SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NIK : 2171121603750001
Alamat : Aviari blok D2 No 12a, Batu Aji, Batam

Selaku wali/orang tua dari

Nama Mahasiswa : Caroline Tannesa

NIK Mahasiswa : 2171126807039008
Alamat Asal : Aviari blok d2 No 12a, Batu Aji, Batam
Alamat di Yogyakarta : Jl. Blimbingsari Blk.D No. 5, Blimbing Sari,
Caturtunggal

Dengan ini saya memberikan ijin kepada mahasiswa tersebut untuk mengikuti
kegiatan pembelajaran tatap muka di lingkungan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas
Gadjah Mada sesuai ketentuan yang berlaku dan siap bekerja sama dengan fakultas
untuk menunjang kelancaran dan kesuksesan pelaksanaan kegiatan pembelajaran
tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Batam, 6 Januari 2022

Orang Tua/Wali

Tan Tau Hua