FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus:
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT : RSUD Tarakan

Nama Mahasiswa: Sixtus Resa Tandisau Tanda Tangan

Nim : 102013183 ....................

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Rudy, Sp.A ....................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : An. Jv Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat / tanggaI lahir : Jakarta, 20 Juni 2019 Umur: 1 tahun 6 bulan 28 hari

Suku Bangsa: Jawa Agama : Islam

Alamat : Gang Kancil, Taman Sari, Jakarta
Pendidikan : Belum sekolah
Barat
Hubungan dengan orang tua: Anak kandung Tanggal Masuk RS : 17 Januari 2020

Orang tua
Ayah:
Nama Lengkap: Tn. AP Agama : Islam
Umur : 28 tahun Pendidikan : SLTA
Suku Bangsa : Jawa Pekerjaan : buruh
Alamat: Gang Sanip, Grogol, Jakarta Barat Penghasilan : tidak ditanyakan

Ibu:
Nama: Ny. BJ Agama: Islam
Umur: 26 tahun Pendidikan: SLTA
Suku Bangsa: Jawa Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
Alamat: Gang Sanip, Grogol, Jakarta Barat Penghasilan: tidak ditanyakan
ANAMNESIS
Alloanamnesis dari ibu pasien, tanggal 17 Januari 2020, pukul 11.30 WIB.

Keluhan utama : demam tinggi 4 hari SMRS

Keluhan tambahan : batuk, pilek, mata berair, bintik-bintik merah di
badan.

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Sejak 4 hari SMRS, pasien mengalami demam dengan suhu 39,0°C. Demam
berlangsung terus-menerus sepanjang hari. Demam turun saat dikompres dan diberikan
obat penurun panas, namun beberapa jam kemudian pasien kembali demam, tidak disertai
menggigil maupun kejang. Pasien juga mengalami batuk dan pilek dengan ingus berwarna
sedikit kekuningan, mata kanan dan kiri merah serta mengeluarkan air mata.

3 hari, 2 hari hari, 1 hari SMRS pasien masih dalam kondisi yang sama. Beberapa jam
SMRS, pasien masih dalam kondisi yang sama, namun muncul bintik-bintik merah yang
mula-mula muncul di belakang telinga, leher, dan kemudian di sekitar badan bagian atas.
Keluhan ini disertai dengan kurangnya nafsu makan. Melihat kondisi pasien, orang tua
membawa pasien ke RS Tarakan.

Riwayat Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

(- ) Sepsis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang demam
(- ) Tuberkulosis (-) Bronkopneumoni (-) Alergi lainnya
(- ) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis
(-) Diare akut. (-) Diare Kronis (-) Amoebiasis
(- ) Disentri (-) Kolera (-) Difteri
(- ) Tifus Abdominalis (-) DHF (-) Polio
(-) Cacar air (-) Campak (-) Penyakit Jantung Bawaan
(- ) Batuk rejan (-) Tetanus (-) ISK
(- ) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Kecelakaan
(- ) Glomerulonephritis (-) Sindroma Nefrotik (-) Operasi
Riwayat Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi 
Asma 
Tuberkulosis 
Hipertensi 
Diabetes 
KejangDemam 
Epilepsy 

Kesimpulan: Tidak ada Riwayat penyakit dalam keluarga

Silsilah Keluarga (Family’s Tree)

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN UMUM

Pasien

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILAN
Perawatan antenatal : Trimester I : 2 kali
Trimester II : 3 kali
Trimester III : 6 kali (setiap dua minggu sekali)

Perawatan kehamilan :
Merupakan kehamilan pertama, saat hamil usia ibu 23 tahun. Selama hamil kontrol ke dokter
teratur, keadaan ibu sehat, tidak terdapat perdarahan, tidak ada tekanan darah tinggi, tidak
terkena penyakit campak Jerman.
KELAHIRAN (Birth History):
Anak lahir dari ibu G1P1A0 dengan cukup bulan, normal pervaginam di rumah bersalin oleh
bidan. Dengan presentasi belakang kepala. Bayi lahir langsung menangis. Berat Badan Lahir
(BBL) 3600 gram Panjang Badan (PB) 48 cm. Tidak ada komplikasi fetomaternal. Bayi tidak
kuning, tidak biru. Tapi ibu pasien tidak tahu APGAR score.

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama : 6 bulan

Psikomotor
* Tengkurap : 3 bulan.
* Duduk : 5 bulan.
*Merangkak : 8 bulan.
*Berdiri : belum bisa.
Sektor motor halus-adaptif
*Meraih benda dan memindahkan benda : 6 bulan.
Bahasa
*Mengucapkan satu kata : 8 bulan.
Personal sosial
*Mengenal orang lain : 3 bulan.
*Bermain tepuk tangan : 5 bulan.

Kesan : Perkembangan sesuai usia.

RIWAYAT IMUNISASI
Imunisasi dasar

Imunisasi Waktu Pemberian

Bulan Tahun

Lahir 1 2 3 4 5 6 9 12 15 3 5 6

BCG I

DTP I II III

Polio 0 I II III

Hepatitis B I II III IV

Campak

Imunisasi non-PPI/dianjurkan

Imunisasi Waktu Pemberian

Bulan Booster (tahun)

Lahir 1 2 3 4 5 6 9 12 15 3 5 6

Hepatitis A

HiB

Tifoid

MMR

Varicela

PCV

Kesan : Riwayat imunisasi dasar belum lengkap. Booster belum dilakukan. Imunisasi
tambahan belum dilakukan.
ANAMNESIS SISTEM

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam (+) Bintik merah
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus
Mata
(+) Merah (-) Nyeri
(-) Sekret (-) Kuning/ikterus
(-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan
(+) Air mata

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran (-) Sekret

Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Tersumbat
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(+) Sekret (-) Epistaksis
(-) Trauma (-) Benda asing/foreign body

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah (makroglosia)
(-) Gusi (-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thorax (Jantung/Paru-Paru)
(-) Sesak napas (suspek laringomalasia) (-) Mengi
(-) Batuk (-) Batuk darah
(-) Nyeri dada (-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)
(-) Mual (-) Muntah
 (-) Diare ( -) Konstipasi
(-) Nyeri epigastrium ( -) Nyeri kolik
(-) Tinja berdarah ( -) Tinja berwarna dempul
( -) Benjolan

Saluran kemih/Alat kelamin

(-) Disuria (-) Hematuria
(-) Eneuresis (mengompol)

Saraf dan otot

(-) Riwayat trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada 17 januari 2020 pukul 12:35 WIB

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum : tampak sakit sedang.

Kesadaran : compos mentis.

Tanda-tanda vital :

- Frekuensi nadi : 100 x/menit.

- Frekuensi napas : 28 x/menit.

- Suhu : 39,4 oC.

- Tekanan darah : 90/60 mmHg.

Data antropometri :

TB : 72 Cm ( persentile < 3 ) = gizi kurang

BB : 8,1 Kg ( persentile < 3 ) = gizi kurang

Ligkar kepala : tidak dilakukan

Lingkar lengan : tidak dilakukan

Kesimpulan: Anak tersebut memiliki gizi kurang.

PEMERIKSAAN SISTEMATIS

Kepala : normosefali, distribusi rambut merata, rambut berwarna hitam, tidak mudah

dicabut. Ruam makulo-papular pada dahi, hidung, pipi menyebar ke daerah batas
rambut belakang telinga.

Mata : bentuk normal, kedudukan bola mata dan alis mata simetris, edema palpebra

superior, konjungtiva hiperemis, kotoran sedikit, tidak ada sklera ikterik, pupil
bulat isokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung positif pada mata kanan
dan kiri, hiperlakrimasi dextra dan sinistra.

Telinga : bentuk normal, meatus acusticus externus kiri dan kanan lapang, serumen positif,

tidak ada sekret, membran timpani kanan dan kiri intak, tidak ada hiperemis,
tidak ada bulging, refleks cahaya positif.

Hidung : bentuk normal, tidak ada deviasi septum, sekret cair warna kekuningan.

Mulut : bentuk normal, bibir kering, tidak sianosis, lidah tidak tampak kotor, bercak

Koplik’s spots (+), tonsil T1-T1, faring hiperemis, ruam enantem pada palatum durum
dan palatum mole.

Leher : bentuk normal, ruam makulo-papular, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

leher dan axilla.

Thorax

Paru-paru

Inspeksi : ruam makulo-papular sekitar thorax anterosuperior dan posterosuperior,

pergerakan dada simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis,
tidak tampak retraksi sela iga.

Palpasi : tidak teraba retraksi sela iga.

Perkusi : sonor di kedua lapang paru.

 Auskultasi : suara napas vesikuler kanan dan kiri, ronkhi -/-, wheezing -/-.

Jantung

Inspeksi : tidak tampak pulsasi iktus kordis.

Palpasi : pulsasi iktus kordis teraba di sela iga ke IV garis midclavicula sinistra.

Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan.

Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, tidak ada gallop, tidak ada murmur.

Abdomen

Inspeksi : mendatar, tidak tampak benjolan atau bekas operasi.

Palpasi : supel, turgor kulit abdomen baik, hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri
tekan.

Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen.

Auskultasi : bising usus (+) meningkat.

Genitalia eksterna : perempuan, tidak ada tanda radang.

Ekstremitas : akral hangat, tidak ada deformitas, tidak ada edema, CRT 2 detik.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi

Hb : 11,6 g/dL (10,7 - 14,7 g/dl)

Hematokrit : 35 % (31 - 43 %)

Jumlah trombosit : 260.000/uL (150.000 - 450.000/uL)

Jumlah lekosit : 8.400/uL (5.500 - 15.500/uL)

LED : 27 mm/jam (0-20 mm/jam)

Eritrosit : 4.73 juta/L (3.20 - 5.20 juta/L)

Retikulosit : 0,54 % (0,5 - 2,0 %)

 MCV : 74 fl (73 - 109 fl)

MCH : 25 pg/m (21 - 33 pg/ml)

MCHC : 33 g/dl (26 - 34 g/dl)

Hitung jenis

Basofil :0% (0 - 1 %)

Eosinofil :1% (1 - 5 %)

Neutrofil batang :0% (0 - 8 %)

Neutrofil segmen : 50 % (17 - 60 %)

Limfosit : 44 % (20 - 70 %)

Monosit :5% (1 – 6 %)

Kesan : LED meningkat.

RESUME

Seorang anak perempuan berusia 1 tahun 6 bulan 28 hari dibawa ke IGD RS Tarakan
dengan demam tinggi dengan suhu 39,0°C sejak empat hari SMRS, berlangsung terus-
menerus sepanjang hari, demam turun saat dikompres dan diberi obat penurun panas,
namun beberapa jam kemudian kembali demam. Pasien batuk dan pilek dengan ingus
berwarna sedikit kekuningan, mata kanan dan kiri merah, serta mengeluarkan air mata.
Beberapa jam SMRS, pasien masih dalam kondisi yang sama, serta muncul bintik-bintik
merah yang mula-mula muncul di belakang telinga, leher, dan kemudian di sekitar badan
bagian atas. Nafsu makan berkurang. Riwayat imunisasi dasar belum lengkap (belum
dilakukan imunisasi campak).

Pada pemeriksaan fisik ditemukan frekuensi nadi 110 x/menit, frekuensi napas 28 x/menit,
suhu 39,4oC, tekanan darah 90/60 mmHg, BB 7,1 kg, PB 92 cm. Pada pemeriksaan
sistematis ditemukan:

- Kepala : ruam makulo-papular pada dahi, hidung, pipi menyebar ke daerah batas rambut
belakang telinga.

- Mata : edema palpebra superior, konjungtiva hiperemis, kotoran sedikit, hiperlakrimasi

dextra dan sinistra.
 - Hidung : sekret cair warna kekuningan.

- Mulut : bibir kering, bercak Koplik’s spots (+), faring hiperemis, ruam enantem pada
palatum durum dan palatum mole.

- Leher : ruam makulo-papular.

- Thorax : ruam makulo-papular sekitar thorax anterosuperior dan posterosuperior.

- Abdomen : bising usus (+) meningkat.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan LED meningkat.

DIAGNOSA KERJA

1. Morbili.
Dasar diagnosis adalah adanya Riwayat panas 4 hari sebelum timbul bintik-bintik
merah yang mula-mula muncul dibelakang telinga, leher, dan kemudian di sekitar
badan bagian atas dan disertai gejala batuk dan pilek, serta mata merah. Pada
pemeriksaan sistematis ditemukan pada mulut bercak Koplik’s spots.

DIAGNOSA BANDING

1. Eksantema subitum.
Dasar diagnosis banding adalah munculnya ruam dan demam. Data yang tidak
mendukung adalah ruam tersebut akan timbul jika suhu badan menurun.
2. Kawasaki diseases.
Dasar diagnosis banding adalah munculnya demam tinggi, konjungtivitis, dan ruam.
Data yang tidak mendukung adalah biasanya timbul nyeri dan pembengkakan sendi
dan tidak disertai batuk.

PEMERIKSAAN ANJURAN

1. Serologi IgM Anti-Rubela

PENATALAKSANAAN

Medika mentosa

- Paracetamol drip 4-6 x 100 mg.

- Vitamin A 200.000 IU per hari selama dua hari

Non-medika mentosa

- Pasien dirawat di ruang isolasi, tirah baring.

- Kompres bila perlu.

- Edukasi kepada keluarga dan pasien menjaga kebersihan diri, perilaku hidup bersih
dan sehat, dan pemberian makanan yang sehat dan teratur. Serta memberi tahu bahwa
morbilli adalah penyakit yang menular namun pada pasien dapat sembuh sendiri
sehingga pengobatan bersifat suportif.

PROGNOSA

Ad vitam : dubia ad bonam.

Ad functionam : dubia ad bonam.

Ad sanationam : dubia ad bonam.