LAPORAN PENDAHULUAN

STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

KETUBAN PECAH DINI

Oleh:

CHANDRA NUGRAHA PONGKA’PE

113063J119006

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN

BANJARMASIN

2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

I. Konsep Teori
1.1 Definisi
Ketuban pecah dini adalah keluarnya cairan berupa air dari vagina
setelah kehamilan berusia 22 minggu sebelum proses persalinan
berlangsung dan dapat terjadi pada kehamilan preterm sebelum kehamilan
37 minggu maupun kehamilan aterm (Manuaba, 2015).
Ketuban dinyatakan pecah dini adalah ketuban yang pecah spontan
yang terjadi sebelum proses persalinan berlangsung. Ketuban pecah dini
disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membrane atau
meningkatnya tekanan intra uterin atau oleh kedua faktor tersebut.
Berkurangnya kekuatan mambran disebabkan adanya infeksi yang dapat
berasal dari vagina serviks. Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban
sebelum in partu, yaitu bila pembukaan primi kurang dari 3 cm dan pada
multipara kurang dari 5 cm. (Sarwono Prawirohardjo, 2015)
Ketuban pecah ini adalah keluarnya cairan dari jalan lahir/vagina
sebelum proses persalinan. (Fadlun, dkk. 2011). Sedangkan menurut
Yulaikhah (2009), ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum
terdapat tanda persalinan, kondisi ini merupakan penyebab terbesar
persalinan premature dengan segala akibatnya.
Ketuban pecah dini berdasarkan teori diatas dapat disimpulkan
sebagai proses pevahnya ketuban sebelum persalinan berlangsung dan
dapat terjadi juga pada usia kehamilan yang belum aterm yaitu 22 hingga
37 minggu.

1.2 Etiologi
Penyebab KPD masih belum diketahui dan tidak dapat ditentukan
secara pasti. Kemungkinan yang menjadi faktor predisposisi adalah :
a. Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun
asenderen dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bias
menyebabkan terjadinya KPD.
b. Servik yang inkompetensia, kanalis sevikalis yang selalu terbuka oleh
karena kelainan pada servik uteri (akibat persalinan, curetage).
c. Distensi uterus
d. Kelainan letak, misalnya sungsang, sehingga tidak ada bagian
terendah yang menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat
menghalangi tekanan terhadap membran bagian bawah.
e. Faktor lain :
1) Akibat golongan darah ibu dan anak yang tidak sesuai dapat
menimbulkan kelemahan bawaan termasuk kelemahan jarinngan
kulit ketuban.
2) Faktor disproporsi antar kepala janin dan panggul ibu.
3) Faktor multi graviditas, merokok dan perdarahan antepartum.
4) Defisiesnsi gizi dari tembaga atau asam askorbat (Vitamin C).
Faktor Resiko
Faktor risiko ketuban pecah dini persalinan preterm :
1) kehamilan multipel : kembar dua (50%), kembar tiga (90%)
2) riwayat persalinan preterm sebelumnya
3) perdarahan pervagina
4) pH vagina di atas 4.5
5) Kelainan atau kerusakan selaput ketuban.
6) kadar CRH (corticotropin releasing hormone) maternal tinggi
misalnya pada stress psikologis, dsb, dapat menjadi stimulasi
persalinan preterm
7) Inkompetensi serviks (leher rahim)
8) Polihidramnion (cairan ketuban berlebih)
9) Riwayat KPD sebelumya
10) Trauma
11) servix tipis / kurang dari 39 mm, Serviks (leher rahim) yang
pendek (<25mm) pada usia kehamilan 23 minggu.
12) Infeksi pada kehamilan seperti bakterial vaginosis
1.3 Manifestasi Klinis
- kencang-kencang (nyeri ringan dibagian bawah)
- keluarnya cairan ketuban dari vagina
- dapat disertai demam bila sudah ada infeksi
- tampak air ketuban mengalir / selaput ketuban tidak ada dan air
ketuban sudah kering
- Berbau anyir
- Warna cairan putih agak keruh seperti santan encer.

1.4 Patofisiologi
Kantung ketuban adalah sebuah kantung berdinding tipis yang
berisi cairan dan janin selama masa kehamilan. Dinding kantung ini
terdiri dari dua bagian. Bagian pertama disebut amnion, terdapat di
sebelah dalam. Sedangkan, bagian kedua, yang terdapat di sebelah luar
disebut chorion. Cairan ketuban adalah cairan yang ada di dalam kantung
amnion. Cairan ketuban ini terdiri dari 98 persen air dan sisanya garam
anorganik serta bahan organik. Cairan ini dihasilkan selaput ketuban dan
diduga dibentuk oleh selsel amnion, ditambah air kencing janin, serta
cairan otak pada anensefalus. Pada ibu hamil, jumlah cairan ketuban ini
beragam. Normalnya antara 1 liter sampai 1,5 liter. Namun bisa juga
kurang dari jumlah tersebut atau lebih hingga mencapai 3-5 liter.
Diperkirakan janin menelan lebih kurang 8-10 cc air ketuban atau 1
persen dari seluruh volume dalam tiap jam. Manfaat air ketuban Pada ibu
hamil, air ketuban ini berguna untuk mempertahankan atau memberikan
perlindungan terhadap bayi dari benturan yang diakibatkan oleh
‘lingkungannya’ di luar rahim. Selain itu air ketuban bisa membuat janin
bergerak dengan bebas ke segala arah. Tak hanya itu, manfaat lain dari air
ketuban ini adalah untuk mendeteksi jenis kelamin, memerikasa
kematangan paru-paru janin, golongan darah serta rhesus, dan kelainan
kongenital (bawaan), susunan genetiknya, dan sebagainya. Caranya yaitu
dengan mengambil cairan ketuban melalui alat yang dimasukkan melalui
dinding perut ibu.
 Mekanisme terjadinya ketuban pecah dini dapat berlangsung
sebagai berikut :
1. Selaput ketuban tidak kuat sebagai akibat kurangnya jaringan ikat dan
vaskularisasi Bila terjadi pembukaan serviks maka selaput ketuban
sangat lemah dan mudah pecah dengan mengeluarkan air ketuban.
2. Kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion, fibroblas, jaringan
retikuler korion dan trofoblas. Sintesis maupun degradasi jaringan
kolagen dikontrol oleh sistem aktifitas dan inhibisi interleukin-1 (IL-
1) dan prostaglandin. Jika ada infeksi dan inflamasi, terjadi
peningkatan aktifitas IL-1 dan prostaglandin, menghasilkan
kolagenase jaringan, sehingga terjadi depolimerisasi kolagen pada
selaput korion / amnion, menyebabkan selaput ketuban tipis, lemah
dan mudah pecah spontan.
3. Patofisiologi Pada infeksi intrapartum :
a. ascending infection, pecahnya ketuban menyebabkan ada
hubungan langsung antara ruang intraamnion dengan dunia luar.
b. infeksi intraamnion bisa terjadi langsung pada ruang amnion, atau
dengan penjalaran infeksi melalui dinding uterus, selaput janin,
kemudian ke ruang intraamnion.
c. mungkin juga jika ibu mengalami infeksi sistemik, infeksi
intrauterin menjalar melalui plasenta (sirkulasi fetomaternal).
d. tindakan iatrogenik traumatik atau higiene buruk, misalnya
pemeriksaan dalam yang terlalu sering, dan sebagainya,
predisposisi infeksi.
1.5 Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan dengan spekulum.
pemeriksaan dengan spekulum pada KPD akan tampak keluar cairan
dari orifisium uteri eksternum (OUE), kalau belum juga tampak
keluar, fundus uteri ditekan, penderita diminta batuk, megejan atau
megadakan manuvover valsava, atau bagian terendah digoyangkan,
akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada fornik
anterior.
b. Pemeriksaan secara langsung cairan yang merembes tersebut dapat
dilakukan dengan kertas nitrazine, kertas ini mengukur pH (asam-
basa). pH normal dari vagina adalah 4 - 4,7 sedangkan pH cairan
ketuban adalah 7,1 - 7,3. Tes tersebut dapat memiliki hasil positif
yang salah apabila terdapat keterlibatan trikomonas, darah, semen,
lendir leher rahim, dan air seni.
c. Ultrasonografi
Ultrasonografi dapat mengindentifikasikan kehamilan ganda,
abnormal janin, atau melokalisasi kantong cairan amnion pada
amniosintesis.
d. Amniosintesis
Cairan amnion dapat dikirim ke laboratorium untuk evaluasi
kematangan paru janin.
e. ProteinC-reaktif
Peningkatan protein C-reaktif serum menunjukkan peringatan
korioamnionitis.

1.6 Penatalaksanaan
Ketuban pecah dini merupakan sumber persalinan prematuritas,
infeksi dalam rahim terhadap ibu maupun janin yang cukup besar dan
potensial. Oleh karena itu, penatalaksanaan ketuban pecah dini
memerlukan tindakan yang rinci, sehingga dapat menurunkan kejadian
persalinan prematuritas dan infeksi dalam rahim. Memberikan profilaksis
antibiotik dan membatasi pemeriksaan dalam merupakan tindakan yang
perlu diperhatikan. Disamping itu makin kecil umur kehamilan makin
besar peluang terjadi infeksi dalam lahir yang dapat memicu terjadinya
persalinan prematuritas bahkan berat janin kurang dari 1 kg.
a. Penanganan Konservatif
1) Rawat di rumah sakit
2) Berikan antibiotika (Ampicillin 4 x 500 mg/eritromisin) dan
Metronidazole.
3) Jika umur kehamilan 32-34 minggu, dirawat selama air ketuban
masih keluar atau sampai air ketuban tidak keluar lagi.
4) Jika umur kehamilan 34-37 minggu belum inpartu, tidak ada
infeksi berikan tokolitik, deksametason dan induksi sesudah 2 jam.
5) Jika umur kehamilan 34-37 minggu ada infeksi beri antibiotik dan
lakukan induksi.
6) Nilai tanda-tanda infeksi.
7) Pada usia kehamilan 32-34 minggu berikan steroid untuk memicu
kematangan paru janin (Sarwono, 2001).
b. Penanganan Aktif
1) Kehamilan lebih dari 37 minggu, induksi oxytiksin bila gagal
seksio caesaria dapat pula diberikan Misoprostol 50 mg intra
vaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali.
2) Bila ada tanda-tanda infeksi, berikan antibiotika dosis tinggi dan
kehamilan diakhiri.
Konservatif
1) Rawat rumah sakit dengan tirah baring.
2) Tidak ada tanda-tanda infeksi dan gawat janin.
3) Umur kehamilan kurang 37 minggu.
4) Antibiotik profilaksis dengan amoksisilin 3 x 500 mg selama 5
hari.
5) Memberikan tokolitik bila ada kontraksi uterus dan memberikan
kortikosteroid untuk mematangkan fungsi paru janin.
6) Jangan melakukan periksaan dalam vagina kecuali ada tanda-
tanda persalinan.
 7) Melakukan terminasi kehamilan bila ada tanda-tanda infeksi atau
gawat janin.
8) Bila dalam 3 x 24 jam tidak ada pelepasan air dan tidak ada
kontraksi uterus maka lakukan mobilisasi bertahap. Apabila
pelepasan air berlangsung terus, lakukan terminasi kehamilan.
Aktif
Bila didapatkan infeksi berat maka berikan antibiotik dosis tinggi. Bila
ditemukan tanda-tanda inpartu, infeksi dan gawat janin maka lakukan
terminasi kehamilan.
1) Induksi atau akselerasi persalinan.
2) Lakukan seksiosesaria bila induksi atau akselerasi persalinan
mengalami kegagalan.
3) Lakukan seksio histerektomi bila tanda-tanda infeksi uterus berat
ditemukan.

II. Konsep Asuhan Keperawatan

2.1 Riwayat keperawatan
a. Biodata klien
Biodata klien berisi tentang : Nama, Umur, Pendidikan, Pekerjaan,
Suku, Agama, Alamat, Nomor rekam medik, Nama Suami, Umur,
Pendidikan, Pekerjaan , Suku, Agama, Alamat, Tanggal Pengkajian.
b. Keluhan utama :
Keluar cairan warna putih, keruh, jernih, kuning, hijau / kecoklatan
sedikit / banyak, pada periksa dalam selaput ketuban tidak ada, air
ketuban sudah kering, inspeksikula tampak air ketuban mengalir /
selaput ketuban tidak ada dan air ketuban sudahkering
c. Riwayat haid
Umur menarche pertama kali, lama haid, jumlah darah yang keluar,
konsistensi, siklus haid, hari pertama haid dan terakhir, perkiraan
tanggal partus.
d. Riwayat Perkawinan
Kehamilan ini merupakan hasil pernikahan ke berapa ? Apakah
perkawinan sah atau tidak ?
e. Riwayat Obstetri
Berapa kali dilakukan pemeriksaan ANC, hasil laboraturium : USG,
darah, urine, keluhan selama kehamilan termasuk situasi emosional
dan impresi, upaya mengatasi keluhan, tindakan dan pengobatan yang
diperoleh
f. Riwayat penyakit dahulu
Penyakit yang pernah di diderita pada masa lalu, bagaimana cara
pengobatan yang dijalani nya, dimana mendapat pertolongan, apakah
penyakit tersebut diderita sampai saat ini atau kambuh berulang –
ulang.
g. Riwayat kesehatan keluarga
Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit yang diturunkan
secara genetic seperti panggul sempit, apakah keluarga ada yang
menderita penyakit menular, kelainan congenital atau gangguan
kejiwaan yang pernah di derita oleh keluarga.
h. Kebiasaan sehari –hari
1) Pola nutrisi : pada umum nya klien dengan KPD mengalami
penurunan nafsu makan, frekuensi minum klien juga mengalami
penurunan.
2) Pola istirahat dan tidur : klien dengan KPD mengalami nyeri pada
daerah pinggang sehingga pola tidur klien menjadi terganggu,
apakah mudah terganggu dengan suara-suara, posisi saat tidur
(penekanan pada perineum).
3) Pola eliminasi : Apakah terjadi diuresis, setelah melahirkan,
adakah inkontinensia (hilangnya infolunter pengeluaran urin),
hilangnya kontrol blas, terjadi over distensi blass atau tidak atau
retensi urine karena rasa takut luka episiotomi, apakah perlu
bantuan saat BAK. Pola BAB, freguensi, konsistensi,rasa takut
BAB karena luka perineum, kebiasaan penggunaan toilet.
 4) Personal Hygiene : Pola mandi, kebersihan mulut dan gigi,
penggunaan pembalut dan kebersihan genitalia.
5) Aktifitas : Kemampuan mobilisasi klien dibatasi, karena klien
dengan KPD di anjurkan untuk bedresh total.
6) Rekreasi dan hiburan : Situasi atau tempat yang menyenangkan,
kegiatan yang membuat fresh dan relaks.

II.2Pemeriksaan fisik
1) Pemeriksaan kesadaran klien, BB / TB, tekanan darah, nadi,
pernafasan dan suhu.
2) Head To Toe :
a) Rambut : warna rambut, jenis rambut, apakah ada luka lesi / lecet.
b) Mata : sklera nya apakah ihterik / tdk, konjungtiva anemis / tidak,
apakah palpebra oedema / tidak,bagaimana fungsi penglihatan nya
baik / tidak, apakah klien menggunakan alat bantu penglihatan /
tidak. Pada umum nya ibu hamil konjungtiva anemis.
c) Telinga : apakah simetris kiri dan kanan, apakah ada
terdapat serumen / tidak, apakah klien menggunakan alat bantu
pendengaran / tidak, bagaimana fungsi pendengaran klien baik /
tidak.
d) Hidung : apakah klien bernafas dengan cuping hidung / tidak,
apakah fungsi penciuman klien baik / tidak
e) Mulut dan gigi : bagaimana keadaan mukosa bibir klien, apakah
lembab atau kering, keadaan gigi dan gusi apakah ada peradangan
dan pendarahan, apakah ada karies gigi / tidak, keadaan lidah klien
bersih / tidak, apakah keadaan mulut klien berbau / tidak. Pada ibu
hamil pada umum nya berkaries gigi, hal itu disebabkan karena
ibu hamil mengalami penurunan kalsium
f) Leher : apakah klien mengalami pembengkakan tyroid.
g) Paru – paru
Inspeksi : warna kulit, apakah pengembangan dada nya simetris
kiri dan kanan, apakah ada terdapat luka memar / lecet, frekuensi
pernafasan nya.
Palpasi : apakah ada teraba massa / tidak , apakah ada teraba
pembengkakan / tidak, getaran dinding dada apakah simetris /
tidak antara kiri dan kanan
Perkusi : bunyi Paru
Auskultasi : suara nafas
h) Jantung
Inspeksi : warna kulit, apakah ada luka lesi / lecet, ictus cordis
apakah terlihat / tidak
Palpasi : frekuensi jantung berapa, apakah teraba ictus cordis pada
ICS 5 Midclavikula
Perkusi : bunyi jantung
Auskultasi : apakah ada suara tambahan / tidak pada jantung klien.
i) Abdomen
keadaan perut, warna nya, apakah ada / tidak luka lesi dan
lecet, tinggi fundus klien, letak bayi, persentase kepala apakah
sudah masuk PAP / belum, bunyi abdomen, bising usus klien, DJJ
janin apakah masih terdengar / tidak
j) Payudara : puting susu klien apakah menonjol / tidak,warna
aerola, kondisi mamae, kondisi ASI klien, apakah sudah
mengeluarkan ASI /belum.
k) Ekstremitas
Atas : warna kulit, apakah ada luka lesi / memar, apakah ada
oedema / tidak
Bawah : apakah ada luka memar / tidak , apakah oedema / tidak.
l) Genitalia : apakah ada varises atau tidak, apakah ada oedema /
tidak pada daerah genitalia klien.
m) Integumen : warna kulit, keadaan kulit, dan turgor kulit baik /
tidak.
II.3Pemeriksaan penunjang
Pada tes lakmus (tes nitrasin), kertas berubah menjadi biru maka tes
lakmus positif atau menunjukkan adanya cairan ketuban (alkalis)

II.4Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

Diagnosa 1 : Risiko Infeksi
II.4.1 Definisi
Rentan mengalami invasi dan multiplikasi organisme patogenik
yang dapat mengganggu kesehatan.
II.4.2 Faktor resiko
a. Kuranng pengetahuan untuk menghindari pemajanan patogen
b. Malnutrisi
c. Obesitas
d. Penyakit kronis (mis., diabetes melitus)
e. Prosedur invasif
f. Pertahanan tubuh primer tidak adekuat :
1) Gangguan integritas kulit
2) Gangguan peristaltis
3) Merokok
4) Pecah ketuban dini
5) Pecah ketuban lambat
6) Penurunan kerja siliaris
7) Perubahan pH sekresi
8) Stasis cairan tubuh
g. Pertahanan tubuh sekunder tidak adekuat :
1) Imunosupresi
2) Leukopenia
3) Penurunan hemoglobin
4) Supresi respons inflamasi (mis., interleukin 6 [IL-6])
5) Vaksinasi tidak adekuat
h. Pemajanan terhadap patogen lingkungan meningkat :
Terpajan pada wabah
Diagnosa 2 : Nyeri akut
II.4.3 Definisi
Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial yang
digambarkan sebagai kerusakan; awitan yang tiba-tiba atau lambat
dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau prediksi.
II.4.4 Batasan Karakteristik
a. Bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri
untuk pasien yang tidak dapat mengungkapkannya.
b. Diaforesis
c. Dilatasi pupil
d. Ekspresi wajah nyeri
e. Fokus menyempit
f. Fokus pada diri sendiri
g. Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri
h. Keluhan tentang karakteristik nyeri denganmenggunakan
standar instrumen nyeri
i. Laporan tentang perilaku nyeri
j. Mengekspresikan perilaku
k. Perilaku distraksi
l. Perubahan pada parameter fisiologis
m. Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
n. Sikap melindungi area nyeri
o. Sikap tubuh melindungi
II.4.5 Faktor yang Berhubungan :
a. Agens cedera biologis (mis., infeksi, iskemia, neoplasma)
b. Agens cedera fisik (mis., abses, amputasi, luka bakar,
terpotong, mengangkat berat, prosedur bedah, trauma)
c. Agens cedera kimiawi
Diagnosa 3 : Defisiensi pengetahuan
II.4.6 Definisi
Ketiadaan atau defisiensi informasi kognitif yang berkaitan
dengan topik tertentu.
II.4.7 Batasan Karakteristik
a. Ketidakakuratan melakukan tes
b. Ketidakakuratan mengikuti perintah
c. Kurang pengetahuan
d. Perilaku tidak tepat (mis., histeria, bermusuhan, agitasi, apatis)
II.4.8 Faktor yang berhubungan
a. Gangguan fungsi kognitif
b. Gangguan memori
c. Kurang informasi
d. Kurang minat untuk belajar
e. Kurang sumber pengetahuan
f. Salah pengertian terhadap orang lain.
Diagnosa 4 : Ansietas
II.4.9 Definisi
Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai
respons otonom (sumber sering kali tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu); perasaan takut yang disebabkan oleh
antisipasi terhadap bayaha. Hal ini merupakan isyarat
kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya bahaya
dan memampukan individu untuk bertindak menghadapi ancaman
tersebut.
II.4.10 Batasan Karakteristik
a. Perilaku
1) Agitasi
2) Gelisah
3) Mengekspresikan kekhawatiran karena perubahan dalam
peristiwa hidup
4) Penurunan produktivitas
 5) Tampak waspada
b. Afektif
1) Berfokus pada diri sendiri
2) Distres
3) Gelisah
4) Gugup
5) Kesedihan yang mendalam
6) Ketakutan
7) Menggerutupkan gigi
8) Menyesal
9) Perasaan tidak adekuat
10) Putus asa
11) Sangat khawatir
c. Fisiologis : gemetar, peningkatan keringat, peningkatan
ketegangan, tremor, wajah tegang
d. Simpatis : jantung berdebar-debar, lemah, peningkatan denyut
nadi, peningkatan frekuensi napas, peningkatan tekanan darah.
e. Parasimpatis : letih, nyeri abdomen, mual, penurunan denyut
nadi, penurunan tekanan darah, pusing.
II.4.11 Faktor yang berhubungan :
a. Ancaman kematian
b. Ancaman pada status terkini
c. Hereditas
d. Hubungan interpersonal
e. Kebutuhan yang tidak dipenuhi
f. Konflik tentang tujuan hidup
g. Krisis maturasi
h. Krisis situasi
i. Pajanan pada toksik
j. Penyalahgunaan zat
k. Perubahan besar
l. stressor
II.5Perencanaan
Diagnosa 1 : resiko infeksi dengan faktor resiko ketuban pecah dini
2.5.1 Tujuan dan kriteria hasil :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan pasien tidak menunjukan tanda-tanda infeksi dengan
kriteria hasil:
1. Tanda-tanda infeksi tidak tidak ada.
2. Tidak ada lagi cairan ketuban yang keluar dari pervaginaan.
3. DJJ normal
4. Leukosit kembali normal
5. Suhu tubuh normal (36,5-37,5ºC)
2.5.2 Intervensi keperawatan dan rasional :
a. Tinjau ulang kondisi/faktor risiko yang ada sebelumnya. Catat
waktu pecah ketuban.
Rasional :
Kondisi dasar ibu, seperti diabetes atau hemoragi, menimbulkan
potensial resiko infeksi atau penyembuhan luka yang buruk.
Resiko korioamnionitis meningkat dengan berjalannya waktu,
sehingga meningkatkan resiko infeksi ibu dan janin.
b. Kaji terhadap tanda dan gejala infeksi (misalnya: peningkatan
suhu, nadi, jumlah sel darah putih, atau bau/warna rabas vagina).
Rasional :
Pecah ketuban terjadi 24 jam sebelum pembedahan dapat
menyebabkan amnionitis sebelum intervensi bedah dan dapat
mengubah penyembuhan luka.
c. Berikan perawatan perineal sedikitnya setiap 4 jam bila ketuban
telah pecah.
Rasional :
Untuk mencegah agar tidak terjadi infeksi.
Diagnosa 2 : Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis :
ketegangan otot rahim.
2.5.3 Tujuan dan kriteria hasil :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam di
harapkan  nyeri berkurang atau nyeri hilang dengan kriteria hasil :
1. Tanda-tanda vital dalam batas normal. TD:120/80 mm Hg N:
60-120 X/ menit.
2. Pasien tampak tenang dan rileks
3. Pasien mengatakan nyeri pada perut berkurang
2.5.4 Intervensi keperawatan dan rasional :
a. Monitor tanda – tanda vital :TD, pernafasan, nadi dan suhu.
Rasional : nyeri dapat mengakibatkan peningkatan frekuesni
pernafasan dan nadi.
b. Ajarkan klien teknik relaksasi.
Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri yang dirasakan klien.
c. Atur posisi klien.
Rasional : untuk memberikan kenyamanan pada klien.
d. Berikan lingkungan yang nnyaman dan batasi pengunjung.
Rasional : Agar klien dapat beristirahat.

Diagnosa 3 : Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya

pengetahuan tentang penyakit.
2.5.5 Tujuan dan kriteria hasil :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1×24 jam  di
harapkan pasien memahami pengetahuan tentang penyakitnya
dengan criteria hasil :
1. Pasien terlihat tidak bingung lagi
2. Pengetahuan Pasien dan keluarga dapat bertambah
2.5.6 Intervensi keperawatan dan rasional :
a. Tinjau proses penyakit dan harapan masa depan.
Rasional : memberikan pengetahuan dasar dimana klien dapat
membuat pilihan.
 b. Dorong periode istirahat yang adekuat dengan aktifitas terjadwal.
Rasional : agar klien tidak merasa jenuh dan mempercepat
proses penyembuhan.
c. Berikan pelayanan kesehatan mengenai penyakit nya.
Rasional : agar klien mengerti dengan bahaya nya infeksi dan
penyakit nya.
d. Jelaskan kepada klien apa yg terjadi.
Rasional : menunjukkan realitas situasi yang.
e. Kesempatan untuk bertanya dan berikan jawaban yang terbuka
dan jujur.
Rasional : Dapat membantu klien atau orang terdekat menerima
realitas dan mulai menerima apa yang terjadi.

Diagnosa 4 : Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status terkini

2.5.7 Tujuan dan kriteria hasil :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam di
harapkan ansietas pasien teratasi dengan kriteria hasil :
1. Pasien tidak cemas lagi
2. Pasien dapat mengontrol diri
3. Pasien sudah mengetahui tentang penyakit
2.5.8 Intervensi keperawatan dan rasional :
a. Kaji tingkat kecemasan pasien.
Rasional : Mengetahui tingkatan kecemasan yang dialami
pasien.
b. Dorong pasien untuk istirahat total.
Rasional : Untuk mempercepat  proses penyembuhan.
c. Berikan suasana yang tenang dan ajarkan keluarga untuk
memberikan dukungan emosional pasien.
Rasional : Untuk memberikan rasa nyaman dan menurunkan
kecemasan pasien.
2.4 Diagnosis keperawatan yang mungkin muncul
1) Risiko infeksi, (factor resiko: infeksi intra partum, infeksi uterus berat,
gawat janin)
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Penyakit kronik
- Imunosupresi
- Malnutrisi
- Pertahan primer tidak
adekuat (kerusakan kulit,
trauma jaringan, gangguan
peristaltik)
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Immune Status
 Knowledge : Infection control
 Risk control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…… pasien
tidak mengalami infeksi dengan
kriteria hasil:
 Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi
 Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas
normal
 Menunjukkan perilaku hidup
sehat
 Status imun, gastrointestinal,
genitourinaria dalam batas
normal
Intervensi
NIC :
 Pertahankanteknikaseptif
 Batasipengunjung bila perlu
 Cucitangansetiapsebelum dan
sesudahtindakankeperawatan
 Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
 Ganti letak IV perifer dan
dressing sesuai dengan petunjuk
umum
 Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingkatkan intake nutrisi
 Berikan terapi
antibiotik:.................................
 Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Monitor adanya luka
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 4 jam
 2) Kecemasan (Ansietas) b.d Perubahan dalam: status kesehatan
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Kecemasan berhubungan
dengan
Faktor keturunan, Krisis
situasional, Stress, perubahan
status kesehatan, ancaman
kematian, perubahan konsep
diri, kurang pengetahuan dan
hospitalisasi
DO/DS:
- Insomnia
- Kontak mata kurang
- Kurang istirahat
- Berfokus pada diri sendiri
- Iritabilitas
- Takut
- Nyeri perut
- Penurunan TD dan denyut
nadi
- Diare, mual, kelelahan
- Gangguan tidur
- Gemetar
- Anoreksia, mulut kering
- Peningkatan TD, denyut
nadi, RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam
pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
- Kontrol kecemasan
- Koping
Setelah dilakukan asuhan selama
……………klien kecemasan
teratasi dgn kriteria hasil:
 Klien mampu mengidentifikasi
dan mengungkapkan gejala
cemas
 Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
 Vital sign dalam batas normal
 Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat
aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan
Intervensi
NIC :
Anxiety Reduction
(penurunankecemasan)
 Gunakan pendekatan yang
menenangkan
 Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap pelaku pasien
 Jelaskan semua prosedur dan
apa yang dirasakan selama
prosedur
 Temani pasien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
 Berikan informasi faktual
mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
 Libatkan keluarga untuk
mendampingi klien
 Instruksikan pada pasien untuk
menggunakan tehnik relaksasi
 Dengarkan dengan penuh
perhatian
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Bantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan
 Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 Kelola pemberian obat anti
cemas:........
 3) Defisiensi Pengetahuan b.d keterbatasan kognitif dalam hal mengenal
tanda dan gejala penyakit
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Kurang Pengetahuan NOC:
Berhubungan dengan :  Kowlwdge : disease process
keterbatasan kognitif,  Kowledge : health Behavior
interpretasi terhadap Setelah dilakukan tindakan
informasi yang salah, keperawatan selama …. pasien
kurangnya keinginan untuk menunjukkan pengetahuan tentang
mencari informasi, tidak proses penyakit dengan kriteria
mengetahui sumber-sumber hasil:
informasi.  Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi,
DS: Menyatakan secara prognosis dan program
verbal adanya masalah pengobatan
DO: ketidakakuratan  Pasien dan keluarga mampu
mengikuti instruksi, melaksanakan prosedur yang
perilaku tidak sesuai dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya
Intervensi
NIC :
 Kaji tingkat pengetahuan pasien
dan keluarga
 Jelaskan patofisiologi dari
penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi
dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
 Gambarkan tanda dan gejala
yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
 Gambarkan proses penyakit,
dengan cara yang tepat
 Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengan cara yang
tepat
 Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara
yang tepat
 Sediakan bagi keluarga
informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
 Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan cara
yang tepat
 4) Nyeri akut b.d agen cidera (fisik) luka operasi
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Nyeri akut berhubungan
dengan:
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis), kerusakan
jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan
nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata
sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi
dengan orang dan
lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah
ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Pain Level,
 pain control,
 comfort level
Setelah dilakukan tinfakan
keperawatan selama …. Pasien
tidak mengalami nyeri, dengan
kriteria hasil:
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang normal
 Tidak mengalami gangguan tidur
Intervensi
NIC :
 Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
 Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan
dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dala, relaksasi,
distraksi, kompres hangat/ dingin
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri: ……...
 Tingkatkan istirahat
 Berikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur
 Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
 DAFTAR PUSTAKA

Herdman, Heather T. 2010. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi

2012- 2014. Jakarta : EGC. Allih bahasa: Made Sumarwati, Dwi
Widiarti, Etsu Tiar.
Manuaba. 2015. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga
Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta : EGC.
Nanda International, Nursing Diagnosis: Deffintion & Classification 2015-
2017.
Prawirohajo, sarwono. 2015. Ilmu kebidanan. Jakarta : PT bina pustaka.
Rukiyah, Ai Yeyeh, dkk. 2010. Asuahan Kebidanan Patologi. Jakarta :
Trans Info Media.
Wilkinson, J.M., & Ahern N.R., 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan
Diagnosa NANDA Intervensi NIC Kriteria Hasil NOC. Edisi
Kesembilan. Jakarta : EGC.
Yulaikhah, 2009. Panduan Lengkap Kebidanan. Yogyakarta : Pallmall.