Formulir - 09

PERMOHONAN MUTASI DOJO

Kepada Yth. :
Pengdo PERKEMI SMK Negeri 2 Kota Ternate
Di-
Ternate

Salam Persaudaraan,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ……………………………………………………...
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Alamat Lengkap :
a. Jalan : ………………………………………………………
b. RT/RW/Kelurahan : ………………………………………………………
(. Kecamatan : ………………………………………………………
d. Kabupaten/Kota) : ………………………………………………………
e. Provinsi : ………………………………………………………

Dengan ini mengajukan Permohonan Mutasi Dojo, untuk pindah dan didaftar sebagai anggota di
Perkemi Dojo…………………………………….
Alasan Permohonan Mutasi ini adalah : (lingkar salah satu yang digunakan)
i. Mengikuti perpindahan orangtua/wali.*
ii. Mengikuti perpindahan suami/istri.*
iii. Pindah tugas atau mutasi kepegawaian.
iv. Mendapat pekerjaan di daerah tujuan.
v. Diterima di sekolah/perguruan tinggi di daerah tujuan.
vi. Lainnya, ………………………………………………………………….

Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diatur dalam Peraturan Mutasi :
1. Surat Keterangan Pindah Domisili.
2. Tembusan atau PhotoCopy surat bukti sesuai alasan mutasi.

Demikian permohonan ini saya ajukan dengan penuh kesadaran ,tanpa paksaan dari pihak lain,
dan bilamana dikemudian hari terbukti saya memberikan keterangan yang tidak benar
sehubungan dengan Permohonan Mutasi ini, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
Peraturan Perkemi yang berlaku.
Demi Tanah Air, Demi Persaudaraan, Demi Kemanusiaan.

……………………………2022
Pemohon

……………………………..

Tembusan :
1. PB PERKEMI di Jakarta.
2. PengProv Maluku Utara
3. PengKot Kota Ternate