YAYASAN PEMBINA MUSLIM DAARUSSALAAM SANGATTA

SEKOLAH MENENGAH ATAS ISLAM TERPADU

(SMAIT) DAARUSSALAAM
Alamat : Komplek Masjid Daarussalaam Jalan Jend. Sudirman No 1 Swarga Bara, Sangatta, Kutai Timur –
Kaltim,75611

KUESIONER ORANG TUA / WALI CALON PESERTA DIDIK

SMAIT DAARUSSALAAM SANGATTA TAHUN 2022 / 2023

Kuesioner ini dibuat untuk mengetahui kondisi awal calon Peserta Didik sebelum mengikuti
pendidikan di SMAIT Daarussalaam. Untuk membantu keberhasilan calon Peserta Didik dalam
proses belajar, maka semua pertanyan harus di isi oleh orang tua/ wali calon Peserta Didik
dengan jawaban yang sesuai dengan keadaan yang sebenarnya

Nama calon Peserta Didik : ____________________________________________________

No tes : ___________

Mohon diberi tanda √ pada pilihan dan menuliskan kata / kalimat pada tanda ________
Sebagai jawaban

1. Bagaimana tipe diri calon Peserta Didik ? ( jawaban bisa lebih dari satu )
Aktif Banyak Bicara Kreatif

Pendiam Penyayang Tidak tahu

Lainnya _________________________________________________________
2. Adakah bakat yang teramati oleh Bapak / ibu
Ada ____________________________________________________________

Tidak ada Tidak tahu

3. Adakah yang kurang Bapak / ibu sukai pada diri calon Peserta Didik ( dalam hal sifat,
bahasa , tingkah laku , sopan santun dll )

Ada _____________________________________________________________

Tidak ada Tidak tahu

4. Riwayat kesehatan
Pernah sakit yang serius ____________________________ tahun __________

Sampai sekarang menderita sakit _____________________________________

5. Dengan siapa calon Peserta Didik berinteraksi lebih lama di rumah ? ( jawaban bisa
lebih dari satu)
Bapak Asisten rumah tangga / pengasuh anak

Ibu Lainnya ______________________________

6. Apakah Bapak / Ibu memberikan fasilitas HP/Gadget?

Ya Tidak
 YAYASAN PEMBINA MUSLIM DAARUSSALAAM SANGATTA
SEKOLAH MENENGAH ATAS ISLAM TERPADU
(SMAIT) DAARUSSALAAM
Alamat : Komplek Masjid Daarussalaam Jalan Jend. Sudirman No 1 Swarga Bara, Sangatta, Kutai Timur –
Kaltim,75611

7. Jika ya, dalam hal apa calon peserta didik menggunakan fasilitas HP/gadget tersebut?

______________________________________________________________________

8. Berapa lama calon peserta didik menggunakan HP/Gadget dalam sehari?

______________________________________________________________________

9. Dalam bentuk apa Bapak/Ibu memberikan Pengawasan penggunaan HP/Gadget

tersebut?

______________________________________________________________________

10. Jenis prestasi yang pernah diraih putra / putri Bapak / ibu
Prestasi belajar di sekolah
1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

Prestasi di luar sekolah

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

11. Dari mana Bapak / Ibu mengetahui tentang SMAIT Daarussalaam ?

Media Sosial Spanduk

Rekan / kerabat / Orang lain Lainnya _________________________

12. Apa yang Bapak / Ibu ketahui tentang SMAIT Daarussalaam ?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

13. Pilih 3 alasan utama Bapak / Ibu memasukan anaknya ke SMAIT Daarussalaam
Al- Qur’an Bahasa

Akhlak IT ( Komputer dan teknologi )

Akademis Alasan lainnya

 YAYASAN PEMBINA MUSLIM DAARUSSALAAM SANGATTA
SEKOLAH MENENGAH ATAS ISLAM TERPADU
(SMAIT) DAARUSSALAAM
Alamat : Komplek Masjid Daarussalaam Jalan Jend. Sudirman No 1 Swarga Bara, Sangatta, Kutai Timur –
Kaltim,75611

14. Apa harapan Bapak / Ibu dari pendidikan di SMAIT Daarussalaam ?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

15. Apa saran Bapak / ibu untuk SMAIT Daarussalaam ?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Sangatta, ……………………………..

Calon orang tua / wali Peserta Didik

(………………………………………….)
 YAYASAN PEMBINA MUSLIM DAARUSSALAAM SANGATTA
SEKOLAH MENENGAH ATAS ISLAM TERPADU
(SMAIT) DAARUSSALAAM
Alamat : Komplek Masjid Daarussalaam Jalan Jend. Sudirman No 1 Swarga Bara, Sangatta, Kutai Timur –
Kaltim,75611

KUESIONER CALON PESERTA DIDIK

SMAIT DAARUSSALAAM SANGATTA TAHUN 2022 / 2023
Nama : __________________________________________________

No Tes : ______

Mohon diberi tanda √ pada pilihan dan menuliskan kata / kalimat pada tanda _______
Sebagai jawaban

1. Bagaimana tipe diri kamu sebagai Peserta Didik? ( jawaban bisa lebih dari satu )
Aktif Banyak Bicara Kreatif

Pendiam penyayang tidak tahu

Lainnya _________________________________________________________

2. Apa bakat yang kamu miliki _______________________________________________

3. Dengan siapa kamu berinteraksi lebih lama dirumah (ayah, ibu atau lainnya)?

_____________________________________________________________________
4. Apakah kamu memiliki HP sendiri? ______________

5. Dalam hal apa saja kamu menggunakan HP (game, sosial media, pembelajaran, dll)

______________________________________________________________________
6. Berapa lama menggunakan HP dalam satu hari? ______________________________

7. Apakah dalam penggunaan HP medapatkan pengawasan dari orang tua? __________

8. Apakah Masuk SMAIT Daarussalaam atas kemauan sendiri / orang tua? ___________

9. Apa alasanmu ingin bersekolah di SMAIT Daarussalaam?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
10. Apa kamu bersedia mengikuti aturan yang berlaku di SMAIT Daarussalaam

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Sangatta, ………………………….

Calon Peserta Didik

YAYASAN PEMBINA MUSLIM DAARUSSALAAM SANGATTA
SEKOLAH MENENGAH ATAS ISLAM TERPADU
(SMAIT) DAARUSSALAAM
Alamat : Komplek Masjid Daarussalaam Jalan Jend. Sudirman No 1 Swarga Bara, Sangatta, Kutai Timur –
Kaltim,75611

(……………………….)