BERITA ACARA PELAKSANAAN KEGIATAN

Tanggal :

Tempat :

Institusi :

Departemen/Biro/Bagian :

PIC Institusi :

No Telpon :

Dengan surat ini, kami PT. CATRA WIDJAJA USAHA * telah selesai / belum melaksanakan kegiatan
pemeriksaan * swab antigen / swab PCR di institusi terkait.

N Jenis Jumlah Pemeriksaan Tidak Dilakukan Pemeriksaan Keterangan

o Pemeriksaan

…………….., ..…………………………
PIC Institusi PT. CATRA WIDJAJA USAHA

…………………………………………… ……………………………………………

Note : (*) Coret yang tidak perlu