PENGESAHAN USULAN KEGIATAN LATIHAN KEPEMIMPINAN DAN

MANAJEMAN MAHASISWA (LKMM) DPW IV POPMASEPI 2021

HIMPUNAN MAHASISWA AGRIBISNIS
UNIVERSITAS KH. A. WAHAB HASBULLAH

Judul kegiatan : Eskalasi Skill Pemimpin Muda Yang Kompetetif, Produktif Dan
Progresif Menuju Transformasi Sosial Pertanian Di Era Ekonomi
Industri.
Tujuan utama : Melaksanakan Program Kerja DPW IV POPMASEPI
dalam Mewujudkan Tri Dharma Perguruan Tinggi
Output/Outcome : Membentuk mahasiswa Agribisnis Sosial Ekonomi
Pertanian Sebagai Pemimpin Yang Berdaya Saing global
Penanggung jawab : Mila Familiyah (Ketua Himagri Unwaha)
Ketua Panitia : Ibnu Fachrul Ikhsan
a. NIM : 1903060147
b. Program studi : Agribisnis
c. Jabatan : Mahasiswa
d. No.Hp : 0895346371599
Waktu pelaksanaan : 19 Maret - 21 Maret 2021
Lokasi kegiatan : Universitas KH. A. Wahab Hasbullah
Anggaran : Rp 7.266.000

Jombang, 19 Februari 2022

Panitia Pelaksanaan Latihan Kepemimpinan dan Manajemen Mahasiswa
POPMASEPI
HALAMAN PENGESAHAN PENITIAN KEGIATAN PELAKSANAAN LATIHAN
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN MAHSISWA (LKMM)
DPW IV POPMASEPI 2021
HIMPUNAN MAHASISWA AGRIBISNIS
UNIVERSITAS KH. A. WAHAB HASBULLAH JOMBANG

Jombang, 19 Februari 2022

Hormat Kami
Ketua Himpunan Ketua Pelaksana

Mila Familiyah Ibnu Fachrul Ikhsan

NIM: 1903060157 NIM: 1903060147

Menyetujui
Ketua Ketua Jurusan/Prodi
DPW IV POPMASEPI Agribisnis

Wahyu Budi Asmarahani Ambar Susanti, SP.,M.P

NIM. 2018310081 NIDN. 0714107504

Mengetahui
Wakil Rektor III Dekan Fakultas Pertanian
Bid. Akademik & Kemahasiswaan Universitas KH. A. Wahab Hasbullah

Dr. H. Fatkhullah, M.Pd.I Dr. Zulfikar, SP., M.Sc

NIDN : 0724116802
I. LATAR BELAKANG
Indonesia menjadi negara agraris yang sebagian besar masyarakatnya bermata
pencaharian sebagai petani. Peranan sektor pertanian memberikan sumbangsih cukup besar
dalam optimalisasi produktivitas disektor pertanian, yang memberikan dampak antara lain
tersedianya kebutuhan pokok, menwujudkan kedaulatan pangan, ketahanan pangan, menjadi
lapangan pekerjaan, menjaga pemasukan devisa negara serta meningkatkan kesejahteraan
masyarakat. Badan Pusat Statistik (BPS) mencatat pada Triwulan II 2021, Produk Domestik
Bruto (PDB) sektor pertanian mengalami pertumbuhan tertinggi di antara semua sektor
lapangan usaha. Sektor pertanian disebut tumbuh sebesar 12,93 persen, bila dibandingkan
triwulan sebelumnya atau quartal-to-quartal (q-to-q). Artinya sektor pertanian merupakan
salah satu kekuatan yang menopang prekonomian nasional. Tujuan pembangunan pertanian
adalah untuk meningkatkan kualitas hidup masyarakat indonesia.
Peranan generasi milenial dalam meningkatkan pembangunan pertanian sangatlah
penting untuk perkembangan indonesia dimasa depan. Peranan pemuda dalam pembangunan
pertanian meliputi tiga aspek yaitu sebagai Agent Of Change, Agent Of Develoment dan
Agent Of Modernization. Kemudian diimplementasikan sebagai indikator peningkatan
penggunaan teknologi pertanian, kelembagaan, dan mapan secara ekonomi yang berwawasan
lingkungan. Saat ini banyak pemuda indonesia yang mengambil jurusan di bidang lain dan
tidak begitu tertarik dengan jurusan pertanian. Hal tersebut dipengaruhi oleh pola pikir
mereka bahwa pertanian identik dengan pekerja kasar dan kemiskinan.
Padahal Indonesia memiliki luas lahan yang subur dan hal tersebut merupakan salah
satu aspek yang harus terus berkelanjutan. Dalam kondisi pandemi covid 19 pertanian di
Indonesia menjadi sektor yang masih mampu bertahan hingga saat ini. Pertanian berupaya
untuk menuju pada ekonomi industri. Menciptakan pertanian yang produktif, serta
peningkatan pola manajemen sumberdaya manusia secara optimal. Sektor agribisnis memiliki
peran dalam upaya mewujudkan perekonomian pertanian lebih unggul.
POPMASEPI merupakan Perhimpunan Organisasi Profesi Mahasiswa Sosial Ekonomi
Pertanian Indonesia. Dimana himpunan ini menjadi salah satu wadah bagi mahasiswa sosial
ekonomi pertanian yang bertujuan dalam membangun pertanian di Indonesia. Mahasiswa
sosial ekonomi yang terhimpun dalam organisasi “Perhimpunan Organisasi Profesi
Mahasiswa Sosial Ekonomi Pertanian Indonesia” (POPMASEPI) berkewajiban dalam
meningkatkan perekonomian indonesia. Melalui Latihan Kepemimpinan dan Manajemen
Mahasiswa (LKMM) merupakan program kerja Dewan Pengurus Wilayah IV POPMASEPI.
 Universitas KH. A. Wahab Hasbullah tergabung menjadi anggota POPMASEPI.
Berdasarkan hasil musyawarah kerja DPW IV POPMASEPI 2021 Universitas KH. A. Wahab
Hasbullah terpilih sebagai tuan rumah salah satu program kerja Latihan Kepemimpinan dan
Manajemen Mahasiswa (LKMM) sosial ekonomi/agribisnis. Kegiatan ini bertujuan untuk
membentuk kader-kader POPMASEPI yang mampu mengembangkan potensi dan tanggap
terhadap masalah serta mampu memberikan solusi yang efektif dalam setiap problema
seputar sosial ekonomi pertanian Indonesia.
II. DASAR KEGIATAN
1. Tri Dharma Perguruan Tinggi
2. Program Kerja DPW dan DPP POPMASEPI
3. Program Kerja Himagri Unwaha
III. NAMA DAN TEMA KEGIATAN
Kegiatan ini bernama “LATIHAN KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN
MAHASISWA” disingkat LKMM dengan tema “Eskalasi Skill Pemimpin Muda Yang
Kompetitif, Produktif dan Progresif menuju Transformasi Sosial Pertanian Di Era Ekonomi
Industri.
IV. BENTUK DAN DESKRIPSI KEGIATAN
1 Webinar Nasional
Merupakan kegiatan dengan metode pengajaran akademis yang memprioritaskan pada
suatu topik khusus, di mana mereka yang hadir dapat berpartisipasi secara aktif, dan
memiliki tujuan khusus.
Peserta : 1. Delegasi kegiatan LKMM se wilayah DPW IV
2. Mahasiswa Unwaha dan umum
Waktu : Sabtu, 19 Maret 2022
Tempat : Zoom Meeting
Tema : Optimalisasi Sektor Agribisnis Di Era Ekonomi Industri: Saat dan
Pasca Pandemi Covid-19
Pembicara : 1. H.J Mundjidah Wahab (Keynote Speaker)
2. Durrul Izza Al-fatawi
3. Dr. H. Anton Muhibbudin, M.P
4. Dinas Pertanian
2 LKMM DPW IV POPMASEPI
 Kegiatan pengkaderan dalam lingkup DPW IV. Sebagai ajang pengkaderan tertinggi DPW
IV POPMASEPI untuk menumbuhkan jiwa kepemimpinan mahasiswa sosial
ekonomi/agribisnis yang menjadi regenerasi untuk melanjutkan roda organisasi.
Saran : Anggota DPW IV POPMASEPI
Waktu : Sabtu, 19 Maret 2022
Tempat : Zoom Meeting
Tema : Eskalasi Skill Pemimpin Muda Yang Kompetitif, Produktif dan
Progresif menuju Transformasi Sosial Pertanian Di Era Ekonomi
Industri
V. TUJUAN DAN MANFAAT KEGIATAN
 Membentuk karakter mahasiswa keprofesian Agribisnis yang berjiwa kepemimpinan.
 Menciptakan kader POPMASEPI yang berintelektual dan loyalitas.
 Meningkatkan mahasiswa agribisnis yang unggul, kompetitif, produktif serta progresif.
 Mewujudkan mahasiswa kritis dan inovatif terhadap permasalahan bidang pertanian.
 Terlaksananya program kerja POPMASEPI DPW IV periode 2020-2022
 Terlaksananya program kerja HIMAGRIWA periode 2021-2022
VI. PENYELENGGARA KEGIATAN
Kegiatan LKMM Nasional, Seminar Nasional, diselenggarakan oleh Himpunan Agribisnis
(HIMAGRI) Fakultas Pertanian Universitas KH. A. Wahab Hasbullah.
VII. PENUTUP
Demikian proposal ini kami buat. Kami menyadari bahwa proposal ini jauh dari kata
sempurna. Kami mengharapkan dukungan baik dari segi finansial ataupun moril. Semoga
kegiatan ini dapat berjalan dengan lancar serta tercapainya tujuan yang diharapkan dapat
bermanfaat bagi semua pihak.
VIII. ANGGARAN DANA
Terlampir (lampiran 1)
IX. SUSUNAN ACARA
Terlampir (lampiran 2)
X. SUSUNAN PANITIA
Terlampir (lampiran 3)
XI. DAFTAR PESERTA
Terlampir (lampiran 4)
XII.PERSYARATAN PESERTA
Terlampir (lampiran 5)
XIII. TATA TERTIB PESERTA
Terlampir (lampiran 6)
XIV. FORMULIR PESERTA
Terlampir (Lampiran 8
Lampiran I
ANGGARAN DANA WEBINAR NASIONAL

Jumlah
No Keperluan @Satuan Pengeluaran
Keperluan
1 Sie Kesekretariatan
  Sertifikat Pemateri 10 Rp 5.000 Rp 50.000
        Rp 50.000
2 Sie Acara
  Pemateri Popmasepi 6 Rp 100.000 Rp 600.000
Bisyaroh Pemateri
  3 Rp 500.000 Rp 1.500.000
Webinar
        Rp 2.100.000
        Rp 2.150.000

Jumlah
Keperluan @Satuan Pengeluaran
  Keperluan
No Sie Kesekretariatan
1 Stempel 1 Rp 15.000 Rp 15.000
  Jilid Spiral Sponsor 10 Rp 15.000 Rp 150.000
  Banner LKMM 3*2m Rp 100.000 Rp 100.000
        Rp 265.000
  Sie Perlengkapan
Penginapan Kampus
  4 hari Rp 1.000.000 Rp 1.000.000
lain+WIFI
  Zoom Premium 3 hari Rp 100.000 Rp 300.000
  Sewa Teknisi 3 hari 3 orang Rp 50.000 Rp 200.000
2 Transportasi Barang 2 kali Rp 100.000 Rp 200.000
        Rp 1.700.000
        Rp 4.115.000

Pemasukan
Konstribusi Peserta Delegasi Institusi = Rp. 15.000 x 3 x 27 = Rp. 1.215.000
Total Pengeluaran = Rp. 4.115.000
Pengeluaran-Pemasukan = Rp. 4.115.000- Rp. 1.215.000
Jumlah dana yang dibutuhkan = Rp. 2.900.000
Lampiran II
RUNDOWN ACARA SEMINAR NASIONAL

Sabtu, 19 Maret 2022

WAKTU PELAKSANAAN PENANGGUNG JAWAB

07.00-07.30 Check-In Peserta Kesekertariatan

07.30-07.35 Pembukaan Mc

07.35-07.50 Menyanyikan Lagu Dirigen

 Indonesia Raya
 Syubanul Wathon
 Mars Unwaha
 Hymne Popmasepi
07.50-08.40 SAMBUTAN-SAMBUTAN Panitia

 Ketua Pelaksana
 Ketua Himagriwa
 Ketua Dpw Iv Popmasepi
 Ketua Dpp Popmasepi
 Ketua Mpa Popmasepi
 Kaprodi Agribisnis
 Rektor Unwaha (Membuka
Acara)
08.40-08.50 Penampilan Pagar Nusa Sie acara

08.50-09.00 Webinar Nasional Moderator

09.00-09.20 Keynote Speaker

09.20-10.05 Materi 1

10.05-10.50 Materi 2

10.50-11.35 Materi 3

11.35-12.10 Sesi Tanya Jawab

 12.10-12.15 Penutup dan Doa MC

12.15-12.20 Sesi Foto Bersama Dekdok

12.20-13.20 ISHOMA MC

RUNDOWN ACARA LKMM HARI-1

SABTU, 19 MARET 2022

WAKTU PELAKSANAAN KETERANGAN

13.20-13.30 Check-In Peserta Kesekretariatan

13.30-13.45 Pre Test Sie acara

13.45-.14.30 Materi KEPOPMASEPIAN POPMASEPI

14.30-14.45 Post Test Sie acara

14.45-19.00 Ishoma MC

19.00-19.15 Pre Test Sie acara

19.15-20.00 Materi Kepemimpinan Popmasepi

20.00-20.15 Post Test Sie acara

20.15-20.30 Pre Test Sie acara

20.30-21.15 Keorganisasian POPMASEPI

21.15-21.30 Pos Test Sie acara

21.30-21.45 Pre Test Sie acara

21.45-21.30 Materi Aksi dan Advokasi POPMASEPI

21.30-21.45 Post Test Sie acara

21.45-22.00 Pre Test Sie acara

22.00-23.30 FGD POPMASEPI

22.30-23.45 Post Test Sie acara

23.45-00.00 Pre Test Sie acara

00.00-01.00 Materi Persidangan dan POPMASEPI

Simulasi

01.00-07.45 Istirahat MC

LKKM HARI KE-2

Minggu, 20 Maret 2022

WAKTU PELAKSANAAN KETERANGAN

07.45-08.00 Check-In Kesekretariatan

08.00-10.00 Lanjutan Materi Persidangan POPMASEPI

10.00-12.00 Sidang Pleno 1 PRESIDIUM

12.00-13.00 Istirahat MC

13.00-15.00 Lanjutan Sidang Pleno 1 POPMASEPI

17.00-19.00 Istirahat MC

19.00-00.00 Sidang Pleno 2 PRESIDIUM

00.00-00.07 Istirahat MC

LKMM HARI KE-3

Senin, 21 Maret 2022

WAKTU PELAKSANAAN KETERANGAN
07.00-08.00 CHECK-IN Peserta Kesekertariatan
08.00-08.20 Field Trip Virtual Panitia
08.20-08.25 Pengunguman Peserta Terbaik MC
08.25-09.25 Sayonara Panitia
Kesan dan Pesan MC
Delegasi Ketua angkatan
Panitia Ketua pelaksana
Popmasepi Ketua DPW IV
09.25-09.40 Penutupan MC
Lampiran 3
SUSUNAN PANITIA
Latihan Kepemimpinan dan Manajemen Mahasiswa

Pelindung : Dekan Fakultas Pertanian Universitas KH. A. Wahab Hasbullah

Tambakberas Jombang
Dr. Zulfikar, S.P., M.Si
Penasehat : Ketua Program Studi Agribisnis Universitas KH. A. Wahab
Hasbullah Tambakberas Jombang
Ambar Susanti, SP ., M.P
Penanggung jawab : 1. Ketua DPW IV POPMASEPI periode 2020
Wahyu Budi Asmarahani
2. Ketua Umum Himagri Periode 2020
Mila Familiyah
Steering commite : 1. Raden Surya
2. M. Abdu Na’im
3. Mustofa Lutfhi
4. Wahyu Ari Sandanan
Organizing commite
Ketua Pelaksana : Ibnu Fachrul Ikhsan
Sekretaris : Ainun Zul Kirom
Bendahara : Afrina Hidayatul Arifah
Kesekretariatan : Arizka Rahmawati
Sie. Acara : Nazela Rahmadhani Nur M
: Asiatun Yani
: Fitria Nur Cahaya
Sie. Perlengkapan : Ahmad Septyo Bachtiar
: Syaiful Anam
: M. Haidar Ali
Sie. Dek dok : Pusparani Maulida
: Moch. Amiruddin Al-Alawiyi
Sie. Konsumsi : Siti Nurazizah
: Khusna Niswatul Mufidah
Sie. Humas : Oky Pranata
: Badrussalam
Sie. Kesehatan : Aprilliyanti Utami Putri
: Basharudin Nasrulloh
Sie. KWU : Vina Mufarrokha
: Ika Rahmatin Nahdia
Sie. Korlap : Muhammad Iin Pranata
: M. Afiyanto
LO : Dede Ahmad Khuzaini
Lampiran IV
DAFTAR PESERTA
Latihan Kepemimpinan dan Manajemen Mahasiswa

Anggota Tetap POPMASEPI

1. Himpunan Mahasiswa Sosial Ekonomi Pertanian Agribisnis Universitas Islam
Malang, Malang, Jawa Timur.
2. Himpunan Mahasiswa Sosial Ekonomi Pertanian Agribisnis Universitas Wijaya
Kusuma, Surabaya, Jawa Timur.
3. Himpunan Mahasiswa Sosial Ekonomi Pertanian Agribisnis Universitas Trunojoyo,
Maudura, Jawa Timur.
4. Himpunan Mahasiswa Sosial Ekonomi Pertanian Agribisnis Universitas Brawijaya,
Malang, Jawa Timur.
5. Himpunan Mahasiswa Sosial Ekonomi Pertanian Agribisnis Universitas Udayana,
Bali, Bali.
6. Himpunan Mahasiswa Sosial Ekonomi Pertanian Agribisnis Universitas UPN Veteran
Surabaya, Surabaya, Jawa Timur.
7. Himpunan Mahasiswa Sosial Ekonomi Pertanian Agribisnis Universitas Tribhuana
Tunggaldewi Malang, Malang, Jawa Timur.
8. Himpunan Mahasiswa Sosial Ekonomi Pertanian Agribisnis Universitas
Muhammadiyah Malang, Malang, Jawa Timur.
9. Himpunan Mahasiswa Sosial Ekonomi Pertanian Agribisnis Universitas Jember,
Jember, Jawa Timur.
10. Himpunan Mahasiswa Sosial Ekonomi Pertanian Agribisnis Universitas Politeknik
Negri Jember, Jember, Jawa Timur.
11. Himpunan Mahasiswa Sosial Ekonomi Pertanian Agribisnis Universitas Mataram,
Mataram, Nusa Tenggara Barat.
12. Himpunan Mahasiswa Sosial Ekonomi Pertanian Agribisnis Universitas Al Azhar,
Mataram, Nusa Tenggara Barat.
 13. Himpunan Mahasiswa Sosial Ekonomi Pertanian Agribisnis Universitas KH. A.
Wahab Hasbullah Tambakberas, Jombang, Jawa Timur.
14. Himpunan Mahasiswa Sosial Ekonomi Pertanian Agribisnis Universitas Politeknik
Negri Banyuwangi, Banyuwangi, Jawa Timur.
15. Himpunan Mahasiswa Sosial Ekonomi Pertanian Agribisnis Universitas Gunung
Rinjani, Nusa Tenggara Barat.
16. Himpunan Mahasiswa Sosial Ekonomi Pertanian Agribisnis Universitas Islam Balitar,
Jawa Timur.
17. Himpunan Mahasiswa Sosial Ekonomi Pertanian Agribisnis Universitas Bojonegoro.
18. Himpunan Mahasiswa Sosial Ekonomi Pertanian Agribisnis Universitas Katolik
Widya Karya Malang.
19. Himpunan Mahasiswa Sosial Ekonomi Pertanian Agribisnis Universitas Islam
Jember.
20. Himpunan Mahasiswa Sosial Ekonomi Pertanian Agribisnis Universitas Wiraraja
Sumenep.
21. Himpunan Mahasiswa Sosial Ekonomi Pertanian Agribisnis Universitas Yudharta
Pasuruan.
Anggota Sementara POPMASEPI
1. Himpunan Mahasiswa Sosial Ekonomi Pertanian Agribisnis Universitas Widya
Gama, Malang.
2. Himpunan Mahasiswa Sosial Ekonomi Pertanian Agribisnis Universitas Islam
Lumajang, Lumajang, Jawa Timur.
3. Himpunan Mahasiswa Sosial Ekonomi Pertanian Agribisnis Universitas Islam
Pamekasan.
4. Himpunan Mahasiswa Sosial Ekonomi Pertanian Agribisnis Universitas
5. Himpunan Mahasiswa Sosial Ekonomi Pertanian Agribisnis Universitas Nusa
Cendana, Kupang, Nusa Tenggara Timur.
6. Himpunan Mahasiswa Sosial Ekonomi Pertanian Agribisnis Universitas Kadiri, Jawa
Timur.
7. Himpunan Mahasiswa Sosial Ekonomi Pertanian Agribisnis Universitas Khatolik
Santo Paulus Ruteng, Nusa Tenggara Timur.
8. Himpunan Mahasiswa Penyuluhan Pertanian Universitas Jember
Lampiran V
PERSYARATAN PESERTA

A. WEBINAR NASIONAL
a. Melakukan registrasi pendaftaran di laman google form selambat-lambatnya
tanggal 10 Maret 2022. https://forms.gle/zdLpBQNfdioLZT7i9.
b. Bergabung kedalam acara seminar nasional 15 menit sebelum acara dimulai
c. Berpakaian rapi dan sopan. Untuk mahasiswa dari setiap institusi wajib
menggunakan jas almamater setiap institusi
d. Peserta wajib mengikuti acara seminar nasional dari awal sampai akhir acara
B. LKMM DPW IV POPMASEPI
a. Peserta LKMM DPW IV POPMASEPI adalah delegasi yang telah
direkomendasikan dari himpunan masing-masing institusi anggota DPW IV
POPMASEPI dibuktikan dengan surat rekomendasi.
b. Maksimal peserta adalah 5 orang dari setiap institusi
c. Melakukan registrasi pendaftaran kepada panitia dengan cara mengirim Formulir
Peserta LKMM DPW IV di laman google form pada tanggal, 7 Maret 2022.
https://forms.gle/UBUKZ3rfrE58m7qC8.
d. Peserta LKMM DPW IV POPMASEPI membayar kontribusi dengan ketentuan
yag telah ditetapkan panitia, yaitu sebesar Rp.15.000
e. Kontribusi peserta dapat dikirim melalui No. Rek BRI : 320301040968530 a/n
Afrina Hidayatul dengan estimasi pengiriman paling lambat tanggal 14 Maret dan
dikonfirmasikan kepada panitia (085730977120) Atas nama Elli Kusuma serta
melampirkan slip transfer pembayaran kontribusi peserta pada pendaftaran peserta
f. Fomulir pendaftaran dan pembayaran kontribusi peserta dikonfirmasi kepada
panitia

NB. Pembayaran peserta dapat dilakukan satu perwakilan dari setiap institusi DPW IV
POPMASEPI.
Lampiran VI
TATA TERTIB PESERTA

1. Peserta LKMM adalah yang namanya telah terdaftar oleh panitia dan telah memenuhi
persyaratan peserta.
2. Peserta LKMM wajib mematuhi semua tata tertib dan menjaga kenyamanan suasana
serta berpartisipasi aktif dalam menciptakan kelancaran selama pelaksanaan rangkaian
kegiatan.
3. Peserta wajib bergabung pada forum zoom selambat-lambatnya 15 menit sebelum
acara dimulai dan mengisi absensi di laman google from (link g form)
4. Peserta tidak diperkenankan melakukan kegiatan makan, minum, merokok atau
meninggalkan tempat tanpa seizin panitia dan hal-hal lain yang dianggap kurang
sopan selama acara berlangsung.
5. Selama kegiatan berlangsung peserta berpakaian rapi (memakai jas almamater setiap
institusi)
6. Mengusahakan jaringan yang dipakai ketika acara dimulai dalam keadaan baik dari
setiap delegasi.
7. Melakukan kordinasi kepada LO apabila terjadi kendala jaringan (toleransi ½ jam).
8. Wajib on camera dilaman zoom meeting pada saat acara berlangsung.
9. Wajib mengikuti acara dari awal hingga akhir.
 Lampiran VII

FORMULIR PESERTA (ONLINE)

LATIHAN KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN MAHASISWA
DPW IV POPMASEPI 2022
HIMPUNAN MAHASISWA AGRIBISNIS UNIVERSITAS KH. A. WAHAB
HASBULLAH
1. Nama institusi :
2. Alamat institusi :
3. Telp/Fak :
4. Jumlah delegasi :
Delegasi 1
Nama lengkap :
NIM :
Jenis Kelamin :
Alamat rumah ortu :
No. Hp/Tlp :
Alamat Email :
Penyakit Khusus :
Delegasi 2
Nama lengkap :
NIM :
Jenis Kelamin :
Alamat Tempat tinggal :
No. Hp/Tlp :
Alamat Email :
Delegasi 3 :
Nama lengkap :
NIM :
Jenis Kelamin :
Alamat Tempat tinggal :
No. Hp/Tlp :
Alamat Email :
Delegasi 4 :
Nama lengkap :
NIM :
Jenis Kelamin :
Alamat Tempat tinggal :
No. Hp/Tlp :
Alamat Email :
Delegasi 5 :
Nama lengkap :
NIM :
Jenis Kelamin :
Alamat Tempat tinggal :
No. Hp/Tlp :
Alamat Email :
SILAHKAN ISI FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA TERSEBUT SECARA
ONLINE DI LINK GOOGLE FORM DIBAWAH :

https://forms.gle/UBUKZ3rfrE58m7qC8.
Lampiran VIII

FORMULIR PESERTA (ONLINE)

WEBINAR NASIONAL ONLINE DPW IV POPMASEPI 2022
HIMPUNAN MAHASISWA AGRIBISNIS UNIVERSITAS KH. A. WAHAB
HASBULLAH

Nama Lengkap :
NIM :
Jenis Kelamin :
Alamat tempat tinggal :
No. Hp/Tlp :
Alamat Email :

SILAHKAN ISI FORMULIR PESERTA TERSEBUT SECARA ONLINE DI LINK

GOOGLE FORM DIBAWAH :
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSdvC4QZoHIYxairNn0vG7XTOzYQE8j-
2gozcTr78_ML--r93Q/viewform?usp=sf_link.