TUGAS DOKUMENTASI

KEPERAWATAN

“Model Dokumentasi PIE”

Problem Intervention Evalution

DISUSUN OLEH:

Kelompok 4

Tiar Kristanto Soleman

Muhlis Yalide
Nurmala Septia Ibrahim
Zulkia M. Pateda
Nurain Lahay
Tiara Tantu
Sri Adinda Oktaviani Mohune

Kelas: 1B

POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENKESGORONTALOT.A 2021/2022
 BAB I
PENDAHULUAN
Proses keperawatan adalah metode pengorganisasian yang sistematis dalam melakukan asuhan
keperawatan pada individu, kelompok dan masyarakat yang berfokus pada identifikasi dan pemecahan
masalah dari respon pasien terhadap penyakitnya. Proses keperawatan digunakan untuk membantu
perawat melakukan praktik keperawatan secara sistematis dalam memecahkan masalah keperawatan.
Proses keperawatan memberikan kerangka yang dibutuhkan dalam asuhan keperawatan kepada
klien, keluarga serta komunitas dan merupakan metode yang efisien dalam membuat keputusan klinik
serta pemecahan masalah baik actual maupun potensial dalam mempertahankan kesehatan. Untuk
menghindari kesalahan terhadap tindakan yang dilakukan oleh perawat kepada pasien maka dibutuhkan
pendokumentasian terhadap proses keperawatan tersebut yang juga berfungsi sebagai mekanisme
pertanggung gugatan bagi perawat terhadap semua tindakan yang telah ia lakukan.

BAB II
PEMBAHASAN

• Definisi Model Dokumentasi Keperawatan

Model Dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-data klien dimasukkan
kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat memberikan gambaran perawatan
secara lengkap dan akurat (Fisbach, 1991).
Aspek komunikasi, dokumentasi keperawatan dan standar dokumentasi merupakan tiga aspek penting
dalam pendokumentasian. Perawat harus memahami aspek tersebut dalam mendokumentasikan asuhan
keperawatan demi upaya meningkatkan kualitas pendokumentasian keperawatan.
a.) Komunikasi
Komunikasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada rekan sejawat atau
tenaga kesehatan lainnya tentang apa yang sudah, sedang dan yang akan dilakukan.
b.) Dokumentasi keperawatan
Dokumentasi yang dimaksud meliputi pengkajian,perumusan diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi. Proses keperawatan merupakan metode yang tepat dan memberi kontribusi yang positif bagi
pasien jika dilaksanakan dengan baik dan benar.
c.) Standar dokumentasi
Standar dokumentasi merupakan standar yang dibuat untuk mengukur kualitas dan kuantitas dokumentasi
keperawatan. Standar ini juga bisa 4 dimanfaatkan sebagai pedoman praktik dalam memberikan tindakan
keperawatan.

• Model dokumentasi keperawatan “pie” ( problem, intevention, evaluation )

Model dokumentasi PIE ( Problem Intervetion Evaluation ) adalah pencatatan dengan pendekatan
orientasi proses dengan penekanan pada proses keperwatan dan diagnosa keperawatan.
Lembar PIE tidak memasukkan pengkajian di dalamnya tetapi kegiatan ini di tulis dalam lembar yang
terpisah (flow sheet). Ini mencegah duplikasi tindakan atau informasi. Masalah klien pada catatan PIE
dapat di beri nomor.
a) P (Masalah)
Masalah yang dihadapi klien dan ditulis dalam bentuk diagnosis keperawatan.
b) I (Intervensi)
Tindakan keperawatan yang harus dilaksanakan untuk mengatasi masalah.
c) E (Evaluasi)
Evaluasi tindakan keperawatan yang diberikan

• Karakteristik model dokumentasi keperawatan “pie”

a) Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien masuk kerumah sakit, diikuti dengan pelaksanaan
pengkajian sistem tubuh pada setiap pergantian dinas.
b) Data masalah dipergunakan untuk asuhan keperawatan dalam waktu yang lama dan juga masalah yang
kronis.
c) Intervensi yang dilaksanakan dan rutin, di dokumentasikan dalam flow sheet.
d) Catatan perkembangan digunakan untuk intervensi yang spesifik.
e) Masalah yang ditemukan pada klien, dibuat dengan simbol “P (Problem)”.
f) Intervesi terhadap penyelesaian masalah, biasanya dibuat dengan simbol “I (intervention)”.
g) Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, dibuat dengan simbol “E ( Evaluation)”
h) Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal 8 jam .

• Keuntungan dan kerugian model dokumentasi keperawatan “pie”

a. Keuntungan
➢ Memungkinkan dalam penggunaan proses keperawatan
➢ Intervensi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
➢ Memungkinkan dalam pemberian asuhan keperawatan yang kontinu.
➢ Perkembangan klien selama dirawat dapat digambarkan.
➢ Pendokumentasian yang otomatis dapat diadaptasikan.
b. Kerugian
➢ Tidak dapat dipergunakan untuk pendokumentasian semua disiplin ilmu.
➢ Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi keperawatan.
 BAB III
PENUTUP

Format PIE tepat digunakan untuk system pemberian asuhan keperawatan primer. Pada keadaan
klien yang akut, perawat dapat melaksanakan dan mendokumentasikan pengkajian ketika pertama
kali klien masuk dan pengkajian system tubuh yang di beri tanda PIE setiap hari. Setelah itu
perawat associate (PA) akan melaksanakan intervensi sesuai yang telah direncanakan, karena PIE
didasarkan pada proses keperawatan, maka akan membantu memfasilitasi perbedaan antara
pembelajaran di kelas dan di keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang
sesungguhnya.

Dokumentasi PIE tidak memasukkan pengkajian di dalamnya, tetapi kegiatan ini di tulis terpisah
(flow sheet). Ini mencegah terjadinya duplikasi informasi atau tindakan. Masalah klien pada
catatan PIE dapat di beri nomor sesuai dengan masalah klien. Masalah yang telah teratasi
dihilangkan dari dokumentasi harian dan masalah yang berkelanjutan di dokumentasikan setiap
hari.