YAYASAN PEMBINA MUSLIM DAARUSSALAAM SANGATTA

SEKOLAH MENENGAH ATAS ISLAM TERPADU

(SMAIT) DAARUSSALAAM
Alamat : Komplek Masjid Daarussalaam Jalan Jend. Sudirman No 1 Swarga Bara, Sangatta, Kutai Timur –
Kaltim,75611

SURAT PERNYATAAN
KOMITMEN ORANG TUA CALON PESERTA DIDIK
SMA ISLAM TERPADU DAARUSSALAAM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ………………………………………………………………………

Orang tua / wali dari : ………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa, jika anak saya bersekolah di SMAIT Daarussalaam, saya siap
berkomitmen bersama sekolah ini untuk :

1. Mendukung semua program kerja sekolah yang telah ditetapkan bagi peserta didik
2. Mendukung dan menaati segala bentuk aturan dan tata tertib SMAIT Daarussalaam

3. Berpartisipasi aktif dalam kegiatan pertemuan bulanan komite dan kajian rutin orang
tua/wali peserta didik (Kantin Salaam)

4. Membantu anak dalam memenuhi pencapaian target pendidikan siswa berbasis Al

Qur’an, tartil membaca Al Qur’an, dan menyelesaikan minimal 4 juz selama 3 tahun

5. Membantu anak dalam memenuhi pencapaian target pendidikan berbasis Bahasa

(Bahasa Indonesia, Bahasa Inggris, dan Bahasa Arab ) dan IT yang telah di tetapkan
oleh sekolah

6. Membantu anak dalam memenuhi pencapaian target kriteria ketuntasan minimum

semua mata pelajaran

7. Memenuhi kewajiban dalam pembayaran biaya pendidikan tepat waktu (paling lambat
tanggal 10 setiap bulannya)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sangatta, ……………………………

Calon orang tua/wali Peserta Didik

Materai

(………………………….)
 YAYASAN PEMBINA MUSLIM DAARUSSALAAM SANGATTA
SEKOLAH MENENGAH ATAS ISLAM TERPADU
(SMAIT) DAARUSSALAAM
Alamat : Komplek Masjid Daarussalaam Jalan Jend. Sudirman No 1 Swarga Bara, Sangatta, Kutai Timur –
Kaltim,75611

PENILAIAN HASIL WAWANCARA ORANG TUA (DI ISI OLEH PETUGAS)

Nama Calon Peserta Didik : ………………………………………………………

Hubungan dengan Calon Peserta Didik : ……………………………………………………

Catatan :

1. Komitmen mendukung peraturan sekolah

2. Komitmen mendukung aturan khusus SMAIT Daarussalaam dan respon orang tua
terhadap masalah berikut:
a. Pendampingan ibadah :

b. Menutup aurat saat keluar rumah maupun di media social :

c. Tidak merokok (dalam bentuk apapun) :

d. Membatasi pergaulan (tidak pacaran) :

e. Penggunaan kendaraan bermotor :

3. Kepribadian Peserta Didik

a. Kedekatan calon Peserta Didik :

b. Kebiasaan calon Peserta Didik di rumah (sholat, menutup aurat, merokok,

pergaulan, mengendarai kendaraan bermotor) :

4. Catatan lainnya

Pewawancara

( ………………………)
 YAYASAN PEMBINA MUSLIM DAARUSSALAAM SANGATTA
SEKOLAH MENENGAH ATAS ISLAM TERPADU
(SMAIT) DAARUSSALAAM
Alamat : Komplek Masjid Daarussalaam Jalan Jend. Sudirman No 1 Swarga Bara, Sangatta, Kutai Timur –
Kaltim,75611

PENILAIAN HASIL WAWANCARA SISWA (DI ISI OLEH PETUGAS)

Nama Calon Peserta Didik : …………………………………………………………

Catatan :

1. Komitmen mendukung peraturan sekolah

2. Komitmen mendukung aturan khusus SMAIT Daarussalaam dan respon calon peserta
didik terhadap masalah berikut:
a. Pelaksanaan ibadah :

b. Menutup aurat saat keluar rumah maupun di media social :

c. Tidak merokok (dalam bentuk apapun) :

d. Membatasi pergaulan (tidak pacaran) :

e. Penggunaan kendaraan bermotor :

3. Kepribadian Peserta Didik

a. Kedekatan calon Peserta Didik :

b. Kebiasaan calon Peserta Didik di rumah (sholat, menutup aurat, merokok,

pergaulan, mengendarai kendaraan bermotor) :

4. Catatan lainnya

Pewawancara

( ………………………)