Adanya tindak lanjut hasil 4. Laporan pelaksanaan 10 10 : Hasil evaluasi

evaluasi 5 ditindaklanjuti
seluruhnya
0
5 : Hasil evaluasi
dilakukan
tindak lanjut
sebagian

0: Hasil evaluasi
tidak dilakukan
tindak lanjut

5) Adanya survei kepuasan 5. Laporan kegiatan survei 10 10 : Dilakukan

terhadap pelayanan promosi kepuasan 5 survei setiap 6
kesehatan setiap 6 bulan bulan sekali dan
0
sekali dan hasilnya hasilnya
didesiminasikan dilaporkan

5 : dilakukan
survei setiap 6
bulan sekali tetapi
hasilnya tidak
dilaporkan

0 : Tidak
dilakukan survei
 6) Adanya instrument 6. Bukti instrument berbasis 10 10 : instrumen
monitoring/ evaluasi teknologi informasi 5 berbasis IT
pelaksanaan PKRS yang
‘0 5 : Ada instrument
dikembangkan berbasis
tetapi tidak
teknologi informasi
berbasis IT

0: Tidak ada
instrumen

b. Peninjauan terhadap 1) Adanya kegiatan reviu regulasi 1) Laporan kegiatan reviu 10 10 : semua
kebijakan, (kebijakan/pedoman/panduan regulasi 5 regulasi
pedoman/panduan /prosedur) tentang PKRS 0 dilakukan reviu
paling lama 3
dan standar prosedur dengan melibatkan multi
tahun
operasional. disiplin/ profesi minimal 3 5 : sebagian
tahun sekali regulasi yang
dilakukan reviu
paling lama 3
tahun
0 : tidak ada
regulasi yang
dilakukan reviu
2) Ada penelitian tentang promosi 2) Laporan hasil penelitian 10 10 : ada kegiatan
kesehatan minimal 1 tahun penelitian dan
5 hasilnya
sekali untuk perbaikan
‘0 diseminasikan
regulasi/ teknis dan hasilnya
5 : ada kegiatan
didesiminasikan penelitian tetapi
hasilnya tidak
diseminasikan
0 : Tidak ada
kegiatan
penelitian