FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus: ……………….
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT: Rumah Sakit Family Medical Center

Nama : Sixtus Resa Tandisau Tanda tangan

NIM : 102013183
.........................
Pembimbing: dr. Elli Arsita Sp.PD
.........................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. BJL Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 23 Agustus 1972 (48 thn 5
Suku Bangsa : Jawa
bulan)
Status Perkawinan : Sudah menikah Agama : Katolik
Pekerjaan : Karyawan Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Tanjung Duren Timur no 11 Tanggal masuk RS: 11 Januari 2021, 09:30

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 11 Januari 2021 Jam : 09.40 WIB

Keluhan utama : Diare sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 2 minggu SMRS pasien mengeluh demam naik turun. Pasien mengatakan bahwa demam
meningkat secara perlahan dan lebih tinggi pada malam hari. Pasien juga mengeluh terdapat
nyeri pada ulu hatinya. Tidak ada nyeri otot, nyeri kepala, ruam-ruam pada kulit, perubahan pada
BAK/BAB, perdarahan gusi, ataupun kulit kuning. Pasien mengatakan memiliki riwayat makan
di pinggir jalan. Selain itu, pasien juga mengatakan tidak ada berpergian ke luar kota, tidak
terendam genangan air, tidak banyak nyamuk, dan tidak ada anggota keluarga ataupun tetangga
yang mengalami penyakit serupa dengannya.
Sejak 2 hari SMRS pasien mengeluh diare dengan frekuensi diare lebih dari 5 kali sehari,
konsistensi cair, tidak terdapat lendir, darah, ataupun cacing. Selain itu, pasien juga mengeluh
lemas, mual, namun tidak muntah.
Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun lalu, dan tidak terkontrol obat
(amlodipine 5mg). Pasien juga mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat.
Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal / saluran kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostat
(-) Batuk rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(+) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(+) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Korea (+) Hipertensi (-) Penyakit pembuluh
(-) Demam rematik akut (-) Ulkus ventrikuli (-) Perdarahan otak
(-) Pneumonia (-)Ulkus duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu empedu Lain Lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Umur Keadaan Penyebab
Hubungan Jenis Kelamin
(Tahun) Kesehatan Meninggal
Kakek (ayah) Lupa Laki-laki Meninggal Usia tua
Nenek (ayah) Lupa Perempuan Meninggal Usia tua
Kakek (ibu) Lupa Laki-laki Meninggal Usia tua
Nenek (ibu) Lupa Perempuan Meninggal Usia tua
Ayah 70 tahun Laki-laki Meninggal Kecelakaan
Ibu 68 tahun Perempuan Baik -
Saudara 39 tahun Perempuan Baik -
Anak – anak 18 tahun Baik -

Adakah Kerabat yang Menderita

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi √
Asma √
Tuberkulosis √
Artritis √
Rematisme √
Hipertensi √ Ayah
Jantung √
Ginjal √
Lambung √
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Lain-lain
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru – paru )
(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(-) Rasa Kembung (-) Perut Membesar
(+) Mual (-) Wasir
(-) Muntah (+) Mencret
(-) Muntah Darah (-) Tinja Darah
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul
(+) Nyeri Perut (-) Tinja Berwarna Ter
(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
 (-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat
Katamenia
(-) Leukore (-) Pendarahan
(-) lain – lain
Haid
(-) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya (-) Menarche
(-) Teratur/tidak (-) Nyeri (-) Gejala Kilmakterium
(-) Gangguan haid (-) Pasca menopause
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

Berat Badan :
(bila pasien tidak tahu dengan pasti)
(√) Tetap ( ) Turun ( ) Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : ( ) Di rumah (√) Rumah Bersalin ( ) R.S Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter (√) Bidan () Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali sehari
Jumlah / kali : cukup
Variasi / hari : cukup
Nafsu makan : baik
Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP (√) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : -
Pekerjaan : -
Keluarga : -
Lain-lain :-

A. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 173 cm
Berat Badan : 71 kg
IMT : 23.74 kg/m2 (pre obesitas)
Keadaan Umum : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 38,2oC
Pernafasaan : 20 x/menit, tipe abdominotorakal
Keadaan gizi : baik
Sianosis : tidak ada
Udema umum : tidak ada
Habitus : atletikus
Cara berjalan : tegak
Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar
Alam Perasaan : wajar
Proses Pikir : wajar

Kulit
Warna: sawo matang Effloresensi: tidak ada
Jaringan Parut: tidak ada Pigmentasi: merata
Pertumbuhan rambut: merata, hitam Pembuluh darah: tidak tampak pelebaran
Suhu raba: hangat Kelembaban: baik
Keringat: umum Turgor: baik
Lapisan lemak: normal, merata Ikterus: tidak ada
Lain-lain: - Edema: tidak ada
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah: tenang Simetri muka: simetris
Rambut: merata, hitam Pembuluh darah temporal: teraba pulsasi

Mata
Exophthalmus: tidak ada Enophthalmus: tidak ada
Kelopak: tidak oedem Lensa: jernih
Konjungtiva: tidak hiperemis/anemis Visus: normal
Sklera: tidak ikterik Gerakan mata: aktif
Lapangan penglihatan: normal Tekanan bola mata: normal
Nystagmus: tidak ada

Telinga
Tuli: tidak tuli Selaput pendengaran: utuh, intak (+)
Lubang: lapang Penyumbatan: tidak ada
Serumen: tidak ada Perdarahan: tidak ada
Cairan: tidak ada

Mulut
Bibir: lembab, tidak sianosis Tonsil: T1-T1 tenang
Langit-langit: tidak ada kelainan Bau pernapasan: tidak ada
Gigi geligi: utuh, caries dentis (-) Trismus: tidak ada
Faring: tidak hiperemis, tidak ada lendir Selaput lendir: normal
Lidah: lidah kotor

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar
Deviasi Trakea : tidak ada

Dada
Bentuk : simetris, elips, sela iga normal
Pembuluh darah : tidak ada spider nevi
Buah dada : simetris, tidak ada ginekomastia
Paru – Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri Sela iga normal, tidak ada Sela iga normal, tidak ada benjolan,
benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil
fremitus taktil simetris simetris
Kanan Sela iga normal, tidak ada Sela iga normal, tidak ada benjolan,
benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil
fremitus taktil simetris simetris
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri Suara vesikuler Suara vesikuler
Wheezing (-), Ronkhi (-) Wheezing (-), Ronkhi (-)
Kanan Suara vesikuler Suara vesikuler
Wheezing (-), Ronkhi (-) Wheezing (-), Ronkhi (-)

Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi Ictus cordis teraba pada ICS VI, 2 cm lateral dari garis midklavikula kiri
Perkusi Batas atas : ICS II linea sternal kiri
Batas kiri : ICS IV 3 cm lateral linea midklavikula kiri
Batas kanan : ICS IV linea sternal kanan
Auskultasi BJ I-II murni reguler
Murmur (-), gallop (-)

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut
Inspeksi Membuncit, pembuluh darah (-), caput medusa (-), spider nevi (-),
dilatasi vena (-), smiling umbilikus (-)
Palpasi Dinding perut: rigid (-), nyeri tekan (+) epigastrium, nyeri lepas (-),
defans muskular (-), massa (-)
Hati : tidak teraba
 Limpa : tidak teraba
Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)
Lain-lain : tidak ada
Perkusi Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi BU (+) 8x/menit
Refleks Dinding Perut Baik

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa: Eutrofi Eutrofi
Sendi: Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan: Aktif Aktif
Kekuatan: 5 5
Lain-lain: Petekie (-) Petekie (-)
Rumple leede (-) Rumple leede (-)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises: Tidak ada Tidak ada
Otot (tonus dan massa): Normotonus, eutrofi Normotonus, eutrofi
Sendi: Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan: Aktif Aktif
Kekuatan: 5 5
Edema: Tidak ada Tidak ada
Lain-lain: Tidak ada Tidak ada

Reflex
Kanan Kiri
Refleks Tendon Positif Positif
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patela Positif Positif
Achiles Positif Positif
Kremaster Positif Positif
Refleks kulit Positif Positif
Refleks patologis Negatif Negatif
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 11 Januari 2021; Jam :15.30 WIB
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 13.6 g/dL
Leukosit *3,900/mm3
Hematokrit 43.7%
Trombosit 265,000 ribu/uL

KIMIA KLINIK
Elektrolit
Natrium (Na) 143 mmol/L
Kalium (K) 3.9 mmol/L
Clorida (Cl) 105 mmol/L

IMUNOSEROLOGI
Tubex T *4

D. RINGKASAN (RESUME)
Seorang laki-laki berumur 48 tahun 5 bulan datang dengan keluhan utama diare sejak 2 hari
SMRS. Konsistensi cair, lebih dari 5 kali sehari, tidak lendir, darah, ataupun cacing. Pasien juga
mengeluh lemas, mual, namun tidak muntah. Sejak 2 minggu SMRS pasien mengeluh demam
yang meningkat secara perlahan dan lebih tinggi saat malam hari. Pasien juga mengatakan ada
riwayat makan di sembarang tempat.
Pemeriksaan fisik : tampat sakit sedang, TD 140/90 mmHg, FN 88/menit, FP 20/menit, S
38,2oC, lidah kotor, dan nyeri tekan epigastrium.
Pemeriksaan laboratorium : leukosit 3,900/mm3, dan Tubex T : 4.

E. DAFTAR MASALAH
1. Diare et causa toksisitas Salmonella typhy
2. Demam Tifoid
3. Dispepsia
4. Hipertensi

F. PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Diare et causa toksisitas salmonella typhy
Atas dasar:

Anamnesis: pasien mengeluh diare sejak 2 hari yang SMRS, konsistensi cair, lebih dari 5
kali sehari, namun tidak ada lendir, darah, ataupun cacing.

Diagnosis Banding: Diare cair akut akibat virus atau bakteri lain.
 Rencana diagnostik :
 Kultur tinja untuk memastikan kuman penyebab diare cair akut
 Pemeriksaan elektrolit untuk melihat kondisi pasien apakah pasien mengalami
dehidrasi atau tidak, dan kelainan pada keseimbangan elektrolit.

Rencana pengobatan :
 IVFD Ringer Laktat 30 tpm
 Attalpugite 600mg 3x2 tab po
Rencana edukasi :
 Jangan puasa, namun mengonsumsi makanan lunak. Selain itu diperhatikan cukup
kalori dan protein
 Obat tidak perlu diminum jika pasien sudah tidak diare
 Perbanyak minum air untuk menggantikan cairan yang keluar karena buang air
besar.
 Mencuci tangan sebelum menyiapkan / mengonsumsi makanan

2. Demam Tifoid
Atas dasar

Anamnesis: pasien mengaku adanya demam sejak 2 minggu SMRS, meningkat secara
perlahan dan lebih tinggi pada malam hari, dan riwayat makan di sembarang tempat

Pemeriksaan fisik : Suhu 38,2oC, lidah kotor.

lidah kotor dan nyeri epigastrium pada pemeriksaan fisik, dan leukopenia dan Tubex T
positif 4

Pemeriksaan laboratorium : leukosit 3,900/mm3, dan Tubex T : 4.

Diagnosis Banding:
 Demam berdarah dengue. Dasar yang mendukung demam berdarah dengue
adalah ada demam dan nyeri epigastrium, namun yang tidak mendukung adalah
demam meningkat secara perlahan, sedangkan pada demam berdarah dengue
umumnya demam meningkat secara mendadak dan berlangsung terus menerus;
selain itu pemeriksaan rumple leede negatif, sedangkan pada demam berdarah
dengue positif.
 Leptospirosis. Dasar yang mendukung leptospirosis adalah adanya demam dan
nyeri epigastrium, namun yang tidak mendukung adalah tidak terdapat riwayat
tergenang air.
 Rencana diagnostik :
 Kultur darah untuk memastikan demam tifoid
 Dengue blot (IgG dan IgM dengue) untuk menyingkirkan demam berdarah
dengue
 Mikroskop lapang pandang gelap untuk menyingkirkan leptospirosis
Rencana pengobatan :
 Kloramfenikol 4x500 mg po selama 10 hari untuk membunuh kuman penyebab
 Paracetamol 500mg 3x1 tab po untuk menurunkan demam
Rencana edukasi :
 Tirah baring
 Memperhatikan intake cairan dan cairan yang keluar (balans cairan)
 Menjaga kebersihan makanan dan minuman
 Menjaga sanitasi air dan lingkungan
 Makan makanan yang dimasak matang

3. Dispepsia
Atas dasar:

Anamnesis: Pasien mengeluh lemas, mual, namun tidak muntah.

Pemeriksaan Fisik: nyeri tekan epigastrium

Rencana diagnostik :
 Jika terdapat tanda bahaya / alarm sign, dapat dipikirkan untuk melakukan
pemeriksaan endoskopi untuk mengetahui apakah terjadi luka pada saluran cerna

Rencana pengobatan :
 Domperidone 10mg 3x1 po untuk mengurangi mual
Rencana edukasi :
 Small frequent feeding agar mengurangi rasa mual
 Obat mual dapat diminum sebelum makan

4. Hipertensi esensial grade 1

Atas dasar :

Anamnesis:adanya riwayat darah tinggi baik pada pasien maupun ayah pasien,
Pemeriksaan Fisik: tekanan darah 140/90 mmHg.

Hipertensei esensial grade 1 pada kasus ini adalah diagnosis pasti, karena hipertensi
sekunder telah tersingkir dimana pasien tidak memiliki risiko penyebab terjadinya
hipertensi sekunder.

Rencana diagnostik :
 Rutin kontrol tekanan darah
  Elektrokardiagrafi untuk mengetahui apakah ada hipertrofi jantung yang
merupakan komplikasi dari penyakit hipertensi kronis yang diderita
 Urinalisis untuk mengetahui apakah ada penurunan fungsi ginjal yang merupakan
komplikasi dari penyakit hipertensi kronis yang diderita
Rencana pengobatan :

Captopril 30 mg 2x1 po untuk maintanance tekanan darah
Rencana edukasi :

Mengatur pola makan dan menjaga berat badan dalam rentang normal, yaitu IMT
18,5 – 22,9 kg/mm2

Diet rendah garam (2 gram/hari), makan buah dan sayur yang cukup, dan kurangi
makanan berlemak

Hindari merkok dan minuman beralkohol

Melakukan olahraga aerobik cera teratur, minimal seminggu tiga kali dengan
durasi 30 menit setiap hari.

Rutin minum obat hipertensi dan kontrol ke dokter, dan jangan memberhentikan
obat hipertensi.

G. KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Laki-laki berumur 48 tahun, menderita demam tifoid dengan keluhan diare disertai dengan
hipertensi esensial grade 1.

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam