FMEA Tahun 2018

I. Unit kerja:
UGD

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA Dianusvita (Ketua Tim Manajemen Risiko Klinis)
Anggota 1 dr. Pantja Kentjana (Koor UKP)
(pastikan semua area 2drg. Aris (Ketua Mutu)
terkait terwakili) 3. dr.Siti cholifah (Ketua Tim KP)
4Ali Sofyan (Petugas Lab)
5Suci (Tim Manajemen Resiko)
6.Juli (Tim Manajemen Risiko)
7. UGD
8. Ranap
9. Loket

Petugas pencatat
(notulis) Enggar

III. Peranmasing-masingketuadananggota
Tim FMEA Peran
Ketua - Mengaturjalannya proses FMEA
- Menetapkanperandarisetiapanggotatim
- Mengkoor proses FMEA
- Bersama-samatimmenentukan area prioritas
- Mengevaluasiimplementasimanajemenrisikopada area
prioritas
- Memastikantimbekerjasecaraefektif
- Menyampaikanhasilkerja di RTM
Anggota - Memahami proses FMEA
- Hadirdalamsetiappertemuan FMEA
- Membantutugasketuatimsesuaiperan yang ditetapkan
- Memberikan input padatim
- Melaksanakan solusi
- Melaksanakan uji coba
IV. Jadualkegiatantim:
No Kegiatan Waktu Keterangan
1. Pembentukan Tim FMEA 2Januari 2018 -
Menentukan SOP yang akan di 2 Januari 2018
FMEA
Menganalisa Failure Mode 4 Januari 2018
SOP
Mengumpulkan data 5 Januari 2018
Pelaksanaan uji coba SOP 8 Januari 2018
FMEA (penginformasian
kepada tiap2 poli)
Mengevaluasi SOP 23 Januari 2018

V. Alur proses yang sekarang:

1. Petugas mencuci tangan
2. Petugas memakai alat perlindungan diri
3. Petugas melakukan dekontaminasi peralatan yang telah dipakai dengan
merendam pada larutan klorin
4. Petugas mencuci alat yang telah didekontaminasi
5. Petugas mengelompokan alat yang akan disterilisasi
6. Petugas memasikkan ala-alat ke dalam autoclave selama 45 menit atau dengan
merebus alat-alat tersebut selama 20 menit setelah mendidih
7. Petugas menghentikan proses sterilisasi
8. Petugas mengeringkan alat yang sudah steril pada pengering
9. Petugas memastikan alat sudah steril dan menyimpan alat
10. Petugas mencuci tangan
11. Petugas membuat laporan hasil sterilisasi
VI. Identifikasi Failure modes:

No Tahapankegiatanpadaalur proses Failure modes

1 Petugas mencuci tangan 1. Petugas tidak mencuci tangan
2 Petugasmemakai alat perlindungan 2. Petugas tidak memakai alat
diri perlindungan diri karena alat tidak
lengkap
3 Petugasmelakukan dekontaminasi 3. Peralatan tidak terdekontaminasi
peralatan yang telah dipakai dengan sempurna karena penggunaan
merendam pada larutan klorin larutan klorin yang digunakan
berulang kali
4 Petugasmencuci alat yang telah 4. Petugaslupa mencuci alat
didekontaminasi
5 Petugas mengelompokan alat yang 5. Alat yang telah disterilisasi tidak
akan disterilisasi terkelompokkan dengan baik
6 Petugasmemasukan alat-alat ke 6. Petugas memasukkan alat ke dalam
dalam autoclave selama 45 menit autoclave tanpa memberikan
atau dengan merebus alat selama 20 batasan waktu 45 menit
menit
7 12. Petugas menghentikan proses 7. Proses sterilisasi tidak dilakukan
sterilisasi
8 Petugasmengeringkan alat yang 8. Alat tidak dilakukan pengeringan
sudah steril dengan benar

9 Petugasmemastikan alat sudah steril 9. Tidak dilakukan pengecekan alat

dan menyimpan alat dan alat tidak disimpan dengan
benar
10 Petugas mencuci tangan 10. Petugas lupa mencuci tangan

11 Petugas membuat laporan hasil 11. Kesalahan pembuatan laporan hasil

sterilisasi sterilisasi
VII. Matriks FMEA:

No Failure modes Penyebab Akibat O S D RPN

(occurr (severit (detecta (OxSxD)
ence) y) bility)
1 Petugas tidak mencuci tangan Petugas kurang kesadaran diri Bisa terinfeksi kuman dan 7 7 2 84
bakteri pada kulit
2 Petugas tidak memakai alat Alat tidak lengkap Petugas bisa terkena penyakit 6 7 2 84
perlindungan diri dan terinfeksi kuman dan
bakteri
3 Peralatan tidak Larutan klorin yang tidak Alat menjadi kurang steril dan 7 7 2 98
terdekontaminasi sempurna mencukupi untuk bisa menyebabkan korosi
karena penggunaan larutan mendekontaminasi alat
klorin yang digunakan
berulang kali
4 Petugaslupa mencuci alat Petugas kurang kesadaran diri Alat tidak bisa digunakan 5 6 2 60
5 Alat yang telah disterilisasi Petugas malas karena memakan Alat susah dicari pada saat akan 6 6 2 72
tidak terkelompokkan dengan waktu digunakan
baik Tempat penyimpanan terbatas Alat tidak steril lagi
6 Petugas memasukkan alat ke Alat autoclave rusak Sterilisasi tidak sempurna 7 7 2 98
dalam autoclave tanpa Gangguan listrik
memberikan batasan waktu
45 menit
7 Proses sterilisasi tidak Petugas tidak mematuhi SOP Pasien dan petugas terkena 4 9 2 72
dilakukan infeksi
8 Alat tidak dilakukan Petugas malas Pengeringan tidak sempurna 6 6 2 72
pengeringan dengan benar Tidak steril
9 Tidak dilakukan pengecekan Petugas malas Alat banyak yang hilang atau 5 6 2 60
alat dan alat tidak disimpan tidak siap digunakan
dengan benar
10 Petugas lupa mencuci tangan Petugas tidak mematuhi SOP Petugas bisa terkena infeksi 6 7 2 84
11 Kesalahan pembuatan Petugas tidak mengetahui cara Laporan tidak terkendali 4 9 2 72
laporan hasil sterilisasi pembuatan laporan yang benar
VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

No Failure modes: RPN Kumu Persentase Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke latif kumulatif
terendah)
1 Peralatan tidak terdekontaminasi
sempurna karena penggunaan larutan 98 98 11,26%
klorin yang digunakan berulang kali
2 Petugas memasukkan alat ke dalam
autoclave tanpa memberikan batasan 98 196 22,52%
waktu 45 menit
3 Petugas tidak memakai alat
84 280 33,79%
perlindungan diri
4 Petugas lupa mencuci tangan 84 364 43,44%
5 Petugas tidak mencuci tangan 84 436 53,1%
6 Alat yang telah disterilisasi tidak
72 508 61,37%
terkelompokkan dengan baik
7 Proses sterilisasi tidak dilakukan 72 580 69,65%
8 Alat tidak dilakukan pengeringan 72 Cut of point
652 77,52%
dengan benar
9 Kesalahan pembuatan laporan hasil 72
724 85,7%
sterilisasi
10 Petugaslupa mencuci alat 60 784 92,8%
11 Tidak dilakukan pengecekan alat dan 60
844 100%
alat tidak disimpan dengan benar
 IX. Matrix FMEA
N Tahapkegiatan Failure Modes Penyebab Akibat O S D RPN Solusi Indikator
o (OxSx keberhasilan
D)
1 Petugasmelaku Peralatan tidak Larutan klorin Alat menjadi kurang 7 7 2 98 Penyediaan klorin yang Seluruh peralatan
kan terdekontaminasi yang tidak steril dan bisa menyukupi dan terdekontaminasi
dekontaminasi sempurna karena mencukupi untuk menyebabkan korosi penggunaan klorin yang dengan sempurna
peralatan yang mendekontaminasi sekali pakai
penggunaan
telah dipakai alat
dengan larutan klorin
merendam yang digunakan
pada larutan berulang kali
klorin
2 Petugasmemas Petugas Alat autoclave Sterilisasi tidak 7 7 2 98 Pemberian tatacara Alat yang dimasukkan
ukan alat-alat memasukkan alat rusak sempurna penggunaan autoclave di autoclave sudah diberi
ke dalam ke dalam Gangguan listrik mesin autoclave batasan waktu 45
autoclave Penggunaan alat menit
autoclave tanpa
selama 45 autoclave dengan
menit atau memberikan ditemani oleh rekan kerja
dengan batasan waktu 45 sebagai time keeper
merebus alat menit
selama 20
menit
3 Petugasmemak Petugas tidak Alat tidak lengkap Petugas bisa terkena 6 7 2 84 Sosialisasi penggunaan Petugas
ai alat memakai alat penyakit dan terinfeksi APD menggunakan APD
perlindungan perlindungan diri kuman dan bakteri saat bertugas
diri
4 Petugasmencu Petugas lupa Petugas tidak Petugas bisa terkena 6 7 2 84 Sosialisasi dan Seluruh petugas
ci alat yang mencuci tangan mematuhi SOP infeksi menempelkan tata cara melaksanakan cuci
telah cuci tangan tangan sebelum dan
didekontamina sesudah melakukan
si perawatan
5 Petugas Petugas tidak Petugas kurang Bisa terinfeksi kuman 7 7 2 84
mencuci mencuci tangan kesadaran diri dan bakteri pada kulit
tangan
6 Petugas Alat yang telah Petugas malas Alat susah dicari pada 6 6 2 72 Penyediaan tempat Alat terkumpul di
 mengelompoka disterilisasi tidak karena memakan saat akan digunakan tersendiri yang mudah tempat yang khusus
n alat yang terkelompokkan waktu Alat tidak steril lagi dijangkau dan diketahui
akan dengan baik
disterilisasi
7 Petugas Proses sterilisasi Petugas tidak Pasien dan petugas 4 9 2 72 Sosialisasi dan monitoring Petugas melakukan
menghentikan tidak dilakukan mematuhi SOP terkena infeksi untuk proses sterilisasi agar proses sterilisasi
proses dilakukan
sterilisasi
8 Petugasmenger Alat tidak Petugas malas Pengeringan tidak 6 6 2 72 Sosialisasi pada petugas Alat sudah
ingkan alat dilakukan untuk melakukan dikeringkan dengan
sempurna
yang sudah pengeringan pengeringan alat sesuai benar
Tidak steril SOP
steril dengan benar
X. RencanadanPelaksanaan Kegiatan:Diskusikandanrencanakankegiatan/tindakan yang
perludilakukanuntukmengatasifailure modestersebut,
tetapkanpenanggungjawabdankapanakandilakukan:
No Kegiatan WaktuPelaks Penanggun Hasil Ket
anaan gjawab
1 Sosialisasi petugas untuk Praminlok Ko. UKP Penurunan hasil
melakukan dekontaminasi dan RPN
sesuai SOP dan bendahara
penganggaran larutan klorin barang
yang mencukupi
2 Perbaikan alat autoclave Praminlok Ko. UKP Penurunan hasil
dan refreshing petugas dan RPN
untuk SOP sterilisasi bendahara
barang
3 Penyediaan APD Praminlok Bendahara Penurunan hasil
barang RPN
4 Sosialisasi SOP cuci tangan Segera Ko. UKP Penurunan hasil
dilakukan RPN
5 Sosialisasi SOP cuci tangan Segera Ko. UKP Penurunan hasil
dilakukan RPN
6 Refreshing petugas mengenai Segera Ko.UKP Penurunan hasil
penggunaan alat dilakukan RPN
7 Refreshing petugas mengenai Segera Ko.UKP Penurunan hasil
SOP strerilisasi dilakukan RPN
8 Refreshing petugas mengenai Segera Ko.UKP Penurunan hasil
SOP strerilisasi dilakukan RPN

XI. Alur proses yang baru:

1. Petugas mencuci tangan

2. Petugas memakai alat perlindungan diri
3. Petugas melakukan dekontaminasi peralatan yang telah dipakai dengan
merendam pada larutan klorin
4. Petugas mencuci alat yang telah didekontaminasi
5. Petugas mengelompokan alat yang akan disterilisasi
6. Petugas memasukkan alat-alat ke dalam autoclave selama 45 menit atau dengan
merebus alat-alat tersebut selama 20 menit setelah mendidih
7. Petugas mengecek kembali dan memastikan autoclave sudah di setting selama 45
menit
8. Petugas menghentikan proses sterilisasi
9. Petugas mengeringkan alat yang sudah steril pada pengering
10. Petugas menyiapkan tempat penyimpanan alat
11. Petugas memastikan alat sudah steril dan menyimpan alat
12. Petugas mencuci tangan
13. Petugas membuat laporan hasil sterilisasi
XI. Monitoring, validasi (bisadihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi,
danpelaporan.Laksanakankegiatan, danlakukanevaluasidenganmenghitungulang RPN
Tahapan Proses Failure Sebab Akiba S O D RPN Upayakenda Kegiatan Penang Kegiatan S O D RPN
Modes t liygsdhdilak yang gungja yang
ukan direkomen wab dilakuka
dasikan n
Petugasmelaku Peralatan Laruta Alat 7 7 2 98 Petugas Petugas Bendah Petugas 2 2 2 8
kan tidak n menja membuat mengangg ara melakuk
dekontaminasi terdekonta klorin di perbandinga arkan barang an
peralatan yang yang n larutan larutan dan dekonta
minasi kuran
telah dipakai tidak klorin klorin Petugas minasi
dengan sempurna mencu g sesuai yang UGD sesuai
merendam pada karena kupi steril dengan alat sesuai dengan
larutan klorin penggunaan untuk dan yang kebutuhan SOP
larutan mende bisa direndam
klorin yang kontam meny
digunakan inasi ebabk
alat
berulang an
kali korosi
Petugasmemas Petugas Alat Sterili 7 7 2 98 Petugas Memperba Bendah Petugas 2 2 2 8
ukan alat-alat memasukka autocla sasi memberitah iki alat ara memasu
ke dalam n alat ke ve tidak ukan dan dan barang kkan alat
autoclave rusak melakukan menaruh dan ke dalam
dalam sempu
selama 45 Gangg perawatan SOP petugas autoclav
menit atau autoclave uan rna pada alat penggunaa UGD e sesuai
dengan tanpa listrik yang rusak n pada alat dengan
merebus alat memberika aturan
selama 20 n batasan pakai
menit waktu 45
menit
1Petugasmema Petugas Alat Petug 6 7 2 84 Sosialisasi Pelatihan Ko. Petugas 2 1 2 4
kai alat tidak tidak as pemakaian servis UKP memakai
perlindungan memakai lengka bisa APD pada excelent APD
diri alat p terken saat apel dan sesuai
perlindunga a pemakaian SOP
penya APD
n diri
kit
dan
terinfe
ksi
kuma
n dan
bakter
i
Petugasmencuc Petugas Petugas Petug 6 7 2 84 Menegur Monitorin Ko. Petugas 2 1 2 4
i alat yang telah lupa tidak as petugas g dan UKP mencuci
didekontaminas mencuci mematu bisa agar evaluasi alat yang
i mencuci petugas telah
alat hi SOP terken
alat sesuai puskesmas didekont
a SOP aminasi
infeks
i
Petugas Petugas Petuga Bisa 7 7 2 84 Menegur Monitorin Ko. Petugas 2 1 2 4
mencuci tangan tidak s terinfe petugas g dan UKP mencuci
mencuci kurang ksi agar evaluasi tangan
kesadar kuma mencuci petugas
tangan
an diri n dan alat sesuai puskesmas
bakter SOP
i pada
kulit
Petugas Alat yang Petuga Alat 6 6 2 72 Menegur Membuat Ko. Mengelo 2 1 1 2
mengelompoka telah s malas susah petugas tempat UKP mpokkan
n alat yang disterilisasi karena dicari untuk pengelom alat yang
memak mengelomp pokkan telah
akan tidak pada
an okkan alat alat yang disterilas
disterilisasi terkelompo saat
 kkan waktu akan mudah di asi
dengan baik digun jangkau
akan dan
pelatihan
Alat
SOP
tidak strelisasi
steril alat
lagi
Petugas Proses Petugas Pasien 4 9 2 72 Menegur Sosialisasi Ko. Rapat 2 1 1 2
menghentikan sterilisasi tidak dan petugas sterilasasi UKP minlok
proses tidak mematu petug untuk alat
hi SOP strelisasi
sterilisasi dilakukan as
alat
terken
a
infeks
i
Petugasmengeri Alat tidak Petugas Penge 6 6 2 72 Menegur Sosialisasi Petugas Rapat 1 1 1 1
ngkan alat yang dilakukan malas petugas mengering UGD minlok
ringan
sudah steril pengeringa kan alat
tidak
n dengan
benar sempu
rna
Tidak
steril