KESEHATAN DAERAH MILITER III/SILIWANGI

RUMKIT TK.II 03.05.01 DUSTIRA

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK. II DUSTIRA

Nomor Kep 02.11.15/I/2022

TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN HEMODIALISIS

KEPALA RUMAH SAKIT TK.II 03.05.01 DUSTIRA

Menimbang : a. bahwa upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit TK.II

Dustira, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan hemodialisa
yang bermutu tinggi.
b. bahwa agar pelayanan hemodialisis di Rumah Sakit TK.II Dustira
dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya panduan kebijakan
kepala Rumah Sakit TK.II Dustira sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan hemodialisis di Rumah sakit TK. II
Dustira.

Mengingat : 1. Undang-undang RI No.29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

2. Undang-undang RI No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3.. Undang-undang RI No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. SK.Menkes RI No. 1333 Menkes /SK/XlI/1999 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit.
5. Pedoman Pelayanan hemodialisis di sarana pelayanan kesehatan,
Direktorat Bina Pelayanan Kesehatan Medik Spesialistik tahun 2008.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KARUMKIT TENTANG PEDOMAN PELAYANAN

HEMODIALISA DI RUMAH SAKIT TK.II DUSTIRA

Kesatu : pemberlakukan pedoman pelayanan hemodialisis di Rumah Sakit Tk.II

03.05.01 Dustira.

Kedua : pedoman pelayanan hemodialisis sebagaimana sebagaimana terinci

dalam lampiran

Ketiga : keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan : di Cimahi
Pada tanggal : 14 Januari 2022

Kepala Rumah Sakit Dustira

dr. Bayu Dewanto, Sp.BS

Kolonel Ckm NRP 1920049501269
KESEHATAN DAERAH MILITER III/SILIWANGI
RUMKIT TK.II 03.05.01 DUSTIRA
Lampiran I
Keputusan Kepala Rumah Sakit Dustira
Nomor :
Tanggal : 20 Januari 2022

KEBIJAKAN PELAYANAN HEMODIALISIS

RUMKIT TK. II 03.05.01 DUSTIRA

A. Pasien Hemodialisis Cyto

1. Prioritas cyto ditentukan atas indikasi medik oleh dokter penanggung jawab HD
atas pertimbangan prognosis .
2. Indikasi Hemodialisis cyto dilakukan bila pengobat konserpatif tidak berhasil
3. Indikasi cyto hemodialisis antara lain :
a. Hiperkalemia
b. Sindrom overload (edema paru)
c. Asidosis metabolik
d. Intoksikasi alkohol atau obat-obatan
4. Pasien hemodialisis cyto (baik pasien rutin, pasien baru, atau traveling/rujukan)
harus mendapat persetujuan dari dokter nefrolog atau dokter penanggung jawab
HD RS TK II. Dustira.
5. Informed concent di buat setiap kali akan dilakukan tindakan hemodialisis.
6. Waktu HD cyto adalah 4-5 jam / tergantung kondisi pasien
7. Bila sarana HD saat itu penuh,pasien tetap menjalani terapi konservatif sambil
menunggu pelayanan HD berikutnya (untuk pasien yang sudah rutin HD di RS
Dustira)
8. Untuk pasien baru bila sarana HD penuh, bisa di rujuk ke unit HD RS lain
dengan ketentuan rujukan yang telah ada.
9. Biaya tindakan HD cyto sesuai dengan pola tarif yang berlaku.

B. Pasien Hemodialisis Rawat Inap

1. Pasien yang di rawat inap dengan hemodialisis dilakukan di ruang hemodialisis
(kecuali pasien dari ruang ICU dilakukan HD di ruang ICU).
2. Informed concent di buat setiap kali akan dilakukan hemodialisis
3. Peresepan pasien hemodialisis rawat inap dilakukan setiap kali tindakan dialysis
4. Untuk pasien dengan resiko untuk mobilisasi dan memakai peralatan ventilator
dilakukan di ruang intensif (ICU)
C. Pasien Hemodialisis Rawat Jalan
1. Pasien dilakukan hemodialisis di ruang hemodialisis
2. Peresepan Hemodialisis rawat jalan di buat satu minggu satu kali dan atau bila
ada perubahan kondisi pasien.
3. Informed concent di buat setiap kali pasien melakukan tindakan hemodialisis.
4. Evaluasi kondisi pasien dilakukan setiap 3 bulan sekali oleh dokter HD.

D. Pasien Hemodialisis dengan Traveling Dialysis/ Rujukan

1. Pasien membawa traveling dialysis
2. Diberlakukan seperti pasien yang baru akan melakukan Hemodialisis
3. Tarif pelayanan sesuai dengan pola tarif yang berlaku

E. Pasien Hemodialisa dengan program SLED ( Sustained Low Efficiency

Dialysis )
1. Pasien HD dengan metode SLED ditentukan atas indikasi medik oleh dokter
penanggung jawab HD / dr spesialis penyakit dalam atas pertimbangan
prognosis.
2. Indikasi HD dengan metode SLED dilakukan bila pasien tidak memungkinkan
dengan HD standar.
3. Indikasi SLED antara lain :
a. Pasien AKI dan CKD dengan hemodinamik yang tidak stabil
b. Pasien dengan multiple komplikasi dengan hemodinamik tidak stabil
4. Dilakukan SLED di ruang Intensive Care.

Kepala Rumah Sakit Dustira

dr. Bayu Dewanto, Sp.BS

Kolonel Ckm NRP 1920049501269
KESEHATAN DAERAH MILITER III/SILIWANGI
RUMKIT TK.II 03.05.01 DUSTIRA
Lampiran II
Seputusan Kepala Rumkit Dustira
Nomor :
Tanggal : 20 Januari 2022

KEBIJAKAN PENGGUNAAN DIALIZER PAKAI ULANG (REUSE)

RUMKIT TK. II 03.05.01 DUSTIRA

1. Dializer proses ulang adalah pemakaian ulang dialyzer secara baku untuk pasien
yang sama
2. Tujuan dari penggunaan ulang dialyzer adalah agar pelayanan hemodialisis lebih
mudah, murah, dan terjangkau oleh seluruh lapisan masyarakat.
3. Pemakaian ulang dialyzer dilakukan dengan mengutamakan keamanan dan
keselamatan pasien, petugas dan lingkungan.
4. Pelaksanaan dialyzer pakai ulang sesuai dengan prinsif kewaspadaan universal
(universal precaution) dan sesuai dengan prosedur.
5. Pelaksanaan dialyzer proses ulang dapat dilakukan secara otomatis dengan mesin
dan atau dilakukan secara manual apabila mesin reuse mengalami kerusakan.
6. Setiap dialyzer proses ulang harus mempunyai volume kompartemen darah/volume
priming ≥ 80% dari volume awal. Volume priming awal dialyzer dapat di lihat pada lis
produk dialyzer.
JENIS VOLUME PRIMING AWAL VOLUME PRIMING 80%
DIALIZER (mL) (mL)
ABN B-16 P / 87 70
Toray

7. Air yang dipergunakan untuk keperluan reuse harus menggunakan air yang
memenuhi standar kualitas air untuk hemodialisis sesuai dengan kriteria Association
for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI)
8. Kualifikasi staf yang melakukan pemerosesan ulang dialyzer adalah perawat atau
tenaga non medis yang sudah di latih dan bukti pelatihan/sertifikasi di simpan pada
file pribadi staff.
9. Pelabelan Dializer :
a. Pelabelan dilakukan sebelum dialyzer di pakai pertama kali dengan
menggunakan label barcode yang di temple di permukaan dialyzer.
b. Komponen pelabelan terdiri dari : nama pasien, No RM (Rekam Medik), Tanggal
Lahir, tanggal pemakaian pertama kali, dan kotak jumlah Reuse.
c. Apabila pasien mempunyai nama yang sama, pada labeling ditambahkan nomor
atau instansi untuk membedakannya.
d. Pencatatan tambahan untuk tanggal reuse dan volume priming dialyzer ditulis
pada lembar pemakaian dializer yang tersedia.
10. Cara desinfektan
Cairan yang digunakan untuk proses ulang dialyzer adalah paracetic acid 4%,
Hidrogen Perokcida 20%, dll (Michems MFL 1100 P)
11. Penyimpanan dialyzer :
a. Dialyzer di simpan di lemari dializer yang bersih, sejuk dan tidak terkena sinar
matahari langsung
b. Suhu penyimpanan sesuai suhu ruangan
c. Batas minimum penyimpanan untuk dapat digunakan kembali adalah 11 jam
d. Batas maksimum penyimpanan adalah 30 hari.
e. Setelah lebih dari 30 hari tidak dipakai dialyzer harus di desinfektan kembali
(sesuai langkah 10 s/d 11).
12. Pemakaian ulang dialyzer di wajibkan untuk semua pasien baik BPJS (askes,
jamkesmas, dinas, Mandiri), pasien umum dengan status non kelas.
Bila bersedia sering biaya sesuai ketentuan yang berlaku maka
pasien/keluarga bisa menggunakan dialyzer single use.
13. Dialyzer dapat dipakai maksimal 6 kali ( 1 kali baru dan 5 kali reuse )

Kepala Rumah Sakit Dustira,

dr. Bayu Dewanto, Sp.BS

Kolonel Ckm NRP 1920049501269

KESEHATAN DAERAH MILITER III/SILIWANGI
RUMKIT TK.II 03.05.01 DUSTIRA
Lampiran III
Seputusan Kepala Rumkit Dustira
Nomor :
Tanggal : 20 januari 2022

KEBIJAKAN PEMERIKSAAN AIR RO (REVERSE OSMOSIS)

RUMKIT TK. II 03.05.01 DUSTIRA

1. Pemeriksaan Air RO disesuaikan dengan Standar pemeriksaan air RO menurut

parameter AAMI.
2. Pemeriksaan air RO dilakukan dilakukan minimal 6 bulan sekali, maximal 1
tahun sekali.
3. Pemeriksaan air RO dilakukan oleh pihak yang bekerja sama dengan RS Dustira
(sesuai MOU )
4. Hasil pemeriksaan dikirim ke ruang Hemodialisa untuk di dokumentasikan.

Kepala Rumah Sakit Dustira,

dr. Bayu Dewanto, Sp.BS

Kolonel Ckm NRP 1920049501269

KESEHATAN DAERAH MILITER III/SILIWANGI
RUMKIT TK.II 03.05.01 DUSTIRA Lampiran IV
Seputusan Kepala Rumkit Dustira
Nomor :
Tanggal : 20 Januari 2022

KEBIJAKAN INFEKSI KONTROL UNTUK

HEPATITIS C,B & HIV DI UNIT HEMODIALISA

1. PASIEN HEMODIALISA
a. Pasien baru atau pasien pindah ke / datang dari pusat HD lain harus dilakukan
atau minimal ada hasil pemeriksaan HBsAg. Bila memungkinkan ada atau
diperiksakan juga anti HCV dan anti HIV.
b. Pasien dengan HBsAg dan anti HCV negatif, pemeriksaan di ulang kembali
maximal setiap 3 tahun sekali.
c. Pemeriksaan test HIV pada pasien HD rutin (lama) dilakukan bila ada kecurigaan
penyakit HIV.
d. Pasien dengan HBsAg positif :
1. Ditempatkan di ruang Isolasi (tersendiri) bila belum ada ruang khusus
sementara pasien ditempatkan dulu di tempat paling ujung (sudut) / terjauh
dari pasien lain.
2. Harus memakai mesin hemodialisa yang dikhususkan.
3. Tidak diperkenankan memakai dialyzer proses ulang (Reuse)
e. Pasien dengan anti HCV Positif :
1. Tidak memerlukan ruang isolasi (khusus)
2. Tidak perlu memakai mesin hemodialisa yang dikhususkan
3. Dapat memakai dialyzer proses ulang
f. Pasien dengan test positif HIV (Western blot) :
1. Tidak memakai mesin khusus
2. Dapat memakai dialyzer proses ulang (reuse)
3. Tidak memerlukan ruang isolasi (ruang khusus)
4. Pengobatan untuk HIV perlu diberikan.

2. STAF RUANG HEMODIALISA

a. Semua staf (petugas) harus memperhatikan universal precaution :
1. Mencuci tangan dengan sabun antiseptic sebelum melakukan tindakan
medik atau tindakan medik pada tiap pasien
2. Memakai sarung tangan sekali pakai setiap melakukan penusukan,
penarikan jarum, membersihkan luka atau bagian mukosa, memegang
peralatan pasien pada tiap pasien
 b. Setiap staf (petugas) yang melakukan penusukan dengan jarum, penarikan
jarum dan aktivitas berkaitan dengan darah, harus memakai masker
pelindung mulut, kaca mata pelindung, dan memakai pelindung baju (apron).
c. Setelah selesai melakukan penusukan, penarikan jarum, pembersihan luka
atau bagian mukosa atau selesai memegang peralatan pasien, sarung
tangan dilepas dan di buang ke tempat khusus (tempat sampah medis).
d. Setiap staf (petugas) yang tertusuk jarum bekas penusukan pada pasien
HBsAg, anti HCV, dan HIV positif, segera diambil tindakan pencegahan
sesuai dengan prosedur yang sudah ada.
e. Semua staf yang aktif melayani pasien HD, harus diperiksakan HBsAg dan
anti HCV maximal 1 tahun sekali.
f. Imunisasi dengan vaksin hepatitis B harus dilakukan pada setiap staf di ruang
HD.
g. Staf yang melayani pasien dengan HBsAg positif, tidak melayani pasien
dengan HBsAg negatif pada hari yang sama.
h. Pemeriksaan HIV secara berkala harus dilakukan pada semua staf ruang HD,
bila di ruang HD ada pasien terinfeksi HIV.

3. PERALATAN MEDIK / NON MEDIK

A. Mesin Hemodialisa
1. Setiap kali prosedur dialysis selesai, dilakukan dekontaminasi pada mesin
hemodialisis, baik pada bagian permukaan maupun pada bagian dalam
mesin dengan menggunakan desinfektan kimia sesuai panduan dari masing-
masing pabriknya.
2. Desinfektan bagian dalam mesin dialisis :
a. Bagian dalam mesin HD harus di desinfektan setiap kali prosedur dialysis
selesai (Draining, Desinfektan, Rinsing), sesuai dengan SPO yang
dianjurkan oleh pabrik.
b. Bila terjadi kebocoran darah pada system resirkulasi, dilakukan prosedur
rutin desinfeksi dan pembilasan sebanyak 2 kali sebelum mesin tersebut
dipakai kembali.
3. Desinfeksi permukaan luar mesin dialysis :
a. Perhatian khusus ditujukan pada bagian panel control mesin dialysis
seperti : “dialisat Ports”, “Bicarbonat Ports”, “Pressure Tranducer arterial-
vena”, “Air Detector”,”Heparine Pump”,dan “Blood Pump” pada setiap kali
prosedur HD Selesai dilakukan.
b. Cairan desinfektan ditempatkan di dalam botol, semprotkan pada bagian
permukaan mesin, lalu di keringkan dengan lap khusus/kain flannel.
c. Bila terdapat percikan darah pada mesin harus segera dibersihkan
dengan larutan klorin 1%.

B. Dializer
1. Pemrosesan dialyzer proses ulang dialakukan dengan menerapkan prinsip
kewaspadaan universal yang ketat.
2. Tidak dilakukan dialyzer proses ulang untuk pasien HBsAg positif.
 3. Dialyzer proses ulang pada prinsifnya dapat digunakan oleh pasien dengan
anti HCV positif dan HIV positif, namun harus menerapkan prinsip
kewaspadaan universal yang ketat.
4. Setiap dialyzer proses ulang diberi label nama yang jelas dan No RM agar
tidak tertukar dengan menggunakan label barcode yang tersedia.

C. Ruang Hemodialisa
1. Ruang tepat penyimpanan peralatan medik dan obat terpisah dari ruang
pasien.
2. Seluruh aktifitas berkaitan dengan persiapan peralatan medik maupun obat,
dilakukan di ruang khusus.
3. Jarak antara masing-masing tempat tidur/kursi dan mesin HD tidak terlalu
rapat.
4. Memiliki penerangan dan sirkulasi udara yang memadai
5. Tersedia botol berisi antiseptic misalnya alcohol 70% atau cairan antiseptic
lain dan tempat berisi sarung tangan bersih di dekat tempat tidur pasien.
6. Tempat pembuangan sampah medis dan non medis serta pembuangan
jarum bekas pakai tersedia secara terpisah.
7. Memiliki ruang khusus terpisah (ruang isolasi) untuk pasien dengan HBsAg
positif.
8. Lantai ruangan dibersihkan dengan clorine-based desinfectants setelah
ruangan tidak digunakan lagi.

D. Peralatan Lain
1. Untuk mencegah penularan, obat vial multi dosis hanya boleh di gunakan
berulang kali oleh pasien yang sama.
2. Semua peralatan medic steril yang di bawa ke ruang HD dibatasi secukupnya
sesuai dengan keperluan saat itu.
3. Meja dorong yang berisi peralatan medic yang steril jangan di taruh di dekat
pasien.
4. Sampel darah dan cairan tubuh lainnya dijauhkan dari area penempatan
obat-obatan dan peralatan medic.
5. Peralatan/perabotan seperti kursi/tempat tidur dialysis, meja pasien dan lain-
lain dibersihkan dengan klorin 10%, petugas pembersih mengenakan sarung
tangan kerja, setiap selesai tindakan HD
6. Peralatan dan permukaan lingkungan tempat kerja berpotensi sebagai media
penularan infeksi, terutama barang/benda yang sering disentuh tangan,
sehingga perlu dilakukan desinfektan secara berkala.
7. Setelah selesai tindakan, jarum bekas pakai tidak boleh ditutup kembali dan
alat suntikan tersebut langsung dibuang ke tempat pembuangan khusus.
8. Pasien dengan HBsAg positif, anti HCV positif dan HIV positif menggunkan
peralatan medic berikut di bawah ini yang dipakai untuk masing-masing
pasien yang sama :
Turnikuet
Tensi meter
Plester
 Thermometer
Stetoskop
Gunting
Klem
9. Gunting dan klem dapat di gunakan kembali untuk pasien lain setelah
dilakukan desinfektan tingkat tingggi.
10. Gorden harus di cuci setiap 1-2 bulan walaupun tidak ada noda darah yang
jelas terlihat.
11. Linen :
a. Sprei dan sarung bantal pasien harus diganti segera setelah selesai
dialysis.
b. Linen kotor ditaruh di tempat khusus
c. Bila linen terpercik darah, disiram terlebih dahulu dengan klorin 1%
sebelum di taruh di tempat linen kotor.
d. Linen pasien dengan HBsAg positif ditempatkan terpisah dan dicuci
dengan larutan klorin 1 %.

E. Tempat Sampah
1. Tempat sampah medis untuk benda tajam :
a. Wadah harus tahan tusukan
b. Jarum suntik bekas pakai, potongan kemasan obat yang tajam (ampul)
atau sampah tajam lainnya ditaruh di tempat sampah lainnya.
c. Wadah tidak boleh diisi sampai penuh, maksial 2/3 bagian
d. Bila sudah terisi cukup, pastikan wadah tertutup dengan aman, taruh
ditempat khusus pengumpulan pengambilan sampah. Sampah diambil
oleh petugas untuk diproses sesuai dengan ketentuan pengelolaan
sampah medic.
e. bila terdapat percikan darah pada permukaan tempat sampah, segera
bersihkan dengan cairan klorin 0.1%
2. Tempat sampah medis untuk benda tidak tajam :
a. Wadah berupa kantong plastik yang dapat diikat kencang
b. Kassa bekas, dialyzer dan blood line bekas pakai di buang pada wadah
ini.
c. Blood line di bersihkan dari darah,di buang dalam keadaan klem tertutup
agar sisa cairan tidak berceceran.
3. Tempat sampah non medis
a. Berfungsi untuk menampung sampah yang tidak tercemar darah dan
cairan tubuh, seperti kertas, pembungkus kemasan dan lain-lain..

4. PADA KEADAAN TERTENTU

a. Bila fasilitas pemeriksaan serologi HBsAg, anti HCV, HIV tidak ada, dilakukan
pemeriksaan sesegera mungkin di tempat lain.
b. Bila ada kecurigaan pasien mengidap HIV, akan tetapi fasilitas pemeriksaan
tidak memungkinkan, untuk tindakan HD diperlakukan sebagai pengidap HIV.
c. Pasien dengan anti HCV positif, bila fasilitas memungkinkan dilakukan
pemeriksaan HCVRNA.
d. Passion dengan anti HCV positif, bila fasilitas pemeriksaan HCV RNA tidak
memungkinkan, dilakukan pemeriksa(SGPT>2 kali normal, diagnostic tegak)
e. Pemberian pengobatan pada pasien HD dengan infeksi VHB, VHC, dan HIV, bila
tidak dimungkinkan, perlu penjelasan kepada pasien tentang kerugian-kerugian
yang diperoleh bila tidak mendapat pengobatan. Bila ada penolakan pemberian
pengobatan oleh pasien, surat tanda penolakan harus ditandatangani oleh
pasien.
f. Bila memungkinkan idealnya masing-masing pasien HD mempunyai peralatan
medic : ternikuet, plester, tensi meter, stetoskop, thermometer, klem, gunting
secara tersendiri. Bila tidak mungkin, gunting, klem dan peralatan bahan logam
non disposable bekas pakai lainnya harus didisinfeksi sebelum digunakan pada
pasien lain.

Kepala Rumah Sakit Dustira

dr. Bayu Dewanto, Sp.BS

Kolonel Ckm NRP 1920049501269