BERITA ACARA

KREDENSIAL KEPERAWATAN

Pada hari ini ………… tanggal …. bulan …… tahun ………… pukul ……….. sampai

……… Waktu Indonesia Barat, menerangkan bahwa :

Nama : Tri Susi Katri, S.Kep, Ns.

Jabatan : Perawat ICU (Intensive Care Unit)

Telah menyelesaikan proses kredensial dengan baik. Untuk itu, komite keperawatan

memberikan kewenangan klinis atas nama perawat tersebut diatas dengan kualifikasi :

PK I sebagai PERAWAT PELAKSANA

Komite Keperawatan memberikan persetujuan untuk pembuatan Rincian Kewenangan

Klinis sesuai dengan kualifikasi perawat yang tersebut diatas.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Diajukan oleh, Disetujui Oleh

Ka. Komite Keperawatan Direktur RSUD. dr. Abdul Rivai

Ns. Mulkin, S. Kep Dr. Hj. Nurmin Baso M, Sp. Rad., M. Kes
Nip.19731108 200502 1 002 Nip. 19670114 199803 2 005