Final - Instrumen Mentoring APKK Matneo TK PI - PDF

ALAT PANTAU
SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK

PELAYANAN KESEHATAN
MATERNAL DAN NEONATAL DI
RUMAH SAKIT
Desember 2021
DAFTAR ISI
A. Pedoman Pengisian Alat Pantau Sistem Kinerja Tata Kelola Klinik Rumah Sakit ....................................................................................4
B. Daftar Singkatan................................................................................................................................................................................................... 16
Alat Pantau Sistem Kinerja Tata Kelola Klinik Rumah Sakit terdiri dari 4 area fokus, yaitu:
1. Maternal
Alat Pantau 1: Respon Awal Emergensi Obstetri di Rumah Sakit ........................................................................................................... 18
Alat Pantau 2: Pengenalan Potensi Komplikasi dan Penatalaksanaan Perdarahan Postpartum di Rumah Sakit .............................. 26
Alat Pantau 3: Pengenalan Potensi Komplikasi dan Penatalaksanaan Preeklampsia Berat/ Eklampsia di Rumah Sakit .................. 32
Alat Pantau 4: Penatalaksanaan Sepsis Maternal dan lnfeksi Berat di Rumah Sakit beserta Rujukan Balik yang Optimal ............ 41
Alat Pantau 5: Penatalaksanaan Persalinan Macet di Rumah Sakit beserta Upaya Peningkatan Kualitas Stabilisasi
Pra-Rujukan dengan Persalinan Macet ................................................................................................................................ 48
Alat Pantau 6: Pemberian Steroid Antenatal untuk Mencegah Komplikasi Prematur di Rumah Sakit serta Upaya Stabilisasi
Pra-Rujukan.............................................................................................................................................................................. 55
2. Neonatus
Alat Pantau 1: Respon Awal Emergensi Neonatus di Rumah Sakit .......................................................................................................... 61
Alat Pantau 2: Resusitasi Neonatus di Rumah Sakit .................................................................................................................................... 73
Alat Pantau 3: Perawatan Kejang Pada Neonatal ......................................................................................................................................... 84
Alat Pantau 4: Perawatan Dehidrasi Pada Neonatus ................................................................................................................................... 92
ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 2

Alat Pantau 5: Penatalaksanaan Neonatus Sepsis di Rumah Sakit beserta Rujukan Balik yang Optimal .......................................... 99
Alat Pantau 6A: Perawatan Neonatus dengan Asfiksia ............................................................................................................................. 108
Alat Pantau 6B: Penatalaksanaan Neonatus COVID-19 (SARS COV-2) di Rumah Sakit beserta Rujukan Balik
yang Optimal...................................................................................................................................................................... 113
Alat Pantau 7: Perawatan Hipotermi pada Neonatal ................................................................................................................................ 119
Alat Pantau 8: Perawatan Hipoglikemi Neonatus ...................................................................................................................................... 126
Alat Pantau 9: Perawatan Neonatus Dengan Hiperbilirubinemia .......................................................................................................... 133
Alat Pantau 10: Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dan ASI Eksklusif di Rumah Sakit .................................................................................. 138
Alat Pantau 11: Tata kelola ASI di Rumah Sakit ......................................................................................................................................... 144
Alat Pantau 12: Perawatan Metode Kanguru (PMK) di Rumah Sakit .................................................................................................... 153
Alat Pantau 13: Perawatan Neonatus Dengan Berat Badan Lahir Rendah........................................................................................... 159
3. Tata Kelola Klinik di Rumah Sakit
Alat Pantau 1: Evaluasi Kinerja Klinik ........................................................................................................................................................... 166
Alat Pantau 2: Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ..................................................................................................................... 172
Alat Pantau 3: Pemberdayaan Pasien, Keluarga, dan Masyarakat ......................................................................................................... 178
4. Pencegahan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit
Alat Pantau: Pencegahan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit ............................................................................................................... 185
Lampiran
Instrumen Asesmen Walkthrough Pendampingan Tata Kelola Klinis di Rumah Sakit......................................................................... 203

A. PEDOMAN PENGISIAN ALAT PANTAU SISTEM KINERJA
TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT
Proses Peningkatan Kualitas bertujuan untuk merubah sebuah pelayanan dari “praktik‐praktik aktual” menjadi “praktik‐ praktik
yang diinginkan” sesuai dengan standar yang diakui. Untuk itu terdapat beberapa kunci yang dapat menjadikan proses
peningkatan kualitas ini berlangsung:
• Keterlibatan dan rasa memiliki dari petugas/staf: staf dari semua level harus terlibat dalam proses ini.
• Berorientasi pada pasien: kebutuhan dan harapan pasien harus dapat dipenuhi.
• Berfokus pada sistem dan proses: harus selalu diingat bahwa kualitas pelayanan yang buruk seringkali merupakan hasil dari
sistem dan proses yang lemah, atau kesulitan dalam mengimplementasikan suatu standar daripada kesalahan atau kekurangan
individu.
• Sadar biaya dan efisien.
• Pembelajaran yang terus menerus, pembangunan dan pengembangan kapasitas.
• Peningkatan kualitas yang terus menerus.
Memenuhi kunci‐kunci tersebut maka proses peningkatan kualitas dapat dijalankan mengikuti siklus sebagaimana terlihat pada
Gambar 1.
Siklus ini dimulai dengan pengumpulan data dan analisis. Tujuan dari pengumpulan dan analisis data adalah mengidentifikasi
kesenjangan antara kondisi yang ada dengan kondisi/standar yang diinginkan dalam pelayanan emergensi maternal dan neonatal.

Kegiatan dilakukan bersama‐sama dengan tim dan aktor di fasilitas kesehatan yang terdiri dari kepala / wakil kepala unit terkait,
Kelompok Staf Medis terkait, termasuk Komite terkait yang ada di rumah sakit dalam bentuk participatory assessment di awal, sehingga
petugas di semua level terlibat sejak awal dengan upaya‐upaya yang berhubungan dengan peningkatan kualitas dalam kerangka
implementasi tata kelola klinik yang baik. Meskipun demikian mengingat salah satu tujuan alat pantau sistem kinerja adalah sebagai
alat manajemen, maka didorong suatu asesmen yang mandiri.
Penerapan alat pantau ditujukan untuk mengidentifikasi

Gambar 1: Siklus Peningkatan Kualitas
kesenjangan‐kesenjangan kinerja. Pengelola dan petugas
kemudian menganalisa penyebab kesenjangan serta
menerapkan intervensi yang sesuai untuk memperbaikinya
Asesmen Pembuatan
– contohnya; troli emergensi yang tidak siap pakai, obat‐ Rencana Tindak
dan analisis
obat emergensi tidak selalu tersedia, tidak dilaksanakannya Lanjut (RTL)
audit di fasilitas kesehatan, kurangnya pengetahuan dan
keterampilan petugas dan lain‐lain. PRAKTIK PRAKTIK
SAAT INI TERBAIK
Pengelola dianjurkan untuk menekankan pada aksi dan (Best Practice)
memulai dengan intervensi yang sederhana agar tercapai Evaluasi

hasil awal yang nyata sehingga menciptakan momentum progres dan RTL
follow up
perubahan dan memperoleh keterampilan manajemen
perubahan secara bertahap untuk mengatasi kesenjangan
yang lebih kompleks.

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT DAN BAGAIMANA MENGGUNAKANNYA
PENJELASAN TENTANG ALAT PANTAU
Alat Pantau Sistem Kinerja Tata Kelola Klinik adalah daftar standar kinerja yang diatur berdasarkan diagnosis utama yang menjadi
fokus penyelamatan ibu hamil dan neonatus serta beberapa “cross‐cutting themes”. Manfaat alat pantau ini antara lain:
• Memuat kriteria verifikasi yang mudah diamati dengan opsi‐opsi jawaban “ya”, “tidak” dan “tidak diaplikasikan.”
• Mengukur tingkat kinerja yang diterapkan pada fasilitas atau institusi.
• Membantu mengidentifikasi kesenjangan kinerja.
• Membangun secara objektif tingkat kinerja yang diinginkan.
Alat Pantau Sistem Kinerja Tata Kelola Klinik untuk Rumah Sakit terdiri dari 4 area klinik, yaitu:
1. Maternal
2. Neonatal
3. Tata Kelola Klinik
4. Pencegahan Infeksi
ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT, TERDIRI DARI:
A. Maternal, yang terdiri dari 6 alat pantau sistem kinerja yaitu:

Alat Pantau 1: Respon Awal Emergensi Obstetri di Rumah Sakit
Alat Pantau 2: Pengenalan Potensi Komplikasi dan Penatalaksanaan Perdarahan Postpartum di Rumah Sakit
Alat Pantau 3: Pengenalan Potensi Komplikasi dan Penatalaksanaan Preeklampsia Berat/ Eklampsia di Rumah Sakit

Alat Pantau 4: Penatalaksanaan Sepsis Maternal dan lnfeksi Berat di Rumah Sakit beserta Rujukan Balik yang Optimal
Alat Pantau 5: Penatalaksanaan Persalinan Macet di Rumah Sakit beserta Upaya Peningkatan Kualitas Stabilisasi Pra-rujukan
dengan Persalinan Macet
Alat Pantau 6: Pemberian Steroid Antenatal untuk Mencegah Komplikasi Prematur di Rumah Sakit serta Upaya Stabilisasi Pra-
rujukan
B. Neonatus, yang terdiri dari 13 alat pantau sistem kinerja, yaitu

Alat Pantau 1: Respon Awal Emergensi Neonatus Di Rumah Sakit
Alat Pantau 2: Resusitasi Neonatus di Rumah Sakit
Alat Pantau 3: Penatalaksanaan Neonatus Sepsis di Rumah Sakit beserta Rujukan Balik yang Optimal
Alat Pantau 4: Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dan ASI Eksklusif di Rumah Sakit
Alat Pantau 5: Perawatan Metode Kanguru (PMK) di Rumah Sakit
Alat Pantau 6A: Perawatan Neonatus dengan Asfiksia
Alat Pantau 6B: Penatalaksanaan Neonatus COVID-19 (SARS COV-2) di Rumah Sakit beserta Rujukan Balik yang Optimal
Alat Pantau 7: Perawatan Hipotermi pada Neonatal
Alat Pantau 8: Perawatan Hipoglikemi Neonatus
Alat Pantau 9: Perawatan Neonatus Dengan Hiperbilirubinemia
Alat Pantau 11: Tata kelola ASI di Rumah Sakit
Alat Pantau 13: Perawatan Neonatus Dengan Berat Badan Lahir Rendah

C. Tata Kelola Klinik di Rumah Sakit
Alat Pantau 1: Evaluasi Kinerja Klinik
Alat Pantau 2: Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Alat pantau 3: Pemberdayaan Pasien, Keluarga, dan Masyarakat
D. Pencegahan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit

Terdiri dari 25 standar yang harus dipenuhi, di 5 area kerja yaitu kamar bersalin, ruang nifas, ruang perina, kamar operasi dan
ruang gawat darurat.

BAGAIMANA MENGGUNAKAN ALAT PANTAU INI:
Alat pantau ini digunakan untuk melakukan asesmen kinerja di fasilitas kesehatan. Di setiap area pelayanan maternal neonatal,
standar‐standar mempunyai instruksi khusus tentang bagaimana dan dimana mengumpulkan/memverifikasi informasi yang
dibutuhkan serta beberapa pengamatan yang diinginkan.
Ada beberapa cara untuk mendapatkan data yaitu dengan: pengamatan terstruktur langsung, mengkaji dokumen, wawancara dan
melakukan simulasi klinik. Data‐data tersebut pada mulanya didapatkan secara bersama‐sama antara tim pendamping dengan tim
dan aktor di fasilitas kesehatan. Hal ini diperlukan, selain sebagai suatu bentuk implementasi dari kegiatan pendampingan juga
sekaligus menjadikan penilaian ini lebih valid karena adanya unsur eksternal (yaitu tim pendamping).
Selanjutnya, sebagai bagian dari siklus peningkatan kualitas maka tim dan aktor di fasilitas kesehatan dapat melakukan evaluasi
secara mandiri.
PENGUMPULAN INFORMASI MENGENAI STANDAR‐STANDAR BERDASARKAN:

• Pengamatan langsung.
• Mengkaji dokumen administrasi dan rekam medis.
• Wawancara terarah.
PADA SAAT MENGGUNAKAN PENGAMATAN TERSTRUKTUR SECARA LANGSUNG:

• Jika pasien dan atau keluarga pasien dilibatkan, maka perkenalkan diri Anda dan jelaskan alasan dilakukan penilaian.
• Gunakan alat bantu penilaian sebagai panduan pengamatan.
• Jangan berikan umpan balik pada saat penilaian.
• Upayakan untuk obyektif dan bersikap sopan pada saat penilaian.

PADA SAAT MENGKAJI DOKUMEN:
• Identifikasi sumber‐sumber informasi yang benar (misal: formulir administrasi, catatan statistik, catatan pelayanan).
• Mengkaji dokumen dengan menggunakan alat bantu penilaian.
• Meminta petugas yang bertanggung jawab di area/ruangan tersebut untuk melengkapi dan/atau mengklarifikasi informasi.
PADA SAAT MELAKUKAN WAWANCARA:

• Perkenalkan diri Anda dan jelaskan alasan dilakukan penilaian.
• Identifikasi anggota staf yang biasanya melakukan kegiatan atau tindakan.
• Lakukan wawancara dengan anggota staf menggunakan alat bantu/daftar tilik.
• Gali pertanyaan untuk mendapat jawaban yang tepat; jangan mengasumsikan jawaban.
• Minta petugas untuk menunjukkan dokumen, alat atau bahan yang sesuai.
BAGAIMANA CARA MENGISI ALAT PANTAU INI:

1. Lengkapi data identitas fasilitas sebelum melakukan pengisian instrumen termasuk informasi lengkap petugas yang
melakukan penilaian.
2. Catat segera informasi yang dikumpulkan.
3. Terdapat 3 kolom penilaian, yaitu “Ya,” “Tidak” atau “N/A”.
4. Tuliskan tanda “√” pada kolom “Ya” kalau prosedur tersebut dikerjakan atau alat yang dimaksud tersedia sebagaimana yang
disebutkan dalam standar.
5. Tuliskan tanda “√” pada kolom “Tidak” jika prosedur tidak dilakukan atau tidak dilakukan dengan benar.

6. Tuliskan tanda “√” pada kolom “N/A” apabila kondisi yang dibutuhkan tidak berlaku atau ketika digunakan metode lain
pada kriteria verifikasi.
7. Jangan biarkan salah satu dari 3 kolom tersebut kosong.
Kolom Catatan/komentar – kolom ini sangat berguna untuk membantu analisis dan sebaiknya dimanfaatkan sebanyak mungkin
oleh staf fasilitas untuk memberi penjelasan terhadap pengisian dalam kolom Y dan T. Contohnya kolom ini dapat digunakan untuk
menuliskan catatan bagaimana suatu kriteria yang perlu dipenuhi, atau keterangan mengapa metode yang berbeda digunakan dalam
menentukan kriteria verifikasi.
Setelah menilik seluruh kriteria verifikasi yang diminta pada setiap instrumen, maka staf menuliskan nilai pada kolom ”NILAI”.
Penilaian diberikan kepada tiap‐tiap nomor dalam instrumen penilaian, dan apabila terdapat lebih dari satu kriteria verifikasi pada
nomor tersebut, nilai ”1” (satu) hanya diberikan jika semua kriteria verifikasi dijawab dengan ”YA”.
Pada contoh di bawah, kriteria verifikasi pertama adalah “Ya” karena selama pengamatan petugas memeriksa ketersediaan SDM
serta alat, sedangkan semua kriteria verifikasi nomor 2 ditulis ”Tidak” karena pedoman/jadwal tidak tersedia.
NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

1. 1 Fasilitas kesehatan mempunyai Periksalah apakah hal‐hal berikut tersedia 24 jam per hari:
kapasitas untuk melakukan • SpOG, dokter umum atau SpB terlatih untuk melakukan
seksio sesarea yang aman seksio sesarea
• Operator anestesi
• Tim perawat bedah
• Darah untuk persiapan transfusi
• Ruang Operasi Peralatan bedah untuk seksio sesarea
• Peralatan anestesi
• Perlengkapan dan peralatan untuk resusitasi bayi baru lahir
2. 0 Petugas kesehatan yang Catatan di fasilitas kesehatan mendokumentasikan hal berikut:
kompeten hadir untuk
memberikan perawatan • Pedoman tertulis yang mengharuskan kehadiran petugas
esensial bayi baru lahir dan kesehatan yang kompeten untuk memberikan perawatan
resusitasi pada setiap tindakan bayi baru lahir dan resusitasi apabila dibutuhkan pada
seksio sesarea setiap tindakan seksio sesarea
• Jadwal petugas kesehatan yang bertugas untuk melakukan

perawatan bayi baru lahir pada setiap seksio sesarea
Pada contoh kriteria verifikasi yang ketiga, fasilitas diberikan nilai 0 karena kriteria verifikasi tidak sesuai.
Pada kriteria verifikasi ke empat adalah “N/A” karena kondisi yang diinginkan tidak ada (tidak ada kasus), sedapat mungkin berikan
catatan pada kolom “CATATAN” untuk menjelaskan hal tersebut.

3. 0
Semua kasus paska‐ Terdapat SPO dan formulir pemantauan paska‐bedah yang mencatat hal‐hal berikut:
bedah seksio sesarea
dilakukan pengawasan
• Perawat atau bidan bertugas untuk melakukan penga‐
ketat di ruang pemulihan wasan ketat terhadap pasien setidaknya selama 2 jam √
setelah operasi
• Tekanan darah, nadi, pernapasan, tinggi fundus, jumlah

perdarahan, dan tingkat kesadaran diperiksa setiap 15
menit pada satu jam pertama setelah operasi dan setiap 30 √
menit pada satu jam kedua setelah operasi.

4. 0 Fasilitas kesehatan Catatan di fasilitas kesehatan mendokumentasikan audit semua kasus yang berhubungan dengan salah
melakukan audit semua satu kondisi berikut:
kasus persalinan macet yang • Kematian Maternal atau Neonatal √ Tidak ada
berhubungan dengan kasus,
morbiditas atau mortalitas
• Trauma pada bayi √ Jumlah SC di
yang tinggi
faskes
• Asfiksia: Skor Apgar dalam 5 menit< 6 √ Per bulan 15.
• Ruptur uteri √ Semua SC
elektif
• Transfusi >2 labu darah √
• Kembali ke ruang operasi untuk dilakukan laparotomi √
Jika tidak ada kasus, catatkan alasannya pada kolom catatan
TABEL PERHITUNGAN
Pada akhir setiap instrumen ada tabel perhitungan:

Sistem Kinerja
Total Standar
Total standar yang tercapai
Persentase pencapaian %
Untuk mengisi tabel diatas, semua standar diperiksa kembali dan di hitung berapa standar yang berhasil dicapai untuk diisi pada
baris pertama. Kemudian dihitung persentasinya.

BAGAIMANA MENILAI DAN MERANGKUM HASIL PENILAIAN:
PEMBERIAN ANGKA MENGGUNAKAN ALAT PANTAU:

• Setiap standar mempunyai nilai 1(satu) poin.
• Untuk standar yang sesuai, maka semua kriteria verifikasi harus “ya” atau “tidak dilakukan”
• Apabila kriteria verifikasi tidak sesuai (N/A) maka hal ini akan mengurangi total standar yang dinilai.
MENGEMBANGKAN RENCANA AKSI DAN TIM ORGANISASI

Setelah setiap asesmen, petugas (tim dan aktor di fasilitas kesehatan) harus mengembangkan sebuah Rencana Tindak Lanjut (RTL)
yang strategis, yang di dalamnya berisi rencana operasional untuk memandu implementasi dari proses peningkatan.
Rencana‐rencana ini relatif merupakan instrument yang sederhana yang menggambarkan kesenjangan dan penyebab yang perlu
diminimalisasi, intervensi khusus yang harus dilakukan, orang‐orang yang terlibat, kerangka waktu pelaksanaan dan penunjang
potensial yang dibutuhkan. Identifikasi orang‐orang yang bertanggung jawab dan menentukan kerangka waktu merupakan hal yang
sangat penting karena mereka memenuhi kegiatan tindak lanjut dalam perencanaan.
Rencana operasional harus dikembangkan berdasarkan analisa hasil dari data awal atau asesmen pantauan lanjutan oleh tim yang
terdiri dari staf fasilitas dan pimpinan yang bekerja di bagian pemberi layanan yang berbeda yang sedang ditingkatkan. Selain hasil
penilaian ini tim dan aktor di fasilitas kesehatan disarankan juga mengumpulkan data tambahan yang sifatnya kualitatif khususnya
terkait dengan implementasi dari Principles of Good Care di fasilitas kesehatan, seperti Komunikasi, Pengorganisasian tempat kerja,
Privasi, Pencegahan Infeksi dan Dokumentasi. Berdasarkan data‐data kualitatif tersebut serta hasil penilaian dari alat pantau sistem
kinerja maka Tim dan Aktor bersama‐sama menyusun RTL yang dievaluasi setidaknya setiap 3 bulan atau sesuai dengan waktu yang
dijadwalkan.
Penting untuk memahami bahwa proses biasanya diawali dari kelompok kecil orang‐orang yang berkomitmen karena hal ini luar
biasa memerlukan dukungan luas untuk inisiatif‐inisiatif baru. Selain itu, penting menemukan orang‐orang yang berkomitmen untuk
suatu inisiatif dan melibatkan mereka sejak awal.
Tugas utama dari kelompok orang‐orang yang berkomitmen tersebut adalah mengatur/mengkoordinasikan tim untuk
mengimplemen‐tasikan proses peningkatan. Sebagaian besar proses akan tergantung pada kerja tim, sehingga perlu dikembangkan
sekelompok orang yang berkomitmen pada kualitas melebihi apapun. Tim‐tim sebaiknya terdapat di tiap‐tiap area intervensi, di
mana mereka melakukan analisis dari semua data yang dikumpulkan, membuat rencana strategis,
mengimplementasikannya serta memonitor pencapaiannya.
Sangat disarankan untuk bekerja dalam suatu jejaring dalam mengimplementasi rencana‐rencana. Bekerja dalam jejaring akan
mendorong pertukaran pengalaman dan saling mendukung, sehingga mendorong percepatan pencapaian perubahan yang positif.
Proses ini juga menunjukkan sebuah aksi yang berangkat dari dasar (petugas lini depan), klien/pasien dan keluarga serta keterlibatan
masyarakat. Tujuan utama dari keseluruhan proses ini adalah menyediakan dukungan bagi petugas kesehatan, manajer dan
komunitas berupa sebuah instrumen sederhana yang mendayagunakan dan meningkatkan kemampuan mereka untuk menguatkan
proses penyediaan pelayanan kesehatan.
Dalam mengidentifikasi ‘kesenjangan’, tim harus selalu mengingat bahwa ada kesenjangan yang:
• Tidak membutuhkan analisis yang kompleks karena solusinya sederhana dan sangat jelas (misal; menunjuk penanggung jawab
untuk sebuah tugas, mengganti peralatan yang rusak, mengorganisasi peralatan agar lebih efisien dan efektif).
• Berada dalam kendali fasilitas dan dapat diatasi dengan memobilisasi sumber‐sumber lokal yang ada (misal; memodifikasi
beberapa prosedur, melakukan redistribusi tenaga/staf).
• Berada dalam kendali yang ada di luar fasilitas dan biasanya membutuhkan mobilisasi dari sumber‐sumber diluar fasilitas (misal;
perubahan kebijakan, penambahan gaji, penambahan staf, persetujuan untuk dana baru).
Sebagaimana disebutkan sebelumnya, mulai dengan kesenjangan yang paling mudah untuk diselesaikan lalu secara bertahap
melanjutkan ke kesenjangan‐kesenjangan yang lebih kompleks.

B. DAFTAR SINGKATAN
IU : International Unit
IM : Intra Muscullar
SPO : Standar Prosedur Operasional
ETT : Endo Tracheal Tube
ICU : Intensive Care Unit
NICU : Neonatal Intensive Care Unit
WHO : World Health Organization
CRP : Cardiopulmonary resuscitation
IMD : Inisiasi Menyusu Dini
ASI : Air Susu Ibu
BBLR : Bayi Berat Lahir Rendah
PMK : Perawatan Metode Kanguru
DTT : Disinfeksi Tingkat Tinggi
CSSD : Central Sterile Supply Department
VK : Verlos Kamer
OK : Operatie Kamer
RTL : Rencana Tindak Lanjut

1 MATERNAL

1. MATERNAL
Alat Pantau 1: Respon Awal Emergensi Obstetri Di Rumah Sakit

Maternal - Alat Pantau 1:
Respon Awal Emergensi Obstetri di Rumah Sakit
Nama Fasilitas:
Kecamatan, Kabupaten, Kota:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan, dan tanda − apabila tidak ditemukan.
Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).
UNIT KAMAR RUANG RUANG

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI
EMERGENSI OPERASI BERSALIN POSTPARTUM
1. Tim respon awal emergensi Catatan di fasilitas yang
siap untuk penatalaksanaan mendokumentasikan jadwal tugas tim
setiap ibu hamil atau respon awal emergensi obstetri di unit
postpartum yang berada yang bersangkutan.
dalam kondisi mengancam
jiwa terkait adanya Tim respon awal emergensi terdiri dari 3
komplikasi orang yang merupakan salah satu dari
berikut ini: bidan, perawat dan dokter
umum
2. Peralatan dan perlengkapan Periksalah apakah peralatan dan
untuk penatalaksanaan perlengkapan berikut terdapat pada
emergensi obstetri tersedia troli emergensi obstetri atau wadah yang
dan selalu dalam kondisi sama fungsinya:
siap pakai.
Lihat daftar standar di bawah
kelengkapan troli emergensi obstetri

UNIT RUANG KAMAR RUANG
EMERGENSI BERSALIN OPERASI POSTPARTUM
3. Kelengkapan dan Periksalah apakah terdapat daftar tilik troli emergensi obstetri‐neonatal yang berisi:
kesiapan emergensi troli
diperiksa secara teratur • Daftar tilik set peralatan dan
obat disertai expired date
secara lengkap pada troli atau
wadah tersebut
• Jadwal pengecekan pada
setiap pergantian dinas
petugas
• SOP pengecekan kelengkapan
peralatan dan obat di troli
emergensi
4. Melakukan aktivasi Periksa apakah terdapat SOP di
respon awal emergensi fasilitas terkait aktivasi respon awal
obstetri emergensi obstetri
• Fasilitas melakukan simulasi

aktivasi respon awal
emergensi obstetri
• Ceklist respon awal
emergensi diisi saat simulasi
dan kejadian
5. Melakukan aktivasi “code Periksa apakah terdapat SOP di fasilitas

blue” pada kasus dengan terkait aktivasi “code blue” untuk
henti jantung/nafas kondisi henti jantung/henti nafas
• Fasilitas melakukan simulasi

aktivasi “code blue” secara
berkala

6. Terdapat Algoritma/Job‐ Algoritma/job aid ditempat tertentu dan MUDAH DIAKSES untuk dapat digunakan oleh staf:
aid tentang
penatalaksanaan • Perdarahan postpartum
emergensi obstetri
ditempat tertentu dan • Eklampsia
MUDAH DIAKSES
oleh tenaga kesehatan • Syok
7. Unit/ruangan Catatan/Log di setiap unit/ruangan yang berisi jadwal demo/simulasi emergensi untuk kondisi sebagai
menjadwalkan dan berikut:
melakukan demo/simulasi • Syok
emergensi obstetri secara
rutin. • Perdarahan postpartum
• Eklampsia
• Daftar Hadir peserta
demo/simulasi
emergensi tentang: syok,
perdarahan postpartum,
eklampsia

Total Sistem Kinerja 7
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI OBSTETRI
Petunjuk pengisian:
Berilah tanda centang (√) pada kolom yang tersedia apabila di dapatkan kelengkapan yang sesuai saat pengamatan di lakukan. Tuliskan pada
kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan lembar belakang jika diperlukan).
NO DESKRIPSI CATATAN
1. PERALATAN
• Ambu bag, sungkup, selang oksigen, 1 kanula oksigen
• Kateter penghisap ukuran 18
• Kateter 18 dan urine bag
• Gudel dengan dua ukuran no 90mm dan 100 mm L/m)
• Oksigen tabung lengkap dengan flow meter
• Masker oksigen
• Tensimeter
• Stetoskop
• Laryngoskop dengan cadangan bola lampu dan baterai
• Endo Tracheal Tube / ETT no 7 atau 7,5
• Stilet untuk ETT
• Spuit 5 cc untuk isi cuff ETT dengan udara
• Condom dan Catether 24
2. PERSEDIAAN OBAT EMERGENSI
Obat‐obat umum:
• Adrenalin / Ephedrin inj.
• Atropine sulfate
• Dextrose 40%
• Diazepam

NO DESKRIPSI CATATAN
• Diphenhydramine atau phenergan
• Lidocain
• Dexamethason
• Sodium bicarbonat 8,4 %
Obat obstetric:
• Metil Ergometrin
• Magnesium sulfat 20% atau 40%
• Oxytosin inj
• Nifedipin
• Misoprostol
3. PERSEDIAAN LAINNYA
• Plester
• Povidone iodine 10% dan alkohol
• Kain kassa steril
• Abocate vena dengan ukuran 16,18
• Cairan infus Ringer Laktat, Nacl 0,9% dan set infus,
cairan koloid
• Aqua bides
• Xylocain Jelly untuk intubasi
• Sarung tangan steril
• Spuit no 1, 3, 5, 10, 20, 50 cc
1
Emergency obstetric care AMDD hal b‐32, PONED buku acuan hal 14‐3 dan petunjuk teknis penggunaan DAK bid.kes thn 2009 peralatan PONEK hal 121

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

1. MATERNAL
Alat Pantau 2: Pengenalan Potensi Komplikasi dan Penatalaksanaan Perdarahan

Postpartum di Rumah Sakit

Pengenalan Potensi Komplikasi dan Penatalaksanaan Perdarahan Postpartum
di Rumah Sakit
Nama Fasilitas:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
BERI TANDA √
NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI CATATAN
1 2 3 4 5
1. Catatan rekam medis Melihat dokumentasi pada catatan rekam medis ibu hamil yang dirujuk ke poliklinik ANC dengan
mendokumentasikan upaya anemia dalam kehamilan
pengenalan potensi • Terdapat pencatatan pemeriksaan darah tepi di
perdarahan postpartum FKTP dari buku KIA atau hasil Hb<11 (pada
pada ibu hamil yang trimester 1 atau 3) atau Hb<10,5 (pada trimester
melakukan ANC di Rumah 2)
Sakit
• Dilakukan pemeriksaan laboratorium work up
anemia pada ibu hamil sesuai dengan PPK
penatalaksanaan anemia di RS rujukan
• Terdapat kesimpulan/diagnosis kerja penyebab
anemia
• Terdapat evaluasi kadar Hb setelah pemberian
terapi
• Dokter memeriksa pada saat ANC lembar
persiapan persalinan terisi golongan darah ibu,
calon pendonor darah beserta alamat/nomer
telepon – beri tanda jika dokter telah memeriksa
dokumen ini
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
2. Catatan rekam medis Catatan rekam medis yang berisi:
mendokumentasikan
penatalaksanaan yang tepat • Penilaian MEOWS pada kasus HPP
pada setiap ibu dengan • Daftar control istimewa yang dilengkapi setiap 15
perdarahan postpartum menit tentang pemantauan denyut nadi, tekanan
darah, input / output cairan.
• Penyebab perdarahan postpartum
• Tatalaksana umum dan tatalaksana khusus
sesuai dengan penyebab HPP
• Pemberian uterotonika: oksitosin ergometrine

misoprostol (Lihat di bawah untuk pemberian
sediaan sesuai standar)
• Pemeriksaan hemoglobin untuk mengevaluasi
kebutuhan transfuse darah
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus kasus terakhir. Jika tidak dapat mengkaji 5 rekam
medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan

3. Rumah Sakit memiliki Terdapat dokumen PPK penatalaksanaan perdarahan
dokumen Panduan Praktik postpartum di fasilitas kesehatan
Klinik (PPK)
penatalaksanaan
perdarahan postpartum
4. Rumah Sakit memiliki Terdapat dokumen CP penatalaksanaan perdarahan
dokumen clinical pathway postpartum di Rumah Sakit
(CP) penatalaksanaan

5. Rumah Sakit melakukan Catatan di Rumah Sakit tentang penyelenggaraan
audit CP penatalaksanaan audit CP penatalaksanaan perdarahan postpartum
perdarahan postpartum di Rumah Sakit
6. Rumah Sakit menyusun, Memeriksa ketersediaan dokumen di Rumah Sakit terhadap hal‐hal berikut:
menetapkan, melaksanakan
pengumpulan, analisa dan • Terdapat SK penetapan indikator mutu unit
pelaporan indikator mutu terkait perdarahan postpartum
prioritas terkait
perdarahan postpartum • Catatan kegiatan pengumpulan data indikator
mutu unit terkait perdarahan postpartum
• Catatan analisa data indikator mutu unit dan

tindak lanjut perbaikan pelayanan terkait
perdarahan postpartum di Rumah Sakit
• Catatan perbaikan pelayanan terkait perdarahan

postpartum dalam bentuk PDCA di Rumah Sakit
7. Rumah Sakit memiliki bank • Pastikan keberadaan bank darah RS di rumah sakit
darah RS (BDRS) dengan • ini
Periksa Buku Log Penyimpanan Darah
persediaan darah untuk
transfusi. • Respon/ waiting time ketersediaan darah
maksimal 2 jam
Jelaskan pada kolom catatan.
8. Rumah Sakit melakukan • Memeriksa bahwa SPO Manajemen Aktif Kala 3

manajemen aktif kala 3 ada di Unit Kebidanan.
sebagai pencegahan HPP Ketersediaan uterotonika di Unit Kebidanan
• Tersedia oksitosin 10IU
• Okstosin disimpan dalam suhu <250C
• Terdapat catatan telusur cold chain oksitosin
pada proses penyimpanan oksitosin di Rumah
Sakit

• Oksitosin dipastikan tersedia di ruangan Kamar
Bersalin, IGD, Kamar Operasi dan Ruang post
partum serta berada dalam jangkauan ketika
terjadi HPP sebagai bentuk kesiapan emergensi
9. Rumah Sakit melakukan Mengkaji catatan di Rumah Sakit yang mendokumentasikan audit semua kasus perdarahan
audit medis semua kasus postpartum dengan kondisi berikut:
perdarahan postpartum • Kematian maternal
dengan morbiditas atau
mortalitas yang tinggi • Laparotomi/histerektomi obstetri
• Mendapat transfusi darah > dua labu darah
• Rujukan ibu ke ruang ICU
Jika tidak ada kasus, catatkan alasannya di kolom catatan.
10. Rumah Sakit memiliki Mengkaji catatan di Rumah Sakit tentang sistem penilaian keterampilan termasuk:
sistem untuk penilaian
keterampilan klinik yang • Jadwal penilaian
dibutuhkan untuk
p e n a t a alaksanaan
perdarahan postpartum • Daftar tenaga kesehatan yang telah dinilai
oleh tim dokter
– bidan – perawat

11. Tenaga kesehatan di Rumah Dokumentasi menunjukkan bahwa 80% petugas
Sakit kompeten kesehatan kompeten melakukan keterampilan yang
memperagakan dinilai dengan penilaian sederhana langsung dalam
penatalaksanaan perdarahan pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar
postpartum pada klien atau tilik penatalaksanaan perdarahan postpartum
model
12. Terdapat sistem dalam Terdapat sistem dan SOP alur komunikasi rujukan
upaya meningkatkan kualitas yang berlaku dimana tim perujuk dapat
rujukan pada kasus berkomunikasi 2 arah dengan tim RS Rujukan agar
perdarahan postpartum terjadi stabilisasi pra rujukan yang optimal serta
penatalaksanaan optimal di tempat rujukan terkait
Terdapat pengaturan terjadwal bagi pembinaan
untuk meningkatkan dan mempertahankan
keterampilan tenaga kesehatan di FKTP
menggunakan berbagai metode
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

1. MATERNAL
Alat Pantau 3: Pengenalan Potensi Komplikasi dan Penatalaksanaan Preeklampsia

Berat/ Eklampsia di Rumah Sakit

Pengenalan Potensi Komplikasi dan Penatalaksanaan
Preeklampsia Berat/Eklampsia di Rumah Sakit
Nama Fasilitas:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
BERI TANDA √
NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI 1 2 3 4 5 CATATAN
1. Melakukan tatalaksana Melihat catatan rekam medis pada semua ibu hamil yang dirujuk untuk konsultasi di poliklinik karena
pasien rujukan dengan hasil tekanan darah tinggi
screening Pre Eklampsia • Dilakukan pemeriksaan tekanan darah di poliklinik
positif dari buku KIA 2020 setidaknya 2 kali dengan jarak minimal 15 menit,
dan dilakukan pengukuran setelah memberikan
kesempatan ibu untuk beristirahat sejenak.
• Dokter SpOG melakukan pemeriksaan USG *)berikan NA jika
Doppler pada trimester 2 awal *) (tidak tdk sesuai
direkomendasi)
• Dijadwalkan evaluasi ulang USG setelah 2 minggu

dari pemeriksaan pertama bila dicurigai
pertumbuhan janin terhambat *
• Dilakukan pemeriksaan Laboratorium: Darah
Lengkap, Urine Lengkap, Fungsi Liver dan Fungsi
Ginjal *
• Ibu hamil dengan potensi risiko hipertensi dalam
kehamilan/preeklampsia mendapatkan terapi
BERI TANDA √
NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI 1 2 3 4 5 CATATAN
pencegahan berupa aspirin 80mg/hari dan kalsium
1000mgr/hari diberikan pada usia kehamilan
sebelum 20 mgg
• Dokter memberikan rujukan balik ke FKTP dengan

komunikasi yang jelas terkait hal-hal yang harus
dilakukan oleh FKTP
2. Catatan rekam medis •
Mendokumentasikan dalam catatan rekam medis:
mendokumentasikan
• Daftar pengawasan istimewa berisi pencatatan
bahwa penatalaksanaan
teratur tentang pengawasan ketat tekanan darah,
yang tepat pada setiap ibu
pernapasan, refleks tendon, output urin
dengan preeklampsia
berat/eklampsia • Terpasang infus intravena
• Terpasang kateter urin menetap
• Pemberian MgSO4 dengan dosis dan cara yang

tepat.
• Pemberian anti – hipertensi yang tepat untuk
hipertensi berat.
• Monitoring dan evaluasi tanda-tanda vital dan
keseimbangan cairan secara terus menerus selama
paling tidak 24 jam setelah persalinan
• Terdapat perencanaan komprehensif terhadap
kehamilannya – ekspektatif atau terminasi

3. Rumah Sakit memiliki Terdapat dokumen PPK penatalaksanaan
dokumen Panduan Praktik Preeklampsia Berat/Eklampsia di Rumah Sakit
Klinik (PPK) penatalaksanaan
Preeklampsia Berat/Eklampsia
4. Rumah Sakit memiliki Terdapat dokumen CP penatalaksanaan

dokumen Clinical Pathway Preeklampsia Berat/Eklampsia Rumah Sakit
(CP) penatalaksanaan
Preeklampsia Berat/Eklampsia
5. Rumah Sakit melakukan audit Catatan di fasilitas Kesehatan tentang

CP penatalaksanaan penyelenggaraan audit CP penatalaksanaan
Preeklampsia Berat/Eklampsia Preeklampsia Berat/Eklampsia di Rumah Sakit
6. Rumah Sakit menyusun, Memeriksa ketersediaan dokumen di fasilitas kesehatan terhadap hal‐hal berikut:
menetapkan, melaksanakan
pengumpulan, analisa dan • Terdapat SK penetapan indicator mutu unit
pelaporan indikator mutu terkait Preeklampsia Berat/Eklampsia
unit terkait Preeklampsia
Berat/Eklampsia
• Catatan kegiatan pengumpulan data indicator
mutu unit terkait Preeklampsia Berat/Eklampsia
• Catatan analisa data indikator mutu unitdan

tindak lanjut perbaikan mutu pelayanan terkait
Preeklampsia Berat/Eklampsia di Rumah Sakit
• Catatan perbaikan mutu pelayanan dalam bentuk

PDSA terkait Preeklampsia Berat/Eklampsia di
Rumah Sakit

7. Obat‐obatan dan peralatan Hal berikut harus tersedia dan siap digunakan di Rumah Sakit:
yang sesuai selalu tersedia di
Rumah Sakit untuk • Magnesium Sulfat (MgSO4) 40% atau 20%
penatalaksanaan preeklampsia
• Set infus, abocath 18, Spuit 20 cc dan cairan RL
berat/ eklampsia
• Kalsium glukonat 10%
• Kateter dan urin bag
• Nifedifin methydopa dan atau Nicardipine
• Syring pump (untuk pemberian Nicardipin)
8. Magnesium Sulfat adalah terapi Tanyakan pada tenaga kesehatan hal berikut ini: “Obat apa yang digunakan Rumah Sakit ini
pilihan pertama untuk sebagai terapi pilihan pertama untuk mencegah dan mengatasi kejang pada preeklampsia
mencegah dan mengatasi berat dan eklampsia?” Beri tanda Ya (Y) jika jawaban yang diberikan adalah: “Magnesium
kejang pada preeklampsia Sulfat”
berat/eklampsia
• Bidan kepala atau yang setara
• Bidan pelaksana
• Dokter jaga
• Dokter Anestesi
• Dokter SpOG

9. Rumah Sakit menyediakan • Laporan kegiatan berikut di Rumah Sakit: Technical
technical update tentang Update tentang diagnosis dan penatalaksanaan
diagnosa dan preeklampsia berat/eklampsia setiap tahun
penatalaksanaan
Technical Update adalah penyelenggaraan kegiatan
preeklampsia berat/
penyegaran untuk semua bidan, perawat, dokter umum,
eklampsia
dokter spesialis berupa ceramah, video, video conference
dan sebagainya
10. Rumah Sakit melakukan Mengkaji catatan di Rumah Sakit yang mendokumentasikan audit semua kasus
pengkajian Audit medis pada preeklampsia berat/eklampsia dengan kondisi berikut:
semua kasus preeklampsia • Kematian Maternal atau Neonatal
berat/ eklampsia yang
berhubungan dengan • Eklampsia
morbiditas dan mortalitas
• Koma/stroke Maternal
yang tinggi
• Rujukan ibu ke ICU
• Edema Paru
11. Rumah Sakit memiliki Mengkaji catatan di Rumah Sakit tentang sistem penilaian keterampilan termasuk:
sistem yang berlaku
untuk penilaian
• Jadwal penilaian
keterampilan klinik yang
dibutuhkan untuk
menatalaksana • Daftar tenaga kesehatan yang telah dinilai
preeklampsia
berat/eklampsia

12. Tenaga kesehatan di Dokumentasi menunjukkan bahwa 80% petugas
Rumah Sakit kompeten kesehatan kompeten melakukan keterampilan yang
penatalaksanakan dinilai dengan penilaian sederhana langsung dalam
preeklampsia berat/ pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar tilik
eklampsia pada klien atau penatalaksanaan preeklampsia berat/ eclampsia oleh
model kepala ruangan
13. Terdapat sistem dalam • Terdapat SOP penerimaan rujukan yang berisikan
upaya meningkatkan tentang sistem komunikasi rujukan 2 arah antara
kualitas rujukan pada kasus perujuk dan tim RS Rujukan agar terjadi stabilisasi
Pre Eklampsi/E k l a m p s i pra rujukan yang optimal serta penatalaksanaan
optimal di tempat rujukan terkait ibu hamil dengan
hipertensi dalam kehamilan/preeklampsia/eklampsia
• Terdapat jadwal pembinaan untuk meningkatkan dan

mempertahankan keterampilan tenaga kesehatan di
FKTP dalam penatalaksanaan preeklampsia
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

TABEL 3.1 REGIMEN PEMBERIAN MGSO4 BAGI PREEKLAMPSIA BERAT/EKLAMPSIA
Referensi Dosis Inisial MgSO4 Dosis Rumatan MgSO4
PONEK 2008 Alternatif 1 Dosis Awal: Segera lanjutkan dengan 15 ml MgSO4 (40%) 6 gram
4 gram MgSO4 I.V sebagai larutan 20% selama 10-15 dalam larutan Ringer Asetat/Ringer Laktat selama 6
menit. jam. Jika kejang berulang setelah 15 menit, berikan
MgSO4 (40%) 2 gram I.V selama 10 menit.
Alternatif II dosis Awal:
4 gram MgSO4 = 10 cc MgSO4 40% + 10 cc Aquabides
diberikan selama 5 menit.
Alternatif III dosis awal :

5 gram (12,5 cc MgSO4 40%) I.M bokong kanan dan
bokong kiri jika akses vena tidak didapatkan

Buku Saku Pelayanan Kesehatan Syarat Pemberian MgSO4 Ambil 6 g MgSO4 (15 ml larutan MgSO4 40%) dan
Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar - Tersedia Ca Glukonas 10% 100 cc/4 jam larutkan dalam 500 ml larutan Ringer Laktat/Ringer
dan Rujukan 2013 - Ada refleks patella Asetat, lalu berikan secara IV dengan kecepatan 28
- Jumlah urin minimal 0,5ml/kg BB/jam tetes/menit selama 6 jam, dan diulang hingga 24 jam
- RR > 16 x/menit setelah persalinan atau kejang berakhir (bila
eklampsia).
Cara Pemberian MgSO4
- Berikan dosis awal 4 g MgSO4 sesuai prosedur
untuk mencegah kejang atau kejang berulang
- Sambil menunggu rujukan, mulai dosis rumatan
6 g MgSO4 dalam 6 jam sesuai prosedur
Cara Pemberian Dosis Awal

- Ambil 4 g larutan MgSO4 (10 ml larutan MgSO4
40%) dan larutkan dengan 10 ml akuades
- Berikan larutan tersebut secara perlahan IV
selama 20 menit
- Jika akses intravena sulit, berikan masing-masing
5 g MgSO4 (12,5 ml larutan MgSO4 40%) IM di
bokong kiri dan kanan

1. MATERNAL
Alat Pantau 4: Penatalaksanaan Sepsis Maternal dan lnfeksi Berat di Rumah Sakit
beserta Rujukan Balik yang Optimal

Penatalaksanaan Sepsis Maternal dan lnfeksi Berat di Rumah Sakit
Nama Fasilitas:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
1. Catatan rekam medis Catatan rekam medis untuk ibu dengan ketuban pecah dini mendokumentasikan:
mendokumentasikan bahwa
penatalaksanaan yang tepat
pada setiap ibu dengan • Pemberian antibiotik: pilihan, dosis dan lamanya di
ketuban pecah dini terapi tepat :
• Inj Ampicilin 2g iv tiap 6 jam
• Inj Cefazolin 1g iv tiap 6 jam bila alergi selama
48 jam *
*
• Diagnostik KPD: Pemeriksaan inspekulo dan pH
vagina / ketuban
• Pemeriksaan Laboratorium: Darah Lengkap dan
Urine Lengkap
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus kasus terakhir dengan infeksi intrapartum atau ketuban
pecah lebih dari 18 jam atau infeksi berat lain. Jika tidak dapat mengkaji 5 rekam medis, maka catatkan
alasannya pada kolom catatan

2. Rumah Sakit memiliki
dokumen Panduan Terdapat dokumen PPK penatalaksanaan Infeksi Maternal
Praktik Klinik (PPK) di Rumah Sakit
penatalaksanaan Infeksi
dan Sepsis Maternal

dokumen Clinical Terdapat dokumen CP penatalaksanaan lnfeksi / Sepsis
Pathway (CP) Maternal di Rumah Sakit
penatalaksanaan lnfeksi /
Sepsis Materna
4. Rumah Sakit melakukan Catatan di Rumah Sakit tentang penyelenggaraan audit

audit CP CP penatalaksanaan Sepsis Maternal dan lnfeksi Berat
penatalaksanaan lnfeksi /
Sepsis Materna
5. Rumah Sakit menyusun, Memeriksa ketersediaan dokumen di Rumah Sakit terhadap hal‐hal berikut:
menetapkan,
melaksanakan • Terdapat SK penetapan indikator mutu unit terkait
pengumpulan, analisa Sepsis Maternal dan lnfeksi Berat di Rumah Sakit
dan pelaporan indikator
mutu prioritas terkait
• Catatan kegiatan pengumpulan data indikator mutu
Sepsis Maternal dan
unit terkait Sepsis Maternal dan lnfeksi Berat di
lnfeksi Berat
Rumah Sakit
• Catatan analisa data indikator mutu unit dan tindak
lanjut perbaikan pelayanan terkait Sepsis Maternal
dan lnfeksi Berat di Rumah Sakit
Catatan perbaikan pelayanan dalam bentuk PDSA
terkait Sepsis Maternal dan lnfeksi Berat di Rumah
Sakit

6. Rumah Sakit memiliki Kaji SPO terapi antibiotika untuk kondisi seperti berikut:
Standar Prosedur
Operasional (SPO) • Infeksi Intra partum (chorioamnionitis)
untuk pemberian
antibiotik terapi pada
ibu dengan sepsis atau • Endomyometritis post partum dan post abortus
infeksi berat
7. Antibiotik untuk Obat berikut selalu tersedia dan siap pakai di farmasi atau unit terkait:
penatalaksanaan sepsis
puerperalis tersedia di • Ampisilin/Ampisilin sulbactem IV atau Sefalosporin
Rumah Sakit generasi pertama IV
• Gentamisin IV
• Metronidazole IV/supp
8. Rumah Sakit memiliki Mengkaji catatan di Rumah Sakit tentang SPO pemberian antibiotik profilaksis yang sesuai dengan pedoman
Standar Prosedur nasional:
Operasional (SPO)
untuk pemberian • Ibu dengan Ketuban Pecah
antibiotik profilaksis
pada situasi berikut:
- ibu dengan Ketuban
Pecah • Ibu yang mengalami Seksio Sesarea
- ibu dengan Seksio
Sesarea
9. Rumah Sakit Catatan di fasilitas kesehatan mendokumentasikan:

menyediakan jadwal
rutin technical update • Technical update tentang penggunaan rasional obat
tentang diagnosa dan obatan termasuk antibiotik setiap tahun
penatalaksanaan infeksi Technical Update adalah penyelenggaraan kegiatan untuk
maternal semua bidan, perawat, dokter umum, dokter spesialis
berupa ceramah, video, video conference dan sebagainya

10. Rumah Sakit melakukan Mengkaji catatan di Rumah Sakit yang mendokumentasikan audit semua kasus infeksi
audit semua kasus postpartum/post aborsi dengan salah satu kondisi berikut:
infeksi • Kematian Maternal atau neonatal
postpartum/post aborsi
dengan morbiditas atau • Syok sepsis
mortalitas yang tinggi
• Laparotomy/histerektomi obstetrik
• Rujukan ibu ke ICU
Jika tidak ada kasus, catatkan alasannya pada kolom catatan.
11. Terdapat sistem dalam • Terdapat sistem komunikasi 2 arah antara FKTP
upaya meningkatkan dan FKRTL yang dapat digunakan apabila diperlukan
kualitas rujukan pada kasus agar penatalaksanaan lanjut pasien dengan risiko
sepsis atau infeksi berat infeksi dapat terselenggara secara optimal
masa nifas • Terdapat SPO di Rumah Sakit terkait komunikasi
pra rujukan untuk membantu FKTP melakukan
stabilisasi pra rujukan pada kasus ibu nifas dengan
infeksi berat/sepsis
• Terdapat pengaturan terjadwal bagi pembinaan
keterampilan tenaga kesehatan di FKTP dalam
melakukan stabilisasi prarujukan untuk neonatus
dengan infeksi berat/sepsis menggunakan berbagai
metode

BERI TANDA √
1 2 3 4 5
12. Terdapat sistem di Catatan rekam medis untuk ibu dengan ketuban pecah dini atau infeksi intra partum/khorioamnionitis
Rumah Sakit dalam upaya atau pasca evakuasi abortus septik mendokumentasikan:
mengoptimalkan
penatalaksanaan sepsis
maternal dengan • Terdapat petunjuk yang jelas bagi petugas kesehatan
menggunakan komunikasi untuk melakukan pemeriksaan lanjutan di FKTP
rujukan balik (cek lis monitoring pasca rawat ibu dengan riwayat
infeksi berat/sepsis)
• Pengobatan antibiotika lanjutan untuk
mengatasi/mencegah terjadinya infeksi yang lebih
berat
• Edukasi tanda bahaya infeksi pada ibu

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

TABEL 4.1 REGIMEN TERAPI ANTIBIOTIKA LINI PERTAMA BAGI INFEKSI BERAT/SEPSIS MATERNAL
Referensi Infeksi Berat Sepsis
IMPAC 2003 Ampisillin 2 g IV tiap 6 jam + gentamisin 5 mg/kgbb IV tiap Penicillin G 2 juta unit atau ampisillin 2 g IV tiap 6 jam +
24 jam+ metronidazole 500 mg IV tiap 8 jam sampai 48 gentamisin 5 mg/kg bb IV tiap 24 jam + metronidazole
jam bebas demam 500 mg IV tiap 8 jam sampai 48 jam bebas demam
IMPAC 2006 Ampisilin 2 g IV/IM di lanjutkan 1 g IV/IM tiap 6 jam +

Gentamisin 80 mg IM tiap 8 jam + metronidazole 500
mg IV tiap 8 jam sampai 48 jam bebas demam

1. MATERNAL
Alat Pantau 5: Penatalaksanaan Persalinan Macet di Rumah Sakit beserta Upaya

Peningkatan Kualitas Stabilisasi Pra-rujukan dengan Persalinan Macet

Persalinan Macet di Rumah Sakit beserta Upaya Peningkatan Kualitas Stabilisasi Pra-rujukan dengan
Persalinan Macet
Nama Fasilitas:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan, dan tanda − apabila tidak ditemukan. Tuliskan pada
kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
1. Terdapat partograf lengkap
Catatan rekam medis menunjukkan bahwa Partograf diisi dengan lengkap dan tepat waktu
dan tepat untuk memantau
semua ibu inpartu • Denyut jantung janin
• Penyusupan (molase) tulang kepala janin
• Kemajuan persalinan: dilatasi serviks, penurunan
bagian terbawah janin
• Kekuatan dan frekuensi kontraksi
• Oksitosin bila digunakan
• Denyut nadi dan tekanan darah ibu
Kaji 5 rekam medis dari kasus kasus terakhir atau ibu sedang dalam proses persalinan di ruang bersalin
selama penilaian. Jika tidak dapat mengkaji catatan ini, dokumentasikan alasan pada kolom catatan.

2. Rumah Sakit memiliki dokumen
Panduan Praktik Klinik (PPK) Terdapat dokumen PPK penatalaksanaan
penatalaksanaan Persalinan Persalinan Macet di Rumah Sakit
Macet
3. Rumah Sakit memiliki dokumen
Clinical Pathway (CP) Terdapat dokumen CP penatalaksanaan Persalinan
penatalaksanaan Persalinan Macet di Rumah Sakit
Macet
4. Rumah Sakit melakukan audit Catatan di Rumah Sakit tentang

CP penatalaksanaan Persalinan penyelenggaraan audit CP penatalaksanaan
Macet Persalinan Macet di Rumah Sakit
5. Rumah Sakit menyusun, Memeriksa ketersediaan dokumen di Rumah

menetapkan, melaksanakan Sakit terhadap hal‐hal berikut:
pengumpulan, analisa dan
pelaporan indikator mutu • Terdapat SK penetapan indikator mutu
prioritas terkait Persalinan unit terkait penatalaksanaan Persalinan
Macet Macet di Rumah Sakit
• Catatan kegiatan pengumpulan data

indikator mutu unit terkait
penatalaksanaan Persalinan Macet di
Rumah Sakit
• Catatan analisa data indikator mutu unit

dan tindak lanjut perbaikan pelayanan
terkait penatalaksanaan Persalinan Macet
di Rumah Sakit
Catatan perbaikan pelayanan dalam bentuk

PDCA terkait penatalaksanaan Persalinan
Macet di Rumah Sakit

6 Rumah Sakit memiliki Standar Periksalah catatan di fasilitas kesehatan tentang SPO untuk hal‐hal berikut:
Prosedur Operasional (SPO)
untuk penatalaksanaan • Penggunaan partograf pada setiap
persalinan menggunakan persalinan
partograf • Terdapat analisis dugaan penyebab
terjadinya distosia dalam persalinan
• Persalinan harus berakhir dalam maksimal 1

(satu) jam setelah ibu di diagnosis
mengalami persalinan macet
7. Alogaritma/job aid untuk Alogaritma job aid untuk penggunaan

penggunaan partograf terlihat partograf terlihat dengan jelas diletakkan di
dengan jelas diletakkan di ruang ruang bersalin rumah sakit
bersalin rumah sakit
Seksio Sesarea
Untuk Sistem Kinerja 4, menggunakan catatan rekam medis atau register di ruang operasi, identifikasi 5 kasus terakhir seksio sesarea dengan riwayat “Persalinan
Macet” dan kaji catatan rekam medis tersebut. (Apabila terdapat < 5 seksio sesarea yang tercatat, kaji semua seksio sesarea yang dilakukan dalam 6 bulan
terakhir) dan kaji catatan rekam medis tersebut. (Apabila terdapat < 5 seksio sesarea yang tercatat, kaji semua seksio sesarea yang dilakukan dalam 6 bulan
terakhir)
8. Catatan rekam medis Catatan rekam medis mendokumentasikan hal‐hal 1 2 3 4 5
mendokumentasikan bahwa berikut:
penatalaksanaan yang tepat • Partograf lengkap
pada semua kasus seksio
sesarea pada persalinan macet • Informed consent
• Riwayat alergi
• Hematokrit atau hemoglobin sebelum operasi
• Golongan darah ABO/Rh
• Antibiotik profilaksis dosis tunggal
• Oksitosin setelah operasi
• Laporan operasi

9. Rumah Sakit mempunyai Periksalah apakah hal‐hal berikut tersedia 24 jam per hari setiap hari:
kapasitas untuk melakukan
seksio sesarea yang aman • Dokter SpOG untuk melakukan seksio sesarea
cito
• Dokter Spesialis anestesi
• Tim perawat bedah
• Darah untuk persiapan transfusi
• Ruang Operasi dan Peralatan bedah untuk seksio
sesarea
• Peralatan anestesi
• Ditetapkan response time untuk seksio sesaria pada
kasus cito adalah 30 menit (decision to knife)
10. Petugas kesehatan yang Catatan di fasilitas kesehatan mendokumentasikan:

kompeten hadir untuk
memberikan perawatan • Pedoman tertulis yang mengharuskan kehadiran
esensial bayi baru lahir dan petugas kesehatan yang kompeten untuk
resusitasi pada setiap memberikan perawatan bayi baru lahir dan
tindakan seksio sesarea resusitasi apabila dibutuhkan pada setiap tindakan
seksio sesarea
• Perlengkapan dan peralatan untuk resusitasi bayi

baru lahir yang diletakkan dekat dengan tempat
operasi
• Jadwal petugas kesehatan yang bertugas untuk

melakukan perawatan bayi baru lahir pada setiap
seksio sesarea

11. Semua kasus pasca‐bedah • Terdapat SPO untuk pemantauan pasca‐bedah di
seksio sesarea dilakukan Ruang Pemulihan
pengawasan ketat di ruang
pemulihan Terdapat formulir pemantauan pasca‐ bedah yang mencatat hal‐hal berikut:
• Perawat atau bidan bertugas untuk melakukan
pengawasan ketat terhadap pasien setidaknya
selama 2 jam setelah operasi.
• Tekanan darah, nadi, pernapasan, tinggi fundus,

jumlah perdarahan, dan tingkat kesadaran
diperiksa setiap 15 menit pada satu jam pertama
setelah operasi dan setiap 30 menit pada satu jam
kedua setelah operasi, didokumentasikan dengan
baik
• Pasien dapat dipindahkan ke ruang rawat jika skor
Aldrete >9
12. Rumah Sakit melakukan Catatan di Rumah Sakit mendokumentasikan audit semua kasus yang berhubungan dengan salah
audit semua kasus satu kondisi berikut:
persalinan macet yang
• Kematian Maternal atau Neonatal
berhubungan dengan
morbiditas atau mortalitas • Still birth
yang tinggi
• Trauma pada bayi
• Asfiksia: Skor Apgar dalam 5 menit pertama < 6
• Ruptur uteri
• Transfusi >2 labu darah
• Kembali ke ruang operasi untuk dilakukan
laparotomi (re-laparatomi)
Jika tidak ada kasus, catatkan alasannya pada kolom catatan.

13. Terdapat sistem dalam Terdapat sistem komunikasi 2 arah antara FKTP dan
upaya meningkatkan FKRTL yang dapat digunakan apabila diperlukan agar
kualitas rujukan pada kasus penatalaksanaan lanjut pasien dengan persalinan
persalinan macet macet dapat terselenggara secara optimal
Catatan rekam medis untuk ibu yang dirujuk dengan BERI TANDA √
persalinan macet mendokumentasikan:
1 2 3 4 5
• Partograf dari fasyankes rujukan yang terisi dengan
lengkap
• Advis pra rujukan terkait stabilisasi pra rujukan
pada kasus persalinan macet
• Edukasi bagi ibu dengan riwayat persalinan macet
terkait tanda-tanda bahaya akibat komplikasi
akibat persalinan macet
• Terdapat petunjuk yang jelas bagi FKTP untuk
melakukan pemeriksaan lanjutan di FKTP (ceklist)

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

1. MATERNAL
Alat Pantau 6: Pemberian Steroid Antenatal untuk Mencegah Komplikasi

Prematuritas di Rumah Sakit serta Upaya Stabilisasi Pra-Rujukan

Pemberian Steroid Antenatal untuk Mencegah Komplikasi Prematur di Rumah Sakit
Serta Upaya Stabilisasi Pra-Rujukan
Nama Fasilitas:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:

dokumen Panduan Praktik Terdapat dokumen PPK penatalaksanaan ancaman
Klinik (PPK) penatalaksanaan persalinan prematur di Rumah Sakit
ancaman persalinan prematur

dokumen Clinical Pathway Terdapat dokumen CP penatalaksanaan ancaman
(CP) penatalaksanaan persalinan prematur di Rumah Sakit
ancaman persalinan
prematur

3. Rumah Sakit melakukan Catatan di fasilitas Kesehatan tentang penyelenggaraan
audit CP penatalaksanaan audit CP penatalaksanaan ancaman persalinan
ancaman persalinan prematur di Rumah Sakit
prematur
4. Rumah Sakit menyusun, Memeriksa ketersediaan dokumen di Rumah Sakit hal‐

menetapkan, melaksanakan hal berikut:
pengumpulan, analisa dan
pelaporan indikator mutu • Terdapat SK penetapan indikator mutu unit terkait
prioritas terkait ancaman ancaman persalinan prematur di Rumah Sakit
persalinan prematur • Catatan kegiatan pengumpulan data indikator
mutu unit terkait penatalaksanaan ancaman
persalinan prematur di fasilitas di Rumah Sakit
• Catatan analisa data indikator mutu unit dan tindak

lanjut perbaikan pelayanan ancaman persalinan
prematur di fasilitas di Rumah Sakit
• Catatan perbaikan pelayanan ancaman persalinan

prematur dalam bentuk PDCA di Rumah Sakit
Rumah Sakit
5 Rumah Sakit mempunyai SPO Dokumen SPO tentang pedoman pemberian steroid pada saat antenatal berisi:
tentang kapan dan bagaimana
memberikan steroid pada saat • Waktu pemberian antara 24 ‐ 36 minggu
antenatal untuk mencegah kehamilan
komplikasi terkait kelahiran
prematur sesuai pedoman • Dosis: injeksi IM deksametason 6 mg diberikan
nasional selang 12 jam untuk 2 hari (total 4 suntikan)
6. Persediaan/stok Konfirmasi tersedianya:

deksametason yang cukup
di unit farmasi atau bagian • Inj deksametason 5mg minimal 5 ampul
kebidanan pada fasilitas
kesehatan ini • Jarum dan spuit steril sekali pakai

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI BERI TANDA √ CATATAN
3. Setiap ibu hamil dengan Catatan rekam medis berisi: 1 2 3 4 5
kriteria berikut ini telah
menerima dosis pertama • Konfirmasi bahwa ibu hamil memenuhi kriteria
steroid sebelum bersalin: untuk diberikan steroid
• Pemberian segera steroid setelah di diagnose
Usia Janin 24 sampai 36 mg sebagai persalinan prematur
Tidak terdapat infeksi berat
Ada ancaman persalinan dini • Setidak‐tidaknya 1 (satu) dosis dari regimen telah
diberikan
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus‐kasus terakhir. Jika tidak dapat mengkaji 5
rekam medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan.
4. Terdapat sistem dalam upaya • Terdapat sistem komunikasi 2 arah antara FKTP YA TIDAK N/A
meningkatkan kualitas dan FKRTL yang dapat digunakan apabila
rujukan pada kasus ancaman diperlukan agar penatalaksanaan lanjut pasien
persalinan preterm dengan ancaman persalinan preterm dapat
terselenggara secara optimal
• Terdapat SPO di RS terkait komunikasi pra
rujukan untuk membantu FKTP melakukan
stabilisasi pra rujukan pada kasus dengan
ancaman persalinan preterm

melakukan stabilisasi prarujukan untuk ibu
dengan ancaman persalinan preterm

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

2 NEONATUS

2. NEONATUS
Alat Pantau 1: Respon Awal Emergensi Neonatus di Rumah Sakit

Neonatus - Alat Pantau 1:
Respon Awal Emergensi Neonatus di Rumah Sakit
Nama Fasilitas:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
Ruang Kamar Kamar Ruang Ruang Ruang
Emergensi Bersalin Operasi Bayi SCN NICU
1. Manajemen Sumber
daya Manusia
Catatan di fasilitas yang
a. Tim emergensi siap mendokumentasi-kan jadwal tugas
dipanggil untuk terbaru tim emergensi neonatal di
penatalaksanaan neonatus unit yang bersangkutan pada
yang berada dalam tempat yang mudah terlihat.
kondisi mengancam jiwa Tim emergensi terdiri dari spesialis
berhubung dengan anak dan termasuk salah satu dari
adanya komplikasi. berikut ini: bidan, perawat, dokter
umum.
b. Kompetensi minimal yang • Pelatihan pelayanan dasar
harus dimiliki oleh petugas neonatus untuk dokter umum
di bagian neonatus. Apakah (Standar menurut IDAI)
bagian neonatus sudah • Pelatihan pelayanan dasar
memenuhi standar? neonatus untuk perawat
(Standar menurut IDAI)

• On-the-job training (OJT)
untuk dokter umum
• On-the-job training (OJT)
untuk perawat
• Apakah ada uraian tugas untuk
setiap staf?
• Apakah setiap staf mengetahui
uraian tugasnya?
• Apakah setiap staf di bagian ini
mempunyai penyelia langsung?
• Apakah ada rencana pelatihan
untuk semua anggota staf?
• Apakah ada orientasi untuk staf
baru?
2. Manajemen Sarana dan Periksalah apakah peralatan dan
prasarana perlengkapan berikut terdapat
a. Peralatan dan perlengkapan pada troli emergensi neonatal atau
untuk penatalaksanaan wadah yang sama fungsinya:
emergensi neonatal tersedia Lihat Lampiran daftar kelengkapan
dan selalu dalam kondisi troli emergensi neonatal
siap pakai.
b. Kelengkapan dan kesiapan Periksa apakah terdapat ceklis troli emergensi neonatal berisi:
emergensi troli diperiksa • Ceklis set peralatan lengkap
secara teratur.
pada troli atau wadah yang
sama fungsinya.
• Jadwal pemeriksaan troli atau
wadah yang sama fungsinya
pada setiap pergantian dinas
petugas kesehatan

3. Manajemen Tata Kelola Adanya algoritma/job aid (sesuai standar WHO) yang terlihat dengan jelas untuk digunakan oleh staf
Klinis yang berisi tentang:
Terdapat Algoritma/Job‐aid • Resusitasi Neonatus
tentang penatalaksanaan
emergensi neonatal yang • Kejang
terlihat oleh tenaga
• Sepsis
kesehatan
• Dehidrasi Berat
• Kesulitan Napas
• Hipothermia
• Hipoglikemia
4. Manajemen Pencatatan
atau Dokumentasi • Buku register, formulir dan
catatan harus tersedia di
Catatan Medis bagian neonatus dan diisi
sesuai petunjuk.
1. Buku register pasien
2. Formulir saat masuk
3. Catatan medis
• Apakah bagian ini mengatur
catatan medis yang telah
didokumentasi secara akurat
dan tepat waktu?
• Apakah ada sistem untuk
menyimpan dan mengambil
catatan?

5. Manajemen Kualitas • Catatan/Log disetiap
a. Unit/ruangan unit/ruangan yang berisi jadwal
menjadwalkan dan simulasi atau drill
melakukan simulasi atau penatalaksanaan emergensi
drill penatalaksanaan resusitasi neonatus
emergensi neonatal • Daftar hadir peserta simulasi
secara rutin. atau drill penatalaksanaan
emergensi resusitasi neonatus
b. Unit/ruangan • Apakah bagian ini menyusun
menjadwalkan dan laporan kualitas triwulan?
melakukan evaluasi • Apakah ada sistem untuk
manajemen Kualitas proses data dan menyusun
penatalaksanaan laporan analisis?
emergensi neonatal
• Apakah bagian ini
secara rutin.
berkontribusi dalam perbaikan
kinerja secara mandiri?
• Apakah bagian ini mengkaji
laporan statistik bulanan?
• Apakah bagian ini mempunyai
jadwal diskusi mingguan dan
mengkaji kasus risiko tinggi?
6. Manajemen • Apakah bagian ini mempunyai
Pemeliharaan jadwal pemeliharaan preventif
Unit/ruangan menjadwalkan atau sudah termasuk dalam
dan melakukan manajemen jadwal pemeliharaan preventif
pemeliharaan peralatan perlengkapan RS?
emergensi neonatal secara • Apakah bagian ini mempunyai
rutin. kontrak tersendiri untuk
pemeliharaan perbaikan
peralatan atau termasuk dalam

kontrak pemeliharaan
peralatan RS?
• Apakah bagian ini mempunyai
formulir untuk mencatat
riwayat perbaikan dari setiap
peralatan termasuk di dalam
peralatan di formulir/catatan
RS?

DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI NEONATAL
Petunjuk pengisian:
Berilah tanda √ pada kolom yang sesuai dengan situasi saat pengamatan di lakukan. Gunakan kolom “Catatan” untuk menjelaskan, menuliskan
masalah yang di hadapi, dan catatan lainnya.
PERALATAN/PERLENGKAPAN DAN Ruang Kamar Kamar Ruang Ruang Ruang
No. NILAI CATATAN
SUPLAI Emergensi Bersalin Operasi Bayi SCN NICU
1. PADA TINGKAT I, II, DAN III TERDAPAT:
• Troli Emergency
• Kunci Troli Emergency
• Buku pengecekan harian
ISI TROLI EMERGENCY TINGKAT I, II, III TERDIRI DARI:
• BMS (balon mengembang sendiri) neonatus
dengan katup PEEP yang berfungsi baik
• Konektor Jackson-Rees/Neo T

No. NILAI CATATAN
• Sungkup 3 ukuran (0,0, 0, 1 atau xs, s, m)
• Nasal kanul oksigen
• Pipa endotrakeal ukuran 2,5; 3,0; 3,5; 4,0.
(untuk single nasal prong saat transport)
• Selang End to End
• Plester dan gunting untuk melakukan

fiksasi
• Alat Saturasi Oksigen bayi (tidak dijepit)
• Kateter penghisap ukuran (5F, 6F, 8F, 10F,

12F, 14F)
• Pipa lambung No. 5F dan 8F

No. NILAI CATATAN
• Spuit 1, 3, 5, 10, 20, 50 ml
• Epinefrin sediaan 1: 1000
• Nacl 0,9% 25 cc, 100cc
• Nalokson HCL (1mg/mL 0,4mg/ mL)
• Tabung oksigen dengan pengatur aliran
• Tabung Oksigen (ukuran sampai 1‐2 L /m)
PADA TINGKAT I, II DAN III DITAMBAHKAN:

• T-Piece Resuscitator (Neopuff)

No. NILAI CATATAN
Atau
• T-Piece Resucitator (mixsafe)
• Laringoskop dengan daun lurus No. 00, 0,

dan 1 yang berfungsi dengan baik
• Baterai cadangan untuk laringoskop
• Selang Oksigen – Air
• Tabung Oksigen/Oxygen Concentrator dan
Air (untuk Neopuff)

No. NILAI CATATAN
• Blender Oksigen
• Magyll Forceps
• Injeksi Fenobarbital 60,65 atau 130mg/cc
• Injeksi Sulfas Atropin
• Injeksi Diazepam
• Defibrilator
• Peralatan pemasangan umbilical cateter
emergensi: UVC, Three way stopcock, set
pemasangan alat UVC emergensi,
benangkasur/jahit, duk steril
1 Buku panduan Resusitasi Neonatus IDAI 2017

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

2. NEONATUS
Alat Pantau 2: Resusitasi Neonatus di Rumah Sakit

Neonatus – Alat Pantau 2:
Resusitasi Neonatus di Rumah Sakit
Nama Fasilitas:
Penilai:
Tanggal:
Petunjuk pengisian:
Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan, dan tanda – apabila tidak ditemukan.

1. Terdapat infant warmer dan Dokumentasikan bahwa setiap persalinan diruangan berikut memiliki akses segera pada setidaknya
set resusitasi neonatus dalam satu infant warmer (radiant warmer atau dengan lampu pemanas) yang berfungsi baik:
jumlah yang mencukupi dan • Kamar Bersalin
terletak dekat di Kamar
Bersalin/Kamar Operasi • Kamar Operasi
dekat dengan tempat
persalinan
2. Fasilitas kesehatan memiliki Kaji SPO tentang hal berikut:
Standar Prosedur
Operasional (SPO) tentang • Pengkajian kelahiran berisiko (minimal ada 1
resusitasi neonatus dari):
- Faktor risiko infeksi:
o Riwayat infeksi pada ibu KPD >18 jam
o Adanya demam > 38°C pada 2 minggu akhir
o Adanya ketuban berbau dan atau nyeri pada
perut bagian bawah
o Adanya bukti infeksi saluran kemih/ diare

o Kontraksi dini yang menyebabkan partus

premature
- Faktor risiko non infeksi:
o Riwayat Konsumsi obat-obatan (obat
hipertensi atau diabetes melitus)
o Pre-eklampsi / ekalmpsi
o Riwayat Perdarahan Selama kehamilan
o Adanya penyakit kronis lainnya pada ibu
(TB, Jantung)
- Faktor risiko lainnya:
o Riwayat keguguran sebelumnya
o Janin tidak tumbuh
o Janin kurang aktif
o Plasenta akreta
• Menginformasikan kepada tim resusitasi neonatus
bila ada ibu dengan kehamilan risiko tinggi.
• Segera setelah pasien obstetrik masuk dan

dievaluasi, informasikan unit neonatologi
mengenai rencana tatalaksana anda dan batas
waktu potensial untuk persalinan.
• Semua petugas yang terlibat dalam resusitasi

wajib:
- Memiliki kompetensi melakukan resusitasi
neonatus (memiliki bukti sertifikat resusitasi
neonatus dengan tahun sertifikat minimal 3
tahun terakhir)
- Dapat bekerja sebagai tim.

* Catatan untuk penilai: BERI TANDA √
Dalam 4 bulan terakhir petugas resusitasi pernah 1 2 3 4 5
memberikan:
o Early cpap dengan neopuff/mixsafe
o NIPPV
o Mekalukan intubasi
Angka-angka diatas menunjukan nomor urut pasien,
Apabila melakukan lebih dari 5, tuliskan di kolom catatan
Berapa jumlah petugas resusitasi yang hadir di YA TIDAK N/A

tempat Anda?
• Orang pertama: Leader (Airway dan breathing)
• Orang ke-dua: Asisten Circulation
• Orang ke-tiga: Asisten drug dan equipment,
documentation
• Siapkan 1 atau 2 petugas lain bila kehamilan
kembar
3. Petugas resusitasi wajib mengecek kelengkapan alat
resusitasi yang akan digunakan dan memastikan
semua peralatan berfungsi dengan baik:
- Termoregulasi
o Suhu ruangan 23-25⁰ C
o Topi bayi yang sudah dihangatkan
o Kain bedong 3 lapis yang sudah dihangatkan
o 2 buah Plastik (untuk bayi BB <1500 gram)
o Infant warmer dinyalakan dengan suhu 34⁰ C
o Inkubator transport dinyalakan dengan suhu
37⁰ C

- Airway dan breathing:
o Alat pengisap lender, suction kateter 5F, 6F,
8F, 10F, 12F, 14F.
o Tabung Oksigen dan selang penghubung
(conector)
o BMS (balon mengembang sendiri) neonatus
o PEEP valve + conector, neopuff, CPAP)
o Sungkup wajah dengan ukuran yang sesuai
(00, 0 ,1 atau xs, s, m)
o T piece resuscitator (Neopuff/Mixsafe) yang
berfungsi baik
o Blender Oksigen
o Pipa endotrakeal (ET) dengan berbagai
ukuran (2, 2.5, 3, 3.5, 4)
o Set peralatan intubasi (Laringoskop dengan
bilah ukuran 0, 00, 1)
o Baterai dan lampu laringoskop pengganti
o LMA no.1
o Stilet
o Plester, benang Kasur dan gunting untuk
fiksasi
- Circulation:
o Stetoskop bayi
o Pulse oksimeter portable untuk bayi (bukan
dijepit)
o Timer/Stopwatch
- Drug dan equipment:

o Epinefrin 1:10.000
o Spuit inj 1 cc, 3 cc, 5cc, 10 cc, 2 buah 20 cc
o Set umbilical dan cairan (Nacl 0,9%, D10%)
o Duk (kain steril),
o Threeway stopcock
o Set infus perifer
o Hecting set
o OGT no.5 dan 8
4. • Petugas resusitasi wajib mencatat proses dan
tindakan resusitasi yang telah dilakukan, serta
menuliskan rencana pasca dilakukan tindakan
resusitasi pada bayi.
5. Fasilitas kesehatan memiliki Kaji SPO tentang penatalaksanaan pasca resusitasi neonatus (stabilisasi):
Standar Prosedur
Operasional (SPO) tentang • Setelah menuliskan Lembar berisi catatan proses
penatalaksanaan pasca resusitasi dan rencana paska resusitasi, petugas
resusitasi neonatus memberi informed consent dan edukasi (tertulis)
(STABLE) kepada orang tua tentang kondisi bayi

• Pemantauan STABLE pada bayi berupa:
- Stabilisasi gula (Sugar and Safe Care)
Memantau dan mempertahankan kadar gula
darah normal >50 mg% dan melaksanakan
perawatan yang aman.
- Stabilisasi suhu (Thermoregulation)
Mempertahankan suhu tubuh normal 36,5-
37,5C.
Membungkus bayi dengan kain kering, hangat;
dengan plastik dan topi (pada bayi < 1500
gram), diletakkan pada radiant warmer atau
inkubator atau gendongan KC.
- Stabilisasi jalan nafas (Airway)
Menjaga dan mempertahankan bebasnya jalan
napas.
- Stabilisasi sirkulasi (Blood Pressure)
Menjaga dan mempertahankan sirkulasi
adekuat, FJ >100 kali per menit dan tekanan
darah normal menurut usia kehamilan.
Identifikasi dini adanya syok. Parameter
terpenting pada deteksi dini syok adalah LDJ
>160 x/ menit dengan CR > 2 menit.
Tatalaksana utama syok ditujukan pada syok
hipovolemik dengan memberikan bolus cairan
10 ml/kgBB per kali dengan kecepatan 1 mL/
menit.
- Skrining infeksi [laboratorium DPL, kultur darah,
antibiotic dan CRP (12-24 Jan)]
Apabila memungkinkan melakukan
pemeriksaan 4B yaitu blood count, blood culture,

blood glucose dan blood gas. Di fasilitas
kesehatan primer yang dapat dilakukan adalah
blood count dan blood glucose.
- Etika dan dukungan emosi pada keluarga
(Emotional Support)
- Memberikan empati dan dukungan emosi
kepada orang tua dan keluarga selama proses
pertolongan pada bayinya. KIE hasil resusitasi,
stabilisasi dan rencan transport bayi ke RS yang
lebih lengkap
Informed consent
• Persiapan pelaksanaan prosedur transportasi bayi
pasca resusitasi intra atau inter fasilitas kesehatan
dengan memperhatikan:
• Pemantauan ketat tanda vital
6. Pemantauan khusus Kaji catatan rekam medis tentang: BERI TANDA √
diberikan pada semua 1 2 3 4 5
neonatus paska resusitasi
• Hasil penilaian neonatus oleh SpA atau
Neonatologis secara teratur (minimal harian)
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus kasus terakhir. Jika tidak dapat mengkaji 5 rekam
medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan
7. Fasilitas kesehatan memiliki Mengkaji catatan di fasilitas tentang sistem penilaian YA TIDAK N/A
sistem yang berlaku untuk keterampilan termasuk:
penilaian keterampilan klinik • Jadwal kegiatan penilaian secara berkala
yang dibutuhkan untuk
menatalaksanakan resusitasi • Daftar tenaga kesehatan yang telah dinilai
neonatus (Dokter, bidan dan perawat)

8. Tenaga kesehatan di fasilitas Dokumentasi menunjukkan bahwa 80% petugas
kesehatan kompeten kesehatan kompeten melakukan keterampilan yang
memperagakan dinilai dengan penilaian sederhana langsung dalam
penatalaksanaan resusitasi pelayanan atau simulasi kasus menggunakan daftar
neonatus pada klien atau tilik resusitasi neonatus
model
9. Terdapat sistem Pelaksanaan Prosedur transport
bayi sakit pasca resusitasi
- Assessment dan evaluasi klinis bahwa bayi yang
akan dirujuk stabil dan siap transport, tercatat
dalam catatan medik bayi yang akan di transport
- Control Evaluasi ulang atas kesiapan tim, alat
dan obat-obatan yang dibutuhkan untuk
transport dalam kondisi stabil
- Communication dan KIE pada ibu dan keluarga
untuk keadaan bayi yang harus ditransport, dan
informed consent
- Komunikasi intra Tim, anggota tim yang akan
melaksanakan transportasi
- Komunikasi ke RS Rujukan berupa surat rujukan
dan catatan medik ringkasan keadaan klinis
pasien (UPAYAKAN TELEKONSULTASI
untuk pertolongan pertama, sambal menunggu
transport)
- Evaluation evaluasi terakhir semua
kelengkapan dan kondisi bayi yang harus stabil
untuk transportasi dan kesiapan RS yang akan
menerima rujukan bayi
- Preparation and Packaging serta Persiapan
kelengkapan sebelum berangkat, termasuk
kesiapan dalam perjalanan, kesiapan RS yang
akan menerima bayi rujukan

- Transportation dan Prosedur transportasi baik

tatakelola klinis maupun manajemen
transportasi, serta pemilihan alat transportasi.
- Apabila tidak ada inkubator transport, lakukan
dengan prosedur Kangaro Care
Terdapat sistem yang berlaku dimana tim perujuk

dapat berkomunikasi 2 arah dengan tim RS Rujukan
agar terjadi stabilisasi pra rujukan yang optimal serta
penatalaksanaan optimal di tempat rujukan terkait
asfiksia neonatorum
Terdapat SPO di RS terkait komunikasi pra rujukan

untuk membantu FKTP melakukan stabilisasi pra
rujukan pada kasus asfiksia neonatus
Terdapat pengaturan terjadwal bagi pembinaan

melakukan stabilisasi pra rujukan pada kasus asfiksia
neonatus menggunakan berbagai metode
10. Penatalaksanaan stabilisasi Melihat catatan rekam medis rujukan dengan asfiksia BERI TANDA √
rujukan asfiksia neonatus neonatus yang mendokumentasikan langkah awal
dilakukan dengan optimal penerimaan rujukan asfiksia neonatorum: 1 2 3 4 5
• Mencatat Downe Skor sebelum dirujuk dan saat
tiba di RS
• Monitoring keadaan umum bayi
• Memeriksa tanda vital: suhu, CRT, RR, HR
• Melakukan pemeriksaan gula darah bed site
• Melakukan komunikasi segera dengan konsulen
jaga
BERI TANDA √
No. NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI CATATAN
1 2 3 4 5
11. Fasilitas kesehatan memiliki • Resusitasi dinyatakan tidak berhasil didasarkan
Standar Prosedur pada tidak terdengarnya bunyi jantung dalam
Operasional (SPO) tentang hitungan minimal 10 menit, maka prosedur
penatalaksanaan bila resusitasi dapat dihentikan.
resusitasi dinyatakan tidak • Melakukan konseling pada ibu dan keluarga
berhasil
• Memberikan dukungan moral
1
Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit WHO; Bab 3,5

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

2. NEONATUS
Alat Pantau 3: Perawatan Kejang pada Neonatal

Perawatan Kejang Pada Neonatus
Nama Fasilitas:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
1. Dokter Anak melakukan Catatan lengkap rekam medis neonatus berisi:
evaluasi segera dan
penatalaksanaan semua • Hasil anammnesis faktor risiko penyebab kejang
neonatus dengan kejang neonatal
- Adanya Hypoxic Ischemic Encephalopathy (HIE)
- Perdarahan intrakranial dan trauma Susunan
Saraf Pusat
- Masalah metabolic (Hipoglikemia, Hipokalsemia,
Hipomagnesemia, Hiponatremia/Hipernatremia,
Defisiensi piridoksin
- Infeksi Susunan Saraf Pusat
- Stroke cedera iskemik fokal, stroke neonatus,
thrombosis vena serebral
- Inborn Errors of Metabolism
- Developmental Malformations

BERI TANDA √
1 2 3 4 5
- Kejang disebabkan obat-obatan
- Sindrom epilepsi neonates
• Hasil anamnesis Riwayat ibu dan obstetric
- Infeksi ibu, perdarahan antepartum, persalinan
yang sulit atau gawat janin dan nilai APGAR
rendah, paparan obat, riwayat keguguran
sebelumnya atau bayi dengan kejang (bawaan),
kondisi medis (diabetes, hipertensi) dan riwayat
kejang neonatus dalam keluarga.
• Hasil pemeriksaan fisis pada neonatus
- Kejang Tonik Umum
- Kejang Tonik Fokal
- Kejang Klonik
- Kejang Mioklonik
- Kejang subtle (Tidak terus menerus)
• Pemeriksaan Penunjang pada neonates
• Pemeriksaan utama
o Glukosa darah
o Natrium, kalsium dan magnesium darah
o Pemeriksaan darah lengkap, hitung jenis
leukosit dan trombosit
o CRP/ Procalcitonin
o Elektrolit
o Analisis Gas darah arteri
o Kultur darah
o Analisis cairan serebrospinal
o Kultur cairan serebrospinal

BERI TANDA √
1 2 3 4 5
• Pemeriksaan lainnya
o Mencari penyebab spesifik lainnya yang
dicurigai (TORCH, kadar amonia, asam
amino dalam urine, USG kepala).
o Pemeriksaan aEEG (bila fasilitas tersedia)
o USG kranial untuk melihat adanya
perdarahan dan luka parut
o CT Scan/MRI kepala untuk mendiagnosis
malformasi dan perdarahan otak.
• Kriteria diagnosis ditentukan berdasarkan:
- klinis
- anamnesis
- pemeriksaan fisis
- pemeriksaan penunjang
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus‐kasus terakhir. Jika tidak dapat mengkaji 5 rekam
medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan.

2. Dokter Anak melakukan • Neonatus dengan kejang dikonsultasikan segera
evaluasi segera dan (sesuai SOP/KPI) pada Dokter Anak.
penatalaksanaan semua • Evaluasi dan penatalaksanaan segera neonatus
neonatus dengan kejang dengan kejang oleh Dokter Anak
3. Anti-kejang yang sesuai Farmasi/ruang perawatan di fasilitas kesehatan ini
untuk terapi kejang pada mempunyai persediaan cukup obat kejang berikut ini
neonatus adalah tersedia yang dapat digunakan pada setiap waktu:
untuk digunakan di fasilitas
kesehatan ini. • Tempat penyimpanan obat

• Injeksi fenobarbital
• Injeksi fenitoin
• Injeksi midazolam
• Injeksi obat lain (lidokain, levetiracetam,
piridoksin)
4. Peralatan dan perlengkapan Peralatan dan perlengkapan berikut tersedia dan siap pakai:
untuk kejang pada • Oksigen
neonatus tersedia dan siap
pakai di fasilitas kesehatan • Spuit 1 mL
ini.
• Set infus perifer (aboket dan selang infus)
• Set infus central (umbilical, PICC dan lainnya)
• Jarum 27, 25
• Set resusitasi
1
Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK)‐Asuhan Neonatal Esensial: Protokol Asuhan Neonatal, halaman
BERI 218‐219
TANDA √
1 2 3 4 5
5. Pemeriksaan laboratorium Catatan rekam medis menunjukkan hasil pemeriksaan laboratorium, sebagai berikut:
yang sesuai dilakukan pada • Kultur darah
setiap neonatus dengan
kejang • Pemeriksaan darah lengkap
• Marker infeksi (CRP, procalcitonin)
• Pemeriksaan infeksi lain (TORCH, kadar amonia,
asam amino dalam urine)

BERI TANDA √
1 2 3 4 5
6. Neonatus dengan kejang Dalam rekam medis tercatat:
menerima terapi yang sesuai.
• Pemberian anti kejang lini pertama sesuai standar
• Bentuk penulisan obat anti kejang, jumlah dalam
mg, cara pemberian, frekuensi per jam
• Buat angka lebih sederhana dengan pembulatan,
misalnya 4.3 menjadi 4 atau 48 menjadi 50

7. Fasilitas kesehatan memiliki Kaji SPO terapi kejang untuk kondisi seperti berikut:
Standar Prosedur Operasional • Kejang pada Neonatal
(SPO) pemberian anti kejang
lini pertama yang digunakan
untuk terapi kejang pada
neonatus
8. Fasilitas menyelenggarakan Laporan kegiatan berikut di fasilitas kesehatan:

Technical update teknis regular
terjadwal untuk diagnosis dan • Technical Update tentang diagnosis dan
penatalaksanaan kejang yang penatalaksanaan kejang pada neonatus setidaknya
sering terjadi pada neonatus setiap tahun
• Technical update tentang pemberian obat‐ obatan

secara rasional termasuk antikejang yang
dilakukan setidaknya setahun sekali
Technical update adalah penyelenggaraan kegiatan penyegaran untuk semua bidan, perawat, dokter
umum, dokter spesialis berupa ceramah, video, video conference dsb.

9. Fasilitas melakukan audit Kaji dokumen berisi catatan tentang:
semua kematian neonatus
terkait kejang neonatus • Audit semua kematian neonatus akibat kejang
10. Terdapat sistem dalam upaya • Terdapat sistem yang berlaku dimana tim perujuk
meningkatkan kualitas dapat berkomunikasi 2 arah dengan tim RS Rujukan
rujukan pada kasus neonatus agar terjadi stabilisasi pra rujukan yang optimal
dengan kejang serta penatalaksanaan optimal di tempat rujukan
terkait neonatus dengan kejang
stabilisasi pra rujukan pada kasus neonatus dengan
kejang (TERAPKAN TELEKONSULTASI)
dengan kejang menggunakan berbagai metode
11. Terdapat sistem di RS Catatan rekam medis untuk neonatus yang dirujuk BERI TANDA √
dalam upaya dengan kejang mendokumentasikan:
mengoptimalkan 1 2 3 4 5
penatalaksanaan kejang • Terdapat petunjuk yang jelas bagi petugas
neonatus dengan kesehatan untuk melakukan pemeriksaan lanjutan
menggunakan komunikasi di FKTP (cek lis monitoring pasca rawat neonatus
rujukan balik dengan riwayat kejang
• Pengobatan anti-kejang lanjutan untuk
mengatasi/mencegah terjadinya kejang
• Edukasi tanda bahaya pada neonatus dengan pasca
rawat dengan kejang

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

2. NEONATUS
Alat Pantau 4: Perawatan Dehidrasi Pada Neonatus

Perawatan Dehidrasi Pada Neonatus
Nama Fasilitas:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
evaluasi segera dan
• Hasil anammnesis dehidrasi neonatal:
penatalaksanaan semua
neonatus dengan dehidrasi - Tanyakan riwayat banyaknya intake makanan
atau minuman dibanding sebelumnya
- Tanyakan jumlah dan frekuensi BAB dan BAK
bayi
- Tanyakan mengenai faktor risiko adanya
kehilangan cairan seperti (muntah, atau diare)
- Tanyakan Berat badan terakhir sebelum terjadi
dehidrasi (berat badan 2 minggu terakhir)
- Tanyakan adanya faktor risiko dehidrasi berat
dan gangguan elektrolit seperti:
o Adanya kelainan gastrointestinal ( gangguan
saluran cerna atas, ileostomy,colostomy,
penyakit hirschprung )

BERI TANDA √
1 2 3 4 5
o Cyistic fibrosis
o Gangguan pada saluran kencing
o Penggunaan obat seperti obat diuretic
o Kelainan metabolik
- Pemeriksaan kesadaran dan tanda vital bayi
- Pemeriksaan berat badan
• Pemeriksaan dengan komponen penilaian berupa:
o Kesadaran
o Status hemodinamik
o Turgor kulit
o Laju nadi
o Laju napas
o Membran mukosa
o Jaringan periorbital
o Fontanel anterior
o Waktu pengisian kapiler
• Pemeriksaan Penunjang pada neonatus
o Pemeriksaan darah lengkap
o Elektrolit
- klinis
- anamnesis
- pemeriksaan fisis

2. Dokter Anak melakukan • Neonatus dengan dehidrasi dikonsultasikan
evaluasi segera dan segera (sesuai SOP/ KPI) pada Dokter Anak.
neonatus dengan dehidrasi dengan dehidrasi oleh Dokter Anak
3. Tatalaksana yang sesuai Farmasi/ruang perawatan di fasilitas kesehatan ini

untuk terapi dehidrasi pada mempunyai persediaan cukup cairan dan peralatan
neonatus adalah tersedia yang dapat digunakan pada setiap waktu:
untuk digunakan di fasilitas
kesehatan ini. • Tempat penyimpanan cairan
untuk Dehidrasi pada
• Set akses vena perifer
neonatus tersedia dan siap
pakai di fasilitas kesehatan • Set akses Vena central (umbilical, PICC dan
ini. lainnya)
• Set OGT
1
Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK)‐Asuhan Neonatal Esensial: Protokol Asuhan Neonatal, halaman 218‐219
The royal children’s hospital Melbourne, dehydration
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
yang sesuai dilakukan pada
setiap neonatus dengan • Pemeriksaan darah lengkap
dehidrasi
• Elektrolit

BERI TANDA √
1 2 3 4 5
6. Neonatus dengan dehidrasi Dalam rekam medis tercatat:
menerima terapi yang
• Pemberian tatalaksaan dehidrasi sesuai standar
sesuai.
• Bentuk penulisan jumlah cairan dan waktu yang
diberikan sesuai kondisi dehidrasi, jumlah dalam
mL, cara pemberian, frekuensi per jam

7. Fasilitas kesehatan memiliki Kaji SPO terapi dehidrasi untuk kondisi seperti
Standar Prosedur berikut:
Operasional (SPO)
• Dehidrasi pada Neonatal
pemberian tatalaksana
dehidrasi neonatus

Technical update teknis
regular terjadwal untuk • Technical Update tentang diagnosis dan
diagnosis dan penatalaksanaan dehidrasi pada neonatus
penatalaksanaan dehidrasi setidaknya setiap tahun
yang sering terjadi pada
neonatus Technical update adalah penyelenggaraan kegiatan penyegaran untuk semua bidan, perawat, dokter

terkait dehidrasi neonatus • Audit semua kematian neonatus akibat dehidrasi

10. Terdapat sistem dalam • Terdapat sistem yang berlaku dimana tim perujuk
upaya meningkatkan kualitas dapat berkomunikasi 2 arah dengan tim RS Rujukan
rujukan pada kasus agar terjadi stabilisasi pra rujukan yang optimal
neonatus dengan dehidrasi serta penatalaksanaan optimal di tempat rujukan
terkait neonatus dengan dehidrasi
dehidrasi
dengan dehidrasi menggunakan berbagai metode
dalam upaya dengan dehidrasi mendokumentasikan: 1 2 3 4 5
mengoptimalkan
penatalaksanaan dehidrasi • Terdapat petunjuk yang jelas bagi petugas
neonatus dengan kesehatan untuk melakukan pemeriksaan lanjutan di
menggunakan komunikasi FKTP (cek lis monitoring pasca rawat neonatus
rujukan balik dengan riwayat dehidrasi
• Tatalaksana pemberian cairan lanjutan untuk
mengatasi/mencegah terjadinya dehidrasi berulang
rawat dengan dehidrasi

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

2. NEONATUS
Alat Pantau 5: Penatalaksanaan Neonatus Sepsis di Rumah Sakit beserta Rujukan

Balik yang Optimal

Penatalaksanaan Neonatus Sepsis di Rumah Sakit beserta Rujukan Balik yang Optimal
Nama Fasilitas:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
1. Dokter Anak Pembagian bayi dengan infeksi berdasarkan berat
melakukan evaluasi lahir:
segera dan
• Bayi berat lahir rendah (BBLR) 1500-2499 gr
penatalaksanaan
semua neonatus • Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) 1000-
dengan suspek 1499 gr
infeksi. • Bayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR)
<1000 gr
Angka Kematian Bayi akibat infeksi perkelompok
berat lahir:
• Bayi berat lahir rendah (BBLR) <2500 gr
• Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) <1500
gr
• Bayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR)
<1000 gr
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
Catatan lengkap rekam medis neonatus berisi:
Hasil anammnesis faktor risiko infeksi maternal:
• Adanya KPD >18 jam atau ketuban rembes
• Adanya demam >38oC pada 2 minggu terakhir
• Adanya ketuban berbau dan atau nyeri pada
perut bagian bawah
• Adanya bukti infeksi saluran kemih
• Kontraksi dini yang menyebabkan partus
prematur
• Riwayat ISK, diare, atau infeksi lagi saat
trimester 3
Hasil pemeriksaan fisis pada neonates:
• Ada tidaknya distress napas
• Ada tidaknya demam
• Ada tidaknya penurunan kesadaran
• Ada tidaknya gangguan perfusi
• Ada tidaknya tanda-tanda syok
• Intoleransi minum
• Gejala lainnya
Pemeriksaan penunjang pada neonates:
• Glukosa darah
• Pemeriksaan darah lengkap
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
• Analisa gas darah
• Kultur darah
• Lumbal pungsi
• Kultur cairan spinal (LCS)
Pemeriksaan radiologi:
• Foto X-ray
Pemeriksaan dengan Kalkulator sepsis
(https://neonatalsepsiscalculator.kaiserpermanente.o
rg/) (contoh terlampir)
Kriteria diagnosis ditentukan berdasarkan:
- anamnesis
- pemeriksaan fisis
Sepsis diklasifikasikan menjadi:
• Sepsis awitan dini
• Sepsis awitan lambat
Sepsis diklasifikasikan menjadi:
• Unproven sepsis
• Proven sepsis
• Syok sepsis
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
2. Dokter Anak melakukan • Neonatus dengan suspek infeksi
evaluasi segera dan dikonsultasikan segera (sesuai SOP/KPI) pada
penatalaksanaan semua Dokter Anak.
neonatus dengan suspek • Evaluasi dan penatalaksanaan segera neonatus
infeksi. dengan suspek infeksi oleh Dokter Anak
3. Neonatus dengan Dalam rekam medis tercatat:
infeksi berat atau
sepsis menerima • Pemberian antibiotik lini pertama sesuai
terapi antibiotik yang standar
sesuai. • Bentuk penulisan Antibiotik, jumlah dalam mg,
cara pemberian, frekuensi per jam
• Buat angka lebih sederhana dengan
pembulatan, misalnya 4.3 menjadi 4 atau 48
menjadi 50
• Contoh: Gentamisin 125 mg IV tiap 3 jam

4. Antibiotik yang Terdapat SOP pemilihan antibiotik berdasarkan kuman Rumah Sakit
sesuai untuk terapi
infeksi pada neonatus SOP antibiotik lini 1
adalah tersedia untuk SOP antibiotik lini 2
digunakan di fasilitas
kesehatan ini. SOP antibiotik lini 3/SOP
antibiotika sesuai kultur darah dan
atau kultur cairan spinal
Jika tidak ada, pemilihan antibiotik adalah (tuliskan jenis antibiotik)
Terdapat SOP perubahan antibiotik jika keadaan
bayi tidak membaik/perburukan
Farmasi/ruang perawatan di fasilitas kesehatan ini mempunyai persediaan cukup antibiotik berikut ini
yang dapat digunakan pada setiap waktu
• Tempat penyimpanan obat
• Injeksi Gentamisin
• Injeksi Amikasin
• Injeksi Ampisilin/Ampisillin sulbaktam
• Injeksi Amoxycillin/amoxycillin clavulanic acid
• Generasi sefalosporin (Cefotaxime atau
Ceftazidime)
• Injeksi antibiotika jenis lain/anti jamur
(Metronidazole, fluconazole dll)
5. Peralatan dan • Spuit 1 mL
perlengkapan untuk • Set infus (abocath dan selang infus)
perawatan infeksi
pada neonatus • Set long line (venoket)
tersedia dan siap • Jarum 27, 25
pakai di fasilitas
kesehatan ini. • Set PICC
• Set umbilikal
6. SOP cara pemberian obat Pemberian obat antibiotik injeksi diberikan secara
injeksi
• Single dose
• Multi dose
• Lain-lain (jelaskan)
1. Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK)‐Asuhan Neonatal Esensial: Protokol Asuhan Neonatal, halaman 218‐219
2. PPK Sepsis neonatorum UKK Neonatologi 2018, halaman 610
7. Fasilitas kesehatan Kaji SPO terapi antibiotika untuk kondisi seperti berikut:
memiliki Standar
Prosedur Operasional • Neonatal sepsis
(SPO) pemberian
antibiotik lini pertama
yang digunakan untuk
terapi infeksi pada
neonatus.
8. Fasilitas Laporan kegiatan berikut di fasilitas kesehatan:
menyelenggarakan • Technical Update tentang diagnosis dan
Technical update teknis penatalaksanaan infeksi pada neonatus
regular terjadwal untuk setidaknya setiap tahun
diagnosis dan
penatalaksanaan infeksi • Technical update tentang pemberian obat‐
yang sering terjadi pada obatan secara rasional termasuk antibiotik
neonatus yang dilakukan setidaknya setahun sekali
9. Fasilitas melakukan Kaji dokumen berisi catatan tentang:
audit semua kematian
neonatus terkait infeksi • Audit semua kematian neonatus akibat
berat atau sepsis infeksi
10. Terdapat sistem • Terdapat sistem yang berlaku dimana tim
dalam upaya perujuk dapat berkomunikasi 2 arah dengan
meningkatkan tim RS Rujukan agar terjadi stabilisasi pra
kualitas rujukan pada rujukan yang optimal serta penatalaksanaan
kasus neonatus optimal di tempat rujukan terkait neonatus
dengan infeksi dengan infeksi berat/sepsis
berat/sepsis • Terdapat SPO di RS terkait komunikasi
pra rujukan untuk membantu FKTP
melakukan stabilisasi pra rujukan pada
kasus neonates dengan infeksi berat/
sepsis
• Terdapat pengaturan terjadwal bagi
pembinaan untuk meningkatkan dan
mempertahankan keterampilan tenaga
kesehatan di FKTP dalam melakukan
stabilisasi prarujukan untuk neonatus
dengan infeksi berat/sepsis menggunakan
berbagai metode
11. Terdapat sistem di Catatan rekam medis untuk neonatus yang dirujuk dengan infeksi berat/sepsis
RS dalam upaya mendokumentasikan:
mengoptimalkan • Terdapat petunjuk yang jelas bagi petugas
penatalaksanaan kesehatan untuk melakukan pemeriksaan
sepsis neonatus lanjutan di FKTP (cek lis monitoring pasca
dengan menggunakan rawat neonatus dengan riwayat infeksi
komunikasi rujukan berat/sepsis)
balik
• Pengobatan antibiotika lanjutan untuk
mengatasi/mencegah terjadinya infeksi
yang lebih berat
• Edukasi tanda bahaya pada neonatus
dengan pasca rawat dengan infeksi
berat/sepsis

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
2. NEONATUS
Alat Pantau 6A: Perawatan Neonatus dengan Asfiksia
Neonatus - Alat Pantau 6A:
Perawatan Neonatus dengan Asfiksia
Nama Fasilitas:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
1. Catatan rekam medis Pembagian bayi dengan asfiksia berdasarkan
mendokumentasikan berat lahir:
bahwa terdapat • Bayi berat lahir rendah (BBLR) 1500-2499 gr
pemantauan asfiksia
pada neonatus • Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) 1000-
1499 gr
<1000 gr
Angka Kematian Bayi akibat asfiksia
perkelompok berat lahir:
• Bayi berat lahir rendah (BBLR) <2500 gr
• Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) <1500 gr
<1000 gr
Catatan rekam medis untuk bayi dengan asfiksia mendokumentasikan hal‐hal berikut:
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
Anamnesis faktor risiko asfiksia pada ibu sebelum persalinan
• Primi tua
• Perdarahan pada trimester 2 atau 3
• Hipertensi pada kehamilan
• Konsumsi obat-obatan
• Diabetes melitus
• Penyakit kronis pada ibu (TB, penyakit jantung,
hipertensi kronis))
• Kehamilan grande multipara
• Korioamnionitis (bila ada 1-2 gejala klinis
seperti berikut, seperti KPD > 18 jam, lekosit >
15.000/mm3, CRP > 9, ibu ada riwayat demam
suhu > 38 oC)
• Riwayat kematian janin sebelumnya
Anamnesis faktor risiko janin sebelum persalinan
• kehamilan multiple
• prematur
• besar masa kehamilan
• pertumbuhan janin terhambat
• penyakit hemolitik autoimun
• polihidramnion atau oligohidramnion
• gerakan janin berkurang sebelum persalinan
• kelainan kongenital
• hidrops fetalis
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
• gawat janin (deselerasi CTG)
Faktor risiko ibu pada waktu persalinan/intrapartum
• pola denyut jantung meragukan pada
kardiotokografi
• presentasi abnormal
• prolaps tali pusat
• perdarahan antepartum
• kelahiran forsep
• kelahiran vakum
• penerapan anestesi umum pada ibu
• seksio sesaria emergensi
• kala 2 memanjang
• ketuban bercampur mekonium
Melakukan pemeriksaan fisis dan menentukan
derajat HIE
• Skor APGAR menit ke-5 adalah < 5
• Menilai skor asfiksia dengan skor Thompson
(skor terlampir)
Melakukan pemeriksaan penunjang laboratorium
• Pemeriksaan darah lengkap, IT ratio
• Glukosa darah
• Elektrolit
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
• Fungsi ginjal (Ureum, creatinin)
• Fungsi hepar (SGOT, SGPT, Laktat)
• Diagnosis asfiksia dengan HIE berdasarkan
kriteria:
a. Bukti asidosis metabolik atau campuran pH
<7.0 pada pemeriksaan darah talit pusat,
atau defisit basa16 mmol/L dalam 60 menit
pertama
b. Nilai apgar <6 pada menit ke 10
c. Manifestasi neurologis (seperti kejang,
hipotonia, atau koma)
d. Disfungsi multiorgan (seperti gangguan
kardiovaskular, gastrointestinal, hematologi,
respirasi, atau renal)
HIE ditegakkan bila didapatkan minimal 2 kriteria
pada fasilitas lengkap, dan minimal 1 pada fasilitas
terbatas
• Mempertahankan fungsi pernafasan tetap baik
dan SaO2 stabil 90-94% disertai hasil AGD yang
baik
• Mempertahankan fungsi pernafasan tetap baik
dan SaO2 stabil 90-94% , tanpa disertai
pemeriksaan AGD karena keterbatasan alat
AGD
• Memantau dan mempertahankan suhu tubuh
35-36,5 oC
• Koreksi dan mempertahankan elektrolit dan
glukosa
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
• Koreksi hipovolemia
• Saat merujuk dipertahankan suhu 34°C–35°C
(incubator tidak dinyalakan dan tidak dipeluk ibu
(KMC)
2. Fasilitas kesehatan Terapi hipotermia (Diisi bagi fasilitas kesehatan yang pernah melakukan)
memiliki memiliki Standar
• Dilaksanakan pada neonatus usia gestasi > 36
Prosedur Operasional
minggu, sebelum usia 6 jam dan memenuhi
(SPO) untuk
kriteria HIE
penatalaksanaan terapi
hipotermia Kontraindikasi hipotermia terapetik:
• Usia >6 jam
• Berat lahir <1800 gram
• Kebutuhan oksigen lebih dari FiO2 80%
• Kelainan kongenital mayor
• Koagulopati berat secara klinis
Persiapan alat yang dibutuhkan:
• Radiant warmer
• Probe suhu rektal ukuran 9Fr
• Kabel penghubung probe ke pengukur suhu
• Lubrikan
• Selotip
• Monitor kardiorespirasi
• Blanketrol Hypothermia system dengan cooling
blanket (jika ada)
Dokter menjelaskan dan mendiskusikan
mendiskusikan mengenai terapi hipotermi kepada
orang tua pasien. Seluruh penjelasan prosedur ini
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
Persiapkan cooling blanket yang dipasangkan pada
mesin Blanketrol Hypothermia System.
Matikan radiant warmer, hanya boleh ada 1 lembar
kain yang diletakkan diatas cooling blanket dengan
minimal nesting. Tidak boleh ada kain yang
diletakkan di bawah cooling blanket, karena dapat
menyebabkan pendinginan yang tidak efektif.
Pemantauan temperatur rektal, saturasi oksigen,

denyut nadi, frekuensi nafas, dan tekanan darah
harus dilakukan dari awal neonatus dirawat dan
dicatat pada lembar skema observasi khusus
untuk terapi hipotermia
Hal lain yang harus diperhatikan sebelum
dilakukan Cooling:
• Bayi harus sudah terpasang akses vena dan
arteri umbilikalis
• Monitoring fungsi otak dengan aEEG , NIRS
terpasang
• Bayi sudah terpasang intubasi dan ventilasi
mekanik
Lakukan pemeriksaan laboratorium:
• AGD dan laktat
• DPL
• CRP
• Kultur darah
• PT
• APTT
• Glukosa
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
• SGOT dan SGPT
• Ureum dan kreatinin
• Elektrolit
Paparkan bayi ke suhu ruangan (passive
cooling). Passive cooling dapat dilakukan sejak di
ruang persalinan. Setelah itu bayi dipindahkan ke
NICU, di bawah radiant warmer bed yang
dimatikan.
Bayi dalam keadaan telanjang, tanpa pampers,

topi, ataupun selimut Jika bayi dalam ventilator,
jaga suhu humidifier di suhu biasa.
Lakukan pengukuran tekanan darah kontinu
Masukan probe rektal ke anus sedalam minimal 5

cm (tandai pada titik 10 cm dengan selotip,
tempelkan di paha dalam) - kedalaman ini penting
untuk pengukuran suhu inti secara akurat. Probe
tidak perlu dikeluarkan untuk dibersihkan
berkala.
Hubungkan probe rektal ke mesin pengukur

suhu. Cooling dilakukan dalam 2 tahap dengan
suhu (core temperature) target terapi mencapai
33,5oC:
Turunkan suhu rektal menjadi 35oC dalam 45

menit. Kemudian diturunkan kembali menjadi
33,5oC. Suhu target terapi harus dicapai dalam
90-120 menit setelah inisiasi terapi hipotermi.
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
Fungsi variabel gradien dapat digunakan pada
cooling bed untuk menurunkan fluktuasi
perubahan temperatur bayi (setting awal adalah
10oC, akan tetapi dapat diturunkan perlahan 2
derajat sampai suhu bayi stabil)
Jika bayi tampak tidak nyaman, dokter konsultan

neonatologi dapat mempertimbangkan
pemberian analgetik. Morfin dan/atau midazolam
(kalau menggunakan ventilator) atau parasetamol
(boleh diberikan per rektal, walaupun terpasang
probe rektal).
Awasi dan tata laksana efek samping cooling yang

terjadi:
• Sinus bradikardia (frekuensi nadi <80 kali/menit)
• Pemanjangan interval QT
• Aritmia yang memerlukan intervensi medis atau
penghentian cooling
• Hipotensi (MAP < 40) yang memerlukan
inotropik
• Anemia (Hb < 10 g/dL, Ht < 30%)
• Leukopenia (<5000/uL)
• Trombositopenia (< 150.000/uL)
• Koagulopati
• Hipoglikemia
• Hipokalemia
• Peningkatan laktat (>2 mmol/L)
• Penurunan fungsi ginjal
• Sepsis
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
Lakukan EKG dan USG kepala pada hari 1 (usia 24

jam)
Hentikan cooling (diskusikan dengan konsultan

perinatologi) jika terdapat: PPHN perburukan
atau berat, koagulopati berat, aritmia yang
memerlukan obat (bukan sinus bradikardia),
keluarga dan tim medis memutuskan penghentian
life support.
Suhu target terapi (33,5oC) harus dipertahankan

selama 72 jam, setelah itu prosedur rewarming
dimulai.
MEMULAI REWARMING
1. Rewarming dimulai setelah cooling dilakukan
selama 72 jam.
2. Tujuan Rewarming adalah meningkatkan suhu bayi
secara perlahan dalam 12 jam
3. Naikkan set suhu 0,5oC setiap 2 jam (tidak
melebihi 0,5oC per jam) sampai tercapai suhu
rektal 36,50C dan suhu rektal 37,3oC.
4. Rewarming harus dilakukan dengan perlahan.
Rewarming yang terlalu cepat dapat
mengakibatkan penurunan tajam tekanan darah.
Jika kondisi bayi tampak tidak "baik", lambatkan
penurunan suhunya.
5. Awasi dampak rewarming yang dapat terjadi,
yaitu:
• Hipotensi
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
• Gangguan elektrolit
• Hipoglikemia (karena peningkatan metabolisme)
• Kejang
• Peningkatkan konsumsi oksigen dan produksi
CO2
6. Pemantauan suhu rektal dilanjutkan sampai 12
jam setelah rewarming dimulai.
7. Bersihkan probe suhu rektal setelah selesai
digunakan. Kabel dan mesin pengukur suhu
disimpan kembali.

3. Fasilitas Laporan kegiatan berikut di fasilitas kesehatan:
menyelenggarakan
Technical update • Technical Update tentang diagnosis dan
teknis regular penatalaksanaan asfiksia pada neonatus
terjadwal untuk setidaknya setiap tahun
diagnosis dan
penatalaksanaan
asfiksia yang sering umum, dokter spesialis berupa ceramah, video, video conference dsb.
terjadi pada neonatus

semua kematian
neonatus terkait asfiksia • Audit semua kematian neonatus akibat
asfiksia
5. Terdapat sistem dalam • Terdapat sistem yang berlaku dimana tim
upaya meningkatkan perujuk dapat berkomunikasi 2 arah dengan tim
kualitas rujukan pada RS Rujukan agar terjadi stabilisasi pra rujukan
kasus neonatus dengan yang optimal serta penatalaksanaan optimal di
asfiksia tempat rujukan terkait neonatus dengan asfiksia
stabilisasi pra rujukan pada kasus neonatus
dengan asfiksia
melakukan stabilisasi prarujukan untuk
neonatus dengan asfiksia menggunakan berbagai
metode
dalam upaya dengan asfiksia mendokumentasikan:
mengoptimalkan YA TIDAK N/A
penatalaksanaan asfiksia • Terdapat petunjuk yang jelas bagi petugas
neonatus dengan kesehatan untuk melakukan pemeriksaan
menggunakan lanjutan di FKTP (cek lis monitoring pasca
komunikasi rujukan balik rawat neonatus dengan riwayat asfiksia)
• Edukasi tanda bahaya pasca rawat pada
neonatus dengan asfiksia
Kriteria Skor Thompson
Sumber: Mendler MR, Mendler I, Hassan MA, Mayer B, Bode H, Hummler HD. Predictive value of Thompson-score for long-term
neurological and cognitive outcome in term newborns with perinatal asphyxia and hypoxic-ischemic encephalopathy undergoing controlled
hypothermia treatment. Neonatology. 2018;114(4):341-7.
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Alat Pantau 6B:
Penatalaksanaan Neonatus COVID-19 (SARS COV-2) di Rumah Sakit beserta Rujukan
Balik yang Optimal
Neonatus - Alat Pantau 6B:
Penatalaksanaan Neonatus COVID-19 (SARS COV-2) di Rumah Sakit beserta Rujukan Balik yang Optimal
Nama Fasilitas:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
1. Dokter Anak melakukan Pembagian neonatus dengan ibu suspek,
evaluasi segera dan probable, terkonfirmasi COVID-19
• Tanpa gejala
neonatus dengan ibu
suspek, probable, • Dengan gejala
terkonfirmasi COVID-19 Catatan lengkap rekam medis neonatus berisi:
Hasil pemeriksaan fisis pada neonatus
• Ada tidaknya distress napas
• Ada tidaknya demam
• Ada tidaknya penurunan kesadaran
• Ada tidaknya gangguan perfusi
• Ada tidaknya tanda-tanda syok
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
• Intoleransi minum
• Gejala lainnya
Pemeriksaan penunjang pada neonatus
• Swab (usap) RT-PCR SARS COV2
• Pemeriksaan darah lengkap
• Marker infeksi (CRP)
Pemeriksaan radiologi
• Foto X-ray
Kriteria diagnosis ditentukan
berdasarkan:
- anamnesis
- pemeriksaan fisis
Diklasifikasikan menjadi:
neonatus dengan ibu suspek, probable,
terkonfirmasi COVID-19:
• Tanpa gejala
• Dengan gejala
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
2. Dokter Anak melakukan • Neonatus dengan ibu suspek,
evaluasi segera dan probable, terkonfirmasi COVID-
penatalaksanaan semua 19 dikonsultasikan segera (sesuai
neonatus dengan ibu SOP/KPI) pada Dokter Anak.
suspek, probable,
• Evaluasi dan penatalaksanaan
terkonfirmasi COVID-19
segera neonatus dengan ibu
suspek, probable, terkonfirmasi
COVID-19 oleh Dokter Anak

3. Penatalaksanaan yang Terdapat SOP penatalaksanaan neonatus dengan ibu suspek, probable, terkonfirmasi COVID-19
sesuai untuk neonatus
dengan ibu suspek, Terdapat laboratorium untuk memfasilitasi penatalaksanaan COVID-19, berupa pemeriksaan tes
probable, terkonfirmasi cepat dan atau tes swab (usap) SARS COV2
COVID-19 adalah tersedia Terdapat fasilitas ruangan bertekanan negative atau yang dimodifikasi untuk persalinan dan
untuk digunakan di fasilitas perawatan neonatus dengan ibu suspek, probable, terkonfirmasi COVID-19
kesehatan ini.
4. Peralatan dan perlengkapan • Dacron dan VTM (neonatus)
untuk penatalaksanaan
neonatus dengan ibu
suspek, probable, • APD Level 3
5. SOP pengambilan swab Pengambilan swab (usap) SARS COV2 untuk neonatus
(usap) SARS COV2 untuk
neonatus
1. Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK)‐Asuhan Neonatal Esensial: Protokol Asuhan Neonatal, halaman 218‐219
2. PPK Sepsis neonatorum UKK Neonatologi 2018, halaman 610
6. Fasilitas kesehatan memiliki Kaji SPO Penatalaksanaan yang sesuai untuk neonatus dengan ibu suspek, probable,
Standar Prosedur Operasional terkonfirmasi COVID-19
(SPO) Penatalaksanaan yang
sesuai untuk neonatus dengan
ibu suspek, probable,
Technical update teknis regular
terjadwal untuk diagnosis dan • Technical Update tentang diagnosis dan penatalaksanaan infeksi pada neonatus setidaknya
penatalaksanaan neonatus dengan setiap triwulan
ibu suspek, probable,
terkonfirmasi COVID-19 Technical update adalah penyelenggaraan kegiatan penyegaran untuk semua bidan, perawat, dokter
8. Fasilitas melakukan audit Kaji dokumen berisi catatan tentang kematian neonatus dengan ibu suspek, probable,
semua kematian neonatus terkonfirmasi COVID-19
terkait neonatus dengan ibu
suspek, probable,
terkonfirmasi COVID- 19
9. Terdapat sistem dalam upaya • Terdapat sistem yang berlaku dimana tim perujuk dapat berkomunikasi 2 arah dengan tim
meningkatkan kualitas rujukan RS Rujukan agar terjadi stabilisasi pra rujukan yang optimal serta penatalaksanaan optimal
pada kasus neonatus dengan ibu di tempat rujukan terkait neonatus dengan ibu suspek, probable, terkonfirmasi COVID-19
suspek, probable, terkonfirmasi
COVID-19 • Terdapat SPO di RS terkait komunikasi pra rujukan untuk membantu FKTP melakukan
stabilisasi pra rujukan pada kasus neonatus dengan ibu suspek, probable, terkonfirmasi
COVID-19
• Terdapat pengaturan terjadwal bagi pembinaan untuk meningkatkan dan mempertahankan
keterampilan tenaga kesehatan di FKTP dalam melakukan stabilisasi prarujukan untuk
neonatus dengan ibu suspek, probable, terkonfirmasi COVID-19, neonatus dengan infeksi
berat/sepsis
10. Terdapat sistem di RS dalam Catatan rekam medis untuk neonatus yang dirujuk dengan infeksi berat/sepsis
upaya mengoptimalkan mendokumentasikan:
penatalaksanaan neonatus dengan • Terdapat petunjuk yang jelas bagi petugas kesehatan untuk melakukan pemeriksaan
ibu suspek, probable, lanjutan di FKTP untuk neonatus dengan ibu suspek, probable, terkonfirmasi COVID-19
terkonfirmasi COVID-19 dengan
menggunakan komunikasi rujukan • Penatalaksanaan lanjutan untuk neonatus dengan ibu suspek, probable, terkonfirmasi
balik COVID-19
• Edukasi tanda bahaya untuk dirujuk pada neonatus dengan ibu suspek, probable,

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07-MENKES-413-2020 Tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian COVID-19
Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD) dalam Menghadapi Wabah COVID-19, Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia, Tahun 2020
Kemenkes RI, Pedoman Pelayanan Antenatal, Persalinan, Nifas dan Bayi Baru Lahir (revisi2), 2020
Kemenkes RI, Pedoman Pencegahan Pengendalian Corona Virus Disease (COVID-19)
2. NEONATUS
Alat Pantau 7: Perawatan Hipotermi pada Neonatal
Perawatan Hipotermi Pada Neonatus
Nama Fasilitas:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
evaluasi segera dan
• Hasil anammnesis faktor risiko penyebab
hipotermi neonatal:
neonatus dengan hipotermi
- Bayi preterm dan bayi-bayi kecil lainnya yang
dihubungkan dengan tingginya rasio luas
permukaan tubuh dibandingkan dengan berat
badannya.
- Bayi dengan kelainan bawaan, khususnya
dengan penutupan kulit yang tidak sempurna
seperti pada meningomielokel, gastroskisis,
omfalokel.
- BBL dengan gangguan saraf sentral seperti pada
perdarahan intrakranial, obat-obatan, asfiksia.
- Bayi dengan sepsis.
- Bayi dengan tindakan resusitasi yang lama.
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
- Bayi IUGR (intra uterine growth retardation)
atau pertumbuhan janin terhambat.

- Akrosianosis, kulit dingin, bercak-bercak, atau
pucat
- Hipoglikemi
- Hiperglikemi sementara
- Bradikardia
- Takipnea, gelisah, napas dangkal dan tidak
teratur
- Distres pernapasan, apnea, hipoksemia,
asidosis metabolik
- Letargi, hipotonus
- Menangis lemah, tidak mau menyusu
- Berat badan turun
• Pemeriksaan Penunjang pada neonates
- Melakukan Pemeriksaan Suhu:
o Hipotermia ringan (antara 36,0-36,4°C)
o Hipotermia sedang (antara 32-35,9°C)
o Hipotermia berat (< 32°C)
- klinis
- anamnesis
- pemeriksaan fisis
2. Dokter Anak melakukan • Neonatus dengan hipotermi dikonsultasikan
evaluasi segera dan segera (sesuai SOP/KPI) pada Dokter Anak.
neonatus dengan hipotermi dengan hipotermi oleh Dokter Anak
3. Penatalaksanaan yang sesuai • Penatalaksanaan Hipotermi ringan:
untuk terapi hipotermi pada - Kontak kulit ke kulit pada suhu ruangan yang
neonatus adalah tersedia hangat (setidaknya 25°C)
untuk digunakan di fasilitas - Gunakan topi pada kepala neonatus
kesehatan ini.
- Tutupi ibu dan neonatus dengan selimut
hangat
• Penatalaksanaan Hipotermi sedang:
- Letakkan dibawah pemancar panas Pada
inkubator yang sudah dihangatkan
- Pada matras yang berisi air hangat (contoh:
KanBed)
- Jika tidak ada peralatan yang tersedia atau
neonatus stabil secara klinis, maka lakukan
kontak kulit ke kulit dengan ibu pada ruangan
dengan suhu hangat (setidaknya 25°C)
• Penatalaksanaan Hipotermi berat:
- Gunakan inkubator yang sudah dihangatkan
(diatur 1- 1,5°C lebih tinggi dibanding suhu
tubuh neonatus) dan harus disesuaikan dengan
meningkatnya suhu neonatus (harus selalu
dipantau)
- Jika tidak ada peratalan yang tersedia, lakukan
kontak kulit ke kulit atau ruangan yang hangat
atau boks bayi yang hangat dapat digunakan
untuk mencegah hipotermi
pada neonatus tersedia dan • Topi bayi
siap pakai di fasilitas kesehatan • Selimut bayi
ini.
• Infant warmer/ radiant warmer
• Matras penghangat
• Incubator
1
BERI 218‐219
Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK)‐Asuhan Neonatal Esensial: Protokol Asuhan Neonatal, halaman TANDA √
1 2 3 4 5
5. Neonatus dengan hipotermi Dalam rekam medis tercatat:
menerima terapi yang • Pemberian tatalakana hipotermi sesuai derajat
sesuai. hipotermi
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus‐kasus terakhir. Jika tidak dapat mengkaji 5
rekam medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan.

6. Fasilitas kesehatan Kaji SPO terapi Hipotermi untuk kondisi seperti
memiliki Standar Prosedur berikut:
Operasional (SPO)
pemberian tatalaksana • Hipotermi pada Neonatal
hipotermi
Technical update teknis • Technical Update tentang diagnosis dan
regular terjadwal untuk penatalaksanaan hipotermi pada neonatus
diagnosis dan setidaknya setiap tahun
penatalaksanaan hipotermi
yang sering terjadi pada Technical update adalah penyelenggaraan kegiatan penyegaran untuk semua bidan, perawat, dokter
neonatus umum, dokter spesialis berupa ceramah, video, video conference dsb.
semua kematian neonatus • Audit semua kematian neonatus akibat
terkait hipotermi neonatus hipotermi
9. Terdapat sistem dalam • Terdapat sistem yang berlaku dimana tim
upaya meningkatkan kualitas perujuk dapat berkomunikasi 2 arah dengan tim
rujukan pada kasus RS Rujukan agar terjadi stabilisasi pra rujukan
neonatus dengan hipotermi yang optimal serta penatalaksanaan optimal di
tempat rujukan terkait neonatus dengan
hipotermi
stabilisasi pra rujukan pada kasus neonatus
dengan hipotermi
dengan hipotermi menggunakan berbagai metode
10. Terdapat sistem di RS dalam Catatan rekam medis untuk neonatus yang dirujuk BERI TANDA √
upaya mengoptimalkan dengan hipotermi mendokumentasikan: 1 2 3 4 5
penatalaksanaan hipotermi
neonatus dengan • Terdapat petunjuk yang jelas bagi petugas
menggunakan komunikasi kesehatan untuk melakukan pemeriksaan lanjutan
rujukan balik di FKTP (cek lis monitoring pasca rawat
neonatus dengan riwayat hipotermi
• Mengatasi/mencegah terjadinya hipotermi
• Edukasi tanda bahaya pada neonatus dengan

pasca rawat dengan hipotermi
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
2. NEONATUS
Alat Pantau 8: Perawatan Hipoglikemi Neonatus
Perawatan Hipoglikemi Neonatus
Nama Fasilitas:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
evaluasi segera dan
• Hasil anammnesis faktor risiko hipoglikemia bayi:
neonatus dengan hipoglikemi
- Bayi dari ibu diabetes
- Bayi besar masa kehamilan
- Bayi kecil masa kehamilan (KMK)
- Bayi kurang bulan dan lewat waktu
- Bayi sakit atau stress
- Bayi puasa
- Bayi dengan polisitemia
- Bayi dengan eritroblastosis
- Obat-obat yang dikonsumsi ibu, misalnya
steroid
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
• Hasil pemeriksaan fisis pada neonatus terdapat:
- Jitteriness
- Rewel/gelisah
- Hypotonia
- Tangis highpitch
- Tangis lemah
- Sianosis
- Kejang atau tremor
- Letargi, gangguan menghisap
- Apnea, takipnea
- Hipotermia
• Pemeriksaan penunjang:
- Pemeriksaan glukosa darah
- klinis
- anamnesis
- pemeriksaan fisis

2. Dokter Anak melakukan • Neonatus dengan hipoglikemi dikonsultasikan
evaluasi segera dan segera (sesuai SOP/KPI) pada Dokter Anak.
neonatus dengan hipoglikemi dengan hipoglikemi oleh Dokter Anak
3. Penatalaksnaan yang sesuai Farmasi/ruang perawatan di fasilitas kesehatan ini
untuk terapi hipoglikemi pada mempunyai persediaan cukup dextrose yang dapat
neonatus digunakan pada setiap waktu:
• Tempat penyimpanan dextrose

• Kulkas tempat penyimpanan nutrisi enteral/oral
• Injeksi dextrose 10%
untuk perawatan hipoglikemi
pada neonatus tersedia dan • Spuit 3cc, 5cc, 10cc, 20cc
siap pakai di fasilitas • Set akses vena perifer
kesehatan ini.
• Akses vena sentral
1
BERI 218‐219
Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK)‐Asuhan Neonatal Esensial: Protokol Asuhan Neonatal, halaman TANDA √
1 2 3 4 5
yang sesuai dilakukan pada
setiap neonatus dengan • Pemeriksaan glukosa darah
hipoglikemi
6. Neonatus dengan Dalam rekam medis tercatat:
hipoglikemi menerima terapi
yang sesuai. • Pemberian tatalaksana awal hipoglikemi sesuai
standar
• Bentuk penulisan dextrose atau nutrisi
enteral/oral, jumlah dalam mg, cara pemberian,
frekuensi per jam
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
• Melakukan evaluasi dari pemberian dextrose atau
nutrisis enteral/oral sesuai algoritma tatalaksana
hipoglikemi bayi

7. Fasilitas kesehatan memiliki Kaji SPO terapi dextrose atau nutrisis enteral/oral untuk kondisi seperti berikut:
Standar Prosedur
Operasional (SPO) • Neonatal hipoglikemi
pemberian tatalaksana yang
sesuai pada kasus hipoglikemi
neonatal.
Technical update teknis
regular terjadwal untuk • Technical Update tentang diagnosis dan
diagnosis dan penatalaksanaan hipoglikemi pada neonatus
penatalaksanaan hipoglikemi setidaknya setiap tahun
yang sering terjadi pada • Technical update tentang pemberian dextrose atau
neonatus nutrisi enteral/oral secara rasional yang dilakukan
setidaknya setahun sekali
Technical update adalah penyelenggaraan kegiatan penyegaran untuk semua bidan, perawat, dokter umum,
dokter spesialis berupa ceramah, video, video conference dsb.
terkait hipoglikemi • Audit semua kematian neonatus akibat
hipoglikemi
10. Terdapat sistem dalam upaya • Terdapat sistem yang berlaku dimana tim perujuk
meningkatkan kualitas dapat berkomunikasi 2 arah dengan tim RS Rujukan
rujukan pada kasus neonatus agar terjadi stabilisasi pra rujukan yang optimal
dengan hipoglikemi serta penatalaksanaan optimal di tempat rujukan
terkait neonatus dengan hipoglikemi
hipoglikemi
dengan hipoglikemi menggunakan berbagai metode
11. Terdapat sistem di RS dalam Catatan rekam medis untuk neonatus yang dirujuk BERI TANDA √
upaya mengoptimalkan dengan hipoglikemi mendokumentasikan: 1 2 3 4 5
penatalaksanaan hipoglikemi
neonatus dengan • Terdapat petunjuk yang jelas bagi petugas
menggunakan komunikasi kesehatan untuk melakukan pemeriksaan lanjutan
rujukan balik di FKTP (cek lis monitoring pasca rawat neonatus
dengan hipoglikemi)
• Tatalaksana lanjutan untuk mengatasi/mencegah
terjadinya hipoglikemi
rawat dengan hipoglikemi
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
2. NEONATUS
Alat Pantau 9: Perawatan Neonatus Dengan Hiperbilirubinemia
Perawatan Neonatus dengan Hiperbilirubinemia
Nama Fasilitas:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:

1. Catatan rekam medis Catatan rekam medis untuk bayi dengan hiperbilirubinemia mendokumentasikan hal‐hal berikut:
mendokumentasikan Anamnesis faktor risiko hiperbilirubinemia
bahwa terdapat
pemantauan • Riwayat keluarga ikterus, anemia, splenektomi,
hiperbilirubinemia pada sferositosis, defisiensi glukosa 6-fosfat dehidrogenase
neonatus (G6PD)
• Riwayat keluarga dengan penyakit hati, menandakan
kemungkinan galaktosemia, defisiensi alfa-1-antiripsin,
tirosinosis, hipermetioninemia, penyakit Gilbert,
sindrom Crigler-Najjar tipe 1 dan II, atau fibrosis kistik
• Riwayat saudara dengan ikterus atau anemia,
mengarahkan pada kemungkinan inkompatibilitas
golongan darah atau breast-milk jaundice
• Menanyakan golongan darah dan rhesus dari Ibu
• Riwayat sakit selama kehamilan, menandakan
kemungkinan infeksi virus atau toksoplasma
• Riwayat obat-obatan yang dikonsumsi ibu, yang
berpotensi menggeser ikatan bilirubin dengan albumin
(sulfonamida) atau mengakibatkan hemolisis pada bayi
dengan defisiensi G6PD (sulfonamida, nitrofurantoin,
antimalaria)
• Riwayat persalinan traumatik yang berpotensi
menyebabkan perdarahan atau hemolisis. Bayi asfiksia
dapat mengalami hiperbilirubinemia yang disebabkan
ketidakmampuan hati memetabolisme bilirubin atau
akibat perdarahan intrakranial.
• Pemberian nutrisi parenteral total dapat menyebabkan
hiperbilirubinemia direk berkepanjangan
• Pemberian ASI
Pemeriksaan fisis pada bayi dengan hiperbilirubinemia
Dilakukan pemeriksaan laboratorium skrining neonatus
(Diisi untuk level 1, 2, dan 3)
• Golongan darah dan rhesus
Dilakukan pemeriksaan laboratorium skrining neonatus
(Diisi untuk level 2, dan 3)
• TSH
• G6PD
• Bilirubin neonatus (Bilirubin total, bilirubin direk,
bilirubin indirek)
• Plot pada grafik nomogram untuk penentuan risiko
hiperbirubinemia sesuai usia gestasi (Grafik 1
terlampir)
• Plot pada grafik panduan sinar terapi untuk bayi sesuai
usia gestasi (Grafik 2 terlampir)
Penggunaan fototerapi/terapi sinar (Diisi untuk
level 2, dan 3)
• Persiapan alat (alat fototerapi, pelindung mata,
plester, tempat tidur bayi)
• Bayi dalam keadaan telanjang, kecuali penutup
mata dan popok
• Monitor kebutuhan cairan setiap hari dan
perhatikan balans cairan
• Menyusui dibatasi hingga 30 menit bila kadar
bilirubin tinggi untuk meminimalisir periode
• terpisah
Pastikan dari sinar
alat fototerapi dimatikan saat
pengambilan darah untuk menilai kadar
• bilirubin
Catat tanggal dan jam mulai pemasangan fototerapi
• Observasi adanya efek samping
• Pengkajian ulang klinis dan/atau laboratorium
2. Fasilitas kesehatan memiliki Dokumen SPO tentang pedoman hiperbilirubinemia
Standar Prosedur
• Pengkajian awal
Operasional (SPO) untuk
penatalaksanaan neonatal • Pemeriksaan laboratorium
hiperbilirubinemia • Pengkajian lanjutan
• Asuhan keperawatan
• Tata laksana medis
• Asuhan farmasi
• Evaluasi outcome
• Ringkasan pulang dan edukasi pelayanan lanjutan
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Grafik 1 Grafik 2
2. NEONATUS
Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dan ASI Eksklusif di Rumah Sakit
Nama Fasilitas:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:

1. Petugas kesehatan Amati asuhan segera pada neonatus di kamar bersalin
melakukan segera Inisiasi dan ruang operasi:
Menyusu Dini pada setiap
neonatus yang dilahirkan
• Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
tanpa komplikasi.
- Dilakukan sesegera mungkin setelah lahir
selama 30 menit - 1 jam
• Syarat:
- Bayi bugar dengan usia gestasi ≥ 37 minggu
- BBL ≥ 2500 gr
- Tanda vital stabil
- Nadi kuat, regular
- Nafas teratur
- Suhu dan saturasi terukur
2. Fasilitas kesehatan Kaji catatan SPO di fasilitas kesehatan ini yang berisi tentang:
mempunyai SPO tentang
pelaksanaan Inisiasi Menyusu • Inisiasi Menyusu Dini
Dini dan ASI Eksklusif, ASI - Kontraindikasi IMD Ibu:
Donor, ASI Perah dan o Ibu dengan penyakit akut dan aktif
pasteurisasi ASI sesuai
o Ibu dengan fungsi kardiorespiratorik tidak
pedoman dan aturan
baik
nasional2
o Preeklamsia berat/eklamsia
o Ibu dengan gangguan psikologi
- Kontraindikasi IMD Bayi
o Bayi sakit berat (sesak,kejang)
o Bayi dengan kelainan bawaan
- Prosedur pelaksanaan IMD
o Bayi lahir yang bugar dan sehat (memenuhi
syarat) segera dikeringkan
o Tenaga kesehatan mengedukasi ibu bahwa
IMD akan dimulai serta pentingnya IMD
o Pemotongan tali pusat dilakukan, lalu
dibersihkan
o Menengkurapkan bayi pada dada-perut ibu,
horizontal dengan perlekatan kulit dengan
ibu
o Ibu dan bayi diselimuti, bayi dipakaikan topi
o Bayi diletakan ± 1 jam
o Bayi dan ibu diobservasi, perawat mengisi
lembar observasi
o Observasi tanda vital dan saturasi bayi
selamat proses IMD
o Dianjurkan untuk tidak menginterupsi bayi
selama proses IMD
o Menilai hisapan bayi dengan kode hisapan
bayi (1-6)
o Pastikan keamanan dan kenyaman ibu
selama IMD
o Ibu diposisikan setengah duduk ±30º
o Injeksi vitamin K setelah proses IMD
selesai
o Waspadai kemungkinan bayi jatuh
o IMD dilakukan minimal 30 menit,
dihentikan setelah 1 jam atau apabila ada
perburukan keadaan klinis ibu atau bayi
• IMD pada bayi risiko tinggi
- Syarat dilakukannya IMD pada bayi risiko tinggi
o Bayi bugar dengan usia gestasi 35 - 37
minggu, berat lahir > 2200 gr dengan klinis
stabil
o Tidak memerlukan resusitasi aktif
o Tidak memerlukan terapi oksigen maupun
cairan rumatan parenteral atau infus
o Apgar score (AS) menit kelima > 7
- Kontraindikasi IMD pada bayi risiko tinggi
(seperti diatas)
- Prosedur pelaksanaan IMD pada bayi risiko
tinggi (seperti diatas)
• Kebijakan ASI Eksklusif
- Persiapan alat
- Persiapan ibu dan bayi
- Prosedur pelaksanaan ASI Eksklusif
- Hal-hal yang harus diperhatikan
o Refleks menghisap dan menelan bayi
o Gumuh/muntah dan tanda-tanda kolik
o Ibu diedukasi tentang pentingnya
memberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan
2
Keputusan dan Peraturan Menteri Kesehatan RI Tahun 1997 dan 2010

3. Algoritma/Job aid tentang Algoritma/job aid terpasang dan terlihat dengan jelas yang berisi:
Inisiasi Menyusu Dini dan • Tujuan dan pentingnya Inisiasi Menyusu Dini
ASI Eksklusif yang terpasang
dengan jelas dilokasi • Pemberian ASI yang benar
pelayanan ibu hamil, nifas, • Manfaat ASI Eksklusif bagi ibu dan neonatus
neonatus dan anak.
4. Fasilitas kesehatan memiliki Mengkaji catatan di fasilitas tentang sistem penilaian keterampilan termasuk:
sistem yang berlaku untuk • Jadwal penilaian tenaga kesehatan secara berkala
penilaian keterampilan yang
dibutuhkan untuk melakukan
• Daftar tenaga kesehatan yang telah dinilai
langkah‐langkah Inisiasi
Menyusu Dini dan ASI
Eksklusif.
5. Petugas kesehatan di fasilitas Tanyakan kepada 2 orang ibu bersalin tentang hal berikut:
kesehatan ini memberikan
#1 • Apakah ibu memberikan ASI?
penyuluhan tentang ASI
Eksklusif untuk 6 bulan • Apakah ibu akan memberikan ASI saja selama
pertama kepada ibu dan 6 bulan pertama? (Eksklusif)
keluarganya. #2 • Apakah ibu memberikan ASI?
• Apakah ibu akan memberikan ASI saja selama
6 bulan pertama? (Eksklusif)
6. Tenaga kesehatan di fasilitas • Dokumentasi menunjukkan bahwa 80% petugas
kesehatan dapat kesehatan kompeten melakukan keterampilan
memperagakan langkah‐ yang dinilai dengan penilaian sederhana langsung
langkah Inisiasi Menyusu dalam pelayanan atau simulasi kasus menggunakan
Dini dan memberikan ASI daftar tilik asuhan persalinan normal: Inisiasi
yang benar. Menyusu Dini
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas dalam sesi yang berbeda.

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
2. NEONATUS
Alat Pantau 11: Tata Kelola ASI di Rumah Sakit
Tata Kelola ASI di Rumah Sakit
Nama Fasilitas:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:

1 Fasilitas kesehatan Kaji catatan SPO di fasilitas kesehatan ini yang berisi tentang:
mempunyai SPO tentang
Tatakelola Susu Formula, • Kebijakan persiapan susu formula bayi
ASI Donor, ASI Perah, - Informed consent pemberian susu formula pada
pasteurisasi ASI dan bayi kepada orang tua yang sudah disetujui
penyimpanan ASI sesuai karena alasan medis
pedoman dan aturan - Prosedur persiapan susu formula
nasional2
o Penulisan preskripsi susu formula pada
rekam medik
o Pembuatan kartu dan etiket susu untuk
setiap pasien
o Prosedur pengisian susu
o Penyimpanan dan pengenceran susu
o Pendistribusian susu ke ruang rawat inap
2 • Kebijakan tata kelola ASI Donor (ASI-D)
- Penerimaan ASI-D
o Pendonor wajib menjalani screening awal
oleh Penanggung Jawab ASI ruangan (PJ
ASI)
o Pendonor menyerahkan hasil pemeriksaan
laboratorium ke PJ ASI:
Hepatitis B dan C
Anti Cytomegalovirus IgM
Anti HIV
VDRL dan TPHA
- Penyimpanan ASI-D
o PJ ASI menyimpan ASI-D didalam freezer
hingga siap untuk dipasteurisasi
o Freezer suhu -18ºC sampai -20ºC yang
jarang dibuka, maksimal waktu penyimapan
6 bulan hingga saatnya pasteurisasi
- Pencairan ASI-D (thawing)
o ASI-D dari freezer dipindahkan ke
refrigerator (maks. 24 jam) lalu tunggu
hingga mencair sempurna, atau
o Letakan ASI-D beku ke wadah berisi air
matang dengan suhu ruang (20 - 25 ºC)
hingga mencair sempurna
- Pasteurisasi (dijelaskan di bagian Pasteurisasi
ASI Donor)
- Pemberian ASI-D
o Dokter Spesialis Anak memberikan
informed consent mengenai pemberian ASI-
D dosis priming (≤30ml/kgBB/hari)
o Penggunaan ASI-D lebih dari 30
ml/kgBB/hari memerlukan informed consent
tambahan
o Apabila ingin menggunakan ASI-D yang
sudah terpasteurisasi, gunakan sistem First
In First Out (FIFO)
o Lakukan thawing sesuai cara diatas untuk
ASI-D beku
o Pramusaji/perawat menuangkan ASI-D ke
dalam botol sesuai dengan volume yang
direncanakan
o Menghangatkan ASI-D dengan meletakkan
botol pada wadah berisi air matang (70 ºC)
selama 4 menit. Pastikan air perendam
tidak menyentuh leher botol ASI-D
o ASI-D yang tersisa di dalam botol minum
harus dibuang, tidak bisa digunakkan
kembali
3 • Kebijakan tata kelola ASI Perah (ASI-P)
- Persiapan
o Petugas memberikan edukasi mengenai tata
cara dan manfaat ASI-P pada ibu yang
bayinya dirawat di ruang rawat bayi baru
lahir
Cara memerah ASI dengan tangan
atau mesin
Pembersihan pompa dan mesin
pompa ASI
Penyimpanan ASI-P
Pembersihan botol ASI
- Prosedur memerah ASI

o Ibu mulai memerah ASI-nya dalam 6 jam
pertama
o Ibu wajib menjaga higienitas diri (payudara
dan tangan) sebelum memerah ASI
o Ibu duduk di posisi yang nyaman
o Memerah dengan tangan:
Buang beberapa tetesan pertama ASI
Ibu jari diletakan diatas areola, telunjuk
dan jari tengah diletakan dibawah
areola (membentuk huruf C)
Letakan botol kaca bersih dibawah
payudara untuk menampung ASI-P
Ketiga jari tersebut ditekankan kearah
dinding dada, tahan dan lakukan
pemerahan terus menerus hingga
payudara kosong. Ulangi di payudara
satunya
Pastikan ASI tidak tersentuh selama
proses pemerahan
o Memerah dengan pompa:

Hubungkan corong pompa dengan
mesin pompa menggunakan selang
Letakan botol kaca bersih dibawah
payudara untuk menampung ASI-P
Tekan tombol power on/off, alat
akan memerah ASI dari payudara
hingga payudara terasa kosong,
ulangi di payudara satunya
o Syarat botol penampung ASI-P

Botol bersih
Terbuat dari bahan kaca/plastic no. 5
(aman untuk makanan)
Tutup botol terbuat dari plastik/karet
(bukan kaleng/besi)
ASI diperah selama 15-30 menit setiap
payudara
Anjurkan ibu untuk memerah ASI setiap
2 jam
Pasangkan label pada botol ASI-P yang
berisi nama pasien, nomor rekam medis,
tanggal lahir bayi, tanggal dan jam
memerah
Berikan botol perahan ASI ke petugas
untuk disimpan di cooler box atau kulkas
ASI-P
- Labeling botol ASI-P
o Nama pasien
o Nomor rekam medis
o Tanggal lahir
o Jenis kelamin
o Tanggal dan jam memerah
o Tanggal dan jam thawing
o Tanggal dan jam kadaluarsa
- Penyimpanan ASI-P
o PJ ASI menyimpan ASI-P didalam chiller
o Penyimpanan ASI-P hingga siap untuk
dipasteurisasi, apabila jumlahnya terlalu
banyak, sebagian dapat disimpan di
dalam freezer
o Penyimpanan ASI-P di dalam chiller maupun
freezer dipisahkan dalam wadah masing-
masing setiap bayi
o Freezer suhu -18ºC sampai -20ºC yang
jarang dibuka, maksimal waktu penyimapan
6 bulan hingga saatnya pasteurisasi
4 • Kebijakan Pasteurisasi ASI (Metode FLASH)

- Tujuan pasteurisasi
o Mematikan kuman-kuman tertentu (HIV,
CMV, HTLV) dalam ASI-P dan ASI-D agar
bayi yang mendapatkannya terhindar dari
infeksi
- Peralatan
o Panci alumunium ukuran 1 liter
o Botol susu kaca dengan penutup ukuran
150cc
o Termometer makanan 2 buah
o Timer/jam
o Sarung tangan steril
o Masker dan topi
- Prosedur
o Tempelkan label berisi identitas dan tanggal
ASI-P/ASI-D diserahkan untuk
dipasteurisasi
o Keluarkan ASI dari freezer dan lakukan
thawing
o Masukan 50-100ml ASIP donor ke botol
susu kaca (1/2 – 2/3 dari volume botol),
pastikan tutup rapat
o Saat memulai pasteurisasi, buka penutup
botol, letakkan botol ke dalam panci
alumunium dan tambahkan air bersuhu
ruangan sampai tinggi 1-2 jari diatas batas
tinggi ASI, panaskan air hingga mendidih
o Letakkan 1 termometer ke dalam botol
kaca yang berisi ASI dan1 termometer ke
dalam panci yang berisi air
o Tinggi air mendidih hingga suhu di
termometer dalam botol mencapai 72ºC
dan suhu air panci mencapai 100ºC. Hitung
5 detik, lalu angkat botol ASI dari panci
o Ambil sedikit ASI (1cc) untuk kultur
o Tutup kembali botol susu dan segera
masukan botol ASI tersebut kembali ke
freezer
5 • Kebijakan penyimpanan dan pengelolaan ASI-P dan
ASI-D
- Acuan suhu dan lama penyimpanan ASI
berdasarkan lokasi
o Suhu ruang – 20-25ºC - ≤ 4 jam
o Cool box dengan es – 10-15ºC - ≤ 24 jam
o Refrigerator – 4-10ºC - ≤ 72 jam
o Freezer diatas kulkas 1 pintu – (-15)º C - ≤ 2
minggu
o Freezer diatas kulkas 2 pintu (pintu
terpisah) - (-18ºC) - ≤ 3 bulan
o Freezer dengan manual defrost yang jarang
dibuka - ≤(-20ºC) - ≤ 6 bulan
- Petugas memantau suhu tempat penyimpanan
ASI-P setiap shift (3x sehari – pukul 07.30,
16.30, 01.30 WIB) dan dicatat dalam formulir
Pemantauan Suhu
- ASI didistribusikan dengan sistem FIFO dan
FEFO
- ASI beku di dalam freezer harus melalui proses
thawing sebelum didistribusikan, setelah itu ASI
tidak boleh dibekukan kembali
- ASI ditransportasikan dengan cool box
- Petugas wajib selalu mengisi kartu stok ASI dan
formulir penggunaan ASI setiap ada ASI yang
digunakan dan dietisien setiap bulan

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
2. NEONATUS
Perawatan Metode Kanguru (PMK) di Rumah Sakit
Nama Fasilitas:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:

1. Tenaga kesehatan Catatan rekam medis neonatus mendokumentasikan bahwa PMK telah dilakukan pada:
melakukan PMK untuk
semua BBLR dengan • BBLR yang stabil dengan berat badan antara 1800‐
2500 gr
kondisi stabil berat badan
< 2500 gr • BBLR <1800 gr yang dirawat di SCN dengan klinis
stabil (PMK Intermiten)
Catatan untuk penilai: mengkaji minimal 5 catatan rekam medis neonatus. Apabila tidak dapat melakukan
pengkajian, catat alasan pada kolom yang tersedia dalam rekam medis.
2. Terdapat SPO tentang Kaji SPO fasilitas kesehatan ini tentang PMK untuk BBLR yang stabil dan mengacu pada pedoman
PMK di fasilitas kesehatan nasional/internasional:
• Frekuensi dan lamanya kontak kulit langsung
- Selama 20-24 jam/hari
- Terus menerus setiap hari
- Berhenti sementara hanya saat ibu ke kamar
mandi
• Keluarga menandatangani informed consent dan
mendapatkan edukasi
- Tujuan dan pentingnya PMK serta kontak kulit
dengan kulit
• PMK dilakukan secepatnya setelah bayi sehat,
stabil, dan tidak menggunakan terapi oksigen infasif
(BB bukan sebagai faktor penentu)
• PMK dapat dilakukan setelah bayi yang masih
membutuhkan terapi oksigen non-infasif
kondisinya stabil (cpap, nasal kanul aliran rendah)
dengan pemantauan ketat
• Posisi bayi selama PMK
- Bayi diposisikan di dada ibu sesuai posisi PMK,
hanya menggunakan popok dan topi (kaos kaki
apabila dibutuhkan)
- Perlekatan ibu dan bayi dipertahankan dengan
kain khusus (kanga carrier), meliputi badan
sampai kepala bayi setinggi batas telinga
sehingga kedua tangan ibu bebas dan jalan
napas bayi terjamin tetap terbuka
• Ibu disarankan untuk menggunakan baju yang
longgar dan berkancing depan agar memudahkan
aktivitas sehari-hari
• PMK tidak dihentikan saat bayi mendapat susu
formula
• Apabila ibu tidak ada, dapat digantikan oleh
pendamping (nenek/bapak) atau dengan inkubator
• Semua staf harus
- Memperhatikan dan memperbaiki dengan
segera apabila posisi PMK tidak tepat
- Mengisi lembar kemajuan/predischarge sheet
setiap hari
- Mengisi lembar pemantauan setiap 3 jam, dan
melakukan pengukuran BB setiap hari
- Apabila bayi tampak sakit:
o Memanggil dokter (PPDS/fellow) yang
bertugas untuk memeriksa
o Memutuskan apakah bayi dirawat di ruang
rawat perinatologi atau PMK dilanjutkan
o Bayi dipindahkan ke inkubator bila terdapat
tanda tidak normal/bahaya (seperti sianosis,
tanda-tanda gawat napas, tampak letargi,
syok, apnea)
o Dokter yang bertugas segera melapor ke
DPJP dan memberikan tatalaksana sesuai
klinis pasien
3. Peralatan dan perlengkapan Kaji peralatan dan perlengkapan PMK di fasilitas kesehatan ini: (Untuk level I, II, dan III)
PMK untuk ibu dan bayinya • Gendongan (kanga carrier) dan topi bayi
• Alat monitoring tanda-tanda vital bayi
• Alat resusitasi neonates
4. Fasilitas kesehatan Catatan/ Log di fasilitas tentang jadwal latihan/demo yang berisi:
menjadwalkan dan • Pelaksanaan Perawatan Metode Kanguru
melakukan latihan/demo
rutin kepada tenaga • Daftar tenaga kesehatan yang telah mengikuti
kesehatan yang latihan/demo rutin pelaksanaan Perawatan Metode
memberikan asuhan PMK Kanguru di rumah sakit
pada neonatus BBLR sesuai
pedoman PMK nasional
5. Algoritma/Job aid tentang Algoritma/job aid tentang Perawatan Metode
pelaksanaan Perawatan Kanguru terpasang dan terlihat dengan jelas untuk
Metode Kanguru terpasang dapat digunakan oleh staf yang berisi:
dengan jelas pada unit • Alur Perawatan bayi dengan Metode Kanguru
pelayanan neonatus
• Posisi ibu tidur dan istirahat selama menggunakan
Perawatan Metode Kanguru
• Posisi neonatus dalam Perawatan Metode Kanguru
6. Tenaga kesehatan di Fasilitas kesehatan mempunyai dokumen yang menyatakan bahwa 80% tenaga kesehatan yang
fasilitas kesehatan dapat memberikan pelayanan asuhan neonatus dapat lakukan perawatan metode kanguru pada klien atau
melakukan perawatan pada model secara kompeten
metode kanguru • Mendokumentasikan pelaksanaan perawatan
metode kanguru dengan penilaian sederhana
keterampilan atau simulasi kasus menggunakan
Ceklis: Pelaksanaan Metode Kanguru
Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah penilaian fasilitas dalam sesi yang berbeda.
7. Terdapat sistem di RS Terdapat petunjuk yang jelas bagi petugas kesehatan
dalam upaya untuk melakukan pemantauan dan pemeriksaan
mengoptimalkan lanjutan di FKTP (ceklis monitoring pasca rawat
penatalaksanaan neonatus neonatus pasca PMK) yang dituangkan dalam rujukan
pasca PMK balik
Edukasi tanda bahaya infeksi pada ibu dan keluarga
terkait perawatan BBLR
2
Buku Perawatan Bayi Berat Lahir Rendah dengan Metode Kanguru ‐ Perinasia Cetakan ke 2 (WHO Kangaroo Mother Care 2003)
3
Buku Perawatan Bayi Berat Lahir Rendah dengan Metode Kanguru ‐ Perinasia Cetakan ke 2 (WHO Kangaroo Mother Care 2003)
SPO PERAWATAN METODE KANGURU UPK/Divisi Perinatologi Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo (November 2018)
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
2. NEONATUS
Alat Pantau 13: Perawatan Neonatus dengan Berat Badan Lahir Rendah
Perawatan Neonatus Dengan Bayi Berat Lahir Rendah
Nama Fasilitas:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
1. Sebutkan BBLR (Bayi Berat • Pembagian bayi berdasarkan berat badan lahir
Lahir Rendah) yang ada di - Bayi berat lahir rendah (BBLR) 1500-2499 gr
rumah sakit anda dalam 4
- Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) 1000-
bulan terakhir berdasarkan
klasifikasi: 1499 gr
(Angka menunjukkan - Bayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR)
nomor urut pasien. Apabila <1000 gr
>5, tuliskan dalam kolom • Angka Kematian Bayi perkelompok berat lahir
catatan) - Bayi berat lahir rendah (BBLR) <2500 gr
- Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) <1500 gr
- Bayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR)
<1000 gr
NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK CATATAN
2. Pemantauan pertumbuhan • Pemantauan pertumbuhan BBLR dengan kurva:
BBLR dengan kurva: - Intergrowth
- Fenton
- Z-score WHO
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
3. Riwayat Pemberian Nutrisi • Riwayat pemberian nutrisi kepada bayi
BBLR dalam 4 bulan - Bayi 1500 - 2499 gr (BBLR)
terakhir
o Infus Dekstrosa + Ca Glukonas ≤ 24 jam
(Angka menunjukkan
nomor urut pasien. Apabila o Infus Dekstrosa + NaCl + KCl + Ca 24 – 48
>5, tuliskan dalam kolom jam
catatan) o Minum pertama ≤ 24 jam
o Minum pertama 24 – 48 jam
o Minum pertama > 72 jam
o Full feed ≤ 2 minggu
o Full feed 2 – 3 minggu
o Full feed ≥ 3 minggu
o Dilakukan PMK
o Pemeriksaan ROP (bila usia kehamilan < 34
minggu atau ada faktro risiko)
o Pemeriksaan telinga
o Pemberian ASI dengan atau tanpa fortifikasi
- Bayi 1000 - 1499 gr (BBLSR)
o Infus Dekstrosa + NaCl + KCl + Ca 24 – 72
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
jam
o Infus TPN (protein 2 gr, lipid, dekstrosa) ≤
24 jam
o Infus TPN (protein 2 gr, lipid, dekstrosa) 24
– 72 jam
72 jam
o Minum pertama ≤ 24 jam
o Dilakukan PMK
o Inkubator
o Pemeriksaan ROP (Retinopathy of
Prematurity)
o Pemeriksaan USG
o Skrining osteopenia
- Bayi <1000gr (BBLASR)

o Infus Dekstrosa + NaCl + KCl + Ca 24 – 48
jam
24 jam
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
o Infus TPN (protein 2 gr, lipid, dekstrosa) 24
– 72 jam
72 jam
o Minum pertama ≤ 24 jam
o Dilakukan PMK
o Inkubator
o Pemeriksaan ROP (Retinopathy of Prematurity)
o Pemeriksaan USG
o Skrining osteopenia
4. Riwayat penggunaan alat - Bayi berat lahir rendah (BBLR) 1500-2499 gr
bantu napas dalam 4 bulan o Oksigen nasal
terakhir
o CPAP
(Angka menunjukkan
o NIPPV
nomor urut pasien. Apabila
>5, tuliskan dalam kolom o Ventilator konvensional
catatan) o HFO
o HFN
- Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) 1000-
1499 gram
BERI TANDA √
1 2 3 4 5
o Oksigen nasal
o CPAP
o NIPPV
o Ventilator konvensional
o HFO
o HFN
- Bayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR)
<1000 gr
o Oksigen nasal
o CPAP
o NIPPV
o Ventilator konvensional
o HFO
o HFN
Catatan untuk penilai: mengkaji minimal 5 catatan rekam medis neonatus. Apabila tidak dapat melakukan
pengkajian, catat alasan pada kolom yang tersedia dalam rekam medis.

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
TATA KELOLA KLINIK
3 DI RUMAH SAKIT
3. TATA KELOLA KLINIK DI RUMAH SAKIT
Alat Pantau 1: Evaluasi Kinerja Klinik
Tata Kelola Klinik di Rumah Sakit - Alat Pantau 1:
Evaluasi Kinerja Klinik
Nama Fasilitas:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:

1. Fasilitas kesehatan Memeriksa dokumen di fasilitas yang menunjukkan adanya kegiatan POCQI untuk meningkatkan
melakukan kegiatan kualitas pelayanan, khususnya kebidanan dan neonatal:
POCQI di setiap unit, • Sosialisasi/ Pemahaman terhadap POCQI oleh setiap
terutama unit pelayanan level
Kebidanan dan Neonatal
• Terdapat dokumentasi pertemuan diskusi POCQI
• Terdapat bukti pelaksanaan tahapan-tahapan

POCQI
• Terdapat bukti apresiasi dari pimpinan bagi
pelaksanaan POCQI di masing-masing unit
2. Fasilitas kesehatan
melakukan kajian/audit Mengkaji dokumen di fasilitas kesehatan yang mencatat hal‐hal berikut:
terhadap kasus near miss • Terdapat registrasi kasus nearmiss
secara rutin
• Audit nearmiss merupakan program dari komite
medik
• SPO/Petunjuk Teknis yang di dalamnya menjelaskan
penyelenggaraan audit dengan budaya tidak
menyalahkan dan dengan pendekatan sistem, serta
kriteria untuk kasus near miss
• Tim/komite yang melakukan kajian terhadap kasus‐

kasus near miss dan menentukan kasus yang
membutuhkan audit pada level 1 atau 2
• Jadwal kegiatan near miss audit setidaknya satu kali

per bulan tergantung jumlah kasus di fasilitas
• Daftar hadir pada setiap kegiatan near miss audit yang

dihadiri oleh profesional terkait: dokter spesialis
Obgyn, Anak, Anestesi, dokter umum, bidan dan
perawat
• Laporan tertulis berisi rencana tindak lanjut dari
setiap kasus near miss
melakukan audit terhadap Mengkaji dokumen di fasilitas kesehatan yang mencatat hal‐hal berikut:
setiap kasus kematian ibu
• SPO/pedoman yang menjelaskan bahwa audit (level
1 dan level 2) harus dilakukan pada setiap kasus
kematian ibu
• Audit kematian ibu (level 1) harus dilakukan pada

setiap kematian ibu dalam 24 jam oleh dokter
spesialis Kebidanan dan Tim Kebidanan
• Audit kematian ibu (level 2) harus dilakukan pada

setiap kematian ibu setidaknya dalam 2 minggu oleh
Tim Kebidanan dan Komite Medik
• Daftar hadir pada setiap audit kematian ibu yang
Obgyn, Anak, Anestesi, dokter umum, bidan dan
perawatan
• Laporan tertulis dari setiap kematian ibu yang
dilaporkan ke Direktur RS/Komite Medik 24 jam
melakukan audit terhadap Mengkaji dokumen di fasilitas kesehatan yang mencatat hal‐hal berikut:
setiap kasus lahir mati • Bahwa:
dan kematian neonatus o audit (level 1) harus dilakukan pada setiap
kasus lahir mati dan kematian neonatus
dengan berat lahir > 2000gr
o audit (level 2) harus dilakukan pada setiap
kasus lahir mati dan kematian neonatus
dengan berat lahir > 2000 gram
• Audit kematian Perinatal (level 1) harus dilakukan
setidaknya dalam 1 bulan oleh dokter spesialis Anak
dan tim perinatology
• Audit kematian Perinatal (level 1) harus dilakukan
pada setiap kasus lahir mati dan kematian neonatus
berat lahir > 2000 gram setidaknya dalam 24 jam
oleh dokter spesialis Anak dan Tim Perinatologi
• Audit Kematian perinatal (level 2) harus dilakukan
pada setiap kasus lahir mati dan kematian neonatus
dengan berat lahir > 2000 gram setidaknya dalam 2
minggu oleh Tim Perinatologi, Tim Kebidanan dan
Komite Medik
• Dokumen rencana tindak lanjut dan
rekomendasi audit
• Daftar hadir pada setiap audit kematian ibu yang
Obgyn, Anak, Anestesi, dokter umum, bidan
dan perawatan
• Laporan tertulis dari setiap kasus lahir mati
dan kematian neonatus dengan berat lahir
>2000 gram yang dilaporkan ke Direktur
RS/Komite Medik dalam 24 jam
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Alat Pantau 2: Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Nama Fasilitas:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:

1. Fasilitas kesehatan Memeriksa ketersediaan dokumen di fasilitas yang mencatat kegiatan KMKP
mempunyai Komite
Mutu dan Keselamatan • Regulasi tentang KMKP atau bentuk organisasi
Pasien (KMKP) atau lainnya lengkap dengan uraian tugas
bentuk organisasi
lainnya yang kompeten • Surat Keputusan tentang penetapan penanggung
dan berfungsi dalam jawab data di unit kerja terkait pelayanan
mengelola kegiatan Maternal dan Neonatal oleh Direktur RS
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien • Program kerja KMKP terkait pelayanan
(PMKP) sesuai dengan maternal dan neonatal
peraturan perundang-
undangan
• Sertifikat pelatihan KMKP dan penanggungjawab
data terkait pelayanan Maternal dan Neonatal
• Laporan tentang kegiatan KMKP terkait

pelayanan Maternal dan Neonatal
menyediakan teknologi Memeriksa ketersediaan dokumen di fasilitas kesehatan terhadap hal‐hal berikut:
dan dukungan lainnya
untuk mendukung • Regulasi tentang sistem manajemen data yang
sistem manajemen data terintegrasi terkait pelayanan Maternal dan
pengukuran mutu Neonatal
terintegrasi terkait
pelayanan Maternal dan • Unit maternal dan neonatal menggunakan TI
Neonatal sesuai dengan untuk pelaporan mutu unit
perkembangan teknologi
informasi. • Daftar inventaris sistem manajemen data
elektronik di RS contoh SISMADAK
3. Fasilitas kesehatan Memeriksa ketersediaan dokumen di fasilitas kesehatan terhadap hal‐hal berikut:
melakukan evaluasi
proses pelaksanaan • Regulasi tentang evaluasi panduan praktik klinis,
panduan praktik klinik, alur klinis atau protokol terkait dengan PPK dan
alur klinis (clinical CP pelayanan maternal dan neonatal berikut :
pathway) dan/atau - Maternal : PPH, PEB, Sepsis, Eklampsia,
protokol klinis dan atau KPD, Preterm
prosedur dan atau - Neonatal : BBLR, RDS, Sepsis, asfiksia
standing order di
prioritas pengukuran
mutu pelayanan klinis • Dokumentasi hasil capaian kepatuhan DPJP
terkait pelayanan terkait pelayanan Maternal dan Neonatal
Maternal dan Neonatal • Komite mutu dan keselamatan pasien
• Komite medis
• Dokumentasi hasil audit klinis dan atau audit
medis terkait pelayanan Maternal dan Neonatal
• Komite mutu dan keselamatan pasien
• Komite medis
4. Setiap unit kerja terkait Memeriksa ketersediaan dokumen di fasilitas kesehatan terhadap hal‐hal berikut:
pelayanan Maternal dan
Neonatal di Fasilitas
Kesehatan memilih dan • Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator
menetapkan indikator mutu unit terkait pelayanan Maternal dan
mutu yang dipergunakan Neonatal
untuk mengukur mutu
unit kerja. • Dokumen indikator mutu di setiap unit kerja
dan unit pelayanan
- Intansi/ Unit Gawat Darurat
- Kamar Bersalin
- Ruang Rawat Kebidanan
- Kamar Operasi
- Ruang Perinatologi / NICU
- IPSRS
• Form pengumpulan data dan pelaporan data
• Catatan pelaksanaan supervisi dan hasil terhadap

progres pengumpulan data dan tindak lanjutnya
5. Program PMKP prioritas Memeriksa ketersediaan dokumen di fasilitas kesehatan terhadap hal‐hal berikut:
terkait pelayanan
maternal neonatal di • Catatan analisis data program PMKP prioritas
rumah sakit telah terkait pelayanan maternal neonatal dan tindak
dianalisis dan lanjut perbaikan
mempunyai dampak
terhadap peningkatan • Catatan hasil perbaikan dan efisiensi sumber
mutu dan efisiensi biaya daya prioritas kegiatan PMKP RS terkait
pertahun pelayanan maternal neonatal
6. Program manajemen Memeriksa ketersediaan dokumen di fasilitas kesehatan terhadap hal‐hal berikut:
risiko berkelanjutan
digunakan untuk
melakukan identifikasi • Dokumen strategi pengurangan risiko di tingkat
dan mengurangi cedera RS
serta mengurangi risiko
lain terhadap • Catatan bahwa rumah sakit telah melakukan
keselamatan pasien dan Failure Mode Effect Analysis/ FMEA (Analisis Efek
staf. Modus Kegagalan/ AEMK) setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
• Dokumen tindaklanjut dari hasil analisis FMEA

/AEMK RS, penerapan redisain (desain baru)
dan monitoringnya
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Alat Pantau 3: Pemberdayaan Pasien, Keluarga dan Masyarakat
Pemberdayaan Pasien, Keluarga dan Masyarakat
Nama Fasilitas:
Penilai: Tanggal:
Petunjuk pengisian:

1. Fasilitas Kesehatan Rumah Melakukan observasi langsung di fasilitas dan memeriksa dokumen, apakah terdapat:
sakit berkomunikasi dengan
masyarakat untuk • Pedoman komunikasi efektif yang meliputi
memfasilitasi akses masyarakat komunikasi dengan masyarakat, dengan pasien
ke pelayanan di rumah sakit dan keluarga, serta antar staf klinis
dan informasi tentang • SOP komunikasi efektif yang meliputi
pelayanan yang disediakan komunikasi dengan masyarakat, dengan pasien
oleh rumah sakit dan keluarga, serta antar staf klinis
• Tersedia media informasi tentang jenis, kualitas

pelayanan, waktu, akses, dan proses
mendapatkan pelayanan dalam bentuk
brosur/leaflet/banner, buletin, Web site, Call
center/SMS Center, Seminar Awam, Pameran,
slide show di TV / LCD dll.
• Catatan/dokumentasi/laporan evaluasi kegiatan
komunikasi dengan masyarakat untuk
menyampaikan Informasi pelayanan RS (jenis
pelayanan, waktu pelayanan, proses
mendapatkan pelayanan)
2. Fasilitas Kesehatan Mengkaji dokumen dan terdapat sarana berikut di fasilitas:

menyediakan sarana bagi
masyarakat, pasien dan Media kotak saran ditempat‐tempat yang strategis
keluarga untuk atau sarana penyampaian umpan balik lain
menyampaikan umpan balik
dan keluhan • Alur pengelolaan umpan balik dan keluhan dari
masyarakat yang dapat diketahui oleh masyarakat,
pasien dan keluarga
• Nomor telepon humas yang terpampang jelas dan

dapat dihubungi dengan mudah
• Catatan analisis dan tindak lanjut
3. Fasilitas kesehatan Melakukan observasi langsung di fasilitas dan memeriksa dokumen, apakah terdapat:
melaksanakan survey
kepuasan pelanggan dan SPO pelaksanaan survey kepuasan pelanggan
menindaklanjuti dalam
penyelenggaraan pelayanan Catatan pelaksanaan survey kepuasan pelanggan
Catatan analisis dan rekomendasi hasil survey
Dokumen rencana tindak lanjut dan perbaikan

penyelenggaraan pelayanan
4. Fasilitas kesehatan memiliki Memeriksa ketersediaan dokumen di fasilitas kesehatan terhadap hal‐hal berikut:
mekanisme yang
memungkinkan perujuk • SPO tentang mekanisme penyampaian keluhan
menyampaikan saran dan dan saran dari perujuk
keluhan
• Dokumentasi yang menunjukkan bahwa mekanisme
umpan balik dilakukan dan dilaporkan
5. Fasilitas kesehatan memiliki Mengkaji catatan di fasilitas yang berisi:

mekanisme komunikasi antar
staf klinis selama bekerja SOP tentang tata cara komunikasi antar staf klinis pada
dalam shift atau antar shift saat bekerja shift dan antar shift yang meliputi informasi
tentang Informasi asuhan tentang:
pasien dan hasil asuhan
1) status kesehatan termasuk Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi (CPPT)
2) ringkasan pulang pasien ranap
3) informasi klinis saat pindah ruangan
4) serah terima/operan
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi antar staf klinis

tercatat di rekam medis
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
PENCEGAHAN PENGENDALIAN
4 INFEKSI DI RUMAH SAKIT
4. PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT
Alat Pantau: Pencegahan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit
Pencegahan Pengendalian Infeksi di Unit Obstetri dan Perinatal ini merupakan bagian tidak terpisah dari keseluruhan
pelaksanaan pencegahan pengendalian infeksi di rumah sakit (PPIRS). Oleh sebab itu standar praktik pencegahan
pengendalian infeksi pada unit ini adalah tidak berbeda dengan standar praktik pencegahan pengendalian secara keseluruhan
di rumah sakit.
Konsep dan prinsip PPIRS, Kewaspadaan Isolasi, Keselamatan Pasien. Penggunaan Antibiotik dengan bijak dan Perlindungan
Petugas Kesehatan dari penularan Covid-19 dan berbagai emerging, re-emerging, new emerging disease lainnya, juga diterapkan
untuk pelayanan maternal dan perinatal yang bermutu dan dilakukan sesuai ‘respectful maternity care’.
Alat Pantau:
Pencegahan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit1
Nama Fasilitas:
Kabupaten/Kota:
Tanggal:
pengisian:
NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK T/S CATATAN

1. Rumah sakit atau Berikut tampak bersih* dan rapi**
fasilitas kesehatan • Ruang observasi Kala I Persalinan
lainnya tampak bersih
• Kamar Bersalin (VK)
• Ruang Nifas
• Ruang Perina
• Kamar Operasi (OK)
• Ruang Paska Operasi (High Care)
• Ruang Gawat Darurat
• Area pencucian alat bekas pakai tindakan
• Area pemrosesan Sterilisasi dan DTT***
• Wadah sampah berwarna kuning (infeksius) dan hitam
(non-infeksius) bertutup dengan pedal kaki pembuka
tutup disetiap ruangan
* Tidak terdapat debu, darah, sampah, jarum dan spuit bekas dan, atau sarang laba‐laba
** Perabot, peralatan dan tempat pembuangan sampah tersusun dengan rapi dalam setiap ruangan
*** Untuk Rumah Sakit yang melakukan pemrosesan sterilisasi dan DTT di masing-masing ruangan, Sebagian
besar dilakukan di CSSD
2. Tata Ruang Kamar Tata ruang sesuai protokol pencegahan penularan covid di Rumah Sakit
Bersalin sesuai
protokol pencegahan • Terdapat aturan yang melarang area Ruang Bersalin
pengendalian infeksi sebagai laluan atau lintasan jalan umum.
pada pandemic covid-19 • Ruang bersalin terletak dekat dengan Ruang Operasi,
IGD, Ruang Bayi, Ruang Jaga Bidan/Perawat.
• Terdapat akses ke kamarmandi/toilet dari Ruang
Bersalin tanpa melewati koridor
• Terdapat ruang terpisah sebagai Ruang Isolasi
• Terdapat wastafel yang bersih dengan air mengalir
melalui kran sikut (kran dokter) yang berfungsi serta
sabun cair
• Terdapat hand sanitizer dekat pintu dan dalam ruangan
• Terdapat tanda peringatan dekat pintu ruangan agar
senantiasa memakai masker selama berada diruangan
• Terdapat Job Aid Poster Langkah Kebersihan Tangan dan
Lima momentum Kebersihan Tangan
3. Tata Ruang Nifas Tata ruang sesuai protokol pencegahan penularan covid di Rumah Sakit
sesuai protokol • Maksimal 4 tempat tidur di setiap ruangan dengan jarak
pencegahan 1- 2 m satu sama lainnya dan 1 m dari dinding ruangan.
pengendalian infeksi
pada pandemic covid-19 • Pencahayaan dan pengaliran udara yang adekuat
• Terdapat akses ke kamar mandi/toilet dari Ruang
Bersalin tanpa melewati koridor
• Terdapat ruang terpisah sebagai Ruang Isolasi
• Terdapat wastafel yang bersih dengan air mengalir
melalui kran sikut (kran dokter) yang berfungsi serta
sabun cair
• Terdapat hand sanitizer dekat pintu dan dalam ruangan
• Terdapat tanda peringatan dekat pintu ruangan agar
senantiasa memakai masker selama berada diruangan
• Terdapat Job Aid Poster Langkah Kebersihan Tangan dan
Lima momentum Kebersihan Tangan
4. Ruang Observasi Di Ruang Observasi Kala I Persalinan, Kamar Bersalin dan Ruang Nifas:
Kala I Persalinan,
Kamar Bersalin, dan • Tersedia wadah pembuangan benda tajam yang terbuat
Ruang Nifas dari: karton tebal/plastik keras/kaleng tertutup dengan
mempunyai wadah lubang yang cukup untuk memasukkan jarum suntik dan
pembuangan benda spuit serta benda tajam lainnya.
tajam dan
menggunakannya dengan • Wadah pembuangan benda tajam terletak disamping
sesuai standar operating lokasi benda tajam digunakan
procedures (SOP) • Jarum dan spuit yang telah dipakai segera dibuang
kedalam wadah pembuangan benda tajam
• Wadah pembuangan benda tajam ditutup rapat ketika
sudah terisi penuh tiga perempat bagian. DILARANG
membuka kembali ketika telah ditutup
• Setiap wadah pembuangan benda tajam hanya untuk

digunakan satu kali dan kemudian dibuang sesuai
pengelolaan pembuangan sampah dan limbah RS.
5. Menyiapkan antiseptik di Penyiapan antiseptik di Ruang Observasi Kala I Persalinan, Kamar Bersalin dan Ruang
Ruang Observasi Nifas:
Kala I Persalinan, • Larutan antiseptik disiapkan dalam botol bertutup yang
Kamar Bersalin dan telah di DTT berukuran 100-200 ml untuk penggunaan
Ruang Nifas sesuai harian. Dianjurkan botol dari kaca, jika ada.
penggunaannya
• Botol dicuci dengan sabun dan air, dibilas dengan air
bersih, di DTT dan dikeringkan sebelum diisi ulang.
• Botol berisi larutan antiseptik diberi label nama
antiseptik dan tanggal pengisian ulang
• Kasa atau gulungan kapas steril disimpan dalam wadah
kering bertutup yang telah di DTT
• Korentang disimpan dalam wadah kering yang di DTT
Perhatikan bahwa petugas senantiasa memakai masker bedah dan melakukan kebersihan tangan sebelum dan
sesudah menyiapkan antiseptik
6. Pengaturan (setting) Pemrosesan Alat di Ruang Observasi Kala I Persalinan, Kamar Bersalin dan Ruang Nifas
pemrosesan alat bekas diatur sebagai berikut:
pakai untuk dipakai • Terletak di area yang terpisah dari ruang tindakan
ulang di Ruang
Observasi Kala I • Barang kotor dan bersih diletakkan terpisah
Persalinan, Kamar • Terdapat meja penerimaan barang kotor
Bersalin dan Ruang • Tersedia minimal satu bak atau wadah dengan air
Nifas sesuai standar mengalir untuk mencuci alat bekas pakai
operating procedures
(SOP) • Tersedia wadah plastik untuk pra-bilas (pre-cleaning)
menggunakan enzim pembersih/detergen.
• Terdapat meja bersih untuk pengeringan,
pembungkusan dan pengemasan peralatan
• Terdapat rak untuk meletakkan kemasan peralatan
bersih sebelum di sterilisasi
• Terdapat SOP pemisahan (sortir) alat bekas pakai, yaitu
mengumpulkan alat bekas pakai untuk dipakai ulang dan
membuang alat sekali pakai serta yang telah rusak
sesuai pengelolaan sampah limbah RS.
1. Terdapat jadwal petugas yang melakukan pemrosesan alat di ruangan pemrosesan secara bergilir atau shift
2. Petugas pemrosesan alat mengurangi keluar masuk ruangan perawatan Perina dari ruang pemrosesan alat
3. Petugas Pemrosesan Alat Bekas Pakai agar senantiasa melakukan kebersihan tangan sebelum keluar ruangan
7. Pra-bilas Alat Pakai Petugas melakukan pra-bilas alat pakai ulang di Kamar Observasi Kala I Persalinan,
Ulang di Kamar Kamar Bersalin dan Ruang Nifas sesuai langkah berikut:
Observasi Kala I • Melakukan kebersihan tangan
Persalinan, Kamar
Bersalin dan Ruang • Memakai APD: sarung tangan rumah tangga, apron,
Nifas sesuai standard masker, kacamata (gogle), pelindung wajah, sepatu bot
operating procedures • Menyiapkan larutan enzim pembersih/detergen
(SOP) menurut aturan pakai masing-masing produk.
• Merendam alat pakai ulang dengan memastikan seluruh
permukaan alat terendam dalam larutan pembersih
• Rendam alat pakai ulang dalam larutan enzim
pembersih/detergen selama 5-10 menit.
8. Pencucian alat pakai Petugas mencuci alat pakai ulang sesuai langkah berikut ini:
ulang di Ruang • Melakukan kebersihan tangan
Observasi Kala I
Persalinan, Kamar • Memakai APD: sarung tangan rumah tangga, apron,
Bersalin dan Ruang masker, kacamata (gogle), pelindung wajah, sepatu bot
Nifas dilakukan sesuai • Memakai deterjen (cair/serbuk) sebagai bahan pencuci.
standard operating Pencucian dapat dilakukan secara Manual atau Mekanis dengan menggunakan Mesin Cuci
procedures (SOP)
• Secara manual: menggunakan spons (sponge) untuk
membersihkan engsel, bagian sempit/sulit alat-alat
terutama noda darah dan kotoran lain yang melekat.
• Menggosok alat di bawah permukaan air
• Melepas bagian alat, lekuk, gigi, engsel agar seluruh
bagian tergosok
• Membilas alat dengan air bersih secara cermat
• Membiarkan alat kering pada udara terbuka atau
menggunakan handuk kering yang bersih
• Melepas APD, kecuali masker, sesuai SOP dan
meletakkan pada tempatnya setelah dibersihkan.
• Melakukan kebersihan tangan
• Secara mekanis menggunaan mesin pencuci setelah
memastikan bahwa mesin dalam keadaan sangat bersih
(Perfect state of hygiene) sesuai parameter institusi.
1. Proses pencucian secara mekanis lebih aman karena petugas dapat terhindar dari risiko terciprat, aerosol
dan kemungkinan terluka serta menghindari ceceran air di area pemrosesan alat tersebut.
2. Selama bekerja, petugas pencuci tidak boleh menyentuh wajah dan bagian kepala diri sendiri
9. Ruang Perina Di Ruang Perina:
mempunyai wadah • Tersedia wadah pembuangan benda tajam yang terbuat
pembuangan benda dari: karton tebal/plastik keras/kaleng tertutup dengan
tajam dan lubang yang cukup untuk memasukkan jarum suntik dan
menggunakannya dengan spuit serta benda tajam lainnya.
sesuai standar operating
procedures (SOP) • Wadah pembuangan benda tajam terletak disamping
lokasi benda tajam digunakan.
• Jarum dan spuit yang telah dipakai segera dibuang
membuka kembali ketika telah ditutup.
10. Menyiapkan antiseptik di Penyiapan antiseptik di Ruang Perina:
Ruang Perina sesuai • Larutan antiseptik disiapkan dalam botol bertutup yang
penggunaannya
telah di DTT berukuran 100-200 ml untuk penggunaan
harian. Dianjurkan botol dari kaca, jika ada.
Perhatikan bahwa petugas senantiasa memakai masker bedah dan melakukan kebersihan tangan sebelum
dan sesudah menyiapkan antiseptik
11. Pengaturan (setting) Pemrosesan Alat di Ruang Perina diatur sebagai berikut:
pemrosesan alat bekas • Terletak di area yang terpisah dari ruang tindakan
pakai untuk dipakai
ulang di Ruang Perina • Barang kotor dan bersih diletakkan terpisah
sesuai standar operating • Terdapat meja penerimaan barang kotor
procedures (SOP) • Tersedia minimal satu bak atau wadah dengan air
mengalir untuk mencuci alat bekas pakai
• Tersedia wadah plastik untuk pra-bilas (pre-cleaning)
3. Petugas Pemrosesan Alat agar senantiasa melakukan kebersihan tangan sebelum keluar ruangan.
12. Pra-bilas Alat Pakai Petugas melakukan pra-bilas alat pakai ulang di Ruang Perina sesuai langkah berikut:
Ulang di Ruang Perina • Melakukan kebersihan tangan
sesuai standard operating
procedures (SOP) • Memakai APD: sarung tangan rumah tangga, apron,
masker, kacamata (gogle), pelindung wajah, sepatu bot
• Menyiapkan larutan enzim pembersih/detergen
menurut aturan pakai masing-masing produk.
• Merendam alat habis pakai dengan memastikan seluruh
• Rendam alat habis pakai dalam larutan enzim
ulang di Ruang Perina • Melakukan kebersihan tangan
dilakukan sesuai
standard operating • Memakai APD: sarung tangan rumah tangga, apron,
procedures (SOP) masker, kacamata (gogle), pelindung wajah, sepatu bot
• Memakai deterjen (cair atau serbuk) sebagai bahan
pencuci.
Pencucian dapat dilakukan secara Manual atau Mekanis dengan menggunakan Mesin Cuci
bagian tergosok
14. Kamar Operasi dan Di Kamar Operasi dan Ruang Paska Operasi (High Care):
Ruang Paska Operasi • Tersedia wadah pembuangan benda tajam yang terbuat
(High Care) dari: karton tebal/plastik keras/kaleng tertutup dengan
mempunyai wadah lubang yang cukup untuk memasukkan jarum suntik dan
pembuangan benda spuit serta benda tajam lainnya.
tajam dan
menggunakannya dengan • Wadah pembuangan benda tajam terletak disamping
sesuai standar operating lokasi benda tajam digunakan.
procedures (SOP) • Jarum dan spuit yang telah dipakai segera dibuang
15. Menyiapkan antiseptik di Penyiapan antiseptik di Kamar Operasi dan Ruang Paska Operasi (High Care):
Kamar Operasi dan • Larutan antiseptik untuk tindakan bedah:
Ruang Paska Operasi disiapkan dengan menuangkan cairan ke wadah set alat
(High Care) sesuai bedah untuk penggunaan segera. Dianjurkan agar
penggunaannya dituangkan langsung dari wadah pengedar (original
container)
• Kasa atau gulungan kapas steril hanya dibuka ketika
akan digunakan, sisa yang tidak terpakai untuk dibuang
dengan sampah medis lain sesuai pengelolaan sampah
dan limbah RS
• Korentang steril diletakkan dalam wadah yang telah
disterilisasi sebelum tindakan operasi dan diproses
ulang habis pakai untuk dipakai ulang.
16. Pengaturan (setting) Pemrosesan Alat di Kamar Operasi dan Ruang Paska Operasi (High Care):
pakai untuk dipakai
ulang di Kamar • Barang kotor dan bersih diletakkan terpisah
Operasi dan Ruang • Terdapat meja penerimaan barang kotor
Paska Operasi (High • Tersedia minimal satu bak atau wadah dengan air
Care) sesuai standar mengalir untuk mencuci alat bekas pakai
operating procedures
(SOP) • Tersedia wadah plastik untuk pra-bilas (pre-cleaning)
3. Petugas Pemrosesan Alat agar senantiasa melakukan kebersihan tangan sebelum keluar ruangan..
17. Pra-bilas Alat Pakai Petugas melakukan pra-bilas alat pakai ulang sesuai dengan langkah berikut:
Ulang di Kamar • Melakukan kebersihan tangan
Operasi dan Kamar
Operasi dan Ruang • Memakai APD: sarung tangan rumah tangga, apron,
Paska Operasi (High masker, kacamata (gogle), pelindung wajah, sepatu bot
Care) sesuai standard • Menyiapkan larutan enzim pembersih/detergen
operating procedures menurut aturan pakai masing-masing produk.
(SOP) • Merendam alat habis pakai dengan memastikan seluruh
ulang di Kamar • Melakukan kebersihan tangan
Operasi dan Kamar
Operasi dan Ruang • Memakai APD: sarung tangan rumah tangga, apron,
Paska Operasi (High masker, kacamata (gogle), pelindung wajah, sepatu bot
Care) dilakukan sesuai • Memakai deterjen (cair atau serbuk) sebagai bahan
standard operating pencuci.
procedures (SOP) Pencucian dapat dilakukan secara Manual atau Mekanis dengan menggunakan Mesin Cuci
• Secara manual dengan menggunakan spons (sponge)
untuk membersihkan engsel dan bagian sempit/sulit
dibersihkan pada alat bekas pakai
• Menggosok alat di bawah permukaan air termasuk
membersihkan bekas darah dan zat lainnya
• Melepas bagian‐bagian alat, mencuci lekuk, gigi dan

engsel agar semua bagian tergosok
• Membilas alat dengan air bersih dengan cermat
• Mengeringkan alat pada udara terbuka atau
• Melepas APD, kecuali masker, dengan betul dan
diletakkan pada tempatnya setelah dibersihkan.
• Pencucian mekanis menggunaan mesin pencuci
dilakukan setelah memastikan bahwa mesin dalam
keadaan bersih sempurna (Perfect state of hygiene)
sesuai parameter institusi kesehatan masing-masing, *
* Proses pencucian secara mekanis lebih aman dibandingkan dengan pencucian manual karena petugas dapat
terhindar dari risiko terluka serta menghindari ceceran air di area pemrosesan alat itu.
19. Ruang Gawat Di Ruang Gawat Darurat:
Darurat mempunyai • Tersedia wadah pembuangan benda tajam yang terbuat
wadah pembuangan dari: karton tebal/plastik keras/kaleng tertutup dengan
benda tajam dan lubang yang cukup untuk memasukkan jarum suntik dan
menggunakannya dengan spuit serta benda tajam lainnya.
sesuai standar operating
procedures (SOP) • Wadah pembuangan benda tajam terletak disamping
lokasi benda tajam digunakan.
• Jarum dan spuit yang telah dipakai segera dibuang
20. Menyiapkan antiseptik di Penyiapan antiseptik di Ruang Gawat Darurat:
Ruang Gawat • Larutan antiseptik disiapkan dalam botol bertutup yang
Darurat sesuai telah di DTT berukuran 100-200 ml untuk penggunaan
penggunaannya harian. Dianjurkan botol dari kaca, jika ada.

21. Pengaturan (setting) Pemrosesan Alat di Ruang Gawat Darurat diatur sebagai berikut:
pakai untuk dipakai
ulang di Ruang Gawat • Barang kotor dan bersih diletakkan terpisah
Darurat sesuai standar • Terdapat meja penerimaan barang kotor
operating procedures • Tersedia minimal satu bak atau wadah dengan air
(SOP) mengalir untuk mencuci alat bekas pakai
• Tersedia wadah plastik untuk pra-bilas (pre-cleaning)
3. Petugas Pemrosesan Alat agar senantiasa melakukan kebersihan tangan sebelum keluar ruangan.
22. Pra-bilas Alat Pakai Petugas melakukan pra-bilas alat pakai ulang di Ruang Perina sesuai langkah berikut:
Ulang di Ruang Gawat • Melakukan kebersihan tangan
Darurat sesuai
standard operating • Memakai APD: sarung tangan rumah tangga, apron,
• Menyiapkan larutan enzim pembersih/detergen

menurut aturan pakai masing-masing produk.
• Merendam alat habis pakai dengan memastikan seluruh
ulang di Ruang Gawat • Melakukan kebersihan tangan
Darurat dilakukan
sesuai standard operating • Memakai APD: sarung tangan rumah tangga, apron,
• Memakai deterjen (cair atau serbuk) sebagai bahan
pencuci.
Pencucian dapat dilakukan secara Manual atau Mekanis dengan menggunakan Mesin Cuci
bagian tergosok
Tata kelola kebijakan pencegahan penyebaran infeksi COVID-19 di Rumah Sakit3
24. Rumah sakit mempunyai • Terdapat SK Direktur tentang satuan tugas tanggap
protokol pelayanan darurat infeksi COVID-19 rumah sakit itu
kesehatan maternal dan • Terdapat protap bagi seluruh jajaran RS dalam
neonatal dalam pandemi melakukan tanggap wabah penularan COVID-19
COVID-19 di RS.
• Pemberlakuan pemakaian masker untuk semua orang
selama di wilayah rumah sakit
• Mengelola pelaksanaan menjaga jarak, menghindari
berkumpul dan menyediakan sarana pembatas dalam
pemberian layanan (pendaftaran/ resepsionis, tindakan,
farmasi, lab dsb)
23. Penapisan untuk • Penapisan awal berupa anamnesis terkait risiko
identifikasi dan status penularan dan pemeriksaan suhu tubuh sewaktu akan
COVID-19 di RS memasuki bangunan rumah sakit
• Terdapat area triase dan layanan khusus (ibu hamil dan
anak)
• RS menyediakan area layanan khusus bagi pasien dan
kasus rujukan dengan PCR positif COVID-19
24. Upaya promosi • RS membuat media informasi terkait protokol
kesehatan RS terkait kesehatan di saat wabah seperti: cuci tangan, etika
pencegahn penyebaran batuk, penggunaan masker dll
infeksi COVID-19 • RS menyediakan tempat cuci tangan dengan sabun dan
air mengalir darurat di berbagai titik di lingkungan RS
• RS menyediakan lebih banyak alkohol hand rub di
berbagai titik di RS
25. Kebijakan penggunaan • Terdapat protap Rumah Sakit tentang penggunaan APD
APD di rumah sakit kepada petugas kesehatan sesuai juknis APD4
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
1
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2017 Tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2
Disinfeksi Tingkat Tinggi (DTT): Proses menghilangkan semua mikroorganisme, kecuali beberapa endospora bakterial dari objek, dengan merebus, menguapkan atau memakai
disinfektan kimiawi
3
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07-MENKES-413-2020 Tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian COVID-19
4
Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD) dalam Menghadapi Wabah COVID-19, Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia,
Tahun 2020
LAMPIRAN
Instrumen Asesmen Walkthrough Pendampingan Tata Kelola Klinis di Rumah Sakit
INSTRUMEN ASESMEN WALKTHROUGH PENDAMPINGAN TATA KELOLA KLINIS DI RUMAH SAKIT
Nama Fasilitas Kesehatan :

Tanggal :
Nama Pendamping :
Instruksi:
1. Pergi ke mana: pengamatan ini harus meliputi area-area dimana pelayanan emergensi maternal dan neonatal diberikan di
dalam fasilitas kesehatan dan area-area yang menjadi pendukung kegiatan pelayanan tersebut.
2. Apa yang dilakukan: selama pengamatan, fokuskan pada observasi, wawancara kepada klien dan petugas kesehatan di semua
level, lakukan bantuan teknis on the spot apabila dirasa perlu dan periksa catatan rekam medis.
3. Bagaimana menggunakan daftar tilik: selama pengamatan, kategori-kategori berikut merupakan acuan dan bukan
sepenuhnya suatu daftar tilik. Dengan demikian seorang pendamping dapat dengan leluasa melakukan observasi, coaching
dan bertukar pikiran dengan semua tim dan aktor. Tuliskan temuan penting pada kolom catatan.
Kategori Layanan Bagaimana Menilai Apa yang dinilai Catatan

Fasilitas secara - Amati mulai dari pintu masuk hingga - Apakah area-area tersebut terlihat
umum mendapatkan pelayanan diberikan Area bersih dan aman?
pasien (ruang tunggu, ruang periksa,
- Apakah petunjuk arah dan informasi
ruang perawatan, ruang tindakan)
bagi pasien terlihat jelas dan mudah
- Area Non-pasien (pemrosesan alat, dipahami?
tempat pembuangan sampah, gudang,
bank darah)
- Observasi struktur - Apakah terlihat nomer telepon untuk
pengaduan masyarakat yang mudah
- Diskusi dengan staf
dilihat dan diakses?
- Apakah alur pasien terhambat terutama
saat terjadi emergensi?
- Apakah privasi pasien terjaga dengan
baik?
- Apakah komunikasi dengan keluarga
pasien difasilitasi dengan baik?
- Apakah pengaturan ruangan sudah
memudahkan petugas terutama saat
terjadi emergensi?
- Apakah komunikasi antar bagian dapat
mudah terjadi, misalnya dengan telepon
internal?
- Bagaimana suplai untuk oksigen?
- Apakah terdapat air mengalir?
- Apakah listrik berfungsi dengan baik?
- Berapa sering pelayanan terganggu
karena tidak adanya air bersih dan listrik
akhir-akhir ini?
- Bagaimana kelengkapan sarana
pencegahan infeksi?
- Bagaimana perilaku petugas terkait
praktik pencegahan infeksi?
Kesiapan - Observasi suatu kasus emergensi jika - Petugas yang kompeten tersedia 24 jam
Emergensi memungkinkan dan tahu bagaimana:
- Tanyakan kepada petugas kasus o Mengenali tanda-tanda komplikasi
IGD
emergensi terakhir, bagaimana o Melakukan respons awal terhadap
Kamar Bersalin
penanganannya, apa yang berhasil emergensi
dengan baik, dan apa yang perlu
o Melakukan quick-check
ditingkatkan.
o Menatalaksana komplikasi
- Tanyakan tentang SOP emergensi yang o Melakukan RJP
ada.
o Bekerja dalam tim
- Bagaimana komunikasi saat terjadi
emergensi - Troli emergensi yang tersedia dan siap
pakai
Lakukan observasi dan diskusi dengan staf - Pasien mendapatkan pengawasan ketat
yang bertugas sebelum, selama dan sesudah tindakan/
emergensi
- Jadwal petugas yang mudah dilihat
- Nomor-nomor telepon penting
terpampang di tempat yang mudah
dilihat
- Komunikasi dengan pasien dan keluarga
selama penanganan emergensi
berlangsung dengan baik
Ruang Perawatan - Lakukan observasi di ruang perawatan - Apakah privasi pasien terjaga dengan
Ibu ibu baik?
- Perhatikan kasus apa saja yang dirawat - Apakah komunikasi dengan keluarga
- Diskusi dengan staf di ruangan pasien difasilitasi dengan baik?
- Bagaimana kelengkapan sarana
pencegahan infeksi?
- Bagaimana perilaku petugas terkait
praktik pencegahan infeksi?
- Apakah pemantauan pasien dapat
dikerjakan dengan baik?
- Bagaimana praktik pemberian ASI?
Ruang Perawatan - Lakukan observasi di ruang perawatan - Bagaimana kelengkapan sarana
Neonatus sakit neonatus sakit pencegahan infeksi?
- Perhatikan kasus apa saja yang dirawat - Bagaimana perilaku petugas terkait
- Diskusi dengan staf di ruangan praktik pencegahan infeksi?
- Apakah komunikasi dengan keluarga
pasien difasilitasi dengan baik?
- Bagaimana praktik pemberian minum
pada bayi?
- Bagaimana keterlibatan ibu dan keluarga
dalam perawatan neonatus sakit?
- Bagaimana pemberian edukasi pada
ibu/keluarga terkait perawatan lanjutan
neonatus sakit di rumah?

Final - Instrumen Mentoring APKK Matneo TK PI - PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Final - Instrumen Mentoring APKK Matneo TK PI - PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ALAT PANTAU

SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 2

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 3

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 4

Penerapan alat pantau ditujukan untuk mengidentifikasi

memulai dengan intervensi yang sederhana agar tercapai Evaluasi

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 5

PENJELASAN TENTANG ALAT PANTAU

A. Maternal, yang terdiri dari 6 alat pantau sistem kinerja yaitu:

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 6

B. Neonatus, yang terdiri dari 13 alat pantau sistem kinerja, yaitu

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 7

D. Pencegahan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 8

PENGUMPULAN INFORMASI MENGENAI STANDAR‐STANDAR BERDASARKAN:

PADA SAAT MENGGUNAKAN PENGAMATAN TERSTRUKTUR SECARA LANGSUNG:

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 9

PADA SAAT MELAKUKAN WAWANCARA:

BAGAIMANA CARA MENGISI ALAT PANTAU INI:

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 10

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

• Jadwal petugas kesehatan yang bertugas untuk melakukan

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

• Tekanan darah, nadi, pernapasan, tinggi fundus, jumlah

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 12

Pada akhir setiap instrumen ada tabel perhitungan:

Total standar yang tercapai

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 13

PEMBERIAN ANGKA MENGGUNAKAN ALAT PANTAU:

MENGEMBANGKAN RENCANA AKSI DAN TIM ORGANISASI

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 15

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 16

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 17

Alat Pantau 1: Respon Awal Emergensi Obstetri Di Rumah Sakit

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 18

UNIT KAMAR RUANG RUANG

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 19

• Fasilitas melakukan simulasi

5. Melakukan aktivasi “code Periksa apakah terdapat SOP di fasilitas

• Fasilitas melakukan simulasi

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 20

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 21

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 22

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 23

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 24

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 25

Alat Pantau 2: Pengenalan Potensi Komplikasi dan Penatalaksanaan Perdarahan

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 26

• Pemberian uterotonika: oksitosin ergometrine

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 28

• Catatan analisa data indikator mutu unit dan

• Catatan perbaikan pelayanan terkait perdarahan

8. Rumah Sakit melakukan • Memeriksa bahwa SPO Manajemen Aktif Kala 3

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 29

• Mendapat transfusi darah > dua labu darah

• Rujukan ibu ke ruang ICU

Jika tidak ada kasus, catatkan alasannya di kolom catatan.

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 30

Total Sistem Kinerja 12

ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK RUMAH SAKIT 31

Alat Pantau 3: Pengenalan Potensi Komplikasi dan Penatalaksanaan Preeklampsia