Instrumen Monev Mutu - Untuk FKTPB 2022
Instrumen Monev Mutu - Untuk FKTPB 2022
1 Nomor Register
Puskesmas
2 Nama Puskesmas
Alamat Puskesmas
Kelurahan/Desa
3
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Nomor telepon
4
Nomor facsimile
Alamat e-mail
5
Alamat website
1
III. A. ADMEN
FAKTA REKOMENDASI
KRITERIA URAIAN
PERBAIKAN
A. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
1 Perencanaan Pusat Kesehatan a. Ditetapkan tim perencana tingkat Puskesmas oleh Terdapat SK Tim Perencana
Masyarakat (Puskesmas) Kepala Puskesmas Puskesmas
1
2 Pengorganisasian/Penggerakan dan a. Terdapat struktur organisasi yang disertai dengan Tersedia struktur organisasi
Pelaksanaan kejelasan tugas wewenang, tanggung jawab dan tata Puskesmas
hubungan kerja serta persyaratan jabatan.
3 Pengawasan, Pengendalian dan a. Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian Terdapat jadwal mini
Penilaian kinerja (melalui lokakarya mini, Audit Internal dan Rapat lokakarya bulanan dan
3
Tinjauan Manajemen) dengan menggunakan indikator Lintas Sektor Puskesmas
kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan Dilakukan tindaklanjut
yang disediakan dan kebijakan pemerintah. berdasarkan hasil RTL yang
tertera di dalam
notulen/laporan dan
termonitoring di lokakarya
mini berikutnya.
Terdapat jadwal audit internal
dan RTM
Terdapat bukti tindaklanjut
hasil AI dan RTM
4
FAKTA REKOMENDASI
KRITERIA URAIAN
PERBAIKAN
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang berorientasi pada upaya Promotif dan Preventif
A. PERENCANAAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
1 Perencanaan Pelayanan UKM a. Dilakukan tahapan perencanaan UKM Puskesmas Tersedia RUK masing-masing
dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan Manajemen Puskesmas (analisis pelayanan yang disusun
kebutuhan masyarakat, data penilaian hasil kinerja) secara terpadu berdasarkan
yang disusun secara terpadu dengan memperhatikan hasil analisis capaian kinerja,
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK. kebutuhan masyarakat serta
memperhatikan hasil
pelaksanaan PIS PK
5
rencana pelaksanaan kegiatan
2 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan a. Dilakukan pembinaan secara berjenjang dan periodik Tersedia jadwal pembinaan
pembinaan secara berjenjang agar sesuai dengan jadwal yang sudah di tetapkan dengan secara periodik beserta hasil
efisien dan efektif dalam mencapai tetap menerapkan prinsip protokol Kesehatan oleh PJ pembinaan.
tujuan yang ditetapkan.
UKM kepada PJ Pelayanan dan PJ Pelayanan kepada
koordinator pelayanan
c. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut dalam mengatasi Tersedia bukti evaluasi dalam
masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM. mengatasi masalah dan
hambatan kegiatan UKM.
Tersedia tindak lanjut dalam
mengatasi masalah dan
hambatan kegiatan UKM.
6
3 Pelaksanaan pelayanan UKM a. Pelaksanaan PIS-PK dilakukan sesuai tahapannya (ada Tersedia bukti pelaksanaan PIS
diperkuat dengan PIS PK dengan tim, pendataan, intervensi awal, perhitungan IKS, PK sesuai dengan tahapan
memperhatikan prinsip protokol analisis yang berupa hasil IKS dan intervensi akhir) dengan memperhatikan
kesehatan di era AKB berdasarkan pedoman pelaksanaan PIS-PK dengan protocol kesehatan
tetap mematuhi prinsip protocol Kesehatan
b. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada tiap Tersedia bukti evaluasi
tahapan PIS PK. perbaikan PIS PK sesuai
tahapan.
Tersedia bukti tindak lanjut
perbaikan PIS PK.
4 Penyelenggaraan UKM Esensial a. Tersedia indikator kinerja tiap-tiap pelayanan UKM Tersedia indikator kinerja UKM
dilaksanakan dengan menerapkan Esensial Esensial.
prinsip protokol Kesehatan di era AKB
b. Dilaksanakan upaya promotif preventif untuk mencapai Tersedia bukti kegiatan promotif
kinerja pelayanan UKM Esensial. preventif untuk mencapai
indikator kinerja yang telah
ditetapkan oleh masing-masing
pelayanan UKM Esensial yang
dituangkan di dalam RUK dan
RPK di era Pandemic covid 19
7
c. Disusun pemantauan dan penilaian serta rencana tindak
lanjut. Tersedia bukti pemantauan
kegiatan UKM Esensial.
Tersedia bukti penilaian
kegiatan UKM Esensial.
Tersedia bukti tindak lanjut
d. Dilakukan pencatatan dan pelaporan UKM Esensial.
5 Penyelenggaraan UKM a. Tersedia jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan. Tersedia jenis-jenis UKM
Pengembangandengan menerapkan Pengembangan.
prinsip protokol Kesehatan di era AKB
b. Tercapainya indikator kinerja tiap-tiap pelayanan UKM Tersedia indikator kinerja UKM
pengembangan Pengembangan.
c. Dilakukan upaya promotive dan preventif untuk Tersedia kegiatan promotif dan
mencapai kinerja UKM Pengembangan preventif untuk mencapai
indikator kinerja UKM
Pengembangan yang
dituangkan di dalam RUK dan
RPK di era Pandemic covid 19
d. Dilakukan pemantauan dan penilaian serta rencana
tindak lanjut Tersedia bukti pemantauan
kegiatan UKM Pengembangan.
Tersedia bukti rencana tindak
lanjut UKM Pengembangan.
e. Dilakukan pencatatan dan pelaporan
Tersedia bukti pencatatan dan
pelaporan kegiatan UKM
Pengembangan.
8
C PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA PELAYANAN UKM
1 Pengawasan, Pengendalian dan a. Dilakukan supervisi oleh Kepala Puskesmas dan PJ Tersedia KAK Supervisi
Penilaian Kinerja pelayanan UKM UKM sesuai KAK dan jadwal terhadap pelaksanaan Tersedia jadwal Supervisi
Puskesmas dilakukan dengan kegiatan UKM di era AKB
menggunakan indikator kinerja
pelayanan UKM
b. Dilakukan tindak lanjut hasil supervisi Tersedia tindak lanjut hasil
supervisi.
e. Tersedia bukti umpan balik dan tindak lanjut dari umpan Tersedia tindak lanjut umpan
balik yang di berikan Dinas Kesehatan Kab/Kota. balik dari Dinkes Kab/Kota.
III. C. SURVEILANS
PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN COVID 19
10
suspek dalam waktu kurang dari 48 jam sejak
munculnya gejala (*Bagi Puskesmas yang Tindaklanjut laporan hasil
melaksanakan pemeriksaan swab) laboratorium
2
5) Dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil pemeriksaan Daftar kontak erat kasus baru
7) >80% kontak kasus baru dipantau selama 14 hari Ada pelacakan kasus
sejak kontak terakhir
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:
III.D UPAYA KESEHATAN PERSERORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI ERA AKB
12
REKOMENDASI
NO KRITERIA URAIAN FAKTA
PERBAIKAN
Pelayanan UKP, Laboratorium dan a. Pelaksanaan pelayanan pasien dari proses Di setiap area ruang tunggu
Kefarmasianmenyelenggarakan penerimaan pasien sampai pasien pulang terdapat pembatas antara
pelayanan sesuai standar dengan memperhatikan protocol Kesehatan sesuai dengan pengunjung yang satu dengan
memperhatikan protocol kesehatan standar AKB yang lain
Dilakukan jarak antara
petugas dengan pasien
Petugas menggunakan APD
minimal level 1 /2
Ada petugas khusus yang
mangatur proses pelayanan
dari proses pendaftaran
sampe keruang pemeriksaan
Diruang tunggu dan di ruang
pelayanan ada ventilasi Udara
dan pencahayaan yang cukup
b. Dalam proses pelayanan pasien, tata ruang dan meja Terdapat jarak antara petugas
periksa serta kursi pasien ada jarak dan pembatas dengan pasien
tersendiri Petugas menggunakan APD
Terdapat mika pembatas
antara petugas dengan pasien
di meja periksa
Tata ruang dan kelengkapan
alat periksa sudah mengikuti
AKB
c. Petugas menjalankan kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasarkan transmisi sesuai standar Petugas menggunakan dan
PPI merujuk pada pedoman yang berlaku melepas APD dengan urutan
yang benar (sesuai SOP
pemakaian dan pelepasan
APD)
Petugas selalu menjaga
kebersihan alat setelah di
gunakan (misal stetoskop
dibersihkn dgn alcohol swab
setelah melakukan
13
pemeriksaan kepada pasien)
Adanya bukti disinfeksi alat
medis sebelum di pakai
berulang
Terdapat SOP sesuai standar
PPI
d. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terkait proses
pelayanan di era AKB secara berkala Terdapat jadwal evaluasi
pelayanan
Dilakukan evaluasi sesuai
jadwal
Disusun rencana tindak lanjut
sesuai hasil evaluasi
A. PENERIMAAN PASIEN
Penerimaan pasien sesuai dengan a. Alur pasien datang sampai dengan pulang dilakukan Tersedia jalur untuk di lakukan
standar yang telah ditetapkan dengan memperhatikan protokol kesehatan sesuai screening / triase
termasuk penyesuaian terhadap dengan standar AKB Tersedia banner / Spanduk di
Adaptasi Kebiasaan Baru (AKB) tempat penerimaan Pasien
tentang protocol Kesehatan
Tersedia SOP tentang alur
penerimaan pasien datang
sampai pasien pulang
Terdapat petugas yang
mengawasi proses alur pasien
dari luar puskesmas
15
puskesmas
Puskesmas melakukan
pencatatan bagi siapapun
yang masuk ke ruang
kegawatdaruratan (petugas yg
keluar masuk, pengantar
pasien)
Terdapat banner / informasi
tentang pembatasan jumlah
pengantar pasien /
Pengunjung
D. PELAYANAN LABORATORIUM
16
Pelayanan Laboratorium yang sesuai a. Pelayanan di Laboratorium lakukan oleh tenaga Ahli Adanya SK dari kepala
dengan standar dan kebijakan yang teknologi laboratorium medik yang sudah sesuai standar Puskesmas petugas di
telah ditetapkan termasuk pelayanan Laboratorium
menyesuaikan Adaptasi Kebiasaan Ada jadwal tertulis petugas di
Baru (AKB) ruang pelayanan Laboratorium
Petugas menggunakan APD
level 2
Ada dokumen tertulis tentang
aturan dan prosedur di
pelayanan Laboratorium
b. Dilakukan Pemantapan mutu internal (PMI) dan
Pemantapan Mutu eksternal (PME) di Puskesmas Ada bukti dokumen dilakukan
Pemantapan Mutu Internal
(PMI) dan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME)
Ada penanggung jawab
khusus untuk PMI dan PME di
Puskesmas
Terdapat SOP pelaksanaan
PMI dan PME
c. Dalam Proses pelayanan Laboratorium yang beresiko
tinggi terpisah dari pemeriksaan Laboratorium yang
lainnya. Terdapat SOP khusus untuk
pelayanan yang beresiko
tinggi
Terdapat bukti MOU untuk
pemeriksaan specimen
suspect covid 19
Petugas menggunakan
APDsesuai dengan ketentuan
yang telah ditetapkan pada
saat pelayanan
E. PELAYANAN FARMASI
Pelayanan Farmasi yang sesuai a. Proses pelayanan Farmasi dilakukan sesuai dengan Petugas menggunakan APD
dengan standar dan kebijakan yang standar dan penyesuaian terhadap AKB sesuai dengan ketentuan yang
telah ditetapkan termasuk telah ditetapkan pada saat
menyesuaikan Adaptasi Kebiasaan pelayanan
Baru (AKB) Antrian di atur dan mengikuti
17
protocol kesehatan
Tempat pengambilan obat
yang suspect covid 19 di
pisahkan dengan pengambilan
obat pasien biasa
18
Dilakukan evaluasi sesuai
jadwal
Disusun rencana tindaklanjut
sesuai hasil evaluasi
F. KESINAMBUNGAN PELAYANAN
Untuk menjaga menjamin a. Puskesmas memiliki jejaring rujukan pasien atau Tersedia sistem rujukan dan
kesinambungan pelayanan maka sistem informasi rujukan terintegrasi (SISRUTE) dalam pelaksanaan rujukan
Puskesmas harus memastikan menerapkan protokol
adanya ketersediaan sistem rujukan Kesehatan.
yang telah disesuaikan dengan Tersedia Tim khusus untuk
Adaptasi Kebiasaan Baru (AKB) b. Puskesmas memiliki layanan telemedicine proses rujukan dalam masa
AKB missal Tim Gerak Cepat
yg merujuk pasein covid
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:
2 Puskesmas melakukan pengelolaan a. Terdapat Penetapan indikator mutu prioritas Terdapat SK Indikator mutu
indikator mutu. puskesmas berdasarkan masalah diwilayah kerja dan prioritas puskesmas dan
indikator mutu prioritas program untuk mendukung indikator mutu prioritas
pencapaian IMPP (Indikator Mutu Prioritas Puskesmas) pelayanan
TerdapatProfil indikator mutu
b. Terdapat data dan analisis capaian indikator mutu Data capaian indikator mutu
Laporan pengukuran indikator
mutu
c. Terdapat evaluasi berdasarkan analisis capaian hasil Laporan pertemuan
pengukuran indikator mutu yang didokumentasikan dan pembahasan capaian indikator
dikomunikasikan sebagai bahan pengambilan mutu.
kebijakan.
d. Terdapat pelaporan indikator mutu ke Dinas Kesehatan Bukti pelaporan indikator mutu
kab/ Kota, Propinsi dan Kementerian Kesehatan ke Dinkes dan Kemenkes
21
e. Dilakukan upaya perbaikan mutu oleh Kepala Bukti inovasi
puskesmas dan tim mutu sesuai hasil evaluasi. Revisi indikator(jika
diperlukan)
MANAJEMEN RISIKO
B.
1 Upaya manajemen risiko dilakukan a. Puskesmas melakukan : Identifikasi daftar potensi Daftar potensi risiko dan
untuk mengurangi risiko keselamatan risiko dan register risiko yang berhubungan dengan register risiko KMP, UKP, UKM
pasien, sasaran, masyarakat dan staf area KMP, UKP dan UKM.
puskesmas
b. Menetapkan program manajemen risiko. berdasarkan
22
hasil analisis register risiko dan daftar potensi risiko
Tersedia Program manajemen
risiko
c. Penatalaksanaan risiko berupa reduksi dan mitigasi Laporan reduksi dan mitigasi
risiko dan pemantauan terkait kesehatan dan
keselamatan kerja, sarana prasarana, dan infeksi
d. Pelaporan hasil identifikasi risiko dan tindak lanjut Laporan identifikasi risiko
risiko yang diidentifikasi. Terdapat tindak lanjut
identifikasi risiko
e. failure mode effect analysis (analisis efek modus Terdapat Laporan FMEA
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi
yang diprioritaskan
C. KESELAMATAN PASIEN
1 Identifikasi pasien dilakukan dengan a. Ditetapkan kebijakan dan prosedur identifikasi pasien Terdapat SOP identifikasi
benar pasien
2 Pemberian obat pada pasien perlu a. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengelolaan obat Tersedia SOP pengelolaan
dikelola dengan baik dalam upaya obat
keselamatan pasien
b. Tersedia daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat Tersedia daftar obat yang
dengan nama atau rupa mirip perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa mirip.
c. Dilakukan pelabelan obat yang perlu diwaspadai dan Dilakukan pelabelan obat
obat dengan nama atau rupa mirip sesuai kebijakan
3 Prosedur untuk memastikan tepat Pada saat tindakan medis atau invasif pada pasien, petugas
23
pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada melakukan:
pasien yang menjalani a. Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan; Dilakukan proses verifikasi
operasi/tindakan medis dilakukan sebelum tindakan
untuk memastikan keselamatan b. Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan / Dilakukan penandaan sisi yg
akan dilakukan tindakan/
pasien prosedur; dan
prosedr
c. Time outyang dilakukan segera sebelum dimulainya
Dilakukan timeout
prosedur. BuktiTerdapat pencatatan/
checklist sesuai dengan
prosedur
b. Evaluasi dan tindak lanjut terhadap risiko pasien jatuh Dilakukan identifikasi pasien
risiko jatuh.
Terdapat bukti evaluasi dan
tindak lanjut pasien jatuh
5 Pelaporan insiden keselamatan a. Terdapat penetapan sistem pelaporan insiden yang Terdapat kebijakan, alur
pasien berhubungan dengan budaya meliputi: kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan, pelaporan, formulir pelaporan,
keselamatan di Puskesmas prosedur pelaporan, insiden yang harus dilaporkan. prosedur pelaporan, insiden
yang harus dilaporkan.
b. Terdapat analisis dan tindak lanjut pelaporan Tersedia laporan dan analisis
keselamatan pasien. keselamatan pasien.
6 Upaya peningkatan mutu layanan Ada petugas keamanan danatau CCTV terhadap area Tersedia SK, Pedoman,
klinis, dan keselamatan pasien dan berisiko, seperti ruang/ kamar bayi, IGD, Pintu masuk dan Panduan, SOP peningkatan
masyarakat keluar, dll mutu dan KP.
24
Terdapat sarana edukasi mutu
dan KP untuk petugas
Bukti identifikasi dan
pelaporan keamanan
2 Membangun budaya kepatuhan a. Terdapat Kebijakan dan SOP terkait kewaspadaan Terdapat Kebijakan dan SOP
terhadap kewaspadaan standar yang standar point a s/d j yang ditetapkan kepala
meliputi: Puskesmas tentang
- Kebersihan tangan, penerapan Kewaspadaan
- APD sesuai indikasi Standar, ada bukti sosialisasi
- Kebersihan pernafasan dan etika dan pembahasan mengenai
batuk. penerapan kewaspadaan
- Penerapan Dekontaminasi Alat standar (undangan, absensi,
Kesehatan, notulen, dan gambar) serta
- Pengendalian Lingkungan, evaluasi pelaksanaan
- Pengelolaan Limbah, sosialisasi penerapan
- Penatalaksanaan Linen, b. Dilakukan audit kepatuhan kebersihan tangan dan
- Penyuntikan yang aman penggunaan APD serta langkah perbaikan Tersedia hasil audit kepatuhan
- Penempatan pasien kebersihan tangan dan
- Kesehatan Karyawan penggunaan APD
26
Ada penerapan kewaspadaan
transmisi airborne: ruang
isolasi dan pelaksanaan
kohortisasi, penggunaan apd
lengkap, ruang isolasi airborne
dengan tekanan negatif,
pengaturan ventilasi khusus,
bila memungkinkan
d. Melakukan edukasi/sosialisasi terkait upaya kebiasaan
pada tatanan hidup baru Ada bukti menyelenggarakan
edukasi/sosialisasi terkait
upaya kebiasaan pada tatanan
hidup baru untuk menekan
transmisi covid 19.
Terdapat panduan
a. Menetapkan panduan pelaksanaan prosedur Tindakan pelaksanaan prosedur
Puskesmas melakukan upaya sesuai bundles Hais Tindakan sesuai bundles HAIs
4 pencegahan infeksi pada prosedur
pelayanan kesehatan Terdapat bukti dilakukan
b. Melakukan surveilans data kejadian infeksi surveilans data kejadian
infeksi
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:
27
No Judul Indikator Mutu TW TW TW TW Ket:
d. Tersedia pengaturan jadwal bagi tenaga kesehatan yang Tersedia kebijakan dan
menangani pasien Covid-19 regulasi yang mengatur
pengelolaan sumber daya
manusia kesehatan agar
seminimal mungkin risiko
terpapar Covid-19
3 Puskesmas membangun sistem untuk a. Terdapat media informasi dan media edukasi terkait Tersedia bukti berupa pamflet,
menekan transmisi kepada keluarga Covid-19 banner antara lain tentang
pasien maupun pengunjung etika batuk, petunjuk cuci
tangan, menjaga jarak dan
penggunaan APD
b. Terdapat fasilitas bagi pasien dan pengunjung Tersedia sarana tempat cuci
tangan, handrub, hand
29
sanitizer, tempat sampah
tertutup
Terdapat penandaan untuk
menjaga jarak
4 Puskesmas melakukan disinfeksi a. Melakukan disinfeksi alat medis sebelum dipakai Terdapat prosedur disinfeksi
secara rutin pada ruangan dan berulang ruangan dan peralatan
peralatan
Dilakukan kegiatan desinfeksi
b. Membersihkan permukaan dengan disinfektan yang secara rutin pada ruangan dan
peralatan sesuai dengan
30
direkomendasikan untuk Covid-19 yaitu ethanol/chlorin/ ketentuan yang telah
hydrogen peroxide dengan lama kontak 1 menit ditetapkan
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:
31
a. Pandemic Covid-19 pandemic 19 saja namun bisa tetap dilakukan pasca terkait inovasi di era AKB
b. Adaptasi Kebiasaan Baru (AKB) pandemic 19 dicabut
b. Puskesmas melakukan inovasi sumber daya:
Petugas
Sarana prasarana
Anggaran
Terdapat inovasi pada
c. Dilaksanakan kegiatan inovasi sesuai dengan yang sumberdaya Puskesmas
direncanakan dalam pelaksanaan AKB
Inovasi dilaksanakan sesuai dengan perencanaan
Terdapat bukti pelaksanaan
Peran pemerintah kab/kota atau pemerintah provinsi inovasi di era AKB sesuai
dengan yang telah
direncanakan.
2 Hasil-hasil yang diperoleh dari inovasi a. Petugas dan Masyarakat menggunakan inovasi dengan Terdapat bukti bahwa inovasi
yang telah dilakukan baik yang telah dikerjakan
32
Puskesmas dapat
dimanfaatkan baik oleh
petugas dan masyarakat.
Terdapat bukti inovasi telah
distandarkan oleh Puskesmas
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:
33