REKAM MEDIS

Oleh
Dudut Rustyadi
Abstrak
Dokter dalam memberikan pelayanan kedokteran/kesehatan di rumah sakit, di
klinik maupun di tempat praktek pribadi, akan membuat catatan mengenai keadaan
pasien dalam suatu berkas yang dikenal dengan nama Rekam Medis. Rekam Medis
memiliki peranan sangat penting dan melekat dengan kegiatan pelayanan kesehatan. Oleh
karena itu ada ungkapan yang mengatakan bahwa RM adalah orang ketiga pada saat
dokter menerima pasien. Pengertian Rekam Medis menurut Peraturan Menteri Kesehatan
RI Nomor 269 tahun 2008 adalah berkas yang
berisikancatatandandokumententangidentitaspasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakandanpelayanan lain yang telahdiberikankepadapasien.
Membuat Rekam medis adalah merupakan kewajiban hukum bagi dokter dalam
menjalankan praktik kedokteran. Hal tersebut menimbulkan tanggung jawab hukum
dalam penyelenggaraan Rekam Medis, yang terdiri dari tanggung jawab Hukum
Administratif, Hukum PerdatadanHukum Pidana.
Rekam Medis mempunyai peran yang sangat penting dalam pelayanan kesehatan
baik dalam perencanaan, media komunikasi antar tenaga kesehatan, penyusunan
anggaran, statistik, pendidikan serta untuk kepentingan yuridis yaitu dapat menjadi dasar
pembelaan dalam kasus gugatan malpraktek medis. Demikian juga dalam pelayanan
forensik klinik, dimana peran rekam medis terutama dalam aplikasinya dengan
penegakan keadilan dan hukum.

Kata kunci ; rekam medis, kewajiban hukum, aspek medikolegal

Pendahuluan
PengetahuantentangRekamMedis (RM) dalampendidikankedokteran Indonesia di
masalalutidakpernahdiajarkansecarakhusus. Mahasiswakedokteran di Indonesia
padaumumnyabelajarsecaraotodidakpadawaktumelaksanakanprakteksebagaidoktermuda
di bangsal.1
Dalampelayanankedokteran/kesehatanolehdokter di rumahsakit, di klinikmaupun
di tempatpraktekpribadi,
doktermembuatcatatanmengenaikeadaanpasiendalamsuatuberkas yang
dikenaldengannama Status, CatatanMedis, RekamMedis, RekamKesehatanatauMedical

1
Record, di manaperananpencatatan RM
sangatpentingdanmelekatdengankegiatanpelayanankesehatan. Oleh karena itu ada
ungkapan yang mengatakan bahwa RM adalah orang ketiga pada saat dokter menerima
pasien.1,2,
Hal tersebut dapat dipahami karena catatan dalam RM sangat berguna untuk
merekam keadaan pasien, hasil pemeriksaan serta tindakan pengobatan yang diberikan
pada waktu itu bila pasien datang lagi,sehingga RM dapat sebagai pengingat bagi dokter
yang telah merawat ataupun memeriksa sebelumnya, ataupun bagi dokter lain di ruamah
sakit/klinik yang sama, tentang keadaan, hasil pemeriksaan dan pengobatan yang telah
diberikan.1
Bagi rumah sakit RM merupakan dokumen yang menunjukkan kesinambungan
dari perawatan/pengobatan pada waktu pasien menjalani rawat inap hingga rawat jalan,
dan RM dapat juga sebagai alat komunikasi antara dokter penanggung jawab dengan
dengan dokter konsultan atau dengan tenaga kesehatan lainnya, bahkan RM berperan
juga sebagai dokumen otorisasi atau pemberian kewenangan pasien kepada tenaga
kesehatan untuk melakukan tindakan medis.3
Rekam Medis mempunyai peran yang sangat besar dalam pelayanan kesehatan
baik dalam perencanaan, media komunikasi antar tenaga kesehatan, penyusunan
anggaran, statistik, pendidikan serta untuk kepentingan yuridis. Demikian juga dalam
pelayanan forensik klinik, dimana peran rekam medis terutama dalam aplikasinya dengan
penegakan keadilan dan hukum. 4
Melihat peran dan fungsi RM sangat penting, maka RM harus dibuat sedemikian
rupa, disimpan dan dipergunakan sesuai dengan prosedur baku yang diakui. Untuk
mencapai tujuan tersebut para dokter di Indonesia hendaknya memiliki pengetahuan dan
ketrampilan yang cukup untuk membuat RM yang baik, maka dalam pendidikan
kedokteran dan pendidikan dokter spesialis di Indonesia, RM telah masuk kedalam
kurikulum pedidikan dibawah mata ajar Etika Kedokteran dan Hukum Kesehatan. 1,3
Sejarah dan Perkembangan Rekam Medis
RM diduga telah ada sejak jaman paleoliticum (25.000 SM) yang dibuktikan oleh
temuan para arkeolog berupa pahatan pada dinding gua batu di Spanyol yang

2
menggambarkan mengenai tatacara praktek pengobatan, antara lain tentang amputasi jari
tangan.
Pada jaman Mesir kuno (3000-2000SM), terdapat bukti bahwa RM telah ada pada
peninggalan catatan berupa pahatan, lukisan pada dinding-dinding pyramid, tulang
belulang, pohon, daun kering atau papyrus tentang perkaman informasi di bidang
kesehatan dan pengobatan.1
Selanjutnya, Hipocrates tahun 460 Masehi dibantu oleh puteranya Thesalius,
menulis semua observasi pasien dan pengobatan penyakit. 4
Pada tahun 970-1037 hidup Aviscenna (Ibnu Sina) yang banyak menulis buku-
buku kedokteran yang berkaitan dengan pengalamannya mengobati pasien.
Seorang dokter ahli bedah bernama Franklin H Martin (1913) menggunakan RM
tidak hanya menggunakan RM dalam pelayanan kedokteran/kesehatan kepada pasien,
tetapi juga sebagai alat untuk pendidikan calon-calon ahli bedah.1
Perkembangan Rekam Medis di Indonesia
Sejak jaman penjajahan Belanda pelayanan RM sudah ada, akan tetapi
pembenahan oleh pemerintah dapat dikatakan pada saat diterbitkannya Keputusan
Men.Kes RI No. 031/Birhup/1972 yang menyatakan bahwa semua rumah sakit
diharuskan mengerjakan medical record dan reporting, dan hospital statistic. Kemudian
dilanjutkan dengan Keputusan Men.Kes RI No. 034/Birhup/1972 tentang Perencanaan
dan Pemeliharaan Rumah Sakit. Dalam Bab I pasal 3 huruf b, disebutkan bahwa ;
Membina RM yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan.
Pada tahun 1978 diterbitkan Keputusan Men. Kes RI No. 134/MenKes/SK/IV/78
tentang susunan organisasi dan tata kerja rumah sakit yang meyebutkan bahwa sub
bagian pencatatan medik mempunyai tugas mengatur pelaksanaan kegiatan pencatatan
medik.1
Dalam rangka mendukung peningkatan mutu dan peranan RM dalam pelayanan
kesehatan, IDI menerbitkan Fatwa IDI tentang RM dalam SK No. 315/PB/A.4/88, yang
menyebutkan bahwa praktek profesi kedokteran di rumah sakit dan praktek pribadi harus
melaksanakan RM.5
Selanjutnya pada tahun 1989 pemerintah dalam hal ini Menteri Kesehatan
menerbitkan Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 749.a/MenKes/per/XII/1989 tentang

3
RM sehingga RM mempunyai landasan hukum yang kuat.1Peraturan Menteri Kesehatan
RI Nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis adalah peraturan terkini saat ini dalam
pengaturan Rekam medis di Indonesia.
Definisi Rekam Medis
Pada waktu yang lalu dikalangan kesehatan dipakai istilah “status pasien” yang
bernada asing (Belanda). Orang kemudian berusaha mencari istilah yang lebih sesuai
menurut bahasa Indonesia sehingga muncul beberapa istilah seperti catatan medik,
dokumen medik dan lain-lain. Namun belakangan ini orang lebih cenderung
menggunakan istilah Rekam Medis sebagai terjemahan dari “Medical Record” .1
Pengertian RM dalam berbagai kepustakaan dapat disebutkan sebagai berikut :
1.MenurutPasal 1 PeraturanMenteriKesehatan No 269 tahun 2008 :
RMadalahberkas yang berisikancatatandandokumententangidentitaspasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakandanpelayanan lain yang
telahdiberikankepadapasien
2.MenurutWatersdan Murphy:
RM adalahsuatukompendium (ringkasan) yang
berisiinformasitentangkeadaanpasienselamaperawatanatauselamapemeliharaankeseha
tan yang disusunsecaralogical sequence (kronologisdanlogis). 2,4
3. MenurutEdna k Huffman :
RM adalahberkas yang menyatakansiapa, apa, mengapa,
dimanakapandanbagaimanapelayanan yang
diperolehseorangpasienselamadirawatataumenjalani pengobatan. 2
4. MenurutGemalaHatta :
RM
adalahmerupakankumpulanfaktatentangkehidupanseseorangdanriwayatpenyakitnya,
termasukkeadaansakit, pengobatansaatinidansaatlampau yang ditulisoleh para
praktisikesehatandalamupayamerekamemberikanpelayanankesehatankepada pasien. 2
5. MenurutIDI :
RM adalahrekamandalambentuktulisanataugambaranaktivitaspelayanan yang
diberikanolehpemberipelayananmedis/kesehatankepadaseorang pasien. 5

4
Isi RekamMedis
Isi RM adalahcatatanlengkaptentangkeadaantubuhdankesehatanpasien yang
dapatdikelompokkanmenjadi 4 (empat) buahkomponen data, yaitu
1. Data pribadi/identitas, berisidata :
namalengkap, nama orang tua, nomor KTP, jeniskelamin, tempatdantanggallahir,
alamat, statusperkawinan, pekerjaan, namadokterdan lain-lain
untukkeperluanidentifikasi.
2. Data financial, berisidata :
nama/alamatmajikan/perusahaantempatbekerja,kedudukan,orang yang
bertanggungjawabmenanggungbiaya,perusahaanasuransi yang menanggung,
tipeasuransi, nomor polis, carapembayaran.
3. Data social,berisidata :
statusdalamkeluarga, kewarganegaraan/kebangsaan, keturunan,
hobidankegemaran, gayahidupdan lain-lain mengenai data sosialpasien.
4. Data medik,berisidata :
merupakanrekamklinisdaripasien yang berisikanmemuathasilpemeriksaanfisik,
pemeriksaanlaboratorium, riwayatpenyakit, diagnosis,pengobatan yang diberikan,
informed consent, tindakmedis, hasilrongent,
catatankeperawatandancatatan/laporan lain yang
terjadidandiberikanselamapasiendirawat. 2,5,6
KegunaanRekamMedis
RMdalamperkembangannyasangatbergunadandibutuhkanolehbanyakpihakdengan
kepentingan yang berbeda-beda,antaralain :
A. Pemberipelayanankesehatan(Health Care Provider/primary users)
Dalamhalinipemberipelayanankesehatanmerupakanpemakai primer RMuntuk :
1. Media/alat komunikasi antar dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang berperan
serta dalam memberi pelayanan, pengobatan dan perawatan pasien
2. Referensi/dasarperencanaan pengobatan yang harus diberikan kepada pasien
dimasa datang
3. Penyediaan data-data khusus bagi calon dokter atau calon tenaga kesehatan
lainnya dalan rangka pendidikan

5
 4. Dasar analisis bagi evaluasi prospektif atau retrospektitif mutu pelayanan
kesehatan yang diberikan kepada pasien
5. Analisapeningkatanefektifitasdanefisiensipelayanankesehatan
6. Risetdanpelatihanmetodeterapi
7. Kepentinganakreditasi
8. Untuk dokumentasi sesuai peraturan yang berlaku
9. Follow uppasien
10. Dasar dalam penghitungan biaya pembayaran pelayanan medis/kesehatan yang
telah diberikan kepada pasien
11. Melindungi kepentingan hukum bagi dokter, rumah sakit maupun tenaga
kesehatan lainnya
B. Bagipasien(Payers for services/ secondary user)
Pasienadalahpenggunakeduarekammedisuntuk :
1. Bahanbuktiklaimasuransi
2. Monitor kualitasdaneksuisitaspelayananmedis yang di asuransikan
3. Mengontrol dan menilai biaya pelayanan medik
4. Kepentinganhukumbagipasien
C. Bagimasyarakat(Social user)
Pengguna sosial, rekam medis diperlukan untuk :
1. Public health agencies
- kepentingan survey epidemiologik
2. Medical and Social researchers
- Meneliti pola penyakit, pengaruh penyakit terhadap kehidupan sehari-hari, dan
kesehatan kerja
3. Rehabilitation and social wellfare programs
- Mengembangkan program rehabilitasi dan latihan bagi penderita cacat, retardari
mental dan penyalahgunaan obat.
4. Employers
- Analisis dam perbaikanterhadappekerjaan yang adakaitannyadengankecelakaankerja
5. Insurance company
- Menentukanresiko

6
 6. Government agencies
- Menyusunrencanabagikebutuhanfasilitaspelayanankesehatan yang
berdasarkanpadavital statisticdarirekammedis.
7. Education institution
8. Judicial Process
- Bukti di Pengadilan pada perkara perdata atau pidana
- Bukti menentukan adanya kelainan mental serta kompetensi dan fitness seseorang
9. Low enforcement and investigation
- Investigasiadanyatindakpidana
- Security clarence program
10. Credit investigation agencies
11. Accrediting, licencing and certifying agencies
- Menentukankompetensibagipraktisi
- Bukti kesesuaian terhadap standar bagi akreditasi institusi
12. Pers1,4,6
Berdasarkanpasal 13 ayat 1 PERMENKES No 269 tahun 2008dinyatakan RM
dapatdigunakansebagai :
1. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;
2. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran
gigi dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi;
3. Keperluan pendidikan dan penelitian;
4. Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan; dan
5. Data statistik kesehatan.
Begitubanyaknyakegunaan (value) dari RM,
makauntukmemudahkanmengingatdapatdisingkatmenjadi ALFRED sebagaiberikut :
1. Adminintrasi value : RM merupakanrekaman data
administrasipelayanankesehatan
2. Legal value : RM dapat dijadikan bahan pembuktian di pengadilan dalam
perkara hukum
3. Financial value : RM dapat dijadikan bahan dasar untuk perincian biaya
pelayanan yang harus di bayar moleh pasien

7
 4. Research value : Data dalam RM dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam
bidang kedokteran, keperawatan dan kesehatan.
5. Education value : Data dalam RM dapat dijadikan bahan untuk pengajaran dan
pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.
6. Documentation value : RM merupakan sarana penyimpanan berbagai dokumen
yang ada kaitannya dengan kesehatanpasien.2
Dalam kedokteran forensik manfaat RM yang terpenting adalah dalam
pembuktian hukum, meliputi :
1. Dasar pembuatan Visum et Repertum korban hidup
2. Alat bukti di pengadilan (pasal 184 KUHAP)
3. Dasar bagi penyidik untuk melakukan penyidikan dan
4. Dasar untuk pembelaan dalam sengketa medis
Pembuktian hukum adalah Upaya membuktikan bahwa benar telah telah terjadi suatu
tindak pidana dan bahwa benar si terdakwa adalah pelaku tindak pidana tersebut.
Karena berfungsi sebagai pembuktian hukum, maka RM harus memuat secara
rinci dan kronologis semua tindakan dan perjalanan penyakit selama dirawat.
Untukdapatdijadikanpembuktianhukum RMharusdibuat :
1. Dengan cermat, teliti dan seksama (carefully)
2. Informasiharusditulisrelevandengankeadaanpasien(relevance)
3. Data-data dibuat secara kronologis dari awal pasien ditangani sampai akhir
penanganan (chronologis)
4. Semua data dalam RM harus asli (original entry). Perlu diperhatikan tatacara
koreksi (correction), misal dengan mencoret lalu diganti dan diparaf oleh dokter
tidak dengan Tip-Ex. Pemberian tambahan (addendum) keterangan harus jelas.
Semua data dapat ditulis atau diketik.
5. Dibuatolehpetugaskesehatan yang berwenang(authorization)
6. Semua data harusakurat(accurate)danadekwat(adequate)
7. Data yang tertulisdalam RMhanyainformasi yang layakdiungkapkan(appropiate)
8. Data
harusselengkapmungkin(completeness)dansufisiensimenggambarkankeadaanpasi
en(sufficient detailed)

8
 9. Bahasa yang
digunakanmudahdimengertidanpemakaiansingkatanyangbersifatumum(language
and abbreviation)3, 4, 5, 6-8
RM yang baikakanmembantupembuktianhukumdanmenjadialatbukti yang
pentingdalampenegakan hukum.3RM yang bernilaihukumadalah RM yang memuat :
1. Semuainformasi yang dibutuhkan
2. Adanyakomunikasiantaratenagamedis (Health Care Provider) denganpasien
(Health Care Reciever)
3. Disusunsecarakronologisdanlogis (logical sequences) 4
DasarhukumRMdapatdigunakansebagaialatbuktiadalahpasal 184 KUHAP yang
memuatsebagaiberikut:
a. Keterangansaksi
b. Keteranganahli
c. Surat
d. Petunjuk
e. Keteranganterdakwa
Berdasarkanpasal 184 KUHAPmakajelaslahbahwa
RMadalahsebagaialatbuktisahsuratberdasarkanPASAL 187 KUHAP:
“Surat sebagaimana tesebut pada pasal 184 ayat (1) huruf c , dibuat atas sumpah
jabatan atau dikuatkan dengan sumpah, adalah :
(c) surat keterangan dari seorang ahli yang memuat pendapat berdasarkan keahliannya
mengenai sesuatu hal atau sesuatu keadaan yang diminta secara resmi dari padanya;”
Lebih lanjut peran RM dalam Kedokteran Forensik meliputi :
1. Dasar pembuatan Visum et Repertum korban hidup
2. Komunikasi antara dokter klinis yang menangani pasien dengan dokter forensik
yang memberi pelayanan forensik klinik.
3. Mencari kausalitas dalam pembuktian sengketa medis / malpraktek
4. Dasar pembuatan sertifikasi seperti Surat Keterangan Medis (SKM) 4

9
1. Rekam medis sebagai dasar pembuatan Visum et Repertum korban hidup
Korban hidup akibat tindak pidana biasanya tidak langsung menuju ke kantor
polisi, melainkan ke rumah sakit atau praktek dokter guna mendapat pertolongan pertama
sehingga sering korban datang tanpa surat permintaan visum (SPV) dari penyidik dan
SPV baru diterima setelah beberapa hari pemeriksaan. Keterlambatan SPV bisa diterima
asalkan dengan alasan yang masih bersifat reasonable. Keadaandianggapreasonable
apabila :
1. keterlambatan melapor karena korban masih memerlukan penanganan medis
yang segera akibat tindak pidana tersebut.
2. keterlambatan karena sulitnya transportasi dan komunikasi
3. keterlambatan karena adanya keadaan yang memaksa, yang dimaksud dalam
keadaan memaksa meliputi adanya daya paksa (overmacth), kedaruratan
(noodtoestand) . Kedaruratan dapat terjadi akibat benturan antara dua kewajiban
hukum, benturan antara dua kepentingan hukum dan benturan antara kewajiban
dan kepentingan hukum.
Misalnya anak dengan tanda – tanda “child abuse” disatu pihak sebagai
kewajiban dokter harus menjaga kerahasiaan hasil pemeriksaan yang ditemukan
pada anak untuk tidak diungkapkan kepada orang lain (confidensiality) sebagai
kewajiban hukum dokter, dipihak lain agar si anak tidak mendapat perlakuan
kasar kembali demi kepentingan hukum si anak,
dokter harus meninggalkan kewajiban hukumnya untuk membuka rahasia
kedokteran bila tidak ingin ditahan karena menghambat peradilan (obstruction
of justice).
Rekam medis secara hukum telah menjadi BARANG BUKTI setelah ada surat
permintaan visum dari penyidik.3, 4
2. Sebagai media komunikasi antara dokter pemeriksa dengan dokter forensik
Dengan adanya Rekam medis maka terjadi komunikasi yang lebih baik dan
mempunyai nilai hukum antara dokter yang memberi pelayanan medis dengan dokter
forensik yang memberikan pelayanan forensik pada pasien. Data – data dalam rekam

10
medis memudahkan dokter forensik untuk mengumpulkan, mencatat, menganalisa dan
menginterpertasikan bukti – bukti medis.3, 4,10
3. Kausalitas pada pembelaan sengketa medis
Pembuktian sengketa medis memerlukan pembuktian ada tidaknya tindakan yang
sub-standar. Pembuktian pada kasus sengketa medis menyangkut dua pembuktian yaitu
pertama adalah bukti faktual (factual proof) sebagai bukti yang dapat diobservasi secara
nyata yang tertuang dalam catatan rekam medis kemudian baru pembuktian hukum (legal
proof) sebagai bukti adanya pertanggungjawaban petugas kesehatan.
Kata kunci yang sering dipakai hakim dalam penanganan kasus sengketa medis
adalah :
petugas kesehatan yang memberikan pelayanan mempunyai kompetensi yang diperlukan
dalam tindakan medis tersebut (reassonable competence).
a. informasi kepada penderita lengkap dan adekuat sehingga pasien dapat mengerti dan
memahami dalam menyetujui tindakan medis yang diberikan (reassonable
communication).
b. tindakan yang dilakukansesuaidenganstandar(reassonable care).
c. pembuatanrekammedis yang baik(good record)sesuaidenganadagium“ good record
good defence, bad record bad defence, no record no defence”.
Data – data dalam rekam medis yang benar dapat memberi gambaran ada-
tidaknya hubungan kasualitas antara tindakan medis dengan kerugian (damages) seperti
yang ditunutkan oleh pasien. Data – data rekam medis yang lengkap dan kronologis dapat
menunjukan bahwa kegagalan medis (medical adverse out come) tidak semata – mata
oleh karena kelalaian medis (medical negligence) tetapi dapat juga oleh karena beberapa
faktor lain seperti (1) perjalanan alamiah penyakit yang diderita oleh pasien. (2) resiko
selama tindakan medis yang tidak diduga sebelumnya (unforseenable risk). (3)
kecelakaan medis (medical mishap). (4) hasil yang tak dapat diduga sebelumnya
(untoward result) dan tidak dapat dihindari (unavoidable).3, 5, 7,8, 10
4. Dasar pembuatan sertifikasi seperti Surat Keterangan Medis (SKM)
Sertifikasi dalam pelayanan kedokteran adalah berupa Surat Keterangan Medis,
dimana penerbitan surat keterangan medis dibuat berdasarkan data-data dalam RM atas
seijin pasien, kecuali Visum et Repertum

11
 Surat keterangan Medis adalah keterangan tertulis yang dibuat oleh dokter untuk
tujuan tertentu tentang kesehatan atau penyakit pasien, atas permintaan pasien atau
permintaan pihak ketiga dengan persetujuan pasien atau atas perintah Undang-Undang.
Surat keterangan Medis yang diterbitkan meliputi:
a. Surat Keterangan Sehat
b. Surat keterangan Sakit
c. Surat Keterangan Dokter untuk asuransi
d. Surat Keterangan Keayahan
e. Surat Keterangan Kegadisan dan kehamilan
f. Surat Keterangan Kematian
g. Surat Keterangan Kelahiran
h. Surat Keterangan Bebas Narkoba
i. Surat Keterangan Bebas Penyakit tertentu 3, 4
Kepemilikan Rekam Medis
Sesuai dengan pasal 12Permenkes No 269 tahun 2008, berkas RM adalah milik
sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi RM adalah milik pasien.
Masalah kepemilikan RM baru akan muncul apabila pasien atau keluarga pasien
dengan alasan tertentu seperti mau pindah ke daerah, memerlukan RM. Untuk
memudahkan berobat ke dokter lain di termpat yang baru, secara masuk akal tentu
riwayat dan perjalanan penyakit yang diderita, berikut segala pemeriksaan dan
pengobatan yang telah diterimanya akan sangat membantu dokter yang melanjutkan
pengobatan dan perawatannya. Sementara itu kita ketahui bahwa RM mempunyai banyak
kegunaan bagi dokter maupun rumah sakit seperti yang telah dikemukakan diatas.
Dalam situasi demikian ada beberapa kebijaksaan yang ditempuh oleh dokter
maupun rumah sakit (atas persetujuan dokter yang merawat dan direktur RS), antara lain
ada yang mengijinkan untuk menfotocopi seluruh berkas RM, membuat ringkasan sesuai
kebutuhan pasien, atau membuat resume akhir yang akan diberikan kepada dokter/rumah
sakit yang akan merawat pasien selanjutnya. 1, 2
Penyimpanan Rekam Medis
Pasal 8Permenkes No 269 tahun 2008menyatakan bahwa lama pemyimpanan
berkas RM adalah minimal 5 tahun sejak pasien terakhir berobat. Dibandingkan dengan

12
negara lain masa penyimpanan ini termasuk singkat. Di Amerika Serikat, khususnya di
negara bagian California masa penyimpanan RM adalah selama 7 tahun. Untuk pasien
anak-anak penyimpanan berkasnya ada yang sampai yang bersangkutan berumur 21
tahun. Di Pensylvaniamasapenyimpanan RM sampai 15 tahun. American Medical Record
Association dan American Hospital association menyimpulkansebagaiberikut :
a. Berkas RM yang dalam perkara ditahan 10 setelah perkara terakhir selesai
b. Dalam keadaan biasa, penyimpanan RM adalah 5 tahun setelah kunjungan pasien
yang terakhir. 1, 2
Aspek Medikolegal Rekam Medis
Pada kasus malpraktek medis, keperawatan maupun farmasi, RM merupakan
salah satu bukti tertulis yang penting, karena berdasar atas informasi dan data yang
terdapat dalam RM maka petugas hukum serta Majelis Hakim dapat menentukan apakah
telah terjadi tindakan malpraktek, bagaimana terjadinya tindakan malpraktek dan untuk
menentukan siapa yang bersalah dalam kasus malpraktek tersebut.
Aspek medikolegal lainnya adalah ketika seorang petugas kesehatan dituntut
karena membuka rahasia kedokteran (isi Rekam Medis) ke pihak ketiga tanpa ijin pasien
atu bahkan karena menolak memberitahukan isi RM (yang merupakan milik pasien)
ketika pasien menanyakannya. Membuka isi RM dapat dilakukan oleh seorang petugas
kesehatan dengan cara sengaja memberitaukan kepada orang lain, atau secara tidak
sengaja yaitu saat ia membicarakan keadaan pasiennya dengan petugas lainnya di depan
umum atau menaruh RM tidak pada tempatnya sehingga orang yang tidak
berkepentingan dapat melihatnya. 2
Akibat membuka isi RM tersebut maka petugas kesehatan dapat dituntut karena
membuka rahasia kedokteran dengan sanksi pidana, melanggar pasal 322 KUHP dengan
ancaman hukuman selama-lamanya 9 bulan, secara perdata pasien yang merasa dirugikan
dapat menuntut berdasarkan pasal 1367 jo 1367 KUH Perdata, dan sanksi administrasi
karena melanggar PP No.10 tahun 1966. 2, 3, 11

TinjauanPustaka

BUKU

13
 1. Habafiah MJ, Amir A. Etika Kedokteran dan Hukum Kesehatan. 3rd ed. Jakarta :
EGC ; 1999. 56 – 65.
2. Atmadja DS, Basbeth F. Rekam Medis dan Aspek Medikolegal. Disampaikan
pada simposium dua hari. Trilogi Rahasia Kedokteran, Malpraktek dan Peran
asuransi. Jakarta : 28-29 Agustus 2004. 13 – 9.
3. Sampurna B. Makalah Bioetik dan Hukum Kedokteran, Sebuah Pengantar.
Jakarta :1997. 24-9.
4. Wahyono A, Alit IB, Atmadja DS. Peran Rekam Medis dalam Pelayanan
Forensik. Disampaikan pada Kongres Nasional III PDFI. Semarang : 25 – 27 Juli
2004.
5. IDI. Rekam Medis/Kesehatan (Medical Record ). Lampiran SK PB IDI No
315/PB/A.4/88.
6. Dahlan S. Hukum Kesehatan, Rambu – rambu bagi Profesi Dokter. 3rd ed.
Semarang : Universitas Diponegoro ; 2001. 73 – 83.
7. Harahap MY. Pembahasan Permasalahan dan Penerapan KUHAP, Penyidikan
dan Penuntutan. 2nd ed. Jakarta : Sinar Grafika ; 2001.
8. Guwandi J. Hukum Medik (Medical law). Jakarta : Balai Penerbit FKUI ; 2004.
229 – 236.
9. Moeljatno. Kitab Undang – Undang Hukum Pidana. Jakarta : Bumi Aksara ;
1994. 27 - 8, 55, 141.
10. Bagian Kedokteran Forensik. Ilmu Kedokteran Forensik. Jakarta : Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia ; 1994. 17 – 24.
11. Departemen IlmuKedokteran Forensik dan Medikolegal. Kompilasi Peraturan
Perundang – undangan terkait PraktikKedokteran. Jakarta : Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia ; 2014. 79 – 85.

PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN ;
Undang-Undang Republik Indonesia No. 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209 ).

Permenkes RI No 269/Men.Kes/Per/III/2008tentangRekamMedis.

14
15