 Menstruktur Wawancara

1. Screening
2. Negotiation
3. Agenda setting
4. Pengarahan (sign posting)
5. Meringkas (internal summarising)
6. Peruntunan (sequencing)

 Tahap komunikasi
1. Memulai wawancara
2. Mengumpulkan informasi
Disebut sebagai anamnesis. Anamnesis yang baik disebut dengan basic four (b4) atau
fundamental four (f4) atau sacred seven (s7). Memulai mengumpulkan informasi dengan
menanyakan keluhan utama.
- Keluhan utama ditulis sesuai pernyataan pasien dan sebaiknya tidak lebih dari satu kalimat.
- Jika pasien memiliki beberapa gejala, buat daftar yang nanti dapat dikembangkan
kemudian - Ajukan pertanyaan terbuka seperti “apa masalahnya ?” , atau “ apa yang
membuat anda datang berobat ?”
KONSEP BASIC FOUR (B4)

1. Riwayat Penyakit Sekarang (Present History) yang mendalami pemahaman

pemeriksa terhadap CC dengan menggunakan S7
-tanyakan pertanyaan terbuka
-menelusuri ulang keseluruhan cerita dengan mengajukan pertanyaan yang rinci.
Tanyakan wawancara seperti pertanyaan bukan interogasi !!!
-anamnesis tambahan menggunakan konsep S7 :
1) Location (Lokasi) -> untuk tahu lokasi keluhan
2) Onset (Waktu) -> mengeksplorasi waktu sejak munculnya keluhan
3) Quality (Kualitas) -> menggali sifat berat-ringannya suatu penyakit
4) Quantity (Kuantitas) -> mencari tahu derajat atau frekuensi mengalami suatu
penyakit
5) Chronology (Kronologi) -> yang melukiskan perjalanan penyakit yang dialami,
6) Modification Factors (Faktor-faktor Modifikasi)-> informasi tentang faktor-
faktor yang memperberat atau meringankan penyakit
7) Comorbid Complaints (Keluhan Penyerta lainnya) -> keluhan-keluhan maupun
tanda-tanda lain yang timbul menyertai penyakit di luar CC.
-jika keluhan berupa nyeri, tanyakan (SOCRATES):
 Site (Lokasi) -> di mana bagian yang terasa nyeri
 Onset (Mulai timbul)-> kapan timbulnya nyeri (mendadak atau bertahap)
 Character (Sifat)-> gambaran dari sifat nyeri (seperti ditusuk, terbakar, tumpul,
menusuk, menjalar, dll)
 Radiation (Penjalaran)-> penjalaran rasa nyeri ke bagian lain
 Association (Hubungan)-> gejala yang terjadi bersamaan dengan rasa nyeri
(mual, sesak, dll)
 Timing (Saat terjadinya)-> Perubahan intensitas nyeri, bagaimana datangnya,
dalam berapa lama
 Exacerbating and relieving factor (Faktor yang menyebabkan dan
meringankan)-> hal-hal yang menyebabkan nyeri dan menghilangkan nyeri)
  Severity (Tingkat keparahan)-> penilaian tingkat rasa nyeri
-jika keluhan berupa gejala kronik :
tanyakan pasien mengapa ia baru berobat sekarang. Apakah ada yang berubah ?
kapan pasien merasa sehat terakhir kalinya?
-anamnesis system
Setelah membahas tentang keluhan utama, maka perlu ditanyakan wawancara
tentang sistemsistem tubuh yang lain. Anamnesis berdasarka sistem sering
memberi informasi yang lebih penting daripada yang diperkirakan.
Tanyakan pasien apakah mereka mengalami gejala-gejala berikut :
 Gejala umum : berat badan (bertambah atau berkurang), perubahan
nafsu makan ( bertambah atau berkurang), demam, letargi, malaise.
 Gejala pernafasan : batuk, dahak, batuk darah, sesak nafas, mengi,
nyeri dada.
 Gejala kardiovaskuler : sesak nafas ketika berolah raga, paroxysmal
nocturnal dyspneu, nyeri dada, palpitasi, pembengkakan tungkai,
ortopneu, klaudikasio.
 Gejala pernafasan : gangguan pencernaan, nyeri abdomen, mual,
muntah, perubahan kebiasaan BAB, konstipasi, diare, pengeluaran
darah melalui rektum, disfagia.
 Gejala genitourinaria : frekuensi urinaria, poliuri, disuri, hematuri,
nokturi, masalah haid, impotensi.
 Gejala neurologis : nyeri kepala, pusing, kesemutan, kelemahan
otot, tremor, kedutan, pingsan, gangguan sfingter.
 Gejala lokomotor : pegal, nyeri, kaku, pembengkakan. Gejala kulit :
benjolan, bentol, ulkus, ruam, gatal.

2. Riwayat Penyakit Dahulu (Past History) yang berupaya menggali riwayat

penyakit serta kondisi kesehatan yang lalu,
-Tanyakan apakah pasien “ sedang dalam pengobatan karena sebab lain” atau
pernah dirawat inap sebelumnya.
Tanyakan secara khusus tentang :
1. Diabetes
2. Demam rematik
3. Ikterus
4. Hiperkolestrolemia
5. Hipertensi
6. Angina
7. Infark miokard
8. Stroke
9. Asma
10. TBC
11. Epilepsi
12. Masalah anestesi
13. Tranfusi darah

3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Family History) untuk melihat kondisi kesehatan

keluarga pasien termasuk adanya penyakit keturunan
 4. Riwayat Sosial (Social History) sebagai tambahan untuk memperoleh informasi
yang mencerminkan keadaan masyarakat serta lingkungan di sekitar pasien.
-Pertanyaan mengenai tempat bekerja, pola makan setiap hari, kegiatan
olahraga, perokok atau tidak, alkoholik, serta keadaan lingkungan rumah.

3. Penjelasan dan Perencanaan (Explanation And Planning)

-Mencapai pemahaman bersama antara dokter serta pasien : terutama dalam hal kerangka
penyakit pasien.
-Perencanaan : melakukan keputusan bersama antara dokter dengan pasien.

4. Menutup Wawancara (Closing The Session)

1) Mengkonfirmasi rencana perawatan.
2) Menjelaskan langkah selanjutnya yang akan ditempuh oleh dokter ataupun pasien.
3) Menentukan rencana yang akan ditempuh jika terdapat situasi “darurat“.
4) Mengoptimalkan kedisiplinan pasien serta outcome perawatan terhadap pasien.
5) Pemakaian waktu konsultasi yang efisien.
6) Menjaga agar pasien tetap merasa sebagai bagian dari proses kolaboratif, dan
menciptakan hubungan dokter-pasien yang bagus untuk masa berikutnya

 REKAM MEDIS
Bentuk pelayanan rekam medis antara lain :
1. Rekam medis manual (paper based documents) ->berisi lembar administrasi serta
medis yang diolah, ditata dan disimpan secara manual. Rekam medis ini semuanya
memakai kertas dalam menyimpan informasi.
2. Pelayanan rekam medis manual serta registrasi komputerisasi -> sudah berbasis
komputer, namun masih terbatas hanya pada pendaftaran (admission), data pasien
masuk (transfer), serta data pasien keluar termasuk yang meninggal (discharge).
Pengolahannya secara komputerisasi hanya terbatas pada sistem registrasi, sedangkan
lembar administrasi serta medis masih diolah secara manual.
3. Pelayanan Manajemen Informasi Kesehatan (MIK) terbatas -> Pelayanan rekam medis
yang diolah menjadi informasi serta pengelolaannya secara komputerisasi yang berjalan
pada satu sistem secara otomatis di unit kerja manajemen informasi kesehatan. –
4. Pelayanan Sistem Informasi Terpadu Computerized Patient Record (CPR)-> disusun
dengan mengambil dokumen langsung dari sistem image serta struktur sistem dokumen
yang telah berubah.
5. Pelayanan Manajemen Informasi Kesehatan (MIK) dengan Rekam Kesehatan
Elektronik (EMR)-> Sistem pendokumentasian telah berubah dari Electronic Medical
Record (EMR) menjadi Electronic Patient Record sampai dengan tingkat yang paling akhir
dari pengembangan Health Information System, yakni Electronic Health Record (EHR) –
Rekam Kesehatan Elektronik.
Fungsi dan manfaat dari rekam medis:

- Aspek Medis

- Peningkatan Kualitas Pelayanan

- Pendidikan dan Penelitian

- Pembiayaan

- Statistik Kesehatan

- Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik

Komponen rekam medis :

Berdasarkan Permenkes RI No.269/Menkes/PER/III/2008 ada beberapa jenis rekam medis,

yaitu :

1) Rekam medis rawat jalan

2) Rekam medis rawat inap

3) Rekam medis gawat darurat

4) Rekam medis bencana

5) Rekam medis dokter spesialis

6) Rekam medis untuk pengobatan massal atau dalam ambulance

1) Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana kesehatan sekurang-kurangnya
memuat catatan/dokumen tentang hal-hal tersebut dibawah ini.
- Identitas pasien,
- Tanggal dan waktu,
- Hasil anamnesis yang mencakup minimal keluhan dan riwayat penyakit
- Hasil pemeriksaan fisis dan penunjang medik,
- Diagnosis/masalah, - Rencana penatalaksanaan,
- Pengobatan dan atau tindakan,
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien,
- Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik ,
- Persetujuan tindakan bila diperlukan
2) Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap pada sarana kesehatan sekurang-kurangnya
memuat catatan/dokumen tentang hal-hal tersebut dibawah ini :
- Identitas pasien,
- Tanggal dan waktu,
- Hasil anamnesis yang mencakup minimal keluhan serta riwayat penyakit,
- Hasil pemeriksaan fisis serta penunjang medik,
- Diagnosis/masalah,
 - Rencana penatalaksanaan,
- Pengobatan serta atau tindakan,
- Persetujuan tindakan jika dibutuhkan,
- Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan,
- Ringkasan pulang (discharge summary),
- Nama serta tandatangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan,
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien,
- Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik - Isi rekam medis pasien
gawat darurat
3) Rekam medis untuk pasien digawat
- Identitas pasien,
- Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan,
- Identitas pengantar pasien,
- Tanggal dan waktu,
- Hasil anamnesis yang mencakup minimal keluhan serta riwayat penyakit,
- Hasil pemeriksaan fisik serta penunjang medik,
- Diagnosis/masalah,
- Pengobatan dan atau tindakan,
- Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan UGD serta rencana tindak
lanjut,
- Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan,
- Sarana transportasi yang dipakai bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
kesehatan yang lain,
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
4) rekam medis pasien pada keadaan bencana
isi sama dengan pada pasien gawatdarurat, di atas ditambah dengan :
- Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
- Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan
- Identitas orang yang menemukan pasien
5) rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis
isi sama dengan pada pasien rawat inap ataupun rawat jalan serta bisa dikembangkan
sesuai dengan kebutuhan.
6) Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan massal Rekam medis
pada pelayanan dalam ambulans atau pada pengobatan massal
bisa dicatat pada rekam medis sesuai ketentuan untuk pasien gawat darurat serta
disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.

Isi resume medis untuk pulang dari penginapan :

1) Identitas pasien;
2) Diagnosis masuk serta indikasi pasien dirawat;
3) Ringkasan hasil pemeriksaan fisik serta penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan
tindak lanjut
4) Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan
kesehatan.