LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN HIPERGLIKEMI

Tugas Ini Untuk Memenuhi Praktek Laboratorium Keperawatan (PLKK) Sistem Gadar

Mahasiswa Semester VIII Prodi S1 Keperawatan Oleh Pembimbing

Ns. Anita Dwi Ariyani., M.Kep

Disusun Oleh :

Nama : Sabrina Ayu Indah Iswari

Nim : 2015.02.095

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

BANYUWANGI

2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan pada pasien penderita hiperglikemi, telah disahkan pada :

Hari :

Tanggal :

Dosen Pembimbing Mahasiswa

(Sabrina Ayu Indah Iswari )

( Ns. Anita Dwi Ariyani., M.Kep.) Nim. 2015.02.095
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan pada pasien penderita hiperglikemi, telah disahkan pada :

Hari :

Tanggal :

Dosen Pembimbing Mahasiswa

(Sabrina Ayu Indah Iswari )

( Ns. Anita Dwi Ariyani., M.Kep.) Nim. 2015.02.095
 LAPORAN PENDAHULUAN

HIPERGLIKEMIA

A. Konsep Dasar Hiperglikemia

1. Definisi

Hiperglikemia adalah keadaan kadar glukosa di dalam darah melebihi kadar

glukosa darah normal, pada manusia, kadar glukosa darah normal puasa 80–110

mg/dL, dan pada tikus kadar glukosa darah normal 95–125 mg/dL (Suarsana,

Utama, Agung, & Suartini, 2011).

Hiperglikemia menurut definisi berdasarkan kriteria Diabetes Mellitus

yang dikeluarkan oleh International Society for Pediatrics and Adolescent Diabetes

(2011) adalah KGD sewaktu ≥11.1 mmol/L (200 mg/dL) ditambah dengan gejala

diabetes atau KGD puasa (tidak mendapatkan masukan kalori setidaknya dalam 8

jam sebelumnya) ≥7.0 mmol/L (126 mg/dL), dapat disimpulkan bahwa

hiperglikemia adalah keadaan dimana kadar gula darah melonjak atau berlebihan,

yang akhirnya akan menjadi penyakit yang disebut Diabetes Melitus (DM) yaitu

suatu kelainan yang terjadi akibat tubuh kekurangan hormone insulin, akibatnya

glukosa tetap beredar di dalam aliran darah dan sukar menembus dinding sel.

2. Etiologi

Penyebab tidak diketahui dengan pasti tapi umumnya diketahui

kekurangan insulin adalah penyebab utama dan faktor herediter yang memegang

peranan penting, kemudian penyebab yang lain akibat pengangkatan pancreas,

pengrusakan secara kimiawi sel beta pulau Langerhans ( Susetyo, 2012) .

 Faktor –faktor risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya

hiperglikemi adalah:

1. Usia

Resistensi insulin mulai terjadi pada usia 45 tahun dan cenderung

meningkat pada usia di atas 65 tahun. Hal ini terjadi karena orang –

orang diusia ini cenderung kurang bergerak, kehilangan massa otot,

dan bertambah berat badan. Selain itu, proses penuaan juga

mengakibatkan penurunan fungsi sel beta pankreas sebagai penghasil

insulin (Brunner & Suddarth, 2015).

2. Obesitas

Obesitas menyebabkan respon sel beta pankreas terhadap

peningkatan glukosa darah berkurang, selain itu reseptor insulin pada

sel di seluruh tubuh termasuk di otot berkurang jumlahnya dan kurang

sensitive (Soegondo, 2010).

3. Riwayat keluarga

Pada kasus Diabetes tipe 2 yaitu kondisi dimana kadar gula dalam

darah melebihi batas normal, penyakitnya mempunyai pola familial

yang kuat. Indeks untuk DM tipe 2 pada kembar monozigot hampir

100%. Risiko berkembangnya DM tipe 2 pada saudara kandung

mendekati 40% dan 33% untuk anak cucunya. Transmisi genetik

adalah yang paling kuat (Price & Wilson, 2012).

4. Kelompok etnik

Belum diketahui pasti kebenarannya, namun kebanyakan orang

dari suatu ras termasuk ras hitam, hispanik, Indian Amerika dan Asia-
 Amerika lebih cenderung memiliki risiko terhadap DM tipe 2

dibandingkan ras kulit putih (Brunner & Suddarth, 2015).

5. Imunologi

Faktor imunologi; pada penderita hiperglikemia khususnya DM

terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Respon ini merupakan

respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh

dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggap sebagai

jaringan asing (Nurarif dan Kusuma, 2015).

3. Manifestasi Klinis

Menurut Ismayanti (2019), manifestasi klinis pada pasien dengan

hiperglikemia , antara lain :

1. Kadar gula darah sewaktu melebihi angka 200 mg/dl atau kadar gula

darah puasa melebihi 126 mg/dl.

2. Poliuria (banyak dan sering kencing)

3. Polipagia (banyak makan)

4. Polidipsi (banyak minum)

5. Kelemahan tubuh dan lesu cepat lelah tidak bertenaga

6. Berat badan menurun

7. Rasa kesemutan karena iritasi (perangsangan) pada serabut-serabut

saraf

8. Infeksi saluran kencing

9. Glukosuria

10. Infeksi yang sukar sembuh

4. Patofisiologi

Susetyo (2012) menjelaskan bahwa patofisiologi hiperglikemi terjadi

Defisiensi insulin sebagai akibat dari kerusakan sel beta langerhans, defisiensi

insulin tersebut akan menyebabkan peningkatan pembentukan glikogen sehingga

glikogen akan mengalami suatu penurunan yang mengakibatkan hiperglikemi,

peningkaan kadar glukosa hepar dan peningkatan lipolisis. Hiperglikemi akan

mengakibatkan seseorang mengalami glukosuria, yang menyebabkan osmotik

diuresis. Osmotik diuresis akan menimbulkan sesuatu keadaan di mana ginjal tidak

dapat meningkatkan glukosa yang difiltrasi. Ginjal tidak mengikat glukosa yang

difiltrasi akan mengakibatkan cairan diikat oleh glukosa, sehingga cairan dalam

tubuh akan berlebihan yang akan dimanifestasikan dengan banyak mengeluarkan

urin (poliuri). Hiperglikemia dapat meningkatkan jumlah urin yang mengakibatkan

dehidrasi sehingga tubuh akan meningkatkan rasa haus (polydipsi). Penggunaan

lemak untuk menghasilkan glukosa memproduksi badan keton yang dapat

mengakibatkan anorexia (tidak nafsu makan), nafas bau keton dan mual (nausea)

hingga terjadi asidosis.

Adinata, dkk (2017) menyatakan bahwa penurunan insulin dalam darah

asupan nutrisi akan meningkat sebagai akibat kelaparan sel. Menurunnya glukosa

intrasel menyebabkan sel mudah terinfeksi. Gula darah yang tinggi dapat

menyebabkan penimbunan glukosa pada dinding pembuluh darah yang membentuk

plak sehingga pembuluh darah menjadi keras (arterisklerosis) dan bila plak itu

telepas akan menyebabkan terjadinya thrombus. Thrombus ini dapat menutup

aliran darah yang dapat menyebabkan timbulnya penyakit lain (tergantung letak

tersumbatnya, missal cerebral dapat menyebabkan stroke, ginjal dapat

menyebabkan gagal ginjal, jantung dapat menyebabkan miocard infark, mata dapat

menyebabkan retinopati) bahkan kematian.

5. Pathway Hiperglikemi

Faktor resiko : Penyebab :

1. Usia 1. Kekurangan insulin
2. Obesitas 2. Faktor herediter
3. Riwayat keluarga 3. Penyebab yang lain akibat pengangkatan
4. Kelompok etnik pancreas, pengrusakan secara kimiawi sel beta
5. Respon autoimun abnormal pulau langerhans

Gangguan toleransi glukosa

Diabetes Mellitus

Retensi insulin dan gangguan sekresi insulin

Kegagalan sel beta pankreas untuk memproduksi

insulin

Tubuh kekurangan insulin

Glukosa tidak dapat diserap sel tubuh

Terjadi gluconeogenesis

Glukosa menumpuk dalam darah

Hiperglikemia MK : Ketidakstabilan kadar glukosa darah

 Hiperosmolaritas
Glukosa Intra Sel
Menurun
Kalori Keluar
Hiperglikemia
Proses
Rasa pembentukan ATP/
lapar Peningkatan lipolisis Viskositas darah Energi terganggu
Gliserol asam lemak bebas Glukosa menarik air meningkat
meningkat
Hipertensi
Osmotik diuretik MK :
Polifagi Keletihan
Ketogenesis Kerusakan pembuluh darah perifer
Poliuria /banyak kencing Dehidrasi

Ketouria Suplai nutrisi, oksigen, leukosit terganggu

MK : Hipovolemi MK :
Risiko Syok
Penurunan PH Ketoasidosi Terdapat luka MK : Risiko infeksi
s
Elektrolit tubuh berkurang melalui urin
(natrium, klorida, sodium) Luka tidak mendapat suplai nutrisi dan leukosit
1. Nyeri abdomen
Asidosis 2. Mual dan muntah
Metabolisme 3. Hiperventilasi
MK : Risiko Ketidakseimbangan Iskemik dan kerusakan jaringan
4. Nafas bau keton
Elektrolit
CO2
Meningkat Merangsang rasa haus Gangren
Koma diabetikum

pCO2 < 35 mmHg Minum terus menerus Ulkus diabetic

Kematian

Peningkatan asupan cairan MK : Gangguan Integritas Kulit/ Jaringan

Pola nafas abnormal MK : Gangguan
(Dipsnea) Pertukaran gas
Polidipsi

MK : Pola nafas tidak efektif

 Hiperglikemi

Makrovaskular Mikrovaskular

Organ jantung Serebral Organ ginjal Organ mata

Kerusakan arteri coroner jantung

Glycosuria Ginjal tidak dapat Glukosa dalam darah Kerusakan pembuluh
mereabsorbsi glukosa (sorbitol) tertimbun di darah kapiler mata
lensa mata
Penyakit jantung koroner Osmotic Deiresis
Glukosa masuk ke urin
Pembentukan katarak Suplai nutrisi dan
Penurunan suplai oksigen dan Dehidrasi
oksigen menurun
nutrisi ke otot jantung
Glikosuria
Hemokonsentrasi
MK : Gangguan Persepsi Iskemia pada mata
Iskemia miokard
Sensori (penglihatan)
Kerusakan glomerulus ginjal
Trombosis
Infark miokard
Retinopati
aterosklerosis Glomerulosklerosis
Daya ejeksi otot jantung berkurang
Kebutaan
MK : Risiko Perfusi Serebral
Tidak Efektif Nefropati
Penurunan cardiac output

MK : Resiko cedera
Penurunan aliran oksigen ke pembuluh darah perifer Risiko gagal ginjal kronis

Akral dingin dan pucat MK : Perfusi Perifer Tidak Efektif

6. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan diagostik menurut PERKENI (2011), yaitu:

1. Glukosa darah sewaktu

2. Kadar glukosa darah puasa

3. Tes toleransi glukosa

Biasanya, tes ini dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar glukosa

darah meningkat di bawah kondisi stress. Kadar darah sewaktu dan puasa sebagai

patokan penyaring diagnosis DM (mg/dl).

Pemeriksaan lain yang perlu diperhatikan pada pasien hiperglikemi menurut

Adinata, dkk (2017) adalah :

a. Glukosa darah : Meningkat 200 – 100 mg/dl, atau lebih

b. Aseton plasma : Positif secara mencolok.

c. Asam lemak bebas : Kadar lipid dan kolesterol meningkat.

d. Osmolalitas serum : Meningkat tetapi biasanya kurang dari

330 m Osm/l.

e. Elektrolit :

1) Natrium : Mungkin normal, meningkat atau menurun.

 2) Kalium : Normal atau peningkatan semu (perpindahan seluller),

selanjutnya akan menurun.

3) Fospor : Lebih sering menurun.

f. Hemoglobin glikosilat : Kadarnya meningkat 2 – 4 kali lipat dari normal yang

mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir (lama hidup

SDM).

g. Glukosa darah arteri : Biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan pada

HCO3 (asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik.

h. Trombosit darah : Ht mungkin meningkat ( dehidrasi ), leukositiosis,

hemokonsentrasi, merupakan respon terhadap stress atau infeksi.

i. Ureum/kreatinin : Mungkin meningkat atau normal (dehidrasi/ penurunan

fungsi ginjal).

j. Amilase darah : Mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya

pankretitis akut sebagai penyebab dari DKA.

k. Insulin darah :

Mungkin menurun / bahkan sampai tidak ada (pada tipe 1) atau normal

sampai tinggi (tipe I I) yang mengindikasikan insufisiensi insulin/gangguan

dalam penggunaannya (endogen /eksogen). Resisiten insulin dapat

berkembang sekunder terhadap pembentukan antibodi. (auto antibodi).

l. Pemeriksaan fungsi tiroid : Peningkatan aktifitas hormon tiroid dapat

meningkatkan glukosa darah dan kebutuhan akan insulin.

m. Urine : Gula dan aseton positif; berat jenis dan osmolalitas mungkin

menigkat.

n. Kultur dan sensitivitas : Kemungkinan adanya infeksi pada saluran kemih,

infeksi pernapasan dan infeksi pada luka.

o. Ultrasonografi

7. Penatalaksanaan

Terapi hiperglikemi ini memilki tujuan utama yaitu menormalkan aktivitas

insulin dan kadar glukosa darah dan upaya mengurangi terjadinya komplikasi
vaskuler serta neuropati. Penatalaksanaan secara farmakologi dan nonfarmakologi

berdasarkan komponen penatalaksanaan hiperglikemia oleh Smeltzer dan Bare,

dalam Ismayanti (2019) :

1. Penatalaksaan secara Non Farmakologi

1) Diet

a) Komposisi makanan :

1. Karbohidrat = 60 % – 70 %

2. Protein = 10 % – 15 %

3. Lemak = 20 % – 25 %

b) Jumlah kalori perhari

1. Antara 1100 – 2300 kkal

2. Kebutuhan kalori basal : laki – laki : 30 kkal/kg BB dan perempuan :

25 kkal/kg BB

3. Penilaian status gizi

4. Jumlah kalori yang diperlukan sehari untuk penderita DM yang

bekerja biasa adalah :

a. Kurus : BB x 40 – 60 kalori/hari

b. Normal (ideal) : BB x 30 kalori/hari

c. Gemuk : BB x 20 kalori/hari

d. Obesitas : BB x 10 – 15 kalori/hari

2) Latihan jasmani

Manfaat latihan jasmani :

a) Menurunkan kadar glukosa darah (mengurangi resistensi insulin,

meningkatkan sensitivitas insulin).

b) Menurunkan berat badan.

c) Mencegah kegemukan.

d) Mengurangi kemungkinan terjadinya komplikasi aterogenik,

gangguan lipid darah, peningkatan tekanan darah, hiperkoagulasi

darah
 2. Penatalaksanaan secara farmakologi

a) Obat hipoglikemi oral :

1.Sulfoniluria : Glibenglamida, glikosit, gliguidon, glimeperide, glipizid.

2. Biguanid (metformin)

3. Inhibitor glucosidase

4. Tiosolidinedlones

b) Insulin

1. Insulin reaksi pendek disebut juga sebagai clear insulin, ia adalah jenis obat

insulin yang memiliki sifat transparan dan mulai bekerja dalam tubuh dalam

waktu 30 menit sejak ia dimasukkan ke dalam tubuh. Obat insulin ini bekerja

secara maksimal selama 1 sampai 3 jam dalam aliran darah penderita, dan

segera menghilang setelah 6 – 8 jam kemudian.

2. Insulin reaksi panjang merupakan jenis insulin yang mulai bekerja 1 hingga 2

jam setelah ia disuntikkan ke dalam tubuh seseorang. Tetapi obat insulin ini

tidak memiliki masa reaksi puncak, sehingga ia bekerja secara stabil dalam

waktu yang lama yaitu 24 sampai 36 jam di dalam tubuh penderita diabetes,

contohnya Levemir dan Lantus.

3. Jenis insulin reaksi menengah adalah insulin yang mulai efektif bekerja

menurunkan gula darah sejak 1 sampai 2 jam setelah disuntikkan ke dalam

tubuh. Obat ini bereaksi secara maksimal selama 6 – 10 jam, dan berakhir

setelah 10 – 16 jam setelahnya, contohnya Humulin m3, Hypurin, dan

Insuman.

4. Insulin reaksi cepat akan langsung bekerja 5 – 15 menit setelah masuk ke

dalam tubuh penderita. Ia memiliki tingkat reaksi maksimal selama 30 – 90

menit, dan pengaruhnya akan segera menghilang setelah 3 – 5 jam kemudian.

Contoh obat insulin ini berupa Lispro, Actrapid, Novorapid, dan Velosulin.

8. Komplikasi

Komplikasi pada pasien hiperglikemi menurut Ismayanti (2019) adalah

sebagai berikut :
1. Komplikasi akut

a. Hipoglikemia/koma hipoglikemia

Hipoglikemia terjadi apabila kadar glukosa darah <70 mg/dl, sering

terjadi akibat kelebihan pemberian terapi insulin ataupun terlambat makan.

Gejala yang muncul disebabkan oleh pelepasan epinefrin (keringat dingin,

gemetar, sakit kepala dan palpitasi), kekurangan glukosa dalam otak

(tingkah laku tidak sesuai, sensori yang tumpul dan koma). Kejadian

hipoglikemia yang sering terjadi dan dalam waktu yang lama, dapat

menimbulkan kerusakan otak permanen bahkan kematian.

Penatalaksanaannya dengan pemberian karbohidrat baik secara oral maupun

intravena. Hipoglikemik adalah kadar gula yang rendah kadar gula normal

60-100 mg%.

b. Sindrom hiperglikemik hiperosmolar non ketotik (HHNC/HONK)

HHNK merupakan komplikasi metabolik akut DM yang sering

terjadi pada pasien DM tipe 2. Hiperglikemia yang terjadi akibat defisiensi

insulin secara relatif tanpa disertai dengan ketosis. Hal ini menyebabkan

hiperosmolaritas, diuresis osmotik dan dehidrasi berat dengan kadar glukosa

darah >600 mg/dl. Pasien dapat mengalami penurunan kesadaran bahkan

kematian apabila tidak mendapat penanganan. Penanganan HHNK adalah

dengan rehidrasi, penggantian elektrolit dan insulin regular.

c. Ketoasidosis Diabetic (KAD)

Penurunan kadar insulin yang sangat rendah akan menimbulkan

hiperglikemia, glukosuria berat, penurunan lipogenesis, peningkatan

lipolisis, peingkatan oksidasi asam lemak bebas disertai dengan

pembentukan badan keton (asetoasetat, hidroksibutirat, dan aseton). Hal ini

menyebabkan peningkatan beban ion hidrogen dan asidosis metabolik.

Glukosuria dan ketonuria dapat menyebabkan diuresis osmotik, dehidrasi,

dan kehilangan elektrolit. Kehilangan cairan dan elektrolit berlebih dapat

menyebabkan hipotensi, syok, koma, sampai meninggal. Penanganan DKA

 meliputi perbaikan kekacauan metabolik akibat kekurangan insulin,

pemulihan cairan dan elektrolit, pengobatan keadaan yang mempercepat

terjadinya ketoasidosis.

2. Komplikasi Kronik

1) Komplikasi vaskuler

a) Makrovaskuler (penyakit pembuluh darah besar), mengenai sirkulasi

koroner, vaskuler perifer dan vaskuler serebral : Penyakit jantung

koroner, stroke , pembuluh darah perifer

b) Mikrovaskuler : (penyakit pembuluh darah kecil), mengenai mata

(retinopati), dan ginjal (nefropati). Kontrol kadar glukosa darah untuk

memperlambat atau menunda awitan baik komplikasi mikrovaskuler

maupun makrovaskuler

2) Komplikasi neuropati

Neuropati sensorimotorik, neuropati otonomik gastroporesis, diare diabetik,

buli-buli neurogenik, impotensi, gangguan reflex kardiovaskuler.

3) Rentan infeksi, seperti tuberkolosis paru dan infeksi saluran kemih

4) Ulkus/ gangren/ kaki diabetic

9. Pencegahan

Pencegahan terjadinya DM hiperglikemia (Brunner & Suddarth, 2013) antara lain :

a. Pencegahan primer

- Program penurunan berat badan.

Pada seseorang yang mempunyai risiko DM dan mempunyai

berat badan lebih, penurunan berat badan merupakan cara utama untuk

menurunkan risiko terkena DM tipe 2 atau intoleransi glukosa. Beberapa

penelitian menunjukkan penurunan berat badan 5-10% dapat mencegah

atau mperlambat munculnya DM tipe 2.

- Diet sehat.

Diet sehat dapat dilakukan dengan mengatur jumlah asupan

kalori agar tercapai berat badan yang ideal, mengonsumsi makanan yang
 mengandung karbohidrat kompleks agar tidak menimbulkan puncak

( peak) glukosa darah yang tinggi setelah makan dan juga makanan yang

mengandung sedikit lemak jenuh, dan tinggi serat larut.

- Latihan jasmani.

Latihan jasmani teratur dapat memperbaiki kendali glukosa

darah, mempertahankan atau menurunkan berat badan, serta dapat

meningkatkan kadar kolesterol HDL. Latihan jasmani yang dianjurkan,

dikerjakan sedikitnya selama 150 menit/minggu dengan latihan aerobik

sedang (mencapai 50-70% denyut jantung maksimal), atau 90

menit/minggu dengan latihan aerobik berat (mencapai denyut jantung

>70% maksimal). Latihan jasmani dibagi menjadi 3- 4 kali

aktivitas/minggu.

- Menghentikan merokok.

Merokok merupakan salah satu risiko timbulnya gangguan

kardiovaskular. Meskipun merokok tidak berkaitan langsung dengan

timbulnya intoleransi glukosa, tetapi merokok dapat memperberat

komplikasi kardiovaskular dari intoleransi glukosa dan DM tipe 2.

b. Pencegahan sekunder

Pencegahan sekunder adalah upaya mencegah atau menghambat

timbulnya penyulit pada pasien yang telah menderita DM. Dilakukan dengan

pemberian pengobatan yang cukup dan tindakan deteksi dini penyulit sejak awal

pengelolaan penyakit DM. Dalam upaya pencegahan sekunder program

penyuluhan memegang peran penting untuk meningkatkan kepatuhan pasien

 dalam menjalani program pengobatan dan dalam menuju perilaku sehat. Untuk

pencegahan sekunder ditujukan terutama pada pasien baru. Pengelolaan DM

dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa waktu (2-

4 minggu). Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran, dilakukan

intervensi farmakologis dengan obat oral dan atau suntikan insulin.

c. Pencegahan tersier

Pencegahan tersier ditujukan pada kelompok penyandang DM yang

telah mengalami penyulit dalam upaya mencegah terjadinya kecacatan lebih

lanjut. Upaya rehabilitasi pada pasien dilakukan sedini mungkin, sebelum

kecacatan menetap. Pada upaya pencegahan tersier tetap dilakukan penyuluhan

pada pasien dan keluarga. Materi penyuluhan termasuk upaya rehabilitasi yang

dapat dilakukan untuk mencapai kualitas hidup yang optimal. Pencegahan tersier

memerlukan pelayanan kesehatan holistik dan terintegrasi antar disiplin yang

terkait, terutama di rumah sakit rujukan. Kolaborasi yang baik antar para ahli di

berbagai disiplin (jantung dan ginjal, mata, bedah ortopedi, bedah vaskular,

radiologi, rehabilitasi medis, gizi, pediatris, dll.) sangat diperlukan dalam

menunjang keberhasilan pencegahan tersier.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Pasien Penderita Hiperglikemi

1. Pengkajian

a. Identitas Pasien : Nama, Umur, Jenis kelamin, Pendidikan terakhir, Pekerjaan,

Agama, Alamat, Tanggal/ Jam masuk Rumah Sakit , Jam pengkajian, Diagnosa

Medis, No. Rekam Medik.

b. Identitas Penanggung Jawab : Nama, Umur, Jenis kelamin, Agama, Alamat,

Hubungan dengan pasien.

c. Keluhan Utama

 Pada klien dengan hiperglikemi biasanya mengeluh Sesak nafas, kepala

pusing dan badan lemas

d. Pengkajian Primer

 Airway : kaji kepatenan jalan nafas pasien, ada tidaknya sputum atau benda

asing yang menghalangi jalan nafas. Biasanya pada penderita hiperglikemi

merasa kekurangan oksigen

 Breathing : kaji frekuensi nafas, bunyi nafas, ada tidaknya penggunaan otot

bantu pernafasan. Pada penderita hiperglikemi biasanya , batuk

dengan/tanpa sputum purulent (tergantung adanya infeksi/tidak)

 Circulation : kaji nadi, biasanya pada penderita hiperglikemi terjadi

Perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi yang menurun/tidak ada,

disritmia, krekels, distensi vena jugularis, kulit panas, kering, dan

kemerahan, bola mata cekung.

 Disability : kaji Kkesadaran pada klien , biasanya Kesadaran composmetis,

GCS 15 (E4 M6 V5)

e. Pengkajian Sekunder

A. Pengkajian AMPLE

1) Alergi : kaji Klien apakah mempunyai alergi terhadap makanan, dan

obat-obatan.

2) Medikasi : kaji klien apakah mengkonsumsi obat obatan karena

riwayat penyakit sebelumnya

3) Past Illness : kaji riwayat penyakit klien, diantaranya :

 Riwayat Penyakit Sekarang, misalnya seperti : keluhan badan

lemas tidak berdaya, kepala pusing, sesak nafas serta mual,

badan pucat, serta nilai GDS saat dikaji.

 Riwayat Penyakit Dahulu, misalnya seperti : Diabetes Melitus,

Hipertensi

 Riwayat Penyakit Keluarga, misalnya seperti : Diabetes Melitus,

Hipertensi
 4) Last Meal : Tanya klien terakhir makan kapan disertai jam

5) Evenvironment: kaji kelurga klien juga, keadaan lingkungan tempat

tinggal, dan jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama serta

riwayat penyakit yang pernah diderita keluarga klien.

B. Exposure

Klien biasanya tampak lemah, turgor kulit sedang, mukosa bibir kering

C. 3F (Five Intervensi, Family Present, Fill of Vital Sign)

 Five Intervensi

1. Pemeriksan laboratorium

Peningkatan glukosa darah dari pada rentang kadar puasa normal 80 –

90 mg/dl darah, atau rentang non puasa sekitar 140 – 160 mg /100 ml

darah

2. Pemasangan kateter

Kaji apakah klien terpasang kateter, biasanya pada klien masuk IGD

dalam keadaan Hiperglikemi kronis dan tidak sadaran diri

3. Pemasangan NGT

Biasanya pada pasien yang mengalami koma atau tidak sadar

4. Pulse oksimetri

5. Foto thorax

Kaji apabila klien memilki meknisme cidera sebelum masuk IGD

 Family Present

1. Memberikan dukungan kepada pasien

2. Membantu memenuhi kebutuhan dasar pasien

3. Membantu memenuhi kebutuhan spiritual pasien

4. Membantu memenuhi kebutuhan afektif

5. Management Konflik (menghindari pertengkaran karena perbedaan

pendapat)
  Fill of Vital Sign

Pada klien hiperglikemi biasanya masuk ke IGD dalam keadaan sesak

sehingga RR diatas batas normal ( RR >28 X/Menit ), Tekanan darah

>120/80 mmHg, Nadi juga mengalami kenaikan Nadi >100 x/Menit dan

suhu dalam batas normal namun tetap dikaji apakah ada infeksi atau

tidak.

D. Give Comfort

Klien hiperglikemi biasanya mengalami kekakuan abdomen / nyeri

abdomen baik sedang atau berat

E. Head to Toe

1. Kepala dan wajah : biasanya klien pucat, bibir sianosis.

2. Leher : dalam batas normal namun tetap kaji apakah mengalami cidera

sebelumnya atau tidak

3. Dada : kaji adakah jejas trauma tajam dan tumpul di daerah dada, tanda

kusmaul, takipnea, bunyi jantung melemah / redup dan pekak jantung

melebar.

4. Abdomen dan pinggang : kaji apakah terdapat rasa nyeri pada abdomen

klien

5. Pelvis dan Perineum : tidak ada tanda dan gejala, namun tetap kaji jika

klien mengalami trauma.

6. Ekstrimitas : pucat, kulit dingin, jari tangan dan kaki sianosis.

7. Pemeriksaan DCAP-BTLS

a. Deformity: ada/tidak perubahan bentuk pada area luka

b. Contusio: ada/tidak memar pada area luka

c. Abrations: ada/tidak luka yang nampak

d. Penetration: ada/tidak luka tembus

e. Burns: ada/tidak luka dengan rasa seperti terbakar

f. Tenderness: ada/tidak rasa nyeri saat disentuh

g. Laceration: ada/tidak luka goresan seperti tercabik

 h. Swelling: ada/tidak pembengkakan di area luka

8. Inspeksi Back / Posterior Surface

Biasanya pada penderita hiperglikemia tidak ada tanda dan gejala atau

dalam batas normal, kecuali klien memilki riwayat trauma

2. Diagnosa Keperawatan

1) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan pola nafas abnormal (Takipnea)

2) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses defusi pada

alveoli

3) Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan kadar glukosa dalam

darah tinggi

4) Hipovolemi berhubungan dengan pengeluaran cairan berlebihan (diuresis

osmotic) akibat hiperglikemia

5) Keletihan berhubungan dengan status penyakit dan malnutrisi

6) Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit akibat gangguan mekanisme regulasi

(Pada kondisi klinis diabetes)

7) Risiko Syok akibat kekurangan volume cairan karena kondisi poliuria

8) Gangguan Integritas Kulit/ Jaringan berhubungan dengan status metabolic

(neuropati perifer)

9) Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif berhubungan dengan gangguan aliran

darah serebral

10) Gangguan Persepsi Sensori (penglihatan) berhubungan dengan perubahan

fungsi fisiologis akibat ketidakseimbangan glukosa/insulin atau karena

ketidakseimbangan elektrolit

11) Perfusi Perifer Tidak Efektif berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah ke

perifer karena adanya penurunan sirkulasi darah keperifer

12) Resiko cedera berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler (penurunan

fungsi penglihatan)
 13) Risiko Infeksi berhubungan dengan penurunan fungsi leukosit atau gangguan

sirkulasi

3. Rencana Keperawatan

Diagnosa 1 : Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan pola nafas abnormal

(Dipsnea)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam diharapkan masalah Pola

nafas tidak efektif dapat teratasi,

Kriteria Hasil (L.01004) :

a) Dispnea menurun (5)

b) Pemanjangan Fase Ekspirasi menurun (5)

c) Frekuensi napas membaik (5)

d) Kedalaman napas membaik (5)

Intervensi:

Pemantauan Respirasi (I.01014)

1. Observasi

 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas

 Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,

Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0

 Monitor kemampuan batuk efektif

 Monitor adanya produksi sputum

 Monitor adanya sumbatan jalan napas

 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru

 Auskultasi bunyi napas

 Monitor saturasi oksigen

  Monitor nilai AGD

 Monitor hasil x-ray toraks

2. Terapeutik

 Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

 Dokumentasikan hasil pemantauan

3. Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Diagnosa 2 : Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses defusi

pada alveoli.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam diharapkan masalah Pola

nafas tidak efektif dapat teratasi,

Kriteria Hasil (L.01003) :

a) Dispnea meningkat (5)

b) PCO2 membaik (5)

c) PO2 membaik (5)

d) pH arteri membaik (5)

Intervensi :

Terapi Oksigen (I.01026)

1. Observasi
  Monitor kecepatan aliran oksigen

 Monitor posisi alat terapi oksigen

 Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi yang

diberikan cukup

 Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. oksimetri, analisa gas

darah ), jika perlu

 Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan

 Monitor tanda-tanda hipoventilasi

 Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis

 Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen

 Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen

2. Terapeutik

 Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trachea, jika perlu

 Pertahankan kepatenan jalan nafas

 Berikan oksigen tambahan, jika perlu

 Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi

 Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengat tingkat mobilisasi

pasien

3. Edukasi

 Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen dirumah

4. Kolaborasi

 Kolaborasi penentuan dosis oksigen

  Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur

Diagnosa 3 : Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan kadar

glukosa dalam darah tinggi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam diharapkan Kestabilan

Kadar Glukosa Darah  meningkat .

Kriteria Hasil ( L.03022) :

a) Pusing menurun (5)

b) Lelah / lesu menurun (5)

c) Keluhan lapar menurun (5)

d) Kadar glukosa dalam darah membaik (5)

Intervensi Keperawatan :

Manajemen Hiperglikemia (I.03115)

1. Observasi

 Identifkasi kemungkinan penyebab hiperglikemia

 Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin

meningkat (mis. penyakit kambuhan)

 Monitor kadar glukosa darah, jika perlu

 Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis. poliuri, polidipsia,

polivagia, kelemahan, malaise, pandangan kabur, sakit kepala)

  Monitor intake dan output cairan

 Monitor keton urine, kadar analisa gas darah, elektrolit, tekanan

darah ortostatik dan frekuensi nadi

2. Terapeutik

 Berikan asupan cairan oral

 Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia

tetap ada atau memburuk

 Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik

3. Edukasi

 Anjurkan olahraga saat kadar glukosa darah lebih dari 250

mg/dL

 Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri

 Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga

 Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urine, jika

perlu

 Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. penggunaan insulin, obat

oral, monitor asupan cairan, penggantian karbohidrat, dan

bantuan professional kesehatan)

4. Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu

 Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu

 Kolaborasipemberian kalium, jika perlu

Diagnosa 4 : Hipovolemi berhubungan dengan pengeluaran cairan berlebihan

(diuresis osmotic) akibat hiperglikemia

Setelah dilakukan tindakan keperawatan …… x 24 jam diharapkan status cairan

membaik .

Kriteria hasil (L.03028) :

a) Dispnea menurun (5)

b) Tekanan darah membaik (5)

c) Tekanan nadi membaik (5)

d) Frekuensi nadi membaik (5)

e) Turgor kulit meningkat (5)

Intervensi Keperawatan :

Manajemen Hipovolemia (I.03116)

1. Observasi

 Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi

meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan

nadi menyempit,turgor kulit menurun, membrane mukosa

kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus

dan lemah)

 Monitor intake dan output cairan

2. Terapeutik

 Hitung kebutuhan cairan

 Berikan posisi modified trendelenburg

  Berikan asupan cairan oral

3. Edukasi

 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral

 Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak

4. Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian cairan IV issotonis (mis. cairan NaCl,

RL)

 Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. glukosa 2,5%,

NaCl 0,4%)

 Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin,

plasmanate)

 Kolaborasi pemberian produk darah

Diagnosa 5 : Keletihan berhubungan dengan status penyakit dan malnutrisi

Selama dilakukan asuhan keperawatan selama …x… jam tingkat keletihan menurun.

Kriteria Hasil (L.05046) :

a) Tenaga meningkat (5)

b) Kemampuan melakukan aktivitas rutin meningkat (5)

c) Lesu menurun (5)

Intervensi :

Manajemen Energi (1.05178)

1. Observasi

 Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan

  Monitor kelelahan fisik dan emosional

 Monitor pola dan jam tidur

 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas

2. Terapeutik

 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya, suara,

kunjungan)

 Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif

 Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan

 Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau

berjalan

3. Edukasi

 Anjurkan tirah baring

 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

 Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak

berkurang

 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan

4. Kolaborasi

 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan

Diagnosa 6 : Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit akibat ganggua mekanisme

regulasi (Pada kondisi klinis diabetes)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ..x… jam Keseimbangan

Elektrolit  meningkat

kriteria hasil  ( L.03021 ) :

 a) Serum natrium membaik (5)

b) Serum kalium membaik (5)

c) Serum klorida membaik (5)

Intervensi :

Manajemen Cairan (I.03098)

1. Observasi

 Monitor status hidrasi ( mis, frek nadi, kekuatan nadi, akral,

pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah)

 Monitor berat badan harian

 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. Hematokrit, Na, K,

Cl, berat jenis urin , BUN)

 Monitor status hemodinamik ( Mis. MAP, CVP, PCWP jika

tersedia)

2. Terapeutik

 Catat intake output dan hitung balans cairan dalam 24 jam

 Berikan  asupan cairan sesuai kebutuhan

 Berikan cairan intravena bila perlu

1. Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian diuretik,  jika perlu

Diagnosa 7 : Risiko Syok akibat kekurangan volume cairan karena kondisi polyuria

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x… jam syok dapat dicegah

Kriteria Hasil (L.03032) :

 a) Kekuatan nadi meningkat (5)

b) Tingkat kesadaran meningkat (5)

c) Akral dingin menurun (5)

d) Pucat menurun (5)

e) Tekanan darah sistolik dan diastolic membaik (5)

f) Tekanan nadi membaik (5)

g) Frekuensi napas membaik (5)

Intervensi :

Pencegahan Syok (1.02068)

2. Observasi

 Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi,

frekuensi napas, TD,MAP)

 Monitor status oksigenasi

 Monitor status cairan

 Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil

 Periksa riwayat alergi

 Terapeutik

 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%

 Pasang jalur IV jika perlu

 Lakukan skin tes untuk mencegah reaksi alergi

3.Edukasi

 jelaskan penyebab / factor resiko syok

 jelaskan tanda dan gejala awal syok

 Anjurkan melapor jika menemukan/ merasakan tanda dan gejala

awal syok
  Anjurkan menghindari allergen

2. Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian IV , Jika perlu

 Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu

 Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu

Diagnosa 8 : Gangguan Integritas Kulit/ Jaringan berhubungan dengan status

metabolic (neuropati perifer)

Stelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x.. jam klien menunjukkan Integritas

Kulit Dan Jaringan meningkat.

kriteria hasil (L.14125) :

Intervensi :

Perawatan Integritas Kulit (I.11353)

1. Observasi

 Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. Perubahan

sirkulasi, perubahan status nutrisi, peneurunan kelembaban, suhu

lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas)

2. Terapeutik

 Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring

 Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu

 Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare

 Gunakan produk berbahan petrolium  atau minyak pada kulit kering

 Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit

sensitif

 Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering

 3. Edukasi

 Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotin, serum)

 Anjurkan minum air yang cukup

 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

 Anjurkan meningkat asupan buah dan saur

 Anjurkan menghindari terpapar suhu ektrime

 Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada diluar

rumah

Perawatan Luka( I.14564 )

1. Observasi

 Monitor karakteristik luka (mis: drainase,warna,ukuran,bau

 Monitor tanda –tanda inveksi

2. Terapiutik

 lepaskan balutan dan plester secara perlahan

 Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu

 Bersihkan dengan cairan NACL atau pembersih non toksik,sesuai

kebutuhan

 Bersihkan jaringan nekrotik

 Berika salep yang sesuai di kulit /lesi, jika perlu

 Pasang balutan sesuai jenis luka

 Pertahan kan teknik seteril saaat perawatan luka

  Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase

 Jadwalkan perubahan posisi setiap dua jam atau sesuai kondisi pasien

 Berika diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein1,25-1,5

g/kgBB/hari

 Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis vitamin A,vitamin

C,Zinc,Asam amino),sesuai indikasi

 Berikan terapi TENS(Stimulasi syaraf transkutaneous), jika perlu

3. Edukasi

 Jelaskan tandan dan gejala infeksi

 Anjurkan mengonsumsi makan tinggi kalium dan protein

 Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri

4. Kolaborasi

 Kolaborasi prosedur debridement(mis: enzimatik biologis

mekanis,autolotik), jika perlu

 Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

Diagnosa 9 : Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif berhubungan dengan gangguan

aliran darah serebral

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x… jam Perfusi serebral meningkat

Kriteria Hasil (L.02014) :

a) Tingkat kesadaran meningkat (5)

b) Tekanan intra kranial menurun (5)

c) Sakit kepala menurun (5)

d) Gelisah menurun (5)

 e) Kesadaran membaik (5)

Intervensi :

Menejemen peningkatan tekanan intrakranial (i. 06198)

1. Observasi

 Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi, gangguan

metabolisme, edema serebral)

 Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah meningkat,

tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran

menurun)

 Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)

 Monitor CVP (Central Venous Pressure), jika perlu

 Monitor PAWP, jika perlu

 Monitor PAP, jika perlu

 Monitor ICP (Intra Cranial Pressure), jika tersedia

 Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure)

 Monitor gelombang ICP

 Monitor status pernapasan

 Monitor intake dan output cairan

 Monitor cairan serebro-spinalis (mis. Warna, konsistensi)

2. Terapeutik
  Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang

 Berikan posisi semi fowler

 Hindari maneuver Valsava

 Cegah terjadinya kejang

 Hindari penggunaan PEEP

 Hindari pemberian cairan IV hipotonik

 Atur ventilator agar PaCO2 optimal

 Pertahankan suhu tubuh normal

3. Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan, jika perlu

 Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perlu

 Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

Diagnosa 10 : Gangguan Persepsi Sensori (penglihatan) berhubungan dengan

perubahan fungsi fisiologis akibat ketidakseimbangan glukosa/insulin atau karena

ketidakseimbangan elektrolit

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ..x.. jam persepsi sensori membaik.

Kriteria Hasil (L.09083) :

a) Verbalisasi melihat bayangan menurun (5)

b) Respons sesuai stimulus membaik (5)

Intervensi :

Minimalisasi Rangsangan (I.08241)

1. Observasi
  Periksa status mental, status sensori, dan tingkat kenyamanan (mis.

nyeri, kelelahan)

2. Terapeutik

 Diskusikan tingkat toleransi terhadap beban sensori (mis. bising,

terlalu terang)

 Batasi stimulus lingkungan (mis. cahaya, suara, aktivitas)

 Jadwalkan aktivitas harian dan waktu istirahat

 Kombinasikan prosedur/tindakan dalam satu waktu, sesuai kebutuhan

3. Edukasi

 Ajarkan cara meminimalisasi stimulus (mis. mengatur pencahayaan

ruangan, mengurangi kebisingan, membatasi kunjungan)

4. Kolaborasi

 Kolaborasi dalam meminimalkan prosedur/tindakan

 Kolaborasi pemberian obat yang mempengaruhi persepsi stimulus

Diagnosa 11 : Perfusi Perifer Tidak Efektif berhubungan dengan penurunan sirkulasi

darah ke perifer karena adanya penurunan sirkulasi darah keperifer

setelah dilakukan asuhan keperawatan selama..x.. jam Perfusi Perifer Meningkat.

Kriteria Hasil (L.02011) :

a) Denyut nadi perifer meningkat (5)

b) Warna kulit pucat menurun (5)

c) Akaral membaik (5)

d) Turgor kulit membaik (5)

 e) Pengisian kapiler (5)

Intervensi :

Manajemen sensasi perifer (i. 06195)

1. Observasi

 Identifikasi penyebab perubahan sensasi

 Identifikasi penggunaan alat pengikat, prostesis, sepatu, dan pakaian

 Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul

 Periksa perbedaan sensasi panas atau dingin

 Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi dan tekstur benda

 Monitor terjadinya parestesia, jika perlu

 Monitor perubahan kulit

 Monitor adanya tromboflebitis dan tromboemboli vena

2. Terapeutik

 Hindari pemakaian benda-benda yang berlebihan suhunya (terlalu

panas atau dingin)

3. Edukasi

 Anjurkan penggunaan termometer untuk menguji suhu air

 Anjurkan penggunaan sarung tangan termal saat memasak

 Anjurkan memakai sepatu lembut dan bertumit rendah

4. Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu

 Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika perlu

Diagnosa 12 : Resiko cedera berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler

(penurunan fungsi penglihatan)

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x24 jam resiko cidera dapat terkontrol

Kriteria Hasil (L.14136) :

a) Kejadian cedera menurun (5)

b) Luka atau lecet menurun (5)

c) Toleransi aktifitas meningkat (5)

Intervensi :

Pencegahan Cedera ( 1.14537) :

1.Observasi

 identifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan cedera

 Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cedera

 Identifikasi kesesuaian alaskaki

2. Terapeutik

 Sediakan pencahayaan yang memadai

 Gunakan lampu tidur selama jam tidur

 Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan lingkungan ruang rawat

 Gunakan alas lantai jika akan berpotensi suatu cedera yang serius

 Sediakan pispot atau alat urinal untuk melaukan BAK dan BAB

diatas tempat tidur, jika perlu

 Pertahankan barang barang pribadi yang mudah dijangkau

 Pertimbangkan keamanan tempat tidur sesuai dengan kebijakan

fasilitas pelayanan kesehatan

3. Edukasi

 Jelaskan alas an intervensi pencegahan jatuh kepasien dan keluarga

 Anjurkan berganti posisi secara perlahan dan duduk selama beberapa

menit sebelum berdiri

Diagnosa 13 : Risiko Infeksi berhubungan dengan penurunan fungsi leukosit atau

gangguan sirkulasi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x… jam diharapkan Klien akan

menunjukkan Tingkat infeksi menurun

kriteria hasil (l. 14137) :

a) Demam menurun (5)

b) Kemerahan menurun (5)

c) Nyeri menurun (5)

d) Bengkak menurun (5)

e) Kadar sel darah putih membaik (5)

Intervensi :

Pencegahan Infeksi (I.14539)

1. Observasi

 Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat alergi

 Identifikasi kontraindikasi pemberian imunisasi

 Identifikasi status imunisasi setiap kunjungan ke pelayanan kesehatan

2. Terapeutik

 Berikan suntikan pada pada bayi dibagian paha anterolateral

 Dokumentasikan informasi vaksinasi

 Jadwalkan imunisasi pada interval waktu yang tepat

3. Edukasi

 Jelaskan tujuan, manfaat, resiko yang terjadi, jadwal dan efek samping

 Informasikan imunisasi yang diwajibkan pemerintah

  Informasikan imunisasi yang melindungiterhadap penyakit namun saat

ini tidak diwajibkan pemerintah

 Informasikan vaksinasi untuk kejadian khusus

 Informasikan penundaan pemberian imunisasi tidak berarti mengulang

jadwal imunisasi kembali

 Informasikan penyedia layanan pekan imunisasi nasional yang

menyediakan vaksin gratis

4. Evaluasi

1. Pola nafas pada klien mengalami kestabilan/ kembali efektif

2. Pertukaran gas meningkat

3. kadar glukosa dalam darah pada klien kembali stabil atau dalam batas normal

4. tidak mengalami pengeluaran cairan berlebihan (diuresis osmotic) akibat

hiperglikemia
 5. klien tidan mengalami keletihan sehingga aktifitas adekuat

6. Elektrolit pada klien mengalami keseimbangan

7. Risiko Syok dapat dikendalikan

8. Integritas Kulit Dan Jaringan klien meningkat

9. dapat mencegah Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif

10. Persepsi sensori klien membaik

11. Perfusi Perifer pada klien Efektif

12. dapat mencegah terjadinya Resiko cedera pada klien hiperglikemi

13. dapat mencegah Risiko Infeksi pada klien

Daftar Pustaka

Adinata, A., Minn, A., Hatlin, D., & Kristi, H. (2017). Laporan emergency ii asuhan

keperawatan klien dengan hiperglikemia di ruang intensive care unit (icu). Sekolah

tinggi ilmu kesehatan suaka insan banjarmasin.

Brunner & Suddarth, (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 volume 2.Jakarta

EGC

Ismayanti, K. (2019). Laporan pendahuluan & asuhan keperawatan pada hiperglikemia.

Malang: universitas brawijaya.

PERKENI. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia.

Jakarta: PERKENI; 2011

PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia . Jakarta: Dewan Pengurus

Pusat Ppni .

PPNI, T. P. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat
PPNI.

PPNI, T. P. (2018). Standart Intervensi Keperawatan Indonesia . Jakarta: Dewan Pengurus

Pusat Ppni .

Setiawati, E. (2018). Laporan pendahuluan hiperglikemi . Semarang: politeknik kesehatan

kementrian kesehatan semarang.

Suarsana, I., Utama, I., Agung, I., & Suartini, A. (2011). Pengaruh Hiperglikemia dan Vitamin

E pada Kadar Malonaldehida dan Enzim Antioksidan Intrasel Jaringan Pankreas Tikus.

MKB, Volume 43, No. 2,.

Susetyo, n. T. (2012). Asuhan keperawatan pada ny. K dengan hiperglikemia di instalasi

gawat darurat rsud dr. Moewardi. Surakarta: universitas muhammadiyah surakarta.

ASUHAN KEPERAWATAN

HIPERGLIKEMI

SKENARIO KASUS HIPERGLIKEMIA

Seorang laki-laki usia 65 tahun masuk IGD RSD Blambangan dengan kondisi penurunan

kesadaran (16 Juni 2020). Keluarga mengatakan bahwa klien memiliki riwayat penyakit

Diabetes Melitus sejak 3 tahun yang lalu. Hasil pengkajian : klien dalam kondisi penurunan

kesadaran, tampak lemah, kesadaran somnolen, GCS 322, reflek cahaya positif, pupil

isokor, TD 130/90 mmHg, RR 25x/mnt, Nadi 104 kali/menit, nadi cepat dan tidak teratur,

Suhu 36,80 C, terdapat pernapasan cuping hidung, terdapat retraksi dada, pergerakan

dada asimetris, napas cepat dan dangkal, tidak teratur, akral dingin dan basah.

Pengkajian subyektif dari keluarga : Sign : klien mengalami penurunan kesadaran, Alergi :

klien tidak ada alergi obat atau makanan, makan minum terakhir makan malam, Medications :

klien jarang mengkonsumsi obat antidiabetes dan jarang kontrol gula darah, Pass Illness :

memiliki riwayat diabetes melitus sejak 3 tahun yang lalu dan dirawat di RS 2 bulan yang

lalu dengan penyakit yang sama, Event : klien dibawa oleh keluarga ke IGD RS Blambangan

karena mengalami penurunan kesadaran sejak pagi tadi .

Pemeriksaan penunjang : AGD (Analisa Gas Darah) PH < 7.2 (Normal = 7,35-7,45), PCO 2 27

mmHg (35-45) , HCO3 16 mmol/L (22-26) , PaO2 50 mmHg (80-100), SaO2 90 %(95-100). Hb

16 gr/dl (, GDA 400 mg/dl.

Penatalaksanaan : Infus insulin NaCl 15 tpm, Oksigen via masker 8 lpm, drip insulin 50 iu,

Injeksi fosmicin 2 x 2 gr, Azitromycin 1 x 500 mg, pemasangan kateter dengan output urin

500cc/ 30 menit.

1. Buat pengkajian gadar baik pengkajian primer dan pengkajian sekuder !

2. Buat asuhan keperawatan sesuai dengan kasus tersebut (analisa data, diagnosa

keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan !

Nb : catatan untuk data yang tidak terdapat dikasus berarti data tersebut dalam kondisi normal

misal dalam pengkajian primer atau sekunder (pemeriksaan fisik) dan untuk evaluasi cukup

dilakukan 1 kali saja.

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

No. Rekam Medis : 1111 Diagnosa Medis : Hiperglikemi

IDENTITAS

Nama : Tn. L Jenis Kelamin : Laki laki Umur : 30 Tahun

Agama : Islam Status Perkawinan :Menikah Pendidikan : Swasta
Pekerjaan : Swasta Sumber informa : Anak
Alamat : Banyuwangi
TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
 Keluhan Utama : penurunan kesadaran

Mekanisme Cedera : -

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik ⩗ Tidak Baik

Keterangan : klien
dating ke IGD dalam kondisi penurunan kesadaran, tampak lemah,
kesadaran somnolen, GCS 322
AIRWAY
Jalan Nafas : ⩗ Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing ⩗ Tidak ada
Suara Nafas : SnoringGurgling Stridor ⩗ vesikuler

BREATHING
Gerakan dada:  Simetris ⩗ Asimetris
Irama Nafas : ⩗ Cepat ⩗ Dangkal  Normal
PRIMERY SURVEY

Pola Nafas :  Teratur ⩗ Tidak Teratur

Retraksi otot dada : ⩗ Ada  Tidak ada
Sesak Nafas : ⩗ Ada  Tidak Ada  RR :29 x/mnt
Keterangan : RR 25x/Menit

CIRCULATION
Nadi : 104 kali/menit ⩗ Teraba  Tidak teraba
Sianosis :  Ya ⩗ Tidak
CRT : ⩗ < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan :  Ya ⩗ Tidak ada
Akral :  Hangat  Panas ⩗ Dingin dan basah
TD : 130/90 mmHg
DISABILITY
Respon  Alert ⩗ Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran:  CM  Delirium ⩗ Somnolen
GCS : 3 Eye 4 2 Verbal 5 2 Motorik 6
Pupil : ⩗ Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis (kanan kiri sama)
Refleks Cahaya: ⩗ Ada  Tidak Ada

ANAMNESA
Gejala : klien mengalami penurunan kesadaran

Alergi :keluarga mengatakan klien tidak ada alergi obat atau makanan, makan minum
terakhir makan malam

Medikasi : keluarga klien mengatakan, klien jarang mengkonsumsi obat antidiabetes dan
jarang kontrol gula darah

Riwayat Penyakit Sebelumnya : keluarga klien mengatkan memiliki riwayat diabetes

melitus sejak 3 tahun yang lalu dan dirawat di RS 2 bulan yang lalu dengan penyakit
yang sama
 Makan Minum Terakhir : keluarga klien mengatakan makan minum terakhir makan
malam

Even/Peristiwa Penyebab : klien dibawa oleh keluarga ke IGD RS Blambangan, keluarga

klien mengatakan jika klien mengalami penurunan kesadaran sejak pagi tadi (16 Juni
2020)

EXPOSURE

Deformitas :  Ya ⩗ Tidak
Contusio :  Ya ⩗ Tidak
Abrasi :  Ya ⩗ Tidak
Penetrasi : Ya ⩗ Tidak
Laserasi : Ya ⩗ Tidak
Edema : Ya  Tidak

FULL VITAL SIGN/FIVE INTERVENTION/FAMILY PRESENT

TD : 130/90 mmHg RR : 25 x/menit

Nadi : 104 x/menit Suhu : 36,8OC

Five intervention :
1. Infus insulin NaCl 15 tpm
2. Pemasangan Oksigen via masker 8 lpm
3. Peberian drip insulin 50 iu
SECONDARY SURVEY

4. Pemberian Injeksi fosmicin 2 x 2 gr, Azitromycin 1 x 500 mg

5. pemasangan kateter dengan output urin 500cc/ 30 menit.

Family present (fasilitas keluarga) :

Keluarga selalu mendampingi dan memberi dukungan, dalam proses kesembuhan penyakit klien
.

GIVE COMFORT (Pemberian Kenyamanan)

Pemberian kenyamanan secara farmakologis :
- Infus insulin NaCl 15 tpm

- Pemberian oksigen via masker 8 lpm

- Drip insulin 50 iu

- Pemberian Injeksi fosmicin 2 x 2 gr, Azitromycin 1 x 500 mg

Pemberian kenyamanan secara non farmakologis :

Pengaturan posisi saat istirahat dengan posisi semi fowler dengan derajat kemiringan 45 0 untuk
membantu pengembangan paru

HISTORY

PEMERIKSAAN FISIK (Head To Toe Assessment)

1. Kepala dan Leher:
Inspeksi :
kepala : Bentuk kepala simetris, Kulit kepala bersih, Rambut pasie penyebaran /
pertumbuhan rata, warna rambut beruban.
Wajah : Terpasang oksigen
pemeriksaan bagian hidung : terlihat pernafasan cuping hidung
pemeriksaan mata : reflek cahaya positif, pupil isokor
leher : warna kulit merata, tidak ada bekas luka, dan tidak ada luka/massa, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid

Palpasi :
kepala : tidak ada nyeri tekan, benjolan, tumor
hidung : tidak teraba trauma tulang hidung , tidak nyeri dan tidak teraba benjolan atau
massa
mata : tidak teraba nyeri dan tidak terdapat benjol/ massa serta tidak ada bekas luka
Leher : tidak ada nyeri tekan, benjolan, tumor

2. Dada:
- Thorax
Inspeksi : Bentuk thorax : normal, terdapat retraksi dada, pergerakan dada asimetris,
keadaan kulit tidak terdapat luka, benjolan atau bekas luka.

Palpasi : tidak ada rasa nyeri, tidak teraba benjolan

Perkusi : Suara perkusi normal: resonan. Teraba batas paru :

Atas : Supraskapularis (seluas 3-4 jari di pundak)
Bawah : Setinggi vertebra torakal X di garis scapula
Kiri : ICS VII –VIII
Kanan : ICS IV –V

Auskultasi : suara nafas Vesikuler

- Jantung
Inspeksi: tampak pulsasi ( ictus cordis) . Tidak tampak bekas luka atau memar.

Palpasi : pada sela iga V, linea medioclavicularis kiri

Perkusi :
 Batas-batas jantung :
 Batas atas : ICS II Mid sternalis
 Batas bawah : ICS V
 Batas Kiri : ICS V Midclavikula Kiri
 Batas Kanan: ICS IV MidSternalis Kanan

Auskultasi :tidak terdengar adanya bising jantung (Murmur)

1.Dengarkan BJ I pada :
 ICS V garis midsternalis kiri (area katup trikuspid)
 ICS V garis midklaviculakiri(area katup mitral): terdengar LUB lebih keras
akibat penutupan katub mitral dan tricuspid
2.Dengarkan BJ II pada :
 ICS II garissternalis kanan (area katup aorta)
 ICS II garissternalis kiri (area katup pulmonal): terdengar DUB akibat penutupan
katup aorta dan pulmonal.

3. Abdomen:
Inspeksi : kulit perut tidak terdapat luka jahit atau luka bakar, Perhatikan warna kulit
perut tidak tampak pelebaran pembuluh darah vena, Bentuk perut simetris, Gerakan
dinding perutmengempis pada ekspirasi dan mengembang pada inspirasi

Auskultasi : intensitas, frekuensi, dan nada dalam batas normal . frekuensi peristaltik 10
x/menit

Perkusi :
 timpani di daerah epigastrium dan hipokondrium kiri
 batas bawah hepar menunjukkan suara pekak
 terdengar Pekak pada limpa yaitu, diantara ICS 9 dan ICS 11 di garis aksila
anterior kiri

Palpasi :
 Tidak teraba ketegangan otot pada abdomen
 Tidak teraba massa pada abdomen
 Tidak teraba nyeri
4. Pelvis
Inspeksi :
Bentuk simetris, Kulit tidak tampak scar, tidak tampak sinus, tidak ada pembengkakan,
tidak ada muscle wasting dan tidak terlihat ada nya perdarahan pada area pelvis

Palpasi :
Tidak teraba nyeri saat dilakukan Palpasi origo m. adductor longus (panggul kiri)
Tidak teraba nyeri saat dilakukan rotasi eksternal artikulasio coxae (panggul kanan)

5. Ektremitas Atas/Bawah:
Ektremitas Atas
Inspeksi : simetris Kanan dan Kiri, integritas kulit baik, terpasang infus pada tangan kiri

Palpasi : teraba jelas denyutan arteri brachialis dan arteri radialis , akral teraba dingin
dan basah

6. Ektremitas Bawah:
Inspeksi simetris Kanan dan Kiri, integritas kulit baik, kekuatan otot penuh

Palpasi : teraba jelas arteri femoralis, arteri poplitea, arteri dorsalis pedis (denyutan)

7. Punggung :
Inspeksi : tidak tampak memar, tumor dan bekas luka . Punggung simetris

Palpasi : terasa getaran suara (VOKAL FREMITUS), tidak teraba benjolan

8. Pemeriksaan Neurologis :
penurunan kesadaran, tampak lemah, kesadaran somnolen, GCS 322

INSPECT POSTERIOR SURFACE

Inspeksi : tidak tampak tanda jejas,lebam dan warna atau luka terbuka
Palpasi : tidak terdapat kelaianan tulang belakang seperti tulang menonjol, perubahan bentuk, dan
pergeseran . tidak temukan rasa nyeri

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPI  Lain-lain, urin lengkap
⩗ PEMERIKSAAN LAB

Hasil :
 AGD (Analisa Gas Darah)
 PH < 7.2
 PCO2 27 mmHg
 HCO3 16 mmol/L
 PaO2 50 mmHg
 SaO2 90 %
Pemeriksaan darah
 Hb 16 gr/dl
 GDA 400 mg/dl

ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn . L

No. Register : 123456

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

1 Ds : - Gangguan
Hiperglikemia pertukaran gas
Do : (D.0003)
Tn . L menunjukkan kondisi
Peningkatan lipolisis
penurunan
Gliserol kesadaran
asam lemak bebas , terdapat
pernapasan cuping hidung, terdapat
meningkat
retraksi dada, pergerakan dada
asimetris, napas cepat dan dangka
Ketogenesis
serta tidak teratur

tanda tanda vital menunjukan :

Ketouria
TD 130/90 mmHg,

 RR 25x/mnt,
Ketoasidosi
s  Nadi 104 kali/menit,

 Suhu
Penurunan PH36,80 C

Pemeriksaan
Asidosis
laboratorium Ketogenesis
menunjukkan
Metabolisme :
Ketogenesis
Analisa Gas Darah : Ketouria
CO2
- PH < 7.2
Meningkat Ketouria
Ketoasidosi
- PCO2 27 mmHg
s
pCO-2 < 35
HCO 3 16 mmol/L
mmHg Ketoasidosi
s
- PaO2 50 mmHg
- SaO2 90 %
Pola nafas abnormal Asidosis
Pemeriksaan
(Dipsnea) darah : Metabolisme
 Hb 16 gr/dl Asidosis
Metabolisme
 : Gangguan
GDA 400 mg/dl. CO2
MK Meningkat
Pertukaran gas CO2
Meningkat

2. Ds : Keluarga mengatakan Tn.L Risiko Perfusi

mengalami penurunan kesadaan
Hiperglikemi Serebral Tidak
Efektif (D.0017)
Do : Tn . L menunjukkan kondisi
penurunan kesadaran, tampak lemah,
Makrovaskular
akral teraba dingin dan

Serebral
MK : Risiko Perfusi Serebral
aterosklerosis
Tidak
OsmoticEfektif
Hemokonsentrasi
Glycosuria
Trombosis
Deiresis
Dehidrasi
basah.kesadaran somnolen, GCS 322,
reflek cahaya positif, pupil isokor,

tanda tanda vital menunjukan :

 TD 130/90 mmHg,

 RR 25x/mnt,

 Nadi 104 kali/menit,

 Suhu 36,80 C

Pemeriksaan laboratorium
menunjukkan :

Analisa Gas Darah :

- PH < 7.2
- PCO2 27 mmHg
- HCO3 16 mmol/L
- PaO2 50 mmHg
- SaO2 90 %
Pemeriksaan darah :
 Hb 16 gr/dl
 GDA 400 mg/dl.
3. Ds : - Perfusi Perifer
Hiperglikemi
Tidak Efektif
Do : Tn . L menunjukkan kondisi (D.0009)
penurunan kesadaran, kesadaran
somnolen, GCS 322, tampak lemah,
akralMakrovaskular
teraba dingin dan basah., reflek
cahaya positif, pupil isokor,

tanda tanda vital menunjukan :

Organ jantung
 TD 130/90 mmHg,

 arteri
Kerusakan RR coroner jantung
25x/mnt, Serebral

 Nadi 104 kali/menit,

Glycosuria
 Suhu
Penurunan 36,80 Cdan
suplai oksigen
nutrisi ke otot jantung
Pemeriksaan laboratorium Osmotic Deiresis
menunjukkan :
InfarkGas
Analisa miokard
Darah : Dehidrasi

- PH < 7.2
Hemokonsentrasi
Penurunan
- PCOcardiac output
2 27 mmHg

- HCO3 16 mmol/L Trombosis

- PaO2 50 mmHg
Penurunan aliran oksigen ke
- SaOdarah
pembuluh 2 90 perifer
% aterosklerosis

Pemeriksaan darah :
 Hb 16 gr/dl MK : Risiko Perfusi Serebral
Akral dingin dan pucat Tidak Efektif
 GDA 400 mg/dl.

MK : Perfusi Perifer
Tidak Efektif
4. Ds : Keluarga mengatakan bahwa Tn. Ketidakstabilan
L memiliki riwayat penyakit kadar glukosa
Tubuh kekurangan insulin darah (D.0027)
Diabetes Melitus sejak 3 tahun

Do : Tn . L menunjukkan kondisi
Glukosa tidak dapat diserap
penurunan kesadaran, kesadaran
sel tubuh
somnolen, GCS 322, tampak lemah.
TnTerjadi
L menunjukkan Pemeriksaan
gluconeogenesis

darah GDA 400 mg/dl.

Glukosa menumpuk dalam darah

tanda tanda vital menunjukan :

Hiperglikemia

 TD 130/90 mmHg,

MK :Ketidakstabilan
RR 25x/mnt,kadar
glukosa darah
 Nadi 104 kali/menit,

 Suhu 36,80 C

5. Ds : Keluarga mengatakan bahwa Tn. Ketidakpatuhan

hiperglikemi (D.0114)
L memiliki riwayat penyakit
Diabetes Melitus sejak 3 tahun yang
lalu dan Tn.L jarang mengkonsumsi
obat antidiabetes
Kurangnya dan jarang kontrol
informasi
gula darah
tentang prosespenyakit

Do : Pasien tampak lemah dan

mengalami penurunan kesadaran :
MK :
Pemeriksaan darah menunjukkan
Ketidakpatuhan
GDA 400 mg/dl.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn L

No. Register : 123456

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN

16 Juni 1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan

2020 ketidakseimbangan ventilasi –perfusi , ditandai
dengan :

Ds : -
Do : terdapat pernapasan cuping hidung,
terdapat retraksi dada, pergerakan dada
asimetris, napas cepat dan dangka serta tidak
teratur.

tanda tanda vital menunjukan :

 TD 130/90 mmHg,

 RR 25x/mnt,

 Nadi 104 kali/menit,

 Suhu 36,80 C

Analisa Gas Darah :

 PH < 7.2
 PCO2 27 mmHg
 HCO3 16 mmol/L
 PaO2 50 mmHg
 SaO2 90 %
2. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
16 Juni berhubungan dengan gangguan aliran darah
2020 serebral (Infark Serebri)

Ds : Keluarga mengatakan Tn.L mengalami

penurunan kesadaan
Do : Tn . L menunjukkan kondisi penurunan
kesadaran, tampak lemah, akral teraba dingin
dan basah.kesadaran somnolen, GCS 322, reflek
cahaya positif, pupil isokor,

tanda tanda vital menunjukan :

  TD 130/90 mmHg,

 RR 25x/mnt,

 Nadi 104 kali/menit,

 Suhu 36,80 C

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan :

Analisa Gas Darah :

 PH < 7.2
 PCO2 27 mmHg
 HCO3 16 mmol/L
 PaO2 50 mmHg
 SaO2 90 %
Pemeriksaan darah :
 Hb 16 gr/dl
 GDA 400 mg/dl.

3. Perfusi Perifer Tidak Efektif berhubungan

16 Juni
dengan penurunan sirkulasi darah ke perifer
2020
karena adanya penurunan sirkulasi darah
keperifer

ditandai dengan :
Ds : -
Do : Tn . L menunjukkan kondisi penurunan
kesadaran, tampak lemah, akral teraba dingin
dan basah.kesadaran somnolen, GCS 322, reflek
cahaya positif, pupil isokor,

tanda tanda vital menunjukan :

 TD 130/90 mmHg,

 RR 25x/mnt,

 Nadi 104 kali/menit,

 Suhu 36,80 C

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan :

Analisa Gas Darah :

 PH < 7.2
  PCO2 27 mmHg
 HCO3 16 mmol/L
 PaO2 50 mmHg
 SaO2 90 %
Pemeriksaan darah :
 Hb 16 gr/dl
 GDA 400 mg/dl.
4. Ketidakstabilan kadar glukosa darah
berhubungan dengan kadar glukosa dalam darah
tinggi, ditandai dengan :
16 Juni
Ds : Keluarga mengatakan bahwa Tn. L
2020
mengalami penurunan kesadaran dan memiliki
riwayat penyakit Diabetes Melitus sejak 3 tahun

Do : Tn . L menunjukkan kondisi penurunan

kesadaran, kesadaran somnolen, GCS 322,
tampak lemah. Tn L menunjukkan Pemeriksaan
darah GDA 400 mg/dl.
tanda tanda vital menunjukan :

 TD 130/90 mmHg,

 RR 25x/mnt,

 Nadi 104 kali/menit,

 Suhu 36,80 C

5. Ketidakpatuhan berhubungan dengan

Kurangnya informasi tentang prosespenyakit
ditandai dengan :
16 Juni
2020 Ds : Keluarga mengatakan bahwa Tn. L
memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus
sejak 3 tahun yang lalu dan Tn.L jarang
mengkonsumsi obat antidiabetes dan jarang
kontrol gula darah

Do : Pasien tampak lemah dan mengalami

penurunan kesadaran :

Pemeriksaan darah menunjukkan GDA 400

mg/dl.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn . L

No. Register : 123456

TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TT

16 1. Setelah dilakukan tindakan PEMANTAUAN RESPIRASI (I.01014)
Juni keperawatan selama 1x1
2020 jam Pertukaran Gas 1. Observasi
Meningkat (L.01002) o Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
dan upaya napas
o Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Kriteria Menurun Cukup sedang Cukup Meningkat
hasil menurun meningkat o Monitor saturasi oksigen
1 2 3 4 5

Tingkat ⩗ o Monitor nilai AGD

kesadaran
Kriteria Mening Cukup sedang Cukup Menurun 2. Terapeutik
Hasil kat meningk menurun
at
1 2 3 4 5 o Atur interval waktu pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
Napas ⩗
cuping
hidung o Dokumentasikan hasil pemantauan
Dispnea ⩗

Kriteria Membu Cukup Sedang Cukup Membaik

3. Edukasi
hasil ruk membur membaik
uk o Jelaskan tujuan dan prosedur
1 2 5
4
pemantauan
PCO2 ⩗
o Informasikan hasil pemantauan, jika
PH Arteri ⩗
perlu
Pola ⩗
napas
TERAPI OKSIGEN (I.01026)

1. Observasi
o Monitor kecepatan aliran oksigen

o Monitor efektifitas terapi oksigen (mis.

oksimetri, analisa gas darah ), jika perlu
2. Terapeutik
o Pertahankan kepatenan jalan nafas

3. Edukasi
o Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen dirumah
4. Kolaborasi
o Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 16 2 Setelah dilakukan tindakan MENEJEMEN PENINGKATAN TEKANAN
Juni keperawatan selama 1x1 INTRAKRANIAL (I. 06198)
2020 jam Perfusi serebral
meningkat (L.02014) 1. Observasi

o Monitor tanda/gejala peningkatan TIK

(mis. Tekanan darah meningkat,
Kriteria Menurun Cukup sedang Cukup Meningkat
hasil menurun meningkat tekanan nadi melebar, bradikardia, pola
1 2 3 4 5 napas ireguler, kesadaran menurun)
Tingkat ⩗
kesadaran o Monitor status pernapasan
Kriteria Membu Cukup Sedang Cukup Me
hasil ruk membur membaik
uk 2. Terapeutik
1 2 3 4 5

Kesadaran ⩗
o Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang
Tekanan ⩗
darah
sistolik
o Berikan posisi semi fowler
Tekanan ⩗
darah
diastolic

3. Kolaborasi

o Kolaborasi pemberian pelunak tinja,

jika perlu

16 3 Setelah dilakukan tindakan PERAWATAN SIRKULASI (I.02079)

Juni keperawatan selama 1x1
2020 jam Perfusi Perifer 1. Observasi
Meningkat (L.02011) o Periksa sirkulasi perifer(mis. Nadi
perifer, edema, pengisian kalpiler,
warna, suhu, angkle brachial index)
Kriteria Membu Cukup Sedang Cukup Membaik
hasil ruk membur membaik
uk
1 2 3 4 5

Akral ⩗

Tekanan ⩗
 o Identifikasi faktor resiko gangguan
sirkulasi (Diabetes / hiperglikemi)
2. Terapeutik
o Lakukan pencegahan infeksi

3. Edukasi

o Anjurkan program diet untuk

memperbaiki sirkulasi( mis. Rendah
lemak jenuh, minyak ikan, omega3)
 16 4. Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN HIPERGLIKEMIA (I.03115)
Juni keperawatan selama 1x1
2020 jam Kestabilan Kadar 1. Observasi
Glukosa Darah Meningkat o Identifkasi kemungkinan penyebab
( L.03022) hiperglikemia
o Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
Kriteria Menurun Cukup sedang Cukup Meningkat
hasil menurun meningkat (mis. poliuri, polidipsia, polivagia,
1 2 3 4 5 kelemahan, malaise, pandangan kabur,
kesadaran
sakit kepala)
⩗

Kriteria Mening Cukup sedang Cukup Menurun 2. Terapeutik

Hasil kat meningk menurun
at
1 2 3 4 5
o Konsultasi dengan medis jika tanda dan
gejala hiperglikemia tetap ada atau
Lelah/
lesu
⩗
memburuk
Kriteria Membu Cukup Sedang Cukup Membaik
hasil ruk membur membaik 3. Edukasi
uk
1 2 3 4 5
o Anjurkan monitor kadar glukosa darah
Kadar ⩗ secara mandiri
glukosa
dalam
darah o Ajarkan pengelolaan diabetes (mis.
penggunaan insulin, obat oral, monitor
asupan cairan, penggantian karbohidrat,
dan bantuan professional kesehatan)
4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian insulin, jika
perlu
o Kolaborasi pemberian cairan IV, jika
perlu
 16 5 Setelah dilakukan tindakan DUKUNGAN KEPATUHAN PROGRAM
Juni keperawatan selama 1x1 PENGOBATAN (1.12361)
2020 jam tingkat kepatuhan
meningkat (L.12110) 1.observasi

o identifikasi kepatuhan menjalani program

pengobatan
Kriteria hasil Menurun Cukup sedang Cukup Meningkat
menurun meningkat
2.terapeutik
1 2 3 4 5

Verbalisasi ⩗ o diskusikan hal hal yang dapat mendukung atau

kekamauan
Mematuhi ⩗ menghambat berjalannya program pengobatan
program
perawatan o libatkan keluarga mendukung program pengobatan
atau
pengobatan yang dijalani
Verbalisasi ⩗
mengikuti
anjuran
3. edukasi
Kriteria Membur Cukup Sedang Cukup Membaik
hasil uk membur membai o informasikan program pengobatan yang harus
uk k
1 2 3 4 5 dijalani
Perilaku ⩗ o informasikan manfaat yang akan diperoleh jika
mengikuti
program teratur menjalani program pengobatan
perawatan/
pengobatan
Perilaku ⩗
menjalanka
n anjuran
Tanda dan ⩗
gejala
penyakit
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. L

No. Register : 123456

 NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX
16 JUNI 2020 1. - memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
upaya napas
hasil : napas cepat dan dangkal, tidak teratur
- melakukan Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
14.35
hasil : terdapat retraksi dada, pergerakan dada
wib asimetris
1 - melakukan Monitor terhadap saturasi oksigen
hasil : SaO2 90 %
- memonitor nilai AGD
14.40
hasil : GDA 400 mg/dl.
wib - mengatur interval waktu pemantauan respirasi
1 sesuai kondisi pasien
hasil : dilakukan pemantauan selama 1x1 jam
- melakukan dokumentasikan hasil pemantauan
14.45 hasil : mendokumentasi frekuensi, irama,
wib 1 kedalaman, dan upaya napas
- menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
hasil : keluarga dan pasien tampak mengerti
dari tujuan dan prosedur pemantauan, yaitu
14.50
wib untuk mengatahui perbaikan kondisi status
respirasi pasien
1 - melakukan Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
14.50 hasil : Oksigen via masker 8 lpm
wib
- memonitor kecepatan aliran oksigen
hasil : 8 Lpm
1
15.15
- Monitor efektifitas terapi oksigen (mis.
wib 14.55 oksimetri, analisa gas darah )
wib

Hasil :

Analisa Gas Darah :

1  PH < 7.2
15.00
wib  PCO2 27 mmHg
 HCO3 16 mmol/L
 PaO2 50 mmHg
15.10 1
wib
 SaO2 90 %

15.25
WIB 1 - mempertahankan kepatenan jalan nafas

hasil : tidak ada obstruksi jalan napas, napas

cepat dan dangkal, tidak teratur

15.30 - mengajarkan pasien dan keluarga cara

WIB
menggunakan oksigen dirumah

hasil : Keluarga mengerti penggunaan oksigen

secara mandiri di rumah

15.25
15.00 15.30 1
wib wib
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn.L

No. Register : 123456

 NO 16 JUNI 2020

DX (JAM 16.00)

1. S:-

O : Tn . L menunjukkan kondisi penurunan kesadaran , terdapat

pernapasan cuping hidung, terdapat retraksi dada, pergerakan
dada asimetris, napas cepat dan dangka serta tidak teratur

Tanda tanda vital menunjukan :

- TD 130/90 mmHg,

- RR 25x/mnt,

- Nadi 104 kali/menit,

- Suhu 36,80 C

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan :

Analisa Gas Darah :

- PH < 7.2
- PCO2 27 mmHg
- HCO3 16 mmol/L
- PaO2 50 mmHg
- SaO2 90 %
Pemeriksaan darah :
- Hb 16 gr/dl
- GDA 400 mg/dl.

A : Masalah belum teratasi, Tn . L menunjukkan kondisi

penurunan kesadaran , terdapat pernapasan cuping hidung,
terdapat retraksi dada, pergerakan dada asimetris, napas cepat dan
dangka serta tidak teratur.

P : Hentikan intervensi, pasien pindah keruang rawat inap RPD

2 S : Keluarga mengatakan Tn.L mengalami penurunan kesadaran

O : Tn . L menunjukkan kondisi penurunan kesadaran, tampak

lemah, akral teraba dingin dan basah.kesadaran somnolen, GCS
322, reflek cahaya positif, pupil isokor,

Tanda tanda vital menunjukan :

- TD 130/90 mmHg,

- RR 25x/mnt,

- Nadi 100 kali/menit,

- Suhu 36,80 C

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan :

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI
(Institute of Health Science)
Jl. Letkol Istiqlah No. 109 Telp.(0333) 421610 / Fax. (0333) 425270
BANYUWANGI
Website : http://stikesbanyuwangi.ac.id/

LEMBAR KONSULTASI MAHASISWA

NAMA : SABRINA AYU INDAH ISWARIn
NIM : 2015.02.095
PRODI : S1 KEPERAWATAN
PEMBIMBING : Ns. Anita Dwi Ariyani., M.Kep
JUDUL : LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN HIPERGLIKEMI

Hari dan tanggal TANDA

NO REVISI
TANGAN
1 16 Juni 2020 1. Riwayat penyakit di taruh pada past
illness di penhkajian sekunder
2. Kriteria hasil sesuaikan dengan SLKI