Snars Ed 1.1 Ap

ASESMEN PASIEN
(AP)
GAMBARAN UMUM
Tujuan asesmen pasien yang efektif akan menghasiikan keputusan tentang kebutuhan
asuhan, pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan
untuk emergens!, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.
Proses asesmen pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan
pada sebagian besar unit rawat inap, unit gawat darurat dan rawat jalan.
Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep Pelayanan
berfokus pada pasien (Patient -Centered Care).
Pola ini dipayungi oleh konsep WHO: Conceptual framework integrated people-centred
health services. (WHO global strategy on integrated people-centred health services 2016-
2026, July 2015).
Penerapan konsep pelayanan berfokus pada pasien adalah dalam bentuk Asuhan Pasien
Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal dengan elemen:
Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga dalam asuhan bersama PPA
harus memastikan:
o asuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang unik berdasar
atas asesmen;
o rencana asuhan diberikan kepada tiap pasien;
0 respons pasien terhadap asuhan dimonitor;
o rencana asuhan dimodifikasi bila perlu berdasar atas respons pasien.
Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan /Clinical
Team Leader yang mengintegrasikan asuhan pasien
• Profesional Pemberi Asuhan bekerja sebagai tim intra- dan inter-disiplin dengan
kolaborasi interprofesional, dibantu antara lain dengan Panduan Praktik Klinis
(PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis/C//n/co/ Pathway terintegrasi,
Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi)
• CPPT-Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.
• Kolaborasi Edukasi Pasien.
• Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan
Alur klinis terintegrasi
• Perencanaan Pemulangan Pasien Terintegrasi / Integrated Discharge Planning
Pemberian Asuhan Pasien oleh PPA, terdiri dari 2 (dua) langkah : 1). Asesmen ("periksa
pasien"), 2). Pemberian pelayanan, implementasi rencana, intervensi, monitoring.
Rumah sakit mengatur tentang pendokumentasiannya pada asesmen awal, asesmen ulang
(CPPT), pemberian pelayanan (catatan harian tindakan keperawatan/nurse' note), dsb
172 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode lAR:
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual
dan riwayat kesehatan pasien (I - informasi dikumpulkan).
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi diagnostik
imajing untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. (A - analisis
data dan informasi). Analisis informasi dan data dilaksanakan dengan penetapan
diagnosis awal yaitu diagnosis medis dan diagnosis keperawatan.
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang
telah diidentifikasi. (R - rencana disusun).
Asesmen harus memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan, dan

permintaan atau preferensinya. Kegiatan asesmen pasien dapat bervariasi sesuai dengan
tempat pelayanan.
Asesmen awal pada kasus tertentu dapat dimulai dengan Rapid Assessment (Asesmen
Cepat), lalu asesmen awal tsb diselesaikan dengan asesmen lanjutan. Asesmen awal
dilaksanakan oleh Dokter dan Perawat.
Asesmen ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan pelayanan untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien. Asesmen ulang adalah penting untuk memahami
respons pasien terhadap pemberian asuhan, pengobatan dan pelayanan, serta juga penting
untuk menetapkan apakah keputusan asuhan memadai dan efektif.
Proses-proses ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai professional pemberi asuhan
yang bertanggung jawab atas pasien bekerja secara terintegrasi, dalam konteks kolaborasi
interprofessional.
Standar AP 1
Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari
aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien
Maksud dan Tujuan AP L A P l . L AP 1.2. AP 1.3
Asesmen yang efektif menghasiikan keputusan tentang tindakan segera dan berkelanju-
tan yang dibutuhkan pasien untuk tindakan darurat, asuhan terencana, bahkan jika kondisi
pasien berubah. Asesmen pasien merupakan proses berkelanjutan, dinamis dan dikerjakan
di instalasi / unit gawat darurat, rawat jalan, rawat inap, dan unit pelayanan lainnya.
Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode lAR:
1. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal-hal sesuai d sampai dengan
n, tersebut dibawah. Pada SOAP adalah S-Subyektif dan 0-Obyektif.
2. Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis terhadap informasi
yang menghasiikan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.
3. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi / memperbaiki
kelainan kesehatan sesuai butir b. Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan
pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P-Plan.
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 173

Isi minimal asesmen awal antara lain :
a) status fisik,
b) psiko-sosio-spiritual,
c) ekonomi
d) riwayat kesehatan pasien.
e) riwayat alergi,
f) asesmen nyeri,
g) risiko jatuh,
h) asesmen fungsional,
i) risiko nutrisional,
j) kebutuhan edukasi,
k) Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
I) Riwayat penggunaan obat
Asesmen awal dilakukan dengan konsep lAR dan "menggali informasi" 12 elemen tsb
secara lengkap. Pada kelompok pasien tertentu misalnya dengan risiko Jatuh atau nyeri
maka dilakukan Rapid Assessment (Asesmen Cepat) sebagai bagian dari asesmen avv'al,
dan kemudian asesmen awal ini diselesaikan dengan asesmen lanjutan.
Dalam melakukan asesmen, penggalian elemen a) sampai dengan I) dapat dilakukan sesuai
dengan kebutuhan profesi antara medis dan keperawatan yang diatur oleh RS. Proporsi
penggalian elemen antara profesi medis dan keperawatan disesuaikan dengan keunikan
RS, misalnya pada RS Umum porsi keperawatan akan lebih luas, pada RS Jiwa porsi medis
lebih luas.
Jika pasien sudah terdaftar atau diterima di rumah sakit untuk asuhan rawat inap dan atau
rawat jalan, sebuah asesmen lengkap perlu dilakukan terkait alasan pasien datang di rumah
sakit mengacu kepada butir-butir isi minimal asesmen awal. Asesmen awal bersifat ceklis
agar penggalian informasi lengkap. Informasi spesifik yang dibutuhkan rumah sakit pada
tahap ini, prosedur yang dilakukan padanya, tergantung kebutuhan pasien dan dimana
asuhan diberikan (misalnya, asuhan rawat inap atau rawat jalan). Rumah sakit menetapkan
regulasi proses asesmen dan pendokumentasiannya di rekam medis (lihat juga, ARK.l).
Untuk melakukan asesmen pasien secara efektif, rumah sakit menentukan regulasi, isi
minimal asesmen yang harus dilakukan oleh dokter, perawat dan professional pemberi
asuhan lainnya. Asesmen dilakukan oleh disiplin klinis sesuai kebutuhan. Asesmen hanya
dilakukan oleh orang yang kompeten dan diberi kewenangan sesuai peraturan perundang-
undangan. Seluruh hasil asesmen itu harus ada sebelum dilakukan pengobatan.
Asesmen awal seorang pasien, rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat merupakan
proses yang penting untuk identifikasi kebutuhan pasien untuk memulai proses asuhan
pasien. Proses asesmen awal memberikan informasi perihal:
• Pemahaman asuhan yang diinginkan oleh pasien
• Pemilihan asuhan paling baik untuk pasien
• Diagnosis awal, dan
Pemahaman respons pasien terhadap asuhan sebelumnya

Untuk mendapatkan informasi ini, asesmen awal melakukan evaluasi kondisi pasien melalui
pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya. Asesmen psikologis menentukan status
emosional pasien (misalnya, jika pasien depresi, takut jiwanya terancam, suka berkelahi,
membahayakan diri sendiri atau orang lain).
Mengumpulkan informasi tentang pasien tidak bermaksud "menggolongkan" pasien

kedalam "satu golongan tertentu". Tetapi status sosial, kultur, spiritual, ekonomi, dari pasien
merupakan faktor penting yang dapat berpengaruh terhadap respons pasien terhadap
penyakit dan tindakan pengobatan.
Keluarga akan membantu dalam proses asesmen dan untuk memahami keinginan pasien
dan pilihannya dari proses asesmen. Faktor ekonomi dikaji sebagai bagian asesmen sosial,
atau asesmen ekonomi terpisah jika pasien dan keluarganya bertanggung jawab terhadap
semua atau sebagian biaya asuhan selama dirawat atau sesudah keluar rumah sakit.
Asesmen sosial juga terkait kehidupan sosial dalam keluarga dan masyarakat yang dapat
mempengaruhi proses asuhan. Asesmen budaya serta keyakinan dan spiritual pasien dan
keluarga juga perlu digali agar dapat memenuhi kebutuhan sesuai dengan agama, keyakinan
dan budaya sehingga Hak Pasien dan Keluarga dapat terpenuhi.
Banyak profesional pemberi asuhan (PPA) yangg kompeten dan diberi kewenangan yang
berbeda-beda terlibat dalam asesmen pasien. Faktor terpenting adalah asesmen dilakukan
lengkap dan tersedia bagi mereka yang bekerja untuk memberikan asuhan (lihat juga, ARK
3).
Asesmen sangat bermanfaat jika mempertimbangkan kondisi, umur, kebutuhan kesehatan,

termasuk permintaan keinginan pasien. Proses akan dilaksanakan sangat efektif jika
berbagai profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab terhadap asuhan
pasien berkerja sama (lihat juga, ARK 3).
Untuk asesmen keperawatan rawat jalan, rumah sakit dapat mempolakan pelaksanaan
asesmen tersebut secara sentral, yang terbagi sesuai kebutuhan (keperawatan dewasa,
keperawatan anak, keperawatan bedah, keperawatan maternitas dsb).
Pada rawat jalan, asesmen awal dilakukan pada pasien baru, pasien dengan diagnosis baru,
pasien dengan diagnosis yang sama pada kunjungan kedua yang jarak waktunya lama,
sesuai regulasi rumah sakit lebih dari satu bulan pada diagnosis akut, atau misalnya tiga
bulan pada penyakit yang kronis.

Clemen rcnildian MrX Telusur Skor
1. Rumah Sakit menen- R Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen 10 TL
tukan isi, jumlah dan awal medis dan keperawatan sesuai a) sampai
jenis asesmen awal dengan 1) di maksud dan tujuan, sesuai MIRM 5 TS
pada disiplin medis 13.1, termasuk: 0 TT
dan keperawatan
1 1
1) Integrasi asesmen awal adalah review
sesuai a) sampai dan verifikasi oleh DPJP, dengan paraf /
dengan 1) di maksud tandatangan DPJP pada asesmen awal
dan tujuan (lihat keperawatan
juga AP 4 EP 1 dan 2) harus selesai dalam waktu 24 jam
AP 1 1 FP 41 (R) 3) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
penyakit akut /non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan
4) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
penyakit kronis, asesmen awal diperba-
harui setelah 3 ftieal bulan
2. Ada bukti pelaksa- D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi. 10 TL
naan isi, jumlah dan jumlah dan jenis asesmen awal disiplin medis
jenis asesmen awal dengan metode lAR 5 TS
disiplin medis. (D,W) 0 TT
W • DPJP
• isepaia /SIBJ unii reKam meciis
J. Mud UUKU p e i d K - D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi. 10 T|
TL
sanaan isi, jumlah jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
dan jenis asesmen keperawatan, dengan metode lAR 5 TS
awal disiplin keper- 0 TT
awatan. (D,W)
1 1
• PPJA
W • Keoala /staf unit rekam medis
VV
4. Ada bukti keter- D Bukti dalam RM keterlibatan keluarga dalam 10 TL

libatan keluarga melengkapi asesmen awal (alloanamnesa), ter-
dalam melengkapi masuk memberikan keputusan dalam rencana 5 TS
asesmen awal. (D,W) asuhan 0 TT
W Pasien /keluarga

standar AP 1.1
Asesmen awal masing-masing pasien rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kes-
ehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiri-
tual pasien.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP 1.1
1. Ada bukti pelaksa- D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL
naan asesmen awal asesmen awal medis dan keperawatan pasien c
pasien rawat inap rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien D 1 ^
meliputi riwayat dan pemeriksaan fisik, dengan menggunakan 0 TT

kesehatan pasien pola lAR
dan pemeriksaan
fisik (D,W) W • DPJP
• PPJA
2. Ada bukti pelaksa- D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
naan asesmen awal awal medis dan keperawatan pasien rawat
pasien rawat inap 5 TS
inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural-
meliputi faktor bio- spiritual, dengan menggunakan pola lAR 0 TT
psiko-sosio-kultur-
al-spiritual. (D,W) W PPJA
3. Ada bukti pelak- D Bukti dalam RM asesmen awal medis dan 10 TL
sanaan asesmen keperawatan pasien rawat inap menghasiikan
awal pasien rawat 5 TS
diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien.
inap menghasiikan dengan menggunakan pola lAR n T1 T1
diagnosis awal dan

masalah kesehatan W • DPJP
pasien. {D,W) (lihat • PPJA
juga ARK 3)
naan asesmen awal asesmen awal medis dan keperawatan rawat
inap selesai dalam waktu 24 jam atau lebih
harus selesai dalam cepat dengan bukti pencatatan tanggal dan 0 TT
waktu 24 jam atau jam
lebih cepat sesuai
dengan kondisi W • DPJP
pasien. (D,W) • PPJA
• Kepala/staf unit rekam medis

5. Ada bukti pelaksa- D Bukti dalam RM asesmen awal medis dan 10 TL
naan asesmen awal keperawatan pasien rawat inap menghasiikan
rencana asuhan, dengan menggunakan pola
1Mcl Igl laolll\al 1 I c l l lAR, terintegrasi 0 TT
cana asuhan (lihat IVAPP
i v i r r m
1 MpCnI v l/y iui o
c iui in 1 ri cpi inc rc ai i ni cai im
i i cai ini cai ij ^
c im
iip
c ini
juga AP4 EP 1 dan 2 pelayanan pasien

dan PAP 2.1). (D,W)
• DPJP
• PPJA
W • MPP
Standar AP 1.2
Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kes-
ehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiri-
tual pasien.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP 1 7
M r X.£.
i. Kuman oaKii mene- R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian 10 TL
tapkan kerangka asesmen awal pasien rawat jalan
waktu penyelesa-
ian asesmen awal 0 TT
pasien rawat jalan.

naan asesmen awal awal pasien rawat jalan meliputi riwayat
pasien rawat jalan 5 TS
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik
meliputi riwayat ke- TT
0
sehatan pasien dan W • DPJP
pemeriksaan fisik • PPJA
(D,W)
naan asesmen awal asesmen awal pasien rawat jalan meliputi
faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual
meliputi faktor bio- 0 TT
psiko-sosio-kultural- W PPJA
spiritual. (D,W)
4. Ada bukti pelak- D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
sanaan asesmen awal pasien rawat jalan menghasiikan
awal pasien rawat 5 TS
diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien.
jalan menghasiikan 0 TT
diagnosis awal dan W • DPJP
masalah kesehatan • PPJA
pasien. (D,W) (lihat
juga ARK 3)

naan asesmen awal awal pasien rawat jalan menghasiikan rencana
asuhan
menghasiikan ren- 0 TT
cana asuhan (D,W) W • DPJP
• PPJA
6. Ada bukti pelaksa- D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL
naan pasien rawat rawat jalan dengan penyakit akut /non kronis,
jalan dengan penya- asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) 5 TS
kit akut/non kronis, bulan 0 TT
asesmen awal diper-
baharui setelah 1 W • DPJP
(satu) bulan. (D,W) • PPJA
7. Ada bukti pelaksa- Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL
naan pasien rawat rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen
jalan dengan penya- awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan 5 TS
kit kronis, asesmen
0 TT
awal diperbaharui W • DPJP
setelah 3 (tiga) bu- • PPJA
lan. (D,W)
Standar AP 1.3
Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP 1.3
1. Rumah Sakit mene- Regulasi tentang kerangka waktu penyelesa- 10 TL
tapkan kerangka ian asesmen awal pasien gawat darurat
waktu penyelesa-
ian asesmen awal TT
pasien gawat daru-
rat. (R)
naan asesmen awal awal pasien gawat darurat yang mencakup
pasien gawat daru- riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, setelah 5 TS
rat meliputi riwayat melewati proses Triase. 0 TT
kesehatan pasien
dan pemeriksaan W • DPJP
fisik. (D,W) • PPJA

naan asesmen awal awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio-
T3
pasien gawat daru- psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada c
rat meliputi faktor kondisi pasien. 0 TT
bio-psiko-sosio-kul-
tural-spiritual ber- W • DPJP
fokus pada kondisi • PPJA
pasien. (D,W)
naan asesmen awal awal pasien gawat darurat menghasiikan
pasien gawat daru- 5 TS
diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien
rat menghasiikan 0 TT
diagnosis awal dan W • DPJP
masalah kesehatan • PPJA
pasien. (D,W) (lihat
iuea ARK 3 1
5. Ada bukti pelak- D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
sanaan asesmen awal pasien gawat darurat menghasiikan
awal pasien gawat 5 TS
rencana asuhan dengan metode lAR
darurat menghasii- 0 TT
kan rencana asuhan W • DPJP
(D,W) • PPJA
180 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI1.1

standar AP 1.4
Asesmen awal pasien mencakup juga skrining gizi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan
khusus lainnya, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.
Maksud dan Tujuan AP 1.4 dan AP 1.4.1
Informasi yang diperoleh pada asesmen awal medis dan atau asesmen awal keperawatan,
dapat menunjukkan kebutuhan asesmen lebih lanjut atau lebih mendalam tentang status
gizi (antara lain metode MST- Malnutrition Screening Tools), fungsional (antara lain: dengan
metode Barthel Index) termasuk risiko pasien jatuh (lihat juga, SKP 6).
Asesmen lebih mendalam dibutuhkan untuk identifikasi pasien yang memerlukan intervensi
gizi, layanan rehabilitasi atau layanan lain terkait kemampuan untuk berfungsi mandiri.
Secara umum seleksi dilakukan melalui evaluasi sangat sederhana, mendalam terhadap
pasien untuk menentukan apakah pasien menunjukkan gejala sebagai sebuah risiko yang
kemudian dibutuhkan asesmen lebih lanjut secara mendalam. Misalnya, asesmen awal
keperawatan memuat kriteria dasar untuk menyaring risiko gizi seperti ada lima atau enam
pertanyaan sederhana yang menghasiikan skor angka terkait dengan intake makanan yang
menurun, berat badan menurun selama 3 bulan yang lalu, mobilitas dan lain sebagainya.
Jumlah angka (skor) akan menunjukkan risiko gizi pasien yang membutuhkan asesmen gizi
lebih lanjut yang mendalam.
Pada setiap kasus, kriteria pemeriksaan digunakan oleh staf yang kompeten dan diberi
kewenangan yang mampu melakukan asesmen lebih lanjut, jika perlu, memberikan
pelayanan yang diperlukan. Misalnya, kriteria pemeriksaan risiko gizi dibuat oleh perawat
yang menggunakan kriteria perangkat skrining gizi (screening tool), dietisen yang memberi
saran intervensi diet, dan nutrisionis yang akan mengintegrasikan kebutuhan gizi dengan
kebutuhan lain pasien.
Informasi yang dikumpulkan dalam asesmen awal medis dan keperawatan termasuk
asesmen lain yang dibutuhkan antara lain untuk: gigi, pendengaran, penglihatan, dan
sebagainya. Setelah pemulangan di rumah sakit dilanjutkan asuhan di komunitas.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP 1.4
1. Rumah Sakit mene- R 1) Regulasi tentang kriteria risiko gizi 10 TL
tapkan kriteria risiko
gizi yang dikem- 2) Bukti rapat penetapan kriteria risiko gizi,
bangkan bersama dengan keterlibatan staf yang kompeten
0 TT
staf yang kompeten (D)
dan berwenang. (R)
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 18T

2. Pasien diskrining D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining 10 TL
untuk risiko gizi risiko gizi c
D TC
sebagai bagian dari
asesmen awal. (D,W) W • PPJA 0 TT
• Pasien/keluarga
3. Pasien dengan risiko D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL

gizi dilanjutkan den- dengan risiko gizi dilanjutkan dengan asesmen
gan asesmen gizi gizi, 5 TS
(lihat juga PAP 5.). 0 TT
(D,W) W • PPJA
• Dietisien
• Pasien/keluarga
Standar AP 1.4.1
Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh.
kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP 1.4.1
1. RS menetapkan R Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan 10 TL
kriteria asesmen ke- fungsional dan risiko jatuh
butuhan fungsional
dan risiko jatuh. D Bukti rapat penetapan kriteria kebutuhan 0 TT
yang dikembangkan fungsional dan risiko jatuh, dengan
bersama staf yang keterlibatan staf yang kompeten
kompeten dan ber-
wenang (lihat juga
SKP 6 EP 2). (R,D)
2. Pasien diskrining D Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan 10 TL
untuk kebutuhan fungsional dan risiko jatuh
fungsional termasuk 5 TS
risiko jatuh (lihat , W • PPJA 0 TT
juga SKP 6). (D,W) • Pasien/Keluarga

3. Pasien dengan ke- D Bukti dalam RM hasil skrining kebutuhan fung- 10 TL
butuhan fungsional sional dan risiko jatuh memperoleh asuhan
yang sesuai ketentuan RS 5 TS
lanjutan termasuk
risiko jatuh, mem- 0 TT
peroleh asuhan W • PPJA
yang sesuai keten- • Pasien/Keluarga
tuan RS. (D,W)
Standar AP 1.5
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri
dilakukan asesmen.
Maksud dan Tujuan AP 1.5
Pada situasi keluhan nyeri dilakukan skrining/ asesmen cepat (rapid assessment) digunakan
untuk mengidentifikasi pasien yang merasakan nyeri, dilanjutkan dengan asesmen lanjutan
yang mendalam.
Contoh pertanyaan yang dapat dipakai pada skrining sebagai berikut:

Apakah anda merasa sakit sekarang?
Apakah rasa sakit anda menghalangi tidur malam anda?
• Apakah rasa sakit anda menghalangi anda beraktivitas?
Apakah anda merasakan sakit setiap hari?
Jawaban positif dari pertanyaan pertanyaan ini menandakan ada kebutuhan dilakukan
asesmen lanjutan yang mendalam terhadap nyeri pasien (misalnya PQRST, provokasi,kual
itas,penjalaran,skor/keparahan,waktu). Cakupan tindakan berdasar asuhan dan pelayanan
yang tersedia
Untuk pasien rawat inap, jika diketahui ada nyeri segera dilakukan asesmen lebih dalam.
Asesmen ini disesuaikan dengan umur pasien dan mengukur intensitas dan kualitas rasa
nyeri, seperti karakteristik rasa nyeri, frekuensi, lokasi dan lamanya. Informasi tambahan
dapat diberikan seperti riwayat rasa nyeri, apa yang menyebabkan rasa nyeri berkurang
atau bertambah, apa keinginan pasien untuk menghilangkan rasa nyeri, dan lain sebagainya
(misalnya PQRST). Asesmen dicatat demikian rupa untuk memudahkan asesmen ulang rutin
dan tindak lanjut sesuai kriteria yang ditetapkan rumah sakit dan kebutuhan pasien.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP 1.5
1. RS menetapkan R Regulasi tentang skrining nyeri/asesmen 10 TL
regulasi pasien dis- cepat (rapid assessment), termasuk asesmen
krining untuk rasa lanjutan yang mendalam (PQRST) terhadap
nyeri (lihat juga PAP nyeri, termasuk lokasi pencatatannya. 0 TT
6, EP 1 dan AP 1.5
Ep 2). (R)

2. Apabila diidentifi- D 1) Bukti dalam RM tentang skrining 10 TL
kasi ada rasa nyeri 2) Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri
TC
pada asesmen awal, 1 -J
lakukan asesmen W • DPJP/PPJA 0 TT

lebih mendalam, • Pasien/Keluarga
sesuai dengan umur
pasien, dan pen-
guKuran iniensiias
dan kualitas nyeri
seperti karakter, ke-
kerapan/frekuensi.
lokasi dan lamanya
(lihat juga PAP 6 EP
1). (D,W)
o. Asesmen aicaiai. n
u DUKLi uaiam KIVI leniang dsesmen uidiig rdsd 1n Tl1 L
sedemikian se- nyeri dan tindak lanjutnya
5 TS
hingga memfasilitasi
acocm
ciavrai 1 iocn
i 1 iuiciii^ciii
ilanaan • r>DID/DDIA
• UrJr/rrJA 0 TT
yang teratur dan W • Pasien/Keluarga.
tindak lanjut ses-
uai kriteria yang
dikembangkan oleh
RS dan kebutuhan
pasien. (D,W)

Standar AP 1.6
RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk popuiasi pasien tertentu.
Asesmen tambahan untuk pasien tertentu atau untuk popuiasi pasien khusus mengharuskan
proses asesmen perlu diubah. Tambahan ini disesuaikan dengan keunikan dan kebutuhan
setiap popuiasi pasien tertentu. Setiap rumah sakit menentukan kelompok pasien khusus
dan popuiasi pasien dan menyesuaikan proses asesmen untuk memenuhi kebutuhan khusus
mereka.
Asesmen tambahan sesuai popuiasi pasiennya antara lain untuk:

Neonatus
Anak
Remaja
Obstetri/maternitas
Geriatri
Pasien dengan kebutuhan untuk P3(Perencanaan Pemulangan Pasien)
Sakit terminal/menghadapi kematian
Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense)
Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris
Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol
Korban kekerasan atau kesewenangan
Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
• Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi
Pasien dengan sistem imunologi terganggu
Tambahan asesmen terhadap pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka
dalam kerangka kultural pasien. Proses asesmen disesuaikan dengan peraturan perundang-
undangan dan standar profesional.
Elemen Penilaian AP 1.6 Telusur Skor
1. RS menetapkan reg- R Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai 10 TL
ulasi tentang ases- popuiasi, termasuk juga jenis-Jenis asesmen
men tambahan un- awal.
tuk popuiasi pasien 0 TT
tertentu (lihat juga
AP 1 EP 1). (R)
2. Terhadap popu- D Bukti dalam RM tentang asesmen tambahan 10 TL
iasi pasien tsb dilak- untuk popuiasi tertentu
sanakan asesmen 5 TS
tambahan sesuai W • DPJP 0 TT
regulasi RS. (D,W) • PPJA
• Kepala/staf unit rekam medis

Standar AP 2
RS menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulang bagi semua pasien dengan
interval waktu berdasarkan kondisi, tindakan, untuk melihat respons pasien, dan kemudian
dibuat rencana kelanjutan asuhan dan atau rencana pulang.
Maksud dan Tujuan AP 2 dan AP 2.1
Asesmen ulang oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA) merupakan faktor penting
untuk evaluasi terhadap keputusan tentang asuhannya sudah benar dan efektif. Dilakukan
asesmen ulang dengan interval waktu yang didasarkan atas kebutuhan dan rencana
asuhan, dan digunakan sebagai dasar rencana pulang pasien sesuai dengan regulasi rumah
sakit. Hasil asesmen ulang dicatat di rekam medik pasien/CPPT sebagai informasi untuk di
gunakan oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA) (lihat juga, ARK.3).
Asesmen ulang oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) memperhitungkan asuhan
pasien selanjutnya. Seorang dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) melakukan
asesmen terhadap pasien akut sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk di akhir minggu
/libur,dan jika ada perubahan penting kondisi pasien. Perawat melakukan asesmen ulang
minimal satu kali pershift atau sesuai perkembangan pasien, dan setiap hari PPJA akan
mengkoordinasikan dan memverifikasi evaluasi ulang perawat untuk asuhan keperawatan
selanjutnya.
Asesmen ulang dilakukan dan dicatat di CPPT berbasis lAR dengan metode SOAP, gizi dapat
dengan metode ADIME, dengan memperhatikan:
Interval sepanjang asuhan pasien (contoh, perawat mencatat secara tetap, tanda-
tanda vital (TTV), asesmen nyeri, detak jantung dan suara paru, sesuai kondisi
pasien)
Setiap hari oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) terhadap pasien,
dan Perawat melakukan asesmen ulang minimal satu kali pershift atau sesuai
perkembangan pasien. Sebagai respons terhadap perubahan penting kondisi
pasien.
Jika diagnosis pasien berubah dan dibutuhkan perubahan rencana asuhan
Menentukan apakah pengobatan dan tindakan lain berhasil dan pasien dapat
dipindah atau pulang .
Hasil asesmen ulang dicatat di rekam medik pasien/CPPT sebagai informasi untuk di
gunakan oleh semua PPA (Lihat juga, ARK.3).
CPPT yang disusun mencakup 5 kolom yaitu: 1). kolom tanggal dan jam, 2). kolom
Profesional Pemberi Asuhan, 3). kolom Hasil asesmen pasien dan pemberian pelay-
anan (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf
pada akhir catatan), 4). kolom Instruksi PPA Termasuk Pasca Bedah (Instruksi ditu-
lis dengan rinci dan jelas) (lihat PAP 2.2), 5). kolom Review & Verifikasi DPJP (Tulis
Nama, beri Paraf, Tanggal, Jam) (lihat PAP 2.1 EP 5),.
• DPJP harus membaca/mereview seluruh Rencana Asuhan, rutin per 24 jam.

Temuan pada asesmen digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi
kemajuan pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk asesmen ulang. Oleh karena itu
sangat perlu bahwa asesmen medis, keperawatan dan asesmen profesional pemberi asuhan
(PPA) lain yang berarti, dicatat dan didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat
dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan
standar dan digunakan oleh staf yang melayani pasien.
Elemen Penilaian AP 2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang asesmen ulang, intervalnya. 10 TL
asesmen ulang oleh oleh DPJP, PPJA dan profesional pemberi
DPJP, perawat dan asuhan (PPA) lainnya untuk evaluasi respons
PPA lainnx/a uiiLUix
rrrA iciiMiiyci iintiii^ pasien terhadap asuhan yang diberikan 0 TT
evdiudsi respuiii sebagai tindak lanjut.
jJclGId 1 LdllCiLlCI|J
asuhan vane diberi-
d>yUi l u i 1 y u i v4ii<yv.>i i
Kan seoagai iinaaK
laniut IR)
naan asesmen ulang asesmen ulang medis dilaksanakan minimal
llldJIo U i l d l N O d I I d l v d i 1 satu kali sehari, termasuk akhir minggu/libur -
minirYxssI ocsatii
Mlllllllldl d L U l/ali co c-
l\dll S untuk pasien akut 0 TT
h a r i t o r m a c i i l r alrhir
Ld 11 I d O U N disi I I I
M d l 1,
minggu / libur untuk W • DPJP
n a c i p n akut fD W l • Pasien/keluarga
L/uOlVÎI a i x U L IL./,VVI
3. Ada bukti pelak- D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL

sanaan asesmen asesmen ulang oleh perawat minimal satu kali
ulang oleh perawat 5 TS
per sif atau sesuai dengan perubahan kondisi
minimal satu kali pasien TT
0
per shift atau sesuai
dengan peruba- W • PPJA
han kondisi pasien. • Pasien/keluarga
(D,W) .
4. Ada bukti asesmen D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang 10 TL
ulang oleh PPA lain- dilakukan oleh PPA lainnya
nya dilaksanakan 5 TS
dengan interval W • PPA lainnya 0 TT
sesuai regulasi RS. • Pasien/keluarga
(D,W)

standar AP 2.1
RS menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis dan didokumentasikan
dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP2.1
1. RS menetapkan R Regulasi tentang pengaturan urutan 10 TL
pengaturan uru- penyimpanan lembar RM
tan penyimpanan
lembar-lembar RM 0 TT
agar mudah dicari
kembali diakses dan
t o r c t a n H a r PPA
dapat menemukan
dan mencari kem-
bali hasil asesmen di
rekam medis (lihat
juga MIRM 13). (R)
2. Asesmen ulang di- D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang di 10 TL
catat di dokumen dokumentasikan di CPPT
Catatan Perkemban- 5 TS
gan Pasien Terinte- 0 TT
grasi (CPPT). (D)
Standar AP 3
RS menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dan diberi kewenangan melakukan
asesmen awal dan asesmen ulang.
Maksud dan Tujuan AP 3
Asesmen dan asesmen ulang pasien adalah proses penting/kritikal, memerlukan pendidikan
khusus, pelatihan, pengetahuan dan keahlian bagi profesional pemberi asuhan (PPA) dan
telah mendapatkan SPK dan RKK termasuk asesmen gavyat darurat. Identifikasi bagi mereka
yang memenuhi syarat melakukan asesmen dan tanggung jawabnya ditentukan secara
tertulis. Asesmen dilakukan oleh setiap disiplin/ profesional pemberi asuhan (PPA) dalam
lingkup praktiknya, izin, peraturan perundangan, dan sertifikasi.
1. Ada regulasi yang R Regulasi tentang PPA yang kompeten dan 10 TL
menetapkan PPA berwenang melakukan asesmen awal,
yang kompeten dan asesmen ulang dan asesmen gawat darurat
berwenang melaku- sesuai EP 3 dalam bentuk SPK dan RKK 0 TT
kan asesmen awal,
asesmen ulang dan
asesmen gawat
darurat. (R)

r ^ l a ' l l r%K«i a 1 * 1 1 1
2. PPA yang kompeten D Bukti dalam RM tentang asesmen dilakukan 10 TL
dan berwenang oleh PPA yang kompeten dan berwenang
1 1 1
5 TS
melakukan asesmen
(D,W) W • PPA 0 TT
• Pasien/keluarga
3. Asesmen gawat D Bukti dalam RM tentang asesmen gawat 10 TL

darurat dilak- darurat dilaksanakan oleh PPA yang kompeten
sanakan oleh PPA 5 TS
dan berwenang
yang kompeten dan 0 TT
berwenang. (D,W) W • PPA
• Pasien/keluarga
Standar AP 4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan pasien
terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen berbasis pengumpulan Informasi,
melakukan analisis untuk membuat rencana asuhan (lAR), dengan DPJP sebagai ketua
tim asuhan yang mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan prioritas kebutuhan
mendesak bagi pasien rawat inap.
PPA bekerja secara tim, menerapkan praktik kolaborasi interprofessional, memberikan
asuhan pasien terintegrasi yang merupakan integrasi inter PPA, dengan kontribusi
profesi tiap-tiap PPA sama pentingnya/sederajat dan bersifat horizontal. Kolaborasi
interprofessional adalah bagian penting dari asuhan pasien terintegrasi, dan memerlukan
kompetensi untuk berkolaborasi dalam ranah: nilai dan etik values/ethics), peran dan
tanggung jawab-tanggung gugat (roles/responsibilities), komunikasi interprofessional
(interprofessional communication), kerjasama tim (teams and teamwork).
Hasil asesmen pasien diintegrasikan sesuai konsep pelayanan berfokus pada pasien (PCC).
Hasil asesmen yang terintegrasi menjadi dasar Asuhan Pasien Terintegrasi, baik yang bersifat
integrasi horisontal maupun vertikal, dengan elemen:
a) DPJP sebagai ketua tim asuhan pasien [Clinical Leader)
b) PPA bekerja dalam tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, berdasarkan
Standar Pelayanan Profesi masing-masing
c) Manajer Pelayanan Pasien/ Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan
d) Proses asuhan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga (lihat AP 4, PAP
2, PAP 5).
e) Perencanaan Pemulangan Pasien / Discharge Planning terintegrasi
f) Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5)

Banyak pasien mungkin menjalani berbagai bentuk asesmen diluar atau didalam rumah
sakit oleh berbagai unit kerja. Hasilnya adalah, tersedia banyak bentuk informasi, hasil
tes, data yang ada di rekam medis pasien. Akan bermanfaat bagi pasien jika profesional
pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab terhadap pasien bekerja sama melakukan
analisis (metode lAR) temuan asesmen dan menggabungkan informasi menjadi sebuah
gambaran komprehensif kondisi pasien. Dari kolaborasi ini, kebutuhan pasien teridentifikasi.
ditentukan urutan prioritas, dan keputusan tentang asuhan dibuat. Integrasi temuan akan
memudahkan kooordinasi asuhan pasien (lihat juga AP.2 dan PAP.2)
Proses bekerjasama adalah sederhana dan informal jika kebutuhan pasien tidak kompleks.
Pertemuan resmi tim, rapat tentang pasien, visit bersama, ronde klinis, mungkin dibutuhkan
sesuai dengan kebutuhan pasien yang kompleks atau dengan pasien yang kebutuhannya
tidakjelas. Pasien, keluar^la pasien dan lainnya, yang membuat keputusan atas nama pasien
dilibatkan dalam proses membuat keputusan, jika perlu.
1. Ada bukti hasil D 1) Bukti dalam RM tentang hasil asesmen 10 TL
asesmen awal dan awal dan asesmen ulang oleh PPA secara
asesmen ulang oleh terintegrasi, pengintegrasian tersebut 5 TS
masing-masing PPA dilakukan oleh DPJP. 0 TT
diintegrasikan. (D,W) 2) Pada asesmen awal, bukti integrasi oleh
DPJP berupa paraf DPJP pada asesmen
awal keperawatan.
3) Pada asesmen ulang, bukti integrasi oleh
DPJP berupa paraf DPJP pada CPPT per 24
jam pada kolom 5 / verifikasi.
W • DPJP, dalam fungsi ketua tim

asuhan/"c//n/co/ leader"
• PPA lainnya
• MPP
2. Ada bukti hasil ases- D Bukti dalam RM tentang hasil asesmen 10 TL
men dianalisis untuk dianalisis untuk menyusun rencana asuhan
membuat rencana 5 TS
asuhan. (D,W) W • PPA 0 TT
• MPP
3. Berdasarkan ha- D Bukti dalam RM tentang hasil asesmen dan 10 TL

sil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya diintegrasikan
rencana asuhan oleh DPJP 5 TS
PPA lainnya, DPJP 0 TT
mengintegrasikan W • DPJP, dalam fungsi ketua tim
rencana asuhan dan a s u h a n/"dinleal leader"
tindak lanjutnya. • PPA lainnya
(D,W) • MPP

PELAYANAN LABORATORIUM
Standar A P S
Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua
pelayanan sesuai peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit mempunyai sistem untuk menyediakan pelayanan laboratorium, meliputi
pelayanan patologi klinis, dapat juga tersedia patologi anatomi dan pelayanan laboratorium
lainnya, yang dibutuhkan populasi pasiennya, dan kebutuhan profesional pemberi asuhan
(PPA). Organisasi pelayanan laboratorium yang di bentuk dan diselenggarakan sesuai
peraturan perundangan
Di rumah sakit dapat terbentuk pelayanan laboratorium utama (induk), dan juga pelayanan
laboratorium lain, misalnya laboratorium Patologi Anatomi , laboratorium mikrobiologi
maka harus diatur secara organisatoris pelayanan laboratorium terintegrasi, dengan
pengaturan tentang kepala pelayanan laboratorium terintegrasi yang membawahi semua
jenis pelayanan laboratorium di RS (AP 5.1).
Salah satu pelayanan laboratorium di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing) yang
dilakukan oleh perawat ruangan harus memenuhi persyaratan kredensial.
Pelayanan laboratorium, tersedia 24 jam termasuk pelayanan darurat, diberikan di dalam

rumah sakit dan rujukan sesuai dengan peraturan perundangan. Rumah sakit dapat juga
menunjuk dan menghubungi para spesialis di bidang diagnostik khusus, seperti parasitology
virologi, atau toksikologi.
Rumah sakit memilih sumber dari luar ini berdasar rekomendasi dari pimpinan laboratorium
di rumah sakit. Sumber dari luar tersebut dipilih oleh rumah sakit karena memenuhi
peraturan perundangan dan mempunyai sertifikat mutu. Bila melakukan pemeriksaan
rujukan keluar, harus melalui laboratorium RS.
1. Ada regulasi tentang R 1) Pedoman pengorganisasian unit labora- 10 TL
pengorganisasian torium
dan pengaturan 5 TS
2) Pedoman pelayanan laboratorium secara
pelayanan laborato- terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5 0 TT
rium secara terinte-
3) Pelayanan laboratorium tersedia 24 jam
grasi (lihat juga TKRS
9 EP 1 dan TKRS 10
EP 1). (R)
2. Ada pelaksanaan 0 Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil 10 TL
pelayanan labora- pemeriksaan
torium tersedia 24 5 TS
jam. (0,W) W • Staf klinis 0 TT
• Staf unit laboratorium

3. Ada daftar spesialis W Daftar dokter spesialis yang tersedia di 10 TL
dalam bidang diag- unit pelayanan dan bila ada dalam bidang
nostik khusus yang 5 TS
diagnostik khusus
dapat dihubungi jika
0 TT
dibutuhkan.(W)
4. Ada bukti pemilihan D 1) Bukti pemilihan laboratorium di luar RS 10 TL
laboratorium di luar (pihak ketiga)
2) Bukti kerjasama berdasarkan sertifikat 5 TS
RS (pihak ketiga)
untuk kerjasama mutu (pihak ketiga) n TT
1 1
berdasarkan pada
sertifikat mutu dan W • Direktur
diikuti perjanjian • Kepala/staf unit laboratorium
kerjasama sesuai
peraturan perun-
dang-undangan.
(aw)
5. Ada bukti pelaksa- D Bukti form rujukan keluar melalui 10 TL
naan rujukan labo- laboratorium RS (Kebijakan 1 pintu)
ratorium keluar RS 5 TS
(pihak ketiga) harus W • Kepala/staf unit laboratorium 0 TT
melalui laborato- • Staf klinis
rium RS. (D,W)
Standar AP 5.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang,
bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium
Pelayanan laboratorium terintegrasi berada dibawah pimpinan seorang atau lebih
yang kompeten dan memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan. Orang ini
bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan laboratorium, termasuk pemeriksaan
yang dilakukan di tempat tidur pasien {POCT- point-of-care testing), juga tanggung jawabnya
dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik
dsb.
Sedangkan supervisi sehari-hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit. Spesialisasi atau sub
spesialisasi pelayanan laboratorium harus berada dibawah pengarahan seorang profesional
sesuai bidangnya.
Tanggung jawab penanggung jawab / koordinator pelayanan laboratorium antara lain,

a) Menyusun dan evaluasi regulasi
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu. (PMI dan PME)
d) Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan

r
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP5.1
1. RS menetapkan R Regulasi tentang penetapan seorang (atau 10 TL
seorang (atau lebih) lebih) tenaga profesional yang kompeten
tenaga professional dan hprwpnanp untuk mpmimnin nplavanan
untuk memimpin lahnratnriiim tprintppra<ii di'jprtai uraian 0 TT
pelayanan labora- tugas, tanggung jawao oan wewenang sesuai
torium terintegrasi ljuiir a) sdmpdi uengdii g)
disertai uraian tu-
gas, tanggung jawab
dan wewenang ses-
uai butir a) sampai
uengan g) uaiam
Maksud dan Tujuan.
(R)
2. Ada bukti pelaksa- D 1. Bukti pelaksanaan UTW tentang penyusu- 10 TL
naan penyusunan nan regulasi (UMAN)
dan evaluasi regu- 2. Bukti tentang pelaksanaan evaluasi regu- 5 TS
lasi. (D,W) lasi berkala 0 TT
W • Kepala unit laboratorium

3. Ada bukti D Bukti pelaksanaan UTW tentang pengawasan 10 TL
pengawasan pelaksanaan administrasi
pelaksanaan 5 TS
administrasi. (D,W) W • Kepala unit laboratorium 0 TT
4. Ada bukti D Bukti pelaksanaan UTW tentang pelaksanaan 10 TL

pelaksanaan program kendali mutu
5 TS
program kendali
mutu (lihat juga W • Kepala unit laboratorium 0 TT
TKRS 11 dan PMKP • Staf unit laboratorium
6). (D,W)
5. Ada bukti D Bukti pelaksanaan UTW tentang pelaksanaan 10 TL
pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis
monitoring dan pelayanan laboratorium 5 TS
evaluasi semua 0 TT
jenis pelayanan W • Kepala unit laboratorium
laboratorium di RS. • Staf unit laboratorium
(D,W)

6. Ada bukti D Bukti pelaksanaan review dan tindak lanjut 10 TL
pelaksanaan review hasil pemeriksaan laboratorium rujukan
5 TS
dan tindak lanjut
hasil pemeriksaan W • Kepala unit laboratorium 0 TT
laboratorium • Staf unit laboratorium
rujukan (D,W)
Standar AP 5.2
Semua staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman
yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.
Syarat pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman ditetapkan rumah sakit bagi
mereka yang memiliki kompetensi dan kewenangan diberi ijin mengerjakan pemeriksaan
laboratorium, termasuk yang mengerjakan pemeriksaan di tempat tidur pasien (point-of-
care testing). Interpretasi hasil pemeriksaan dilakukan oleh dokter yang kompeten dan
berwenang.
Pengawasan terhadap staf yang mengerjakan pemeriksaan diatur oleh regulasi rumah sakit.
Staf pengawas dan staf pelaksana diberi orientasi tugas mereka. Staf pelaksana diberi
tugas sesuai latar belakang pendidikan dan pengalaman. Unit kerja laboratorium mienyusun
dan melaksanakan program pelatihan (program staf) yang memungkinkan staf mampu
melakukan tugas pekerjaan dengan cepat (cito)
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP 5.2
1. RS melakukan anali- D Bukti tentang analisis pola ketenagaan 10 TL
sis pola ketenagaan
staf laboratorium 5 TS
W • Kepala SDM
yang adekuat untuk • Kepala unit laboratorium TT
0
memenuhi kebu-
tuhan pasien (lihat
juga KKS 2 dan KKS
2.1). (D,W)
2. Staf laborato- D Bukti kredensial dari staf medis laboratorium 10 TL
rium yang mem- yang membuat interpretasi
5 TS
buat interpre-
tasi, memenuhi per- W • Komite medis 0 TT
syaratan kredensial • Sub komite kredensial
(lihat juga KKS 10). • Staf medis
(D,W)

3 Staf laboratorium D Bukti kredensial dari staf oelaksanaan tes 10 TL
a «ÛVll l u l l / \ J 1 U 11 U • 1 1
rian ^taf l?iin vanp ti do irl m
lca
l acL iJ i t\e
N ac Lf cai fi If^ ili ii nNi oc iu ii ni Lt iU ii lvf m r\JiiiL uj
11 pi cl iac li fi \ tui lif\ cai 11
n Pfiint
nf
ViiCIII J L C J I I C l l l l
melaksanakan tes
yClllK
Cnrp fPOCTl 5 TS
UJI c Tp<:tinn
1 CJLII ly \.^v.. 1 /
termasuk vane
0 TT
mengerjakan tes di w • Kepala /staf unit laboratorium
VV
ruang rawat (TRR • Staf klinis
/ Point of Care
Testing) pasien,
memenuhi per-
syaratan kredensial
flihat iuea KKS 4 EP
1). (D,W)
4. Ada pelaksanaan D • Staf yang ditunjuk melakukan supervisi 10 TL
supervisi pelayanan pelayanan laboratorium
laboratorium di RS. • Bukti supervisi pelayanan laboratorium: 5 TS
(D,W) 1. bukti form ceklis
0 TT
2. bukti pelaksanaan supervisi
W Kepala /staf unit laboratorium
Standar AP 5.3
RS menyusun program manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan evaluasi.
di dokumentasikan dan program sejalan dengan program manajemen risiko fasilitas dan
program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Rumah sakit menetapkan program terkait risiko dan bahaya di laboratorium sebagai bagian
dari manajemen risiko fasilitas/ KB dan PPI. Program menangani kebiasaan dan praktik kerja
secara aman, tindakan pencegahan serta dikoordinasikan dengan program manajemen
risiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) rumah sakit.
Program manajemen risiko meliputi.

• Identifikasi risiko (misalnya tertusuk jarum, terpercik aerosol, limbah B3, spesimen
tumpah)
Analisis risiko
Evaluasi risiko
Upaya pengelolaan risiko
Kegiatan sejalan dengan manajemen risiko fasilitas rumah sakit dan program pencegahan
dan pengendalian infeksi
Kegiatan sejalan dengan peraturan perundang-undangan
Tersedianya peralatan keamanan yang cocok dengan cara dan lingkungan kerja di
laboratorium serta bahaya yang mungkin timbul karenanya (contoh antara lain :
eye wash station, spill kits)
Orientasi bagi staf tentang prosedur keamanan dan pelaksanaanya.
• Pelatihan tentang adanya prosedur baru terkait penerimaan dan penggunaan
bahan berbahaya baru (lihat, PPI 5; MFK 4; MFK 4 . 1 ; MFK 5)

Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP5.3
1. Ada program mana- R Program tentang manajemen risiko di 10 TL
jemen risiko menan- laboratorium
gani potensi risiko di - -
laboratorium, sesuai U T—r
1 1
regulasi RS (lihat
juga MFK 2, MFK 5
dan PKP0 3.1 EP 2).
(R)
2. Ada bukti pelak- D Bukti pelaksanaan program manajemen 10 TL
sanaan program risiko laboratorium merupakan bagian dari
5 TS
manajemen risiko manajemen risiko RS dan program PPI
sebagai bagian dari 0 TT
manajemen risiko W • Kepala unit laboratorium
RS dan program • Penanggung jawab manajemen risiko
pencegahan dan • PPI
pengendalian infeksi
(D,W)
3. Ada bukti laporan D Bukti surat kepada pimpinan tentang laporan 10 TL
kepada pimpinan RS kejadian dan bila tidak ada kejadian dalam
paling sedikit satu 5 TS
waktu paling sedikit satu tahun sekali
tahun sekali dan bila n T T
1 1
ada kejadian. (D,W) W • Komite/tim PMKP
• Kepala unit laboratorium
4. Ada pelaksanaan U Bukti pelaksanaan: 1 n Tl
1L
orientasi dan pela- 1; urieniasi
tihan berkelanju- Z; reiarinan oerKeianjuian [ongoingj 5 TS
tan (ongoing) bagi bagi staf laboratorium lama dan baru 0 TT
staf laboratorium
tentang prosedur W • Kepala unit laboratorium
keselamatan dan • jLdT uniL i d D o r d L o n u m
keamanan untuk
mengurangi risiko
serta pelatihan ten-
tang prosedur baru
yang menggunakan
bahan berbahaya.
(lihat MFK 11; TKRS
9, KKS 7 dan KKS 8)
(D,W)

standar AP 5.3.1
RS menetapkan regulasi bahwa unit laboratorium melaksanakan proses untuk mengurangi
risiko infeksi akibat paparan bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya.
Maksud dan Tujuan AP 5.3.1
Terdapat regulasi dan praktik yang dilaksanakan untuk mengurangi bahaya akibat terpapar
bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya. Dampak sebagai akibat terpapar bahan-bahan
dan limbah biologis berbahaya yang didapat di laboratorium di catat dan dilaporkan secara
internal sesuai regulasi PPI, dilaporkan ke dinas kesehatan setempat sesuai peraturan
perundang-undangan.
Dibawah ini diberikan daftar hal-hal yang harus ditangani dan persyaratan yang harus
dilakukan,
a) Pengendalian paparan aerosol
b) Jas laboratorium, jubah atau baju dinas harus dipakai untuk perlindungan dan
mencegah kontaminasi, termasuk fasilitas "eye washer"dan dekontaminasi.
c) Almari bio-safety dipakai, jika perlu / sesuai kebutuhan
d) Terdapat regulasi tentang pembuangan bahan infeksius, luka tusuk, terpapar degan
bahan infeksius. Dalam ketentuan juga diatur, prosedur dekontaminasi, siapa yang
harus dihubungi untuk mendapat tindakan darurat, penempatan dan penggunaan
peralatan keamanan. Untuk pengelolaan bahan berbahaya disertakan MSDS
(Material Safety Data Sheet) / LDP (Lembar Data Pengaman)
e) Terdapat prosedur pengumpulan, transpor, penanganan spesimen secara aman.
Juga diatur larangan untuk makan, minum, pemakaian kosmetik, lensa kontak,
pipet dimulut di tempat staf bekerja melakukan kegiatannya
f) Staf diberi pelatihan tentang tindakan, cara penularan dan pencegahan penyakit
yang ditularkan melalui darah dan komponen darah
g) Terdapat prosedur untuk mencegah terpapar penyakit infeksi seperti tuberculosis,
MERSdII.
Bila teridentifikasi masalah dalam praktik laboratorium atau terjadi kecelakaan,
maka ada tindakan korektif, dicatat (dokumentasi), dilakukan evaluasi dan
dilaporkan kepada Penanggung jawab / koordinator K3 RS.
Elemen Penilaian AP
Telusur Skor
5.3.1
1. Ada bukti unit D Bukti pelaksanaan: 10 TL
laboratorium melak- 1) manajemen risiko fasilitas
sanakan manajemen 2) risiko infeksi 5 TS
risiko fasilitas dan
0 TT
risiko infeksi sesuai
regulasi di RS (lihat W • Kepala unit laboratorium
juga MFK 5 EP 3 dan • Staf unit laboratorium
PPI 7.1) (D,W) • Penanggung jawab manajemen risiko

2. Ada bukti pelaporan D Bukti tentang pelaporan dan penanganan staf 10 TL
dan penanganan yang terpapar di unit laboratorium
staf yang terpapar 5 TS
di unit laboratorium W • Kepala unit laboratorium 0 TT
dicatat sesuai den- • Staf unit laboratorium
1 ^ ^• r \ r x i r* f*
gan regulasi PPI RS

dan peraturan pe-
rundang-undangan
(lihat juga sesuai
dengan PPI 5). (D,W)
3. Ada bukti unit labo- D Bukti unit laboratorium menjalankan 10 TL
ratorium menjalank- ketentuan sesuai dengan butir a) sampai
an ketentuan sesuai 5 TS
dengan g) dalam maksud dan tujuan
dengan butir a) sam- 0 TT
pai dengan g) dalam W • Kepala unit laboratorium
maksud dan tujuan • Staf unit laboratorium
(lihat juga MFK 5 EP
3). (D,W)
4. Ada bukti dilakukan D Bukti pelaksanaan: 10 TL
tindakan koreksi, 1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat dan di-
evaluasi apabila terjadi kecelakaan kerja 5 TS
dicatat, dievaluasi
dan dilaporkan ke- 2) bukti laporan tentang masalah dan terjadi 0 TT
pada penanggung kecelakaan
jawab/koordinator
K3 RS jika muncul W • K3RS
masalah dan terjadi • Kepala unit laboratorium
kecelakaan (D,W) • Staf unit laboratorium

standar AP 5.3.2
Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yang kritis
Pelaporan dari hasil laboratorium yang kritis adalah bagian dari risiko terkait keselamatan
pasien. Hasil laboratorium yang secara signifikan diluar batas nilai normal dapat memberi
indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien.
Sangat penting bagi rumah sakit untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal
yang jelas menggambarkan bagaimana profesional pemberi asuhan (PPA) mewaspadai hasil
laboratorium yang kritis dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini (lihat juga
SKP 2, EP 3 dan 4).
Proses ini dikembangkan rumah sakit untuk pengelolaan hasil laboratorium yang kritis
sebagai pedoman bagi profesional pemberi asuhan (PPA) ketika meminta dan menerima
hasil laboratorium pada keadaan gawat darurat.
Prosedur ini meliputi juga: penetapan hasil laboratorium yang kritis dan ambang nilai kritis
bagi setiap tipe tes, untuk setiap pelayanan laboratorium yang ada (antara lain, laboratorium
Klinis, laboratorium Patologi Anatomi, laboratorium Mikrobiologi seperti misalnya MRSA
(Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus), MRSE (Methicillin-Resistant Staphylococcus
Epidermidis), CRE (Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae), ESBL (Extended-Spectrum
Beta-Lactamases), Keganasan, dsb). Pelaporan dilakukan oleh siapa dan kepada siapa hasil
laboratorium yang kritis harus dilaporkan, termasuk waktu penyampaian hasil tersebut,
pencatatan dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
Elemen Penilaian AP
Telusur Skor
5.3.2
1. Ada regulasi yang R 1) Regulasi tentang penetapan hasil laborato- 10 TL
disusun secara ko- rium yang kritis.
laboratif tentang
hasil laboratorium 2) Prosedur pelaporan dan tindak lanjutnya.
0 TT
yang kritis, pelapo- yang disusun secara kolaboratif
ran oleh siapa dan
kepada siapa, dan 3) Bukti proses penyusunan secara ko-
tindak lanjutnya. (R) laboratif antara lain rapat berbagai unsur
(UMAN)
2. Hasil laboratorium D Bukti dalam RM tentang hasil laboratorium 10 TL
yang kritis dicatat yang kritis
didalam rekam me- 5 TS
dis pasien. (D,W) W • DPJP 0 TT
• PPJA
• Staf klinis

3. Ada bukti tindak lan- D Bukti tentang tindak lanjut dari pelaporan 10 TL
jut dari pelaporan hasil laboratorium yang kritis secara r-
hasil laboratorium 5 TS
kolaboratif.
yang kritis secara W TT
0
kolaboratif (lihat • DPJP
juga SKP 2.1). (D,W) • PPJA
4. Ada bukti pelaksa- D Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut 10 TL
naan evaluasi dan terhadap seluruh proses
tindak lanjut terha- 5 TS
dap seluruh proses, W • DPJP 0 TT
agar memenuhi • PPJA
ketentuan serta • Staf klinis
dimodifikasi sesuai • Staf unit laboratorium
kebutuhan. (D,W)
Standar AP 5.4
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
Penyelesaian pemeriksaan laboratorium dilaporkan sesuai kebutuhan pasien.
Hasil pemeriksaan cito, antara lain dari unit darurat, kamar operasi, unit intensif diberi
perhatian khusus terkait kecepatan asuhan. Jika pemeriksaan dilakukan melalui kontrak
(pihak ketiga) atau laboratorium rujukan, kerangka waktu melaporkan hasil pemeriksaan
juga mengikuti ketentuan rumah sakit dan MOU dengan laboratorium rujukan (lihat juga.
SKP 2).
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP5.4
1. RS menetapkan R Regulasi tentang kerangka waktu rangkaian 10 TL
kerangka waktu pe- penyelesaian pemeriksaan laboratorium, ter-
nyetesaian pemerik- masuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito
saan laboratorium. sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evalu- 0 TT
(R) asinya sesuai dengan EP 2
2. Ada bukti pen- D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL

catatan dan evaluasi penyelesaian pemeriksaan laboratorium
waktu penyelesaian 5 TS
(reguler)
pemeriksaan labora- 0 TT
torium. (D,W) W • Staf unit laboratorium
• Penanggung jawab data

3. Ada bukti pen- D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL
catatan dan evaluasi penyelesaian pemeriksaan laboratorium cito
pemeriksaan cito. W • Staf unit laboratorium 0 TT
(aw) • Penanggung jawab data
Standar AP 5.5
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi
secara tetap (regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di
laboratorium dan hasil pemeriksaan didokumentasikan.
Staf laboratorium harus memastikan semua peralatan laboratorium berfungsi dengan
baik dan aman bagi penggunanya. Laboratorium menetapkan dan melaksanakan program
pengelolaan peralatan laboratorium termasuk peralatan yang merupakan kerjasama
dengan pihak ketiga yang meliputi,
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kalibrasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recoil) oleh pabrik / vendor
h) Pendokumentasian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP 5.5
1. Ada regulasi dan Program tentang pengelolaan peralatan 10 TL
program untuk pen- laboratorium, termasuk alat yang tersedia
gelolaan peralatan melalui kontrak
laboratorium yang TT
meliputi butir a)
sampai dengan h)
dalam Maksud dan
Tujuan (lihat juga
MFK 8). (R)
2. Ada bukti staf yang Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang 10 TL
terlatih melak- terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan /
sanakan uji fungsi 5 TS
kredensial di dalam file kepegawaian
dan didokumentasi-
0 TT
kan. (D,W) W • Operator alat

3. Ada bukti staf yang D Bukti inspeksi: 10 TL
terlatih melak- 1) Bukti form ceklis
sanakan inspeksi 2) Bukti pelaksanaan inspeksi 5 TS
berkala dan didoku- oleh staf yang terlatih, dengan bukti T1T 1
u
mentasikan. (D,W) sertifikat pelatihan / kredensial di dalam file
kepegawaian
W • Operator alat
• Staf terlatih
• IPSRS
4. Ada bukti staf yang D Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala 10 TL
terlatih melak- oleh staf yang terlatih, dengan bukti
sanakan pemeli- 5 TS
sertifikat pelatihan / kredensial di dalam file
haraan berkala dan kepegawaian 0 TT
didokumentasikan.
(D,W) W • Operator alat
• Staf terlatih
• IPSRS
5. Ada bukti staf yang D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh 10 TL
terlatih melak- staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
sanakan kalibrasi 5 TS
pelatihan / kredensial di dalam file
berkala dan didoku- kepegawaian dan/atau pihak ketiga yang 0 TT
mentasikan. {D,W) sudah ditentukan.
W • Operator alat
R*A. T A. 1 , *1
• Staf terlatih
• IPSRS
• Kpnala unit lahnratnrium
6. Ada daftar inven- D Bukti daftar inventans peralatan 10 TL
taris peralatan labo- laboratorium.
i_ ' /rx\ 5 TS
ratorium. (D)
0 TT
7. Ada bukti pelaksa- D Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan 10 TL
naan monitoring terhadap kegagalan fungsi alat
5 TS
dan tindakan ter-
hadap kegagalan W • Operator alat 0 TT
fungsi alat dan dido- • Staf terlatih
kumentasikan. (D,W) • IPSRS

8. Ada bukti pelak- D Bukti pelaksanaan bila terjadi proses 10 TL
sanaan bila terjadi penarikan kembali (recall) dari pabrik/vendor.
proses penarikan 5 TS
(recall) dan didoku- W • Operator alat 0 TT
mentasikan. (D,W) • Staf terlatih
• IPSRS
9. Terhadap kegiatan D Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak 10 TL
a) sampai dengan g lanjut terhadap masing-masing kegiatan a)
) dalam Maksud dan 5 TS
sampai dengan g) dalam Maksud dan Tujuan
tujuan dilakukan
0 TT
evaluasi berkala dan W • Operator alat
tindak lanjut (D,W) • Staf terlatih
• IPSRS
Standar AP 5.6
Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi dan
presisi hasilnya
Rumah sakit menetapkan reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk
pelayanan laboratorium bagi pasien. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau
menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua
reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Dilakukan audit
secara periodik untuk semua reagensia esensial untuk memastikan akurasi dan presisi hasil
pemeriksaan, antara lain untuk aspek penyimpanan, label, kadaluarsa dan fisik. Pedoman
tertulis rnemastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan
dan akurasi serta presisi dari hasil.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP5.6
1. RS menetapkan 1) Regulasi tentang pengelolaan logistik labo- 10 TL
pengelolaan Logis- ratorium, reagensia essensial
tik laboratorium, 5 TS
reagensia esensial, 2) Regulasi tentang pengelolaan logistik labo-
0 TT
bahan lain yang ratorium, reagensia essensial termasuk
diperlukan, ter- bila terjadi kekosongan
masuk kondisi bila
terjadi kekosongan
sesuai peraturan
perundang-un-
dangan. (lihat juga
MFK.5, EP 1). (R)

2. Ada bukti pelak- D 1) Bukti pelaksanaan semua reagensia esen- 10 TL
sanaan semua sial disimpan dan diberi label
reagensia esensial 2) Bukti pelaksanaan distribusi 5 TS
disimpan dan di- sesuai pedoman dari pembuatnya atau n T T
1 1
beri label, serta instruksi pada kemasannya
didistribusi sesuai
pedoman dari 0 Lihat tempat penyimpanan reagensia
pembuatnya atau
instruksi pada W • Kepala/staf unit laboratorium
kemasannya (lihat • Staf unit farmasi
ti A ^ty r ^rx'X\
juga MFK.5, EP 2).

(D,0,W)
3. Ada bukti pelaksa- D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua 10 TL
naan evaluasi/au- reagen:
T C
dit semua reagen. C 1b
1) Bukti form ceklis
(D,W) 2) Bukti pelaksanaan audit minimal aspek pe- b
0 TT
nyimpanan, pelabelan, tanggal kadaluarsa
W dan kondisi fisik.
• Kepala/staf unit laboratorium

• Staf unit farmasi
Standar AP 5.7
Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan. pengiriman.
penyimpanan, pembuangan spesimen dan dilaksanakan.
Regulasi dan implementasi meliputi.
Permintaan pemeriksaan
Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen
Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen
Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking). Telusur spesimen
dilaksanakan bila ada keluhan tidak ada hasil dari suatu spesimen yang telah dikirim
atau bila ada permintaan tambahan pemeriksaan. Telusur spesimen biasanya untuk
spesimen yang diambil dalam waktu 24 jam atau lebih sesuai dengan regulasi.
Regulasi ini berlaku untuk spesimen yang dikirim ke laboratorium rujukan , layanan
laboratorium untuk dilakukan pemeriksaan. Pada jaringan / cairan tubuh yang diambil
dengan tindakan invasif, sebagai standar penetapan diagnosis dilakukan pemeriksaan
patologi anatomi (laboratorium internal atau rujukan)

Eiemen Penilaian
Telusur Skor
AP 5.7
1. Ada regulasi ten- R Regulasi tentang spesimen meliputi: 10 TL
tang pengambilan, 1) Pengambilan
pengumpulan, iden- 2) Pengumpulan
tifikasi, pengerjaan. 3) Identifikasi (tentang spesimen) 0 TT
pengiriman, pem- 4i Ppnppriaan
buangan spesimen 5) Pengiriman
(R) 6) Pembuangan
2. Ada bukti pelaksa- U Bukti permintaan pemeriksaan oleh PPA yang 10 1L
naan permintaan kompeten dan berwenang
pemeriksaan oleh 5 TS
PPA yang kompeten w • PPA 0 TT
Vw
dan berwenang • Staf unit laboratorium
(D,W)
3. Ada bukti pelaksa- U 1 • 1 I- I 1 u-i
l1 Un Tl
1 L
Bukti ceklis pelaksanaan pengambilan.
naan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai
pengumpulan dan 5 TS
regulasi
identifikasi spesi- 0 TT
men sesuai dengan \A/
Staf laboratorium
regulasi (D,W) W
4. Ada bukti pelaksa- D Bukti ceklis pelaksanaan pengiriman. 10 TL

naan pengiriman, pembuangan, penyimpanan, pengawetan
pembuangan, pe- 5 TS
spesimen
nyimpanan, pen- 0 TT
gawetan spesimen W Staf unit laboratorium
sesuai dengan regu-
lasi (D,W)
5. Ada bukti pelaksa- D Bukti ceklis pelaksanaan penerimaan. 10 TL
naan penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking)
penyimpanan, telu- 5 TS
sur spesimen (track- W Staf unit laboratorium TT
0
ing) sesuai dengan
regulasi. (D,W)
6 Ada bukti nenffelo- D Bukti ceklis pengelolaan pemeriksaan jaringan 10 TL
laan pemeriksaan / cairan
jaringan/cairan ses- 5 TS
uai dengan regulasi. W Staf unit laboratorium TT
0
(D,W)
7. Ditetapkan prosedur D Bukti pelaksanaan prosedur bila 10 TL
bila menggunakan menggunakan laboratorium rujukan
laboratorium ruju- 5 TS
kan. (D) 0 TT

standar AP 5.8
RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil
laboratorium klinis.
Rumah sakit menetapkan rentang nilai normal/rujukan setiap jenis pemeriksaan.
Rentang nilai dilampirkan di dalam laporan klinis, baik sebagai bagian dari pemeriksaan
atau melampirkan daftar terkini, nilai ini yang ditetapkan pimpinan laboratorium. Jika
pemeriksaan dilakukan oleh lab rujukan, rentang nilai diberikan. Selalu harus dievaluasi dan
direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP 5.8
1. Ada regulasi tentang Regulasi tentang penetapan dan evaluasi 10 TL
penetapan dan eval- rentang nilai normal
uasi rentang nilai
normal untuk inter-
TT
pretasi, pelaporan
hasil laboratorium
klinis. (R)
2. Pemeriksaan labo- D Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium 10 TL
ratorium harus dilengkapi dengan permintaan tertulis disertai
dilengkapi dengan 5 TS
dengan ringkasan klinis
permintaan pemer-
0 TT
iksaan tertulis diser- W • DPJP
tai dengan ringkasan • Staf unit laboratorium
klinis. (D,W)
3. Setiap hasil pemer- D Bukti hasil pemeriksaan laboratorium 10 TL
iksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal
dilengkapi dengan 5 TS
rentang nilai nor- 0 TT
mal. (D)
Standar AP 5.9
RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan
laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai dokumen.
Kendali mutu yang baik sangat esensial bagi pelayanan laboratorium agar laboratorium
dapat memberikan layanan prima.
Program kendali mutu (pemantapan mutu internal - PMI) mencakup tahapan Pra-analitik,
Analitik dan Pasca analitik yang memuat antara lain
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten
c) Reagensia di tes (lihat juga, AP 5.6)
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP 5.9
1. RS menetapkan R Program mutu laboratorium klinik 10 TL
program mutu labo-
ratorium klinik meli- 5 TS
puti a) sampai den- 0 TT
gan e) di Maksud
dan tujuan (lihat
juga TKRS 1 1 EP 2,
P M K P 6 E P 2 d a n AP
5.9.1). (R)
2. Ada bukti pelaksa- D Bukti pelaksanaan validasi metoda tes 10 TL
naan validasi meto-
da tes. (D,W) 5 TS
• Staf unit laboratorium 0 TT
3. Ada bukti pelaksa- D Bukti pelaksanaan surveilans harian dan 10 TL

naan surveilans har- pencatatan hasil pemeriksaan
ian dan pencatatan 5 TS
hasil pemeriksaan. W • Kepala unit laboratorium 0 TT
(D,W) • Staf unit laboratorium
4. Ada bukti pelaksa- D Bukti pelaksanaan audit reagen 10 TL

naan audit reagen
(lihat juga AP 5.6 EP 5 TS
3). (D,W) • Staf unit laboratorium 0 TT
5. Ada bukti pelak- D Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat 10 TL

sanaan tindakan
koreksi cepat dan 5 TS
dokumentasinya • Staf 1 unit aboratorium 0 TT
terhadap masalah
yang timbul. (D,W)

standar AP 5.9.1
Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal sebagai tes pembanding mutu.
Pemantapan Mutu Eksternal (PME) sebagai tes pembanding mutu adalah proses
membandingkan seberapa baik kinerja (hasil) sebuah laboratorium dibandingkan dengan
hasil sebuah laboratorium lain. Tes ini dapat menemukan masalah kinerja yang tidak dapat
diketahui melalui mekanisme internal. RS dapat mengikuti program PME nasional dan atau
internasional. Untuk kepentingan ini, unit laboratorium ikut program PME. Laboratorium
harus mengumpulkan sertifikat tentang partisipasinya di dalam program (lihat juga, AP
5.10).
Elemen Penilaian AP
Telusur Skor
5.9.1
1. Ada bukti D Bukti pelaksanaan PME 10 TL
pelaksanaan PME 5 TS
(D) 0 TT
2. Ada bukti tindak D Bukti tindak lanjut dari hasil PME 10 TL
lanjut dari hasil PME 5 TS
(D) 0 TT
Standar AP 5.10
Laboratorium rujukan yang bekerja sama dengan RS mempunyai ijin, terakreditasi, ada
sertifikasi dari pihak yang berwenang
Jika rumah sakit menggunakan pelayanan lab rujukan, informasi berikut diperlukan:
a) copy surat ijin dari pihak berwenang yang menerbitkan ijin
b) copy sertifikat akreditasi dari program akreditasi laboratorium yang diakui
c) bukti dokumen bahwa laboratorium rujukan ikut serta program kendali mutu (lihat
juga, AP.5.9.1)
Untuk pelayanan laboratorium rujukan, maka rumah sakit secara teratur menerima laporan
dan mereview kontrol mutu dari pelayanan laboratorium rujukan tersebut. Individu yang
kompeten mereview hasil kontrol mutu.
Eiemen Penilaian
Telusur Skor
AP 5.10
1. Ada bukti ijin dan D Bukti izin dan sertifikasi laboratorium rujukan 10 TL
atau sertifikasi labo-
ratorium rujukan. 5 TS
(D,W) • Staf unit laboratorium 0 TT
2. Ada bukti pelaksa- D Bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. 10 TL
naan PME laborato-
rium rujukan. (D,W) 5 TS
• Staf unit laboratorium 0 TT

3. Ada staf yang ber- D Bukti penetapan staf yang bertanggung 10 TL
tanggung jawab jawab mereview dan menindaklanjuti hasil
mereview dan me- •J TS
pemeriksaan dari laboratorium rujukan
nindak lanjuti hasil 0 TT
•1 1 l_
pemeriksaan labora- W • Kepala unit laboratorium

torium yang diberi- • Staf unit laboratorium terkait
kan. (D,W)
4. Laporan tahunan D Bukti laporan tahunan PME laboratorium 10 TL
PME laboratorium rujukan
rujukan diserahkan 5 TS
W
kepada pimpinan RS • Kepala unit laboratorium 0 TT
untuk evaluasi kon- • Staf unit laboratorium terkait
trak klinis tahunan.
(D,W)
PELAYANAN DARAH
Standar AP 5.11
RS menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin
pelayanan yang diberikan sesuai peraturan perundang-undangan dan standar pelayanan
Maksud dan Tujuan AP 5.11, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2

Pelayanan darah, yang diselenggarakan di RS, harus berada dibawah tanggung -jawab
seorang profesional dengan pendidikan, keahlian, pengalaman yang memenuhi syarat dan
berdasar peraturan perundang-undangan dalam hal ini. kerjasama dengan PMI (Palang
Merah Indonesia). Staf tersebut bertanggung-jawab terhadap semua aspek pelayanan
darah di RS.
Lingkup pelayanan meliputi penetapan, pelaksanaan, dokumentasi dan proses untuk :
a) pemberian persetujuan (informed consent)

b) permintaan darah
c) tes kecocokan
d) pengadaan darah
e) penyimpanan darah
f) identifikasi pasien
g) distribusi dan pemberian darah
h) monitoring pasien dan respons
Proses kendali mutu dari semua jenis pelayanan dilaksanakan dan terdokumentasi untuk
memastikan terselenggaranya pelayanan darah dan atau transfusi yang aman. Donor darah
dan pelayanan transfusi dilaksanakan sesuai peraturan perundangan dan standar praktik
yang diakui.
Sebelum dilakukan pemberian darah harus ada penjelasan dari DPJPnya dan persetujuan
dari pasien atau keluarga.
Selama pemberian transfusi darah harus dilakukan monitoring dan evaluasi, dan dilaporkan
bila ada reaksi transfusi.

kiemen reniiaian M r
Telusur Skor
3.11
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan 10 TL
penyediaan dan darah meliputi a) sampai dengan h) pada
pelayanan darah 5 TS
maksud dan tujuan sesuai dengan peraturan
rnGlipUu
r r i Q l J r \ i 1+1 a)
^\ cb ca il m
T ir px da ii perundang-undangan, termasuk bank darah n TT
r4/^rxrT'xn r\\ C\ i~i 1 1
RS
aengan nj paaa
iTIaKSUU Udll LUJUdli
c oc co iU lda li rionaon
b Ucllgdil pn eo lr -
aiurdn pcruiiudiig-
iUilnl H
U dal n i . IR\
l godai n
2. Pemberian darah D 1) Bukti tentang penjelasan tentang tujuan. 10 TL

harus mendapatkan manfaat, risiko dan komplikasi pemberian
persetujuan dari transfusi darah dan produk darah 5 TS
pasien atau kelu- 2) Bukti persetujuan pemberian darah dan 0 TT
arga, yang sebelum- produk darah
nya telah mendapat- w
VV
kan penjela- • PPA
san tentang tujuan. • Staf klinis
manfaat, risiko dan • Pasien/keluarga
komplikasi pembe-
nan iransTusi oaran
oan proGUK oaran
(Linai juga nrK, z . i
Cr A PAP
FP M-, 3. 33, rMD
rMr 3 PAR
7/ . I1 C
CD 7 IVINC
r Z, N/II^C y
Q CD
cr
A\ Û,VVJ
(PI \AJ\
3. Ada bukti dilak- D 1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evalu- 10 TL

sanakan monitoring asi pemberian transfusi darah dan produk
dan evaluasi pembe- darah 5 TS
rian transfusi darah 2) Bukti pelaksanaan laporan bila terjadi 0 TT
dan produk darah reaksi transfusi
dan dilaporkan bila
terjadi reaksi trans- W • Staf klinis
fusi (Lihat juga PAP • Penanggung jawab manajemen risiko
3.3 dan PMKP 9.2 EP • TimKPRS
2). (D,W) • Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS
(Bank Darah

standar AP 5.11.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang profesional yang kompeten dan berwenang,
bertanggung-jawab untuk penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan
yang diberikan sesuai peraturan perundangan dan standar pelayanan
Elemen Penilaian AP
Telusur Skor
5.11.1
1. Seorang profesional R Regulasi tentang penetapan penanggung 10 TL
yang kompeten 1 \A/ r x y\y\ \ ^ \ / ^ n ^ /x'XKOrx /x'Xix +i^'xrxcTiici \/^nrT
dan berwenang, jawao peiayanan aaran oan iransiusi yang

ditetapkan bertang- kompeten dan berwenang
0 TT
gungjawab untuk
pelayanan darah
dan tranfusi (lihat
juga, PAP 3.3; TKRS
9) (R)
2. Ada supervisi me- D Bukti supervisi: 10 TL
liputi a) sampai 1) Bukti form check list (ceklis)
dengan f) di maksud 2) Bukti pelaksanaan supervisi 5 TS
dan tujuan.(D,W) 0 TT
W Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank
Darah
Standar AP 5.11.2
RS menetapkan program dan pelaksanaan kendali mutu pelayanan darah sesuai peraturan
perundang-undangan
Elemen Penilaian AP
Telusur Skor
5.11.2
1. Ditetapkan program R Regulasi tentang program kendali mutu sesuai 10 TL
kendali mutu (lihat dengan
juga TKRS 11 EP 2
dan PMKP 6 EP 2). 0 TT
(R)
2. Ada bukti pelaksa- D Bukti pelaksanaan program kendali mutu 10 TL
naan program ken-
dali mutu. (D,W) 5 TS
W • Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS
(Bank Darah 0 TT
• Komite/tim PMKP
PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK, IMAJING DAN RADIOLOGI INTERVENSIONAL

Standar AP 6
Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR) tersedia untuk
memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan ini memenuhi peraturan perundang
undangan

Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) meliputi:
a) pelayanan radiodiagnostik
b) pelayanan diagnostik Imajing
c) pelayanan radiologi intervensional
Rumah sakit menetapkan sistem organisasi yang terintegrasi untuk menyelenggarakan

pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional yang dibutuhkan pasien,
asuhan klinis dan profesional pemberi asuhan (PPA). Pola organisasi yang terintegrasi
penjabarannya dimulai dari Kepala Pelayanan RIR di AP 6.1 yang membawahi semua
pelayanan RIR. Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional yang
diselenggarakan memenuhi peraturan perundang-undangan.
Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional termasuk kebutuhan

darurat, dapat diberikan di dalam rumah sakit, dan pelayanan rujukan radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional tersedia 24 jam.
Sebagai tambahan, rumah sakit dapat mempunyai daftar konsultan yang dapat dihubungi,
seperti radiasi fisik, radionuklir.
Rumah sakit memilih pelayanan rujukan berdasarkan rekomendasi dari pimpinan

radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional di rumah sakit. Pelayanan
rujukan tersebut dipilih oleh rumah sakit karena memenuhi peraturan perundangan,
mempunyai sertifikat mutu, mempunyai ketepatan waktu dan akurasi layanan yang dapat
dipertanggungjawabkan.
Pelayanan rujukan mudah dijangkau oleh masyarakat, dan laporan hasil pemeriksaan
disampaikan pada waktu yang tepat untuk mendukung kesinambungan asuhan. Bila
melakukan pemeriksaan rujukan keluar, harus melalui radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional rumah sakit.
Rumah sakit dapat mempunyai daftar konsultan yang dapat dihubungi, seperti radiasi fisik,
radiojiuklir harus terintegrasi untuk aspek pengelolaan pelayanan dengan memperhatikan
aspek kepala pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional, staf pelaksana,
pengelolaan peralatan, keamanan/so/ety dan sebagainya.
1. Ada regulasi tentang R 1) Pedoman pengorganisasian Radiodiagnos- 10 TL
pengorganisasian tik, Imajing dan Radiologi Intervensional
dan pengaturan (RIR) 5 TS
pelayanan Radiodi- 2) Pedoman pelayanan Radiodiagnostik, Ima- 0 TT
agnostik, Imajing dan jing dan Radiologi Intervensional (RIR) se-
Radiologi Interven- cara terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5
sional (RIR) secara
terintegrasi (lihat
juga TKRS 9 EP 1 dan
TKRS 10 EP 1). (R)

2. Ada pelayanan Ra- 0 Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil 10 TL
diodiagnostik, Ima- pemeriksaan
jing dan Radiologi 5 TS
Intervensional (RIR) W • Staf klinis n TT
1 1
tersedia 24 jam. • Staf unit RIR
(0,W)
3. Ada daftar spesialis D Daftar dokter spesialis yang tersedia di 10 TL
dalam bidang diag- unit pelayanan dan bila ada dalam bidang
nostik khusus dapat diagnostik khusus 5 TS
dihubungi jika dibu- 0 TT
1 1
tuhkan ( D,W) W Staf unit RIR tentang daftar spesialis dalam
bidang diagnostik khusus
A DQrrtiilhon DID ri! Iiior n
u 1\ Riilfti nomilihan DID Hi liiar DC ^nihalf Ifd- 1n Tl
1 L
remiiinan r\ir\ ui luar ±1 DUKLIiii-tJ'iiL
+ina\ pemiiinan
Lari^carvia ludi r\j ^piiidKcorH-
rvirx ui rxorHacarifarx KC
r\3 ^pinaK Keugaj
Ligaj untUK Kerjasamd, uercidSdrKdri ser ii 5 TS
untuk kerjasama fikat mutu
U c r l U d G d l l\.al 1 p d U d 7\
L] Poriarxiian
r t r f j d i l j i d l l Iforiacarxaa
Mrljdadllld
0 TT
sertifikat mutu dan
diikuti perjanjian \VV
A/ • Direktur
kerjasama sesuai • Kepala / Staf unit RIR
peraturan perun-
dang-undangan (li-
hat juga TKRS 6 dan
AP 6.8 EP 1). (D,W)
5. Ada bukti pelaksa- D Bukti form rujukan melalui RIR RS (kebijakan 10 TL
naan rujukan RIR 1 pintu)
keluar RS (pihak ke- 5 TS
tiga) harus melalui W • Kepala/staf unit RIR 0 TT
RIR RS. (D,W) • Staf klinis

standar AP 6.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang,
bertanggung-jawab mengelola pelayanan RIR
Maksud dan Tujuan AP 6 . 1
Pelayanan RIR berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan berwenang
memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan. Orang ini bertanggung-jawab
mengelola fasilitas dan pelayanan RIR , termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat
tidur pasien (point-of-care testing), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi
RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik, dsb.
Sedangkan supervisi sehari hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit yang mengerjakan
pemeriksaan. Spesialisasi atau sub spesialisasi pelayanan radiologi harus berada dibawah
pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya.
Tanggung-jawab pimpinan pelayanan RIR.
a) Menyusun dan evaluasi regulasi
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu.
d) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan pelayanan RIR rujukan
Eiemen Penilaian
Telusur Skor
AP 6.1
1. Rumah sakit R Regulasi tentang penetapan seorang (atau 10 TL
menetapkan lebih) tenaga profesional yang kompeten dan
berwenang untuk memimpin pelayanan RIR 5 TS
seorang (atau
lebih) tenaga pro- disertai uraian tugas, tanggung jawab dan 0 TT
fesional untuk me- wewenang
mimpin pelayanan
RIR terintegrasi
disertai uraian tu-
gas, tanggung jaw-
ab dan wewenang
sesuai butir a)
sampai dengan e)
dalam maksud dan
tujuan. (R)
1. Ada bukti pelaksa- D Bukti pelaksanaan UTW tentang pelaksanaan 10 TL
naan penyusunan penyusunan dan evaluasi regulasi
5 TS
dan evaluasi regu-
lasi. (D,W) W • Kepala unit RIR 0 TT
• Staf unit RIR

2. Ada bukti penga- D Bukti pelaksanaan UTW tentang pengawasan 10 TL
wasan pelaksa- pelaksanaan administrasi
naan administrasi. 5 TS
(D,W) W • Kepala unit RIR 0 TT
• Staf unit RIR
3. Ada bukti pelak- D Bukti pelaksanaan UTW tentang pelaksanaan 10 TL

sanaan program program kendali mutu
kendali mutu (lihat c 13
juga TKRS 11 dan W • Kepala unit RIR J
0 TT
PMKP 6). (D,W) • Staf unit RIR
4. Ada bukti pelak- D Bukti pelaksanaan UTW pelaksanaan 10 TL

sanaan monitor- monitoring dan evaluasi semua jenis c TC
ing dan evaluasi pelayanan RIR D 1O
semua jenis pelay- W 0 TT
anan RIR (D,W) • Kepala unit RIR
• Staf unit RIR
5. Ada bukti pelaksa- D Bukti pelaksanaan review dan tindak lanjut 10 TL
naan review dan hasil pemeriksaan pelayanan RIR rujukan
tindak lanjut ha- 5 TS
sil pemeriksaan W • Kepala unit laboratorium TT
0
pelayanan RIR ru- • Staf unit laboratorium
jukan (D,W)
Standar AP 6.2
Semua staf RIR mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang
dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.
Rumah sakit menetapkan mereka yang bekerja sebagai staf radiologi dan diagnostik imajing
yang kompeten dan berwenang melakukan pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional, pembacaan diagnostik imajing, pelayanan pasien di tempat tidur
{point-of-care test), membuat interpretasi dan memverifikasi serta melaporkan hasilnya.
serta mereka yang mengawasi prosesnya.
Staf pengawas dan staf pelaksana tehnikal mempunyai latar belakang pelatihan.
pengalaman, ketrampilan dan telah menjalani orientasi tugas pekerjaannya. Staf tehnikal
diberi tugas pekerjaan sesuai latar belakang pendidikan dan pengalaman mereka. Sebagai
tambahan, jumlah staf cukup tersedia untuk melakukan tugas, membuat interpretasi, dan
melaporkan segera hasilnya untuk layanan darurat.

Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP 6.2
1. RS melakukan D Bukti tentang analisis pola ketenagaan 10 TL
analisis pola ke-
tenagaan staf RIR • Kepala SDM 5 TS
W
yang adekuat untuk • Kepala unit RIR n T1T 1
memenuhi kebu- u
tuhan pasien (D,W)
(lihat juga TKRS 9
EP 2, KKS 2 dan KKS
2.1)
2. Staf RIR dan staf lain U Bukti kredensial dari staf pelaksanaan 1n 1L
yang melaksanakan tes termasuk staf klinis untuk melakukan
tes termasuk yang Pnint nf Carp Tpctinp fPOCTi lupa tentanp 5 TS
mengerjakan pelay- r\on\/i
[ J c r M y U mtilf ain11 l\/
I V iI f
xnUn
I I tLrI a
dca nifsh
L i l " i l \y /dal n
l ga IIxfv JnI m
1 I jnJ o
C tL p
d n1 .
0
1 1 LIiNC
TT
anan pasien di
tempat tidur {point- W • Komite medis
of-care test) pasien, * Qi iK Lrxmi+o l/rorlonci^st
memenuhi per- •
• f a f KUlTllLc
OUu
^ l^linic a nKt a
r cr U
a c llal bi nl d ln f a r a w a t
• ^Lcii ixiMiia d i i L d i c i i d i i i ^ c i d W d L
syaratan kredensial
• Staf lain • raHioprafpr fi<;ikawan mprii*s
(lihat juga KKS 17). ^ -JLCII ICllll • 1ClU 1 O 1 ^1 7 llOilXCIVVCIII 1 1 1 C. U 1
(D,W)
3. Staf RIR yang D Bukti kredensial dari staf medis RIR yang 10 TL
membuat inter- membuat interpretasi
pretasi / ekpertise. 5 TS
memenuhi per- W • Kepala/staf unit RIR 0 TT
syaratan kredensial • Staf medis
(lihat juga KKS 10
dan KKS 12). (D,W)
4. Ada pelaksanaan D Bukti supervisi pelayanan (RIR 1): 10 TL
supervisi pelayanan 1. bukti form ceklis
RIR di RS. (D,W) 2. bukti pelaksanaan supervisi 5 TS
0 TT
W Kepala/staf unit RIR

standar AP.6.3
RS menyusun program manajemen risiko di pelayanan RIR, dilaksanakan, dilakukan evaluasi,
di dokumentasikan dan program sejalan dengan program manajemen risiko fasilitas dan
program pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga MFK 5)
Maksud dan Tujuan AP.6.3 dan AP 6.3.1
Penerapan manajemen risiko dalam pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional (RIR) sebagai bagian dari manajemen risiko fasilitas dan PPI
Dalam pelayanan RIR ada pemeriksaan/tindakan life saving yang banyak digunakan di rumah
sakit. Paparan radiasi dapat berpotensi risiko kerusakan dalam jangka panjang, tergantung
dosis radiasi dan jumlah pemeriksaan pada seorang pasien.
Sebelum dilakukan pemeriksaan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR)

harus ada penjelasan dari Radiolognya dan harus ada persetujuan dari pasien atau keluarga.
Dosis yang lebih tinggi mengakibatkan risiko kerusakan yang lebih besar, dan dosis yang
berulang mempunyai efek kumulatif yang juga mengakibatkan risiko yang lebih besar.
Profesional pemberi asuhan (PPA) harus memperhatikan permintaan pemeriksaan

radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan mempertimbangkan rasio
kebutuhan medis terhadap risiko radiasi, paparan radiasi yang tidak perlu, harus dihindari.
Prosedur diagnostik dan terapi yang terkait dengan dosis radiasi yang menggunakan sinar X
atau radiasi pengion, agar ditempatkan staf yang kompeten dan berwenang.
Rumah sakit mempunyai program keamanan radiasi aktif mencakup semua komponen
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional, termasuk antara lain
kateterisasi jantung.
Program keamanan radiasi menangani risiko dan bahaya yang ada.

Program ini menjabarkan langkah-langkah.keselamatan dan pencegahan yang terukur bagi
staf dan pasien. Program ini dikoordinasikan oleh manajemen fasilitas.
Manajemen keamanan radiasi meliputi,

a) Kepatuhan terhadap standar yang berlaku dan peraturan perundang-undangan
b) Kepatuhan terhadap standar dari manjemen fasilitas, radiasi dan program
pencegahan dan pengendalian infeksi
c) Tersedianya APD sesuai pekerjaan dan bahaya yang dihadapi
d) Orientasi bagi semua staf pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional (RIR ) tentang praktek dan prosedur keselamatan
e) Pelatihan (in service training) bagi staf untuk pemeriksaan baru dan menangani
bahan berbahaya produk baru (lihat juga, MFK.4; MFK.4.1; MFK.5)

Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP 6.3
1. RS menetapkan pro- R Program tentang manajemen risiko di RIR 10 TL
gram manajemen
c TS
13
risiko menangani
potensi risiko ke- 0 TT
amanan radiasi di
pelayanan RIR ses-
uai butir a) sampai
Maksud dan Tujuan

(lihat juga sesuai
dengan MFK 2, MFK
4 E P 1, MFK 5 dan
PKPO 3.1). (R,)
2. Ada bukti pelaksa- D Bukti pelaksanaan program manajemen risiko 10 TL

naan program mana- mprunakan hapian dari manaipmpn riciko RS
jemen risiko yang
l l l d U L ^ d l x d l l
H^n ^rxmorram
U O ^ l O l t V..dll l l l u l I d J ^ 1 1 1 ^ 1 1 1 1.^1 l \ W 1 \ ^
5 TS
Udll l U g l d l l l rPPI
rl
merupakan bagian 0 TT
dari manajemen w *A Porx^rxddi irxd
r c l Idl IggUI I^XA/^K m a n a i o m o n ricilffx
Ig JdWdU 11 Idl Idjcl 1ICI1 1 lall\U
risiko RS (radiasi) dan • PPI
program pencegah-
an dan pengendalian
infeksi (D,W)
3. Ada bukti laporan D Bukti laporan dan bila ada kejadian 10 TL
kepada pimpinan RS
paling sedikit satu 5 TS
W • Komite/tim PMKP
tahun sekali dan bila • Kepala unit RIR 0 TT
ada kejadian. (D,W) • Staf unit RIR
(lihat juga MFK 3)
4. Diadakan orien- u DUKTI peiaKsanaan. 10 TL
tasi dan pelatihan 1 1 ^^r*iAn4"Xf 1
1) urieniasi
Ol D A i ' X + i r x n A r x A l'l/A1 ^ IX 11 11 ^ *
l\ //x/l/l/lin/l 1 5 TS
berkelanjutan (on-
going) bagi staf RIR staf RIR DerKeidnjuidn {onyuinyj
bagireidiindn
Z;
0 TT
tentang prosedur
keselamatan dan ke- W Kepala/staf unit RIR
amanan untuk men-
gurangi risiko serta
pelatihan tentang
prosedur baru yang
menggunakan bahan
berbahaya (lihat juga,
M F K . l l ; TKRS.9, KKS
7 dan KKS 8). (D,0,W)
218 INSTRUMEN SURVEI STANOAR NASIONAL AKREOITASI RUMAH SAKIT • EOlS11.1

standar AP.6.3.1
Rumah Sakit menetapkan bagaimana mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk
setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP 6.3.1
1. RS menetapkan R Regulasi tentang: 10 TL
regulasi sebelum 1) Proses identifikasi dosis maksimun radiasi
dilakukan pemer- untuk setiap RIR sesuai EP 2 5 TS
iksaan RIR harus 2) Penjelasan dari Radioing sebelum dilaku- T1T 1
u
ada penjelasan dari kan RIR
Radiolognya dan ha- 3) Persetujuan dari pasien atau keluarga
rus ada persetujuan sebelum dilakukan pemeriksaan RIR, sehu-
dan pasien atau ke- bungan dengan EP 2, juga terkait pembe-
luarga (Lihat PAP 2.3 rian kontras dan tindakan invasif radiologi
bP 4). (K) lainnya
4) Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4
2. RS melaksanakan D Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi 10 TL
identifikasi dosis untuk setiap pemeriksaan (RIR), termasuk c T1C3
maksimun radiasi antara lain pelayanan di Cathlab D
untuk setiap pemer-
0 TT
Wcnnn DID \A/\ W Staf unit RIR
iKsaan K I K , \u,\i\i}.
3. Ada pelaksanaan D Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis 10 TL

edukasi tentang do- untuk pemeriksaan imaging
sis untuk pemerik- 5 TS
saan imaging (D.W) W Staf unit RIR TT
0
TT
4. Ada bukti risiko ra- D Bukti identifikasi risiko radiasi: antara lain 10 TL
diasi diidentifikasi penggunaan TLD.
melalui proses yang. 5 TS
spesifik atau alat 0 Memperhatikan bagaimana mereka 0 TT
yang spesifik, un- menggunakan alat untuk mengurangi risiko
tuk staf dan pasien radiasi antara lain APD (Alat Pelindung Diri)
yang mengurangi
risiko (apron, TLD / W Staf unit RIR.
thermoluminescent
dosimeter, dan yang
sejenis) (lihat MFK 5
EP 3) (D,0,W)

standar AP 6.4
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing dan
Radiologi Intervensional.
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi dan
diagnostik imajing. Penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional (RIR) dilaporkan sesuai kebutuhan pasien. Hasil pemeriksaan cito, antara lain
dari unit darurat, kamar operasi, unit intensif diberi perhatian khusus terkait kecepatan
asuhan. Jika pemeriksaan dilakukan melalui kontrak (pihak ketiga) atau laboratorium
rujukan, kerangka waktu melaporkan hasil pemeriksaan juga mengikuti ketentuan rumah
sakit dan MOU dengan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) rujukan
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP6.4
1. RS menetapkan R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesa- 10 TL
kerangka waktu pe- ian pemeriksaan RIR, termasuk waktu peny-
nyelesaian pemerik- elesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 5 TS
saan RIR (R) dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan
0 TT
EP2
2. Dilakukan pen- D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL

catatan dan evaluasi penyelesaian pemeriksaan RIR reguler
pemeriksaan RIR. W • Kepala/staf unit RIR TT
0
(D,W) • Penanggung jawab data
3. Dilakukan pen- D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL

catatan dan evaluasi penyelesaian pemeriksaan RIR cito
pemeriksaan cito. W • Kepala/staf unit RIR TT
0
(D,W) (lihat juga, • Penanggung jawab data
PAB.7)
Standar AP 6.5
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi
secara tetap (regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan
di bagian Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional dan hasil pemeriksaan
didokumentasikan.

Staf RIR harus memastikan semua peralatan RIR berfungsi dengan baik dan aman bagi
pengguna /petugas dan pasien.
Pengadaan peralatan pelayanan RIR agar secara bertahap kearah teknologi radiologi digital
dan dapat dilakukan dengan teleradiologi.
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR) menetapkan dan melaksanakan

program pengelolaan peralatan RIR termasuk peralatan yang merupakan kerjasama dengan
pihak ketiga yang meliputi
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kaliberasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional.
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall) dari pabrik/vendor
h) Pendokumentasian (lihat juga, MFK 8; MFK 8.1)
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP 6.5
1. Ada regulasi dan Program tentang pengelolaan peralatan 10 TL
program untuk pen- Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
5 TS
gelolaan peralatan Intervensional, termasuk alat yang tersedia
pelayanan RIR yang melalui kontrak 0 TT
meliputi butir a) sam-
pai dengan h) dalam
Maksud dan Tujuan
(lihat juga MFK 8). (R)
2. Ada bukti staf yang Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang 10 TL
terlatih melak- terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
sanakan uji fungsi 5 TS
dalam file kepegawaian
dan didokumentasi-
0 TT
kan. (D,W) W • Operator alat
• Kepala unit RIR
3. Ada bukti staf yang Bukti inspeksi: 10 TL
terlatih melak- 1) Bukti form ceklis
sanakan inspeksi 5 TS
2) Bukti pelaksanaan inspeksi
berkala dan didoku- oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat 0 TT
mentasikan. (D,W) pelatihan di dalam file kepegawaian
W • Operator alat
• Staf terlatih
• Kepala unit RIR
• IPSRS

4. Ada bukti staf yang D Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh 10 TL
terlatih melak- staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
sanakan pemeli- 5 TS
pelatihan di dalam file kepegawaian
haraan berkala dan 0 TT
didokumentasikan. W • Operator alat
(aw) • Staf terlatih
• Kepala unit RIR
• IPSRS
5. Ada bukti staf yang D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh 10 TL
terlatih melak- staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat r
sanakan kalibrasi 5 TS
pelatihan di dalam file kepegawaian
berkala dan didoku-
0 TT
mentasikan. (D,W) W • Operator alat
• Staf terlatih
• Kepala unit RIR
• IPSRS
6. Ada daftar inven- D Bukti daftar inventaris peralatan 10 TL
taris peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi r
pelayanan Radio- b \S
TC
Intervensional
diagnostik, Imajing 0 TT
Dan Radiologi In- W • Operator alat
tervensional (RIR • Staf terlatih
). (D.W) (lihat juga • Kepala unit RIR
MFK.8, E P 2 ) • IPSRS
7. Ada bukti pelaksa- D Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan 10 TL
naan monitoring terhadap kegagalan fungsi alat
dan tindakan ter- TS
hadap kegagalan W • Operator alat 0 TT
fungsi alat dan dido- • Staf terlatih
kumentasikan. (D,W) • Kepala unit RIR
• IPSRS
8. Ada bukti pelak- D Bukti pelaksanaan bila terjadi proses 10 TL

sanaan bila terjadi penarikan kembali (recall) dari pabrik/vendor.
proses penarikan 5 TS
(recall) dan didoku- W • Operator alat 0 TT
mentasikan. (D,W) • Staf terlatih
• Kepala unit RIR
• IPSRS

9. Terhadap kegiatan n
U Dlll/4x ^ 1 1 *X 1/1 1 A A AlfAlllAfi rX A •* 1/X 1 *X AAA ^1 A A A 1/ 1n Tl
a) sampai dengan h) DUKLI uiiaKUKan evaiuasi oerKaia oan nnaaK
1L
dalam Maksud dan lanjut terhadap masing-masing kegiatan a) 5
tujuan dilakukan sampai dengan h ) dalam Maksud dan Tujuan TS
0
evaluasi berkala dan W • Operator alat
TT
tindak lanjut ( D,W ) • Staf terlatih
• Kepala unit RIR
• IPSRS
Standar AP 6.6
Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur

Bila menggunakan film, rumah sakit mengidentifikasi film, reagensia (developer dan fixer),
kontras media, radiofarmaka dan perbekalan penting yang diperlukan untuk pemeriksaan
RDI.
Ada regulasi memesan film, reagensia dan perbekalan lain yang efektif. Semua perbekalan
disimpan, didistribusikan sesuai dengan regulasi dan rekomendasi pabrik. Dilakukan audit
secara periodik semua perbekalan terkait pemeriksaan, (seperti film, kontras media, kertas
USG, developer fixer) untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan, antara lain
tentang aspek penyimpanan, label, kadaluarsa dan fisik. (lihat juga, MFK 5)
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP6.6
1. RS menetapkan film R Regulasi tentang pengelolaan logistik antara 10 TL
x-ray dan bahan lain lain film x-ray dan bahan lain yang diperlukan
yang diperlukan (li- 5 TS
hat juga MFK.5, EP
0 TT
1). (R)
2. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang pengelolaan logistik Film 10 TL
pengelolaan logistik x-ray, reagens, dan bahan lainnya termasuk
Film x-ray, reagens, 5 TS
bila terjadi kekosongan
dan bahan lainnya,
0 TT
termasuk kondisi
bila terjadi keko-
songan sesuai per-
aturan perundang-
undangan. (R). (lihat
juga MFK 5 EP 2)

^ ^pmua film y-rav n 1 \ Rukti nplak<ianapn <^pmua film y-rav rli<;im- in 1 L
L/ L/vll\LI k / C . 1 CI l \ J C I 1 I C I C J 1 1 J C - I I I U C I l l l l l l A 1 CI y V l U I I I I
disimpan dan diberi pan dan diberi label
label, serta didistri- 2) Bukti pelaksanaan distribusi 5 TS
busi sesuai pedo- sesuai pedoman dari pembuatnya atau 0 TT
man dari pembuat- instruksi pada kemasannya
nya atau instruksi
pada kemasannya 0 Lihat tempat penyimpanan film x-ray
(lihat juga MFK.5, EP
2). (D,0,W) w • Staf unit RIR
• rarmasi
j i a j
4. Ada bukti pelaksa- D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua 10 TL

naan evaluasi/audit nerbekalan terkait nemeriksaan*
semua perbekalan 1) Bukti form ceklis 5 TS
terkait pemeriksaan. 2) Bukti pelaksanaan audit minimal aspek pe- 0 TT
(D,W) nyimpanan, pelabelan, tanggal kadaluarsa
dan kondisi fisik
W • Kepala unit RIR

• Staf unit RIR
• Staf farmasi
Standar AP 6.7
RS menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan.
Kendali mutu yang baik sangat penting untuk menjamin pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
Dan Radiologi Intervensional (RIR ) yang prima (lihat juga, T K R S . l l ) . Prosedur kendali mutu
memuat:
a) Validasi metoda tes digunakan untuk presisi dan akurasi
b) Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
berwenang, antara lain kalibrasi harian
c) Koreksi cepat jika diketemukan masalah
d) Audit terhadap antara lain: film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP 6.7
1. RS menetapkan pro- R Program mutu RIR 10 TL
gram mutu pelay-
anan RIR meliputi 5 TS
a) sampai dengan e) 0 TT
sesuai maksud dan
tujuan. (lihat juga
TKRS 11 EP 2 dan
PMKP6EP2)(R)

2. Ada bukti pelaksa- D Bukti pelaksanaan validasi metoda tes 10 TL
naan validasi tes
metoda (D,W) 5 TS
0 TT
Ad?) hukti npnp?)- n Riikti npnp?)\A/?)<;?)n h?)ri?)n haîl npnnprik*^p?)n 10 TL
wpân harian haîl imaiinc
111 fa J11
pemeriksaan imajing 5 TS
oleh staf radiologi W Kepala/staf unit RIR 0 TT
yang kompeten dan
berwenang. (D,W)
4. Ada bukti pelaksa- D Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat 10 TL
naan koreksi cepat
jika diketemukan 5 TS
masalah. (D,W)
0 TT
J . MUd UUKll dUUIl IcI n
u DUKU pcldKbdriddll dUvJIl in TL
hadap antara lain :
film, kontras, kertas 5 TS
USG, cairan devel-
0 TT
oper, fixer (lihat juga
AP 6.6 EP 4). (D,W)
6. Ada dokumentasi D Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi 10 TL
hasil dan tindakan
koreksi. (D,W) 5 TS
0 TT
Standar AP 6.8
RS bekerja sama dengan Pelayanan Radiodiagnostik Imajing Radiologi intervensional
rujukan yang sudah terakreditasi.
Untuk pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional rujukan maka RS
secara teratur menerima laporan dan mereview kontrol mutu dari pelayanan rujukan
tersebut. Individu yang kompeten mereview hasil kontrol mutu.
Eiemen Penilaian
Telusur Skor
AP 6.8
1. Ada bukti ijin atau D Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan 10 TL
sertifikasi RIR ruju-
kan (lihat juga AP 6 5 TS
W • RS tempat/unit RIR rujukan
EP 4). (D,W) • Kepala unit RIR 0 TT

2. Ada bukti pelaksa- D Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan 10 TL
naan kontrol mutu RIR rujukan
c T5
pelayanan RIR ruju-
kan. (D,W) W Kepala/staf unit RIR 0 TT
3,
3 Aria
M C t a f \ y/ ad n
Q d 3ldT l la
g n D U l V L l i| Jxt o= inIot 1r L* da pi x
Riil/l"! d i3 n1 b
c fl da lf \y/ d3 inl og' U
K oc ri t ^Lndclrlcgrgi Uintr
Mg in Tl
hprtai-ippunp-iawab u v v/ ?di uh mprp\/ip\A/
ji ca i\ A Hpn impninHpHînii
i i i c i c v i c w Udll i i c i i i i i u d i x i d i i j U iti
Li Ih I pO cJ iI lI
mereview dan me- 5 TS

pemeriksaan dari RIR rujukan
nindaklanjuti atas u TT
hasil kontrol mutu W Kepala/staf unit RIR
dari pelayanan RIR
rujukan, dan mere-
view hasil kontrol
mutu (D,W)
4. Laporan tahunan D Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu 10 TL
hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan
pelayanan RIR ru- 5 TS
jukan diserahkan 0 TT
kepada pimpinan RS
untuk evaluasi kon-
trak klinis tahunan
(D)

Snars Ed 1.1 Ap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Snars Ed 1.1 Ap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASESMEN PASIEN

172 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

Asesmen harus memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan, dan

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 173

174 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

Mengumpulkan informasi tentang pasien tidak bermaksud "menggolongkan" pasien

Asesmen sangat bermanfaat jika mempertimbangkan kondisi, umur, kebutuhan kesehatan,

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 175

4. Ada bukti keter- D Bukti dalam RM keterlibatan keluarga dalam 10 TL

176 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

meliputi riwayat dan pemeriksaan fisik, dengan menggunakan 0 TT

diagnosis awal dan

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 177

juga AP4 EP 1 dan 2 pelayanan pasien

2. Ada bukti pelaksa- D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL

178 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 179

180 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI1.1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 18T

3. Pasien dengan risiko D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL

182 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

Contoh pertanyaan yang dapat dipakai pada skrining sebagai berikut:

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 183

lakukan asesmen W • DPJP/PPJA 0 TT

184 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI1.1

Asesmen tambahan sesuai popuiasi pasiennya antara lain untuk:

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 185

186 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

3. Ada bukti pelak- D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 187

188 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

3. Asesmen gawat D Bukti dalam RM tentang asesmen gawat 10 TL

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 189

W • DPJP, dalam fungsi ketua tim

3. Berdasarkan ha- D Bukti dalam RM tentang hasil asesmen dan 10 TL

190 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI1.1

Pelayanan laboratorium, tersedia 24 jam termasuk pelayanan darurat, diberikan di dalam

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 191

Tanggung jawab penanggung jawab / koordinator pelayanan laboratorium antara lain,

192 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI1.1

W • Kepala unit laboratorium

4. Ada bukti D Bukti pelaksanaan UTW tentang pelaksanaan 10 TL

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 193

194 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

W Kepala /staf unit laboratorium

Program manajemen risiko meliputi.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 195

196 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 197

gan regulasi PPI RS

198 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 199

2. Ada bukti pen- D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL

200 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 201

202 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 203

juga MFK.5, EP 2).

• Kepala/staf unit laboratorium

204 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1

4. Ada bukti pelaksa- D Bukti ceklis pelaksanaan pengiriman. 10 TL

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS11.1 205

206 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI1.1