YAYASAN KESEJAHTERAAN WARGA KESEHATAN SINGARAJA – BALI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

INSTITUSI TERAKREDITASI B
Program Studi : D3 Kebidanan, S1 Kebidanan, S1 Keperawatan, S1 Farmasi, Profesi Ners, dan Profesi Bidan
Office : Kampus I Jln. Raya Air Sanih Km. 11, Bungkulan, Singaraja – Bali
Kampus II Jln. Raya Air Sanih, Km 3, Kubutambahan, Singaraja – Bali
HP : 081939337102 ( WA ) Web : stikesbuleleng.ac.id Email : stikesbuleleng@gmail.com

FORMAT PENILAIAN PRAKTEK PROFESI NERS

PRE CONFERENCE
TEMPAT PRAKTIK :......................................................................
PEMBIMBING :......................................................................
Nama Mahasiswa
No Aspek Yang dinilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Kesiapan mahasiswa
dalam pre
conference

2. Mengemukakan
pendapat selama pre
conference

3. Keterampilan :
a. Persiapan
b. Pelaksanaan
c. Sesudah
pelaksanaan

4. Laporan :
a. Kerapihan
b. Sistematis

5. Kehadiran

Nilai
Ket :
Bobot nilai masing item = 20
A = 90 – 100
B = 75 – 89 (batas nilai kelulusan)
C = 50 – 74
D = 35 – 49
E = < 34
Nama Mahasiswa : Clinical Instruktur/Teacher (CI/CT),
1. ……………………………............
2. ……………………………...........
3. ……………………………...........
4. ……………………………...........
5. ……………………………...........
6. ……………………………........... ...............................................................
7. ……………………………........... NIK/NIP.
8. ……………………………...........
9. ……………………………...........
10. ……………………………...........
 YAYASAN KESEJAHTERAAN WARGA KESEHATAN SINGARAJA – BALI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG
INSTITUSI TERAKREDITASI B
Program Studi : D3 Kebidanan, S1 Kebidanan, S1 Keperawatan, S1 Farmasi, Profesi Ners, dan Profesi Bidan
Office : Kampus I Jln. Raya Air Sanih Km. 11, Bungkulan, Singaraja – Bali
Kampus II Jln. Raya Air Sanih, Km 3, Kubutambahan, Singaraja – Bali
HP : 081939337102 ( WA ) Web : stikesbuleleng.ac.id Email : stikesbuleleng@gmail.com

FORMAT PENILAIAN PRAKTEK PROFESI NERS

POST CONFERENCE

TEMPAT PRAKTIK :.................................................................

PEMBIMBING :.................................................................

No Aspek Yang dinilai Nama Mahasiswa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Mengemukakan
pendapat selama
post conference

2. Keterampilan :
a. Persiapan
b. Pelaksanaan
c. Sesudah
pelaksanaan

3. Laporan :
a. Kerapihan
b. Sistematis

4. Kehadiran

Nilai

Ket :
Bobot nilai masing-masing item = 25
A = 90 – 100
B = 75 – 89 (batas nilai kelulusan)
C = 50 – 74
D = 35 – 49
E = < 34
Nama Mahasiswa :
1. ……………………………................ Clinical Instruktur/Teacher (CI/CT),
2. ……………………………................
3. ……………………………................
4. ……………………………................
5. ……………………………................
6. ……………………….......................
7. ……………………………............... ............................................................
8. ……………………………............... NIK/NIP.
9. ……………………………...............
10. ……………………………...............
 YAYASAN KESEJAHTERAAN WARGA KESEHATAN SINGARAJA – BALI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG
INSTITUSI TERAKREDITASI B
Program Studi : D3 Kebidanan, S1 Kebidanan, S1 Keperawatan, S1 Farmasi, Profesi Ners, dan Profesi Bidan
Office : Kampus I Jln. Raya Air Sanih Km. 11, Bungkulan, Singaraja – Bali
Kampus II Jln. Raya Air Sanih, Km 3, Kubutambahan, Singaraja – Bali
HP : 081939337102 ( WA ) Web : stikesbuleleng.ac.id Email : stikesbuleleng@gmail.com

FORMAT PENILAIAN SIKAP MAHASISWA

PROFESI NERS

TEMPAT PRAKTIK :............................................................

PEMBIMBING :............................................................

Nama Mahasiswa
No Aspek Yang dinilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. HUBUNGAN ANTAR
MANUSIA
a. Mengadakan
pendekatan kepada
klien/keluarga/masyarakat
b. Dapat berkomunikasi
dengan semua orang yang
terkait dalam keperawatan
 Klien/
keluarga/masyarakat
 Teman sejawat
 Anggota tim
2. PARTISIPASI DAN INISIATIF
MAHASISWA DI TEMPAT
PRAKTIK
3. TANGGUNGJAWAB DALAM
TUGAS
a. Menerima beban tugas
sesuai prosedur
b. Melaksanakan tugas
sesuai dengan
kewenangannya
c. Menggunakan setiap
kesempatan untuk
belajar/mendapatkan
pengalaman
d. Meninggalkan tempat
tugas setelah melakukan
timbang terima tugas
4. KEJUJURAN
a. Melaksanakan asuhan
keperawatan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
b. Membuat laporan
sesuai data yang ada
c. Menandatangani daftar
hadir sesuai kehadirannya
d. Mengakui kesalahan
 yang telah dilakukan/tidak
melemparkan kesalahan
kepada orang lain
5. KEDISIPLINAN
a. Datang tepat waktu
b. Mentaati tata tertib
yang berlaku di tempat
praktik dan akademi
6 SOPAN SANTUN
Menghargai orang lain sebagai
mahluk bio-psiko-sosial
spiritual terhadap :
 Klien/keluarga/
masyarakat
 Teman sejawat
 Anggota tim
7 KERJASAMA
8 PENAMPILAN DIRI
Berpakaian bersih &
rapi,cekatan, sabar, tidak ragu-
ragu
9 KETELITIAN
a. Dalam melaksanakan
asuhan
b. Dalam penyusunan
laporan
10 KEMATANGAN
PROFESIONAL
a. Dalam melaksanakan
asuhan bertindak tenang
b. Merahasiakan &
menghindari pembicaraan
yang tidak perlu tentang
klien/keluarga/masyarakat
Nilai

Ket :
Bobot masing-masing item = 10
A = 90 – 100
B = 75 – 89 (batas nilai kelulusan)
C = 50 – 74
D = 35 – 49
E = < 34

Nama Mahasiswa:
1. .......................................................... Clinical Instruktur/Teacher (CI/CT),
2. ..........................................................
3. ..........................................................
4. ..........................................................
5. ..........................................................
6. ..........................................................
7. .......................................................... ............................................................
8. .......................................................... NIK/NIP.
 9. ..........................................................
10. ..........................................................

YAYASAN KESEJAHTERAAN WARGA KESEHATAN SINGARAJA – BALI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG
INSTITUSI TERAKREDITASI B
Program Studi : D3 Kebidanan, S1 Kebidanan, S1 Keperawatan, S1 Farmasi, Profesi Ners, dan Profesi Bidan
Office : Kampus I Jln. Raya Air Sanih Km. 11, Bungkulan, Singaraja – Bali
Kampus II Jln. Raya Air Sanih, Km 3, Kubutambahan, Singaraja – Bali
HP : 081939337102 ( WA ) Web : stikesbuleleng.ac.id Email : stikesbuleleng@gmail.com

FORMAT PENILAIAN PRAKTEK PROFESI NERS

LAPORAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

TEMPAT PRAKTIK :......................................................................

PEMBIMBING :......................................................................

Nama Mahasiswa
No Aspek Yang dinilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Pengkajian :
1. Data lengkap,
komprehensif dan valid
sesuai kondisi klien.
2. Memuat data fokus dan
data spesifik sesuai
dengan kasus.
3. Menggunakan berbagai
sumber data baik
primer maupun
sekunder.
4. Analisa data memuat
pengelompokan data
senjang, identifikasi
penyebab dan rumusan
masalah dengan benar.
2. Diagnosa Keperawatan :
1. Rumusan diagnosa
ditulis dengan benar
(memuat unsur PES)
2. Diagnosa keperawatan
ditulis dengan lengkap
sesuai dengan prioritas
masalah.
3. Menggunakan teori
dalam menegakkan
diagnosa keperawatan.
4. Penulisan diagnosa
dilengkapi dengan
tanggal ditemukan
diagnosa dan rencana
dipecahkan serta paraf
peserta didik
3. Perencanaan :
1. Penulisan tujuan dan
 kriteria evaluasi
memenuhi kaidah
SMART
2. Perencanaan mengacu
pada upaya untuk
mengatasi diagnosa
3. Menggunakan
landasan teori yang
tepat dalam menyusun
perencanaan.
4. Perencanaan disusun
sesuai dengan prioritas
kebutuhan klien.
4. Implementasi :
1. Implementasi
dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang
telah dibuat.
2. Implementasi ditulis
sesuai dengan urutan
pelaksanaannya.
3. Implementasi ditulis
dengan jelas,
komunikatif dan dapat
dimengerti.
Penulisan implementasi
dilengkapi dengan
tanggal dan jam
pelaksanaan tindakan
serta paraf pelaksanaa
tindakan.
5. Evaluasi :
1. Penulisan evaluasi
mengacu pada tujuan
dan kriteria evaluasi
2. Penulisan evaluasi
memuat evaluasi
formatif dan sumatif
pada setiap diagnosa
keperawatan.
3. Mendokumentasikan
seluruh hasil evaluasi
dengan benar
4. Penulisan evaluasi
dilengkapi dengan
tanggal, jam, respon
klien dan paraf
pelaksana evaluasi
tersebut.
Nilai
Ket :
Bobot nilai masing item = 20
A = 90 – 100
B = 75 – 89 (batas nilai kelulusan)
C = 50 – 74
D = 35 – 49
E = < 34

Nama Mahasiswa : Clinical Instruktur (CI),

1. ……………………………............
2. ……………………………...........
3. ……………………………...........
4. ……………………………...........
5. ……………………………...........
6. ……………………………........... ...............................................................
7. ……………………………........... NIP.
8. ……………………………...........
9. ……………………………...........
10. ……………………………...........
 LAPORAN KHUSUS HARIAN (RESUME KASUS)

NIM : Preceptee :
Ruangan : Preceptor :

N
Uraian Bobot NILAI
o.

Pengkajian  
1  Ketepatan data  25 ... 
 Ketepatan diagnosa   ............. , ......................2021
Preceptor
 
Perencanaan
 
2  Penentuan tujuan  25
.... 
 Penentuan intervensi
  (..............................................)
Pelaksanaan
3  Persiapan alat dan pasien  25 ... 
 Keberhasilan tindakan

Evaluasi
 ....
4  Ketepatan (SOAPIER)  25
 
 Keberhasilan
TOTAL 100 ....

EVALUASI LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

NIM : Presepti :

Ruangan : Preseptor :

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

1 Laporan Pendahuluan 20 ...
a. Kelengkapan patofisiologi
dan pemeriksaan penunjang
b. Kelengkapan diagnosa awal
c. Kelengkapan tindakan
2 Pengkajian 20 ....
a. Pengumpulan data
 b. Analisa data
c. Diagnosa keperawatan
3 Perencanaan 20 ...
a. Prioritas masalah
b. Tujuan
c. Rencana keperawatan
d. Rencana tindakan
4 Implementasi 20 ...
a. Prioritas tindakan
b. Objektif
c. Tepat
5 Evaluasi 20 ...
a. Reassessment
b. Interpretasi
c. Planning
Total 100 ...

............. , ......................2021
Preceptor

(..............................................)